Жалобы на отеки в истории болезни

по лопаточной4 см4 см

Аускультация

Основные дыхательные шумы: ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью грудной клетки.

Побочные дыхательные шумы: на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются в небольшом количестве влажных незвонкие мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. Бронхофония симметрична справа и слева над всей поверхностью грудной клетки.

Система органов кровообращения.

Жалобы

Осмотр

Пальпация

Перкуссия

Поперечник относительной тупости сердца 17 см. Ширина сосудистого пучка 7 см. Конфигурация нормальная.

Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая — по срединной линии;
левая — на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
верхняя — на уровне IV ребра.

Аускультация

Первый тон ослаблен, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, расщепления и раздвоения нет.

Второй тон ослаблен, незначительный акцент второго тона на аорте.

Дополнительных тонов, клапанных и перикардиальных шумов не выслушивается.

Исследование сосудов

Артериальный пульс: пульс на лучевых артериях симметричный, 80 мин -1 , неритмичный, дефицитный (7 мин -1 ). Нормального наполнения и напряжения.

Артериальное давление 180/110 мм рт. ст.

Шейные вены не набухшие, видимой пульсации, венного пульса нет.

Шума волчка при выслушивании яремной вены нет.

Расширения, болезненности, уплотнения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт

Жалоб на боли в животе, диспептические явления, аппетит, стул, желудочно-кишечные кровотечения нет. Аппетит сохранен, стул 1 раз в сутки.

Осмотр Язык розовый, влажный; сосочковый слой нормальный; трещин, налетов, язв нет. Кариозных зубов нет. Десны, мягкое и твердое небо розовые; изъязвлений, геморрагий, налетов нет.

Живот равномерно увеличен, симметричен, в акте дыхания не учавствует, видимой перистальтики нет, венозных коллатералей нет.

Окружность живота на уровне пупка — 126 см.

Перкуссия При перкусси живота выявляется тупой перкуторный звук из-за наличия большого количетсва свободной жидкости в брюшной полости.

Пальпация Поверхностная ориентировочная пальпация: живот безболезненный, мягкий, незначительное расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии нет, пупочной грыжи нет, перитонеальных симптомов нет. Поверхностно расположенных опухолевиидных образований нет.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско невозможна из-за жидкости в брюшной полости.

Аускультация Перистальтика 6-8 мин -1 . Сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь

Жалобы Жалоб на боли в правом подреберье, дииспепсические явления, желтуху нет.

Осмотр Выпячивания в области правого подреберья нет.

Перкуссия Границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени по V межреберью. Определение нижних границ печени затруднено жидкостью в брюшной полости. Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация Пальпация печени и желчного пузыря затруднена жидкостью в брюшной полости. Френикус-симптом отрицательный.

Аускультация Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Cелезенка

Выпячивания в области левого подреберья нет.

Перкуссия: длинник селезенки 8 см, поперечник 6 см.

Пальпация селезенки затруднена асцитом.

Поджелудочная железа

Пальпация затруднена асцитом.

Система органов мочеотделения

Гиперемии, припухлости, сглаживания контуров в поясничной обалсти нет. Выбухания в надлобковой области нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева, над лобком определяется тимпанический перкуторный звук.

Пальапция почек затруднена асцитом. Мочевой пузырь не пальпируется, болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.

Система половых органов

Менопауза. Половая функция снижена.

Эндокринная система

Жалобы

Осмотр и пальпация

Нервная система

Состояние психики нормальное, ориентировка во времени и пространстве нормальная, интеллект соответствует уровню развития.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Анализ мочи

Клинический анализ крови

анизоцитоз +++, гипохромия ++, пойкилоцитоз ++

Биохимический анализ крови

0.0.1 УЗИ брюшной полости от 11.04.2001

Желчный пузырь не увеличен. Стенка не утолщена, содержимое гомогенно.

Pancreas уплотнена, контуры ровные, эхогенность повышена.

Почки: правая 110/46 мм, паренхима 17 мм; левая 110/34 мм, паренхима 17 мм. Чашечно-лоханочная система уплотнена, трансформирована.

Селезенка увеличена, контуры ровные, эхоструктура уплотнена, эхогенность повышена.

В брюшной полости свободная жидкость.

Заключение: диффузные изменения в печени, почках, поджелудочной железе, асцит.

Рентгенографическое исследование от 9.04.2001

Рентгенографическое исследование от 30.03.2001

Эхокардиографическое исследование от 22 апреля 2001 года

Допплеровское эхокардиографическое исследование: митральная, трикуспидальная регургитация.

Заключение: дилатация всех отделов сердца, больше в левых. Гипокинез межжелудочковой перегородки и верхушки. Относительная митральная и трикуспидальная недостаточность.

Электрокардиографическое исследование от 16 апреля 2001 года

Электрическая ось сердца отклонена влево (-30 градусов).

Ширина комплекса QRS 0,08, зубец p отсутствует во всех отведениях. Q-T 0,28 c.

Заключение: мерцание предсердий, тахисистолия, гипертрофия ЛЖ.

Электрокардиографическое исследование от 28 марта 2001 года

QRS 0,08, вольтаж снижен, T 1 изогнут, T 2 , T 3 положительны; RS-T в I, II, III изоэлектрический; продолжительность систолы QRS-T 0,26; экстрасистолы, исходящие из желудочка.

Заключение: мерцание предсердий, тахисистолия, гипертрофия ЛЖ.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинико-морфологическая форма: диффузный атеросклеротический кардиосклероз.

Характер течения: хроническое.

Хроническая недостаточность кровообращения, стадия IIб. Тотальная сердечная недостаточность.

Артериальная гипертензия III степени (тяжелая).

Мерцательная аритмия, тахисистолический вариант, постоянная форма.

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании

жалоб на инспираторную одышку при минимальной физической нагрузке, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, сухой кашель, сердцебиение;

истории заболевания: прогрессирование признаков заболевания (усиливающиеся жалобы на одышку, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, сухой кашель, сердцебиение), АД 230;

данных наследственности: гипертоническая болезнь у брата и матери, атеросклероз у сестры;

данных объективного исследования: отеки нижних конечностей, асцит, поверхностное дыхание, инспираторная одышка, смещение вверх нижних границ легких (в связи с асцитом), влажные хрипы в нижних отделах легких (застой в малом круге), разлитой, усиленный верхушечный толчок, смещение его влево, появление и усиление сердечного толчка, расширение относительной тупости сердца (вправо и влево), расширение абсолютной тупости сердца (вправо и влево), расширение сосудистого пучка, ослабление первого тона, акцента второго тона на аорте, пульсация аорты в яремной ямке, АД 180/110, увеличения окружности живота;

данных лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ брюшной полости — увеличение печени и селезенки, свободная жидкость; рентгенография грудной клетки — признаки венозного полнокровия легких, увеличение размеров срединной тени; ЭхоКГ — увеличение всех камер сердца, увеличение толщины МЖП, задней стенки ЛЖ, гипокинез МЖП и верхушки, относительная недостаточность трикуспидального и митрального клапанов (на момент обследования); электрокардиография — мерцательная аритмия, гипертрофия ЛЖ.

Жалобы больной позволяют сделать заключение о преимущественном поражении сердечно-сосдуистой системы. Поражение связано с недостаточностью кровоснабжения миокарда.

У больной выявлены следующие синдромы:

Синдром артериальной гипертензии

одышка

пастозность подкожной клетчатки

синдром гипертрофии и дилатации ЛЖ

расширение сосудистого пучка

ослабление I тона

акцент II тона на аорте

высокий напряженный пульс

АД 180/110

Синдром гипертрофии и дилатации левого желудочка

левая граница относительной тупости сердца смещена влево

ЭКГ-признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка

ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка

рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ

Синдром гипертрофии и дилатации правого желудочка

усилены сердечный толчок и эпигастральная пульсация

правая граница относительной тупости сердца смещена вправо

расширение абсолютной тупости сердца

ЭхоКГ

рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ПЖ

Синдром гипертрофии и дилатации левого предсердия

смещение вверх относительной тупости

сглаживание «талии сердца»

Эхо-КГ признаки

рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ЛП

смещение вправо относительной тупости сердца

ЭхоКГ признаки

рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ПП

Синдром аритмии (мерцательная аритмия)

неритмичный пульс, неритмичные тоны сердца

дефицит пульса

неправильный и несинусовый ритм на ЭКГ

отсутствие p-зубца на ЭКГ

Синдром недостаточности кровообращения

Левожелудочковая сердечная недостаточность

одышка

сухой кашель

влажные незвонкие хрипы в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания

ослабление I тона на верхушке

Правожелудочковая сердечная недостаточность

отеки ног и поясницы

увеличение печени

асцит

ослабление I тона на трехстворчатом клапане

снижение гемоглобина, снижение эритроцитов

изменение цветового показателя (в зависимости от типа анемии)

File translated from T E X by T T H, version 1.96.
On 27 Sep 2001, 19:42. EduMed Назад

источник

Adblock
detector

появились первые симптомы заболевания.

Начало заболевания быстрое, в течение нескольких минут появился отек губ и левой половины щеки. Пациентка ни с чем не связывает появление отека (отрицает укусы насекомых, контакт с химическими и физическими факторами, домашних животных нет).

4. Аллергологический анамнез

Отмечает прием следующих лекарственных препаратов – и АПФ (рамиприл), бета-адреноблокаторов (бисопролол).

Семейный анамнез: мать страдает хроническим бронхитом, гипертонической болезнью, отец – хроническим гастритом.

Жилищные условия:

Санитарно-гигиенические условия проживания удовлетворительные, домашних животных и птиц не имеет.

Профессиональный анамнез:

В данный момент не работает, на пенсии.

Аллергические реакции на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты отрицает.

5. Общее состояние (status praesens)

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожный покров бледно-розового цвета, чистый. Имеется отек губ и левой половины щеки.

Положение активное.

Видимые слизистые оболочки нормального цвета, без высыпаний.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Молочные железы при пальпации мягкие, безболезненные, уплотнений не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система: границы относительной и абсолютной тупости сердца превышают норму на 1,0 см слева, справа границы в пределах нормы.

Ритм сердца правильный. Тоны приглушены, шумов нет. Добавочные тоны не обнаружены.

Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, частотой 91 ударов в минуту, регулярный, удовлетворительного наполнения, артериальная стенка мягкая, эластичная, ровная, плоская, пульс удовлетворительного напряжения, дефицита пульса нет.

Артериальное давление составляет 160/105мм. рт. ст.

Со стороны ОДА, нервной, мочеполовой, эндокринной, пищеварительной, дыхательной систем патологических нарушений не выявлено.

6. План обследования

2.Анализ крови биохимический (глюкоза, холестерин, АЛТ, АСТ, общ. билирубин, прямой билирубин, мочевина, креатинин, общ. белок)

.Анализ мочи общий

.ЭКГ

.Профиль АД (900, 15 00, 2100)

7. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови 31.08.2015

Цв. показатель: 0,85

Гемоглобин: 140 г/л

Эритроциты: 4,4х1012 /л

СОЭ: 2 мм в ч.

Лейкоциты: 7,75х10^9 /л

палочкоядерные: 7%

сегментоядерные: 63%

лимфоциты: 18%

. Биохимический анализ крови 31.08.2015

Глюкоза: 3,7 ммоль/л

Билирубин: общий – 10,3, прямой – 2,3 мкмоль/л

АЛТ – 19 Е/л

АСТ – 17 Е/л

Холестерин – 5,8 ммоль/л

Креатинин: 0,071 ммоль/л

Общий белок: 65 ммоль/л

. Общий анализ мочи 01.09.2015

Цвет: светло-желтый

Реакция: кислая

Удельный вес: 1,011 г/мл

Прозрачность: полная

Белок: –

Сахар: –

Эпителий: 1-2 в поле зрения

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

. ЭКГ от 01.09.2015

Ритм синусовый, ЧСС 82 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Умеренная гипертрофия левых отделов сердца.

. Профиль АД

Дата9.0015.0021.001.08.2015140/85155/90165/1102.08.2015145/85150/85150/803.08.2015135/80145/85160/90

ангионевротический отек квинке лечение

8. План лечения

Режим общий

Стол – Б.

. Sol. Dexamethasoni 0,4% -4,0 в/в капельно 31.08.15

. Sol. Dexamethasoni 0,4% – 2,0 – в/м вечером 31.08.15

. Sol. Dibasoli 0,5% – 4,0 – в/м 31.08.15

. Sol. Papaverini 2% – 2,0 – в/м 31.08.15

. Sol. Dexamethasoni 0,4% – 2,0 в/в капельно 1.09.15

Sol. NaCl 0.9% – 200.0

. Sol. Furosemidi 1% -2ml. NaCl 0,9% – 10.0 ml в/в струйно 1.09.15

7. Tab. Bisoprololi 0.005 №30 (по 1 табл. утром)

. Tab. Indapafoni 0.0025 №30 (по 1 табл. утром)

. Tab. Enalaprili 0.005 №20 (по 1 табл.2 р/д)

. Tab. Losartani 0.05 №20 (по ½ вечером)

. Tab. “Allercaps” № 20 (по 1 капс.1 р/д)

. Tab. Omeprasolli 0.02 №30 (по 1 капс. до еды утром)

9. Рекомендации