Трофические изменения кожи при отеках
Пациенты, у которых развиваются трофические изменения кожи при варикозе в виде язв, находятся в особой группе риска. Вероятность формирования глубоких язвенных поражений и инфицирования у них очень высока, что может привести к тяжелому общему состоянию. Трофические изменения на коже нижних конечностей могут сопутствовать и многим другим заболеваниям, течение которых вышло из-под контроля.
Причины и клиническая картина трофических нарушений
Наиболее частыми «виновниками» проблем с питанием тканей пораженного участка являются следующие болезни:
- варикозное расширение вен на ногах;
- сахарный диабет, протекающий по 2 типу;
- облитерирующий атеросклероз;
- инфекционные процессы хронического характера;
- сердечно-сосудистая недостаточность с отеками.
Предрасполагающими факторами патологического процесса могут стать такие состояния организма:
- избыточный вес;
- поздние сроки беременности и послеродовый период;
- чрезмерная физическая нагрузка;
- травматические повреждения.
О первых признаках нарушения трофики мягких тканей в области пораженного участка свидетельствует изменение:
- цвета кожных покровов (покраснение или потемнение);
- эластичности кожи (она становится истонченной, блестящей, появляется шелушение);
- зуд, жжение и боль в ногах;
- отечность;
- появление пузырьков с прозрачным содержимым.
Если первые симптомы венозной недостаточности или других проблем с сосудами и иннервацией ног были проигнорированы, в дальнейшем могут присоединиться глубокое повреждение кожи и подкожной клетчатки в виде язв с гнойным содержимым.
Виды трофических изменений кожи ног
Появление различных типов нарушения трофики наружных покровов и нижележащих тканей требуют пристального внимания специалистов и незамедлительного лечения основного заболевания и его последствий.
Липодерматосклероз
Отеки нижних конечностей венозного или сердечного происхождения провоцируют изменение проницаемости сосудистой стенки, в результате чего жидкая часть крови проникает в подкожную клетчатку и вызывает постепенное разрушение клеточных структур. Кожа уплотняется, становится болезненной.
Из-за недостатка кислорода клетки жировой ткани замещаются соединительной, развивается хроническое воспаление. Отсутствие лечебных мероприятий со временем приводит к трофическим расстройствам в виде язв.
Гиперпигментация
Потемнение кожи – один из начальных признаков развивающихся трофических изменений в виде язв. Пигментные пятна появляются из-за разрушения форменных элементов крови, проникающих из сосудистого русла в окружающие ткани. Пигментация чаще всего располагается на внутренней поверхности голеней.
Микробная экзема
Застойные явления в венах создают благоприятные условия для развития инфекционного воспалительного процесса на коже. Бактериальные возбудители (стрептококк, стафилококк) провоцируют развитие аллергической кожной реакции на фоне ослабления иммунитета.
Эти явления приводят к развитию экзематозного поражения. Пациента беспокоит зуд, который усиливается ночью и в стрессовых ситуациях. Из-за расчесов воспалительный процесс прогрессирует, что проявляется гнойничковым поражением с образованием язвы.
Атрофия кожи
В местах усиленной пигментации покров постепенно светлеет, что происходит вследствие атрофических процессов. Резкое уплотнение кожных слоев приводит к образованию углублений и неровностей, визуально нога уменьшается в объеме.
Терминальная стадия трофических расстройств носит название белой атрофии.
Трофические язвы
Нарушение целостности эпителиального слоя приводит к образованию кожного дефекта с образованием язвы. Постепенно развивается пенетрация с поражением глубоких слоев кожи, а также подкожной жировой клетчатки и мышц.
Диагностика
Выявить состояние вен и артерий помогут современные методы обследования:
- дуплексное сканирование сосудов;
- ультразвуковое исследование;
- компьютерная томография вен;
- рентгенологический метод с введением в сосудистое русло контрастных веществ.
Чтобы выявить характер инфицирования, необходимо сделать бактериологический анализ гнойного содержимого из раневой поверхности. Полученные результаты позволят подобрать этиологическое лечение препаратами местного действия.
Клинический анализ крови покажет степень воспалительного процесса (количество лейкоцитов и СОЭ), а также выраженность аллергической реакции при экземе (содержание эозинофилов).
Лечение
Оздоровительные мероприятия оказывают выраженное действие при комплексном воздействии непосредственно на очаг поражения и весь организм. Выздоровление обычно не наступает быстро: для эпителизации язвы требуется длительное время, поэтому нужно запастись терпением и упорно следовать советам специалистов.
Общие рекомендации
Чтобы избавиться от кожных повреждений вследствие болезней вен, потребуется пересмотреть образ жизни:
- привести в порядок питание;
- придерживаться режима труда и отдыха;
- избавиться от вредных привычек;
- использовать эластичный бинт для проблемных участков.
Соблюдение гигиенических рекомендаций помогает предотвратить инфицирование раневой поверхности.
Медикаменты
Медикаментозное лечение улучшает венозное кровообращение и метаболизм в мягких тканях, воздействует на возбудителей инфекционного процесса в участках образования язвы.
Системного действия
Для нормализации венозного кровотока и трофики тканей необходимы следующие средства:
- венотоники (Детралекс, Флебодиа, Троксевазин, Венорутон);
- препараты для улучшения капиллярного кровообращения (Пентоксифиллин, Никотиновая кислота, Капилар, Эскузан);
- лекарства, стимулирующие трофические процессы в пораженных тканях (Актовегин, Солкосерил);
- антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, фторхинолоны, полусинтетические пенициллины);
- антигистаминные средства (Фенкарол, Цетрин, Кларитин);
- антиоксиданты (Токоферола ацетат, Янтарная кислота, Мексидол).
Длительность курса определяет лечащий врач.
Сроки лечения могут быть продолжительными (для венотонических препаратов). Антибиотикотерапия проводится совместно с кишечными пробиотиками и противогрибковыми средствами.
Для местного применения
Мази и кремы для воздействия непосредственно на очаг поражения оказывают положительный эффект при появлении первых признаков заболевания.
Для очищения раневой поверхности от некротических масс рекомендована мазь Ируксол. Хлорамфеникол (антибактериальное средство в составе лекарства) подавляет активность патогенной микрофлоры.
Активно угнетают деятельность микроорганизмов препараты местного действия:
- Аргосульфан;
- Левомеколь.
Современным способом борьбы с инфекцией являются тканевые салфетки Бранолинд, которые оказывают эффективное дезинфицирующее и противовоспалительное действие.
Для промывания язвы и освобождения ее от некротизированных тканей применяют следующие дезинфицирующие растворы, которыми можно пропитывать повязки:
- Перманганата калия;
- Гексамидина (3%);
- Перекиси водорода (3%);
- 0,25% нитрата серебра;
- Диоксидина;
- Мирамистина.
Ранозаживляющими свойствами обладают мази:
- Актовегин;
- Солкосерил.
В случаях, когда необходимо срочно снять воспалительный процесс, используют средства на основе кортикостероидов (Целестодерм, Лоринден А, Синафлан). Эти мази не рекомендуются для длительного применения, так как способны вызвать снижение функции надпочечников.
Оперативное вмешательство
В ситуациях, когда консервативная терапия не оказывает ожидаемого воздействия, решается вопрос о хирургическом лечении язвы с трофическими нарушениями.
Одним из способов восстановления венозного кровообращения является удаление расширенного венозного узла. Альтернативой такому воздействию служит склерозирование пораженной вены и лазерная хирургия.
Чтобы справиться с трофическими нарушениями кожи и подлежащих тканей, некротизированный участок с язвой иссекают. Это ускоряет регенерационные процессы и стимулирует репарацию.
Народная медицина
Лечебный эффект могут производить компрессы и примочки на основе следующих лекарственных растений:
- ромашка;
- календула;
- зверобой;
- шалфей;
- кора дуба или белой ивы.
Выраженным регенерирующим действием обладает масло из ягод облепихи и шиповника.
Растительные средства из арсенала нетрадиционной медицины должны использоваться с большой осторожностью и только после консультации с лечащим врачом.
Прогноз и профилактика трофических нарушений
Появление трофических расстройств с язвами на коже является прогностически неблагоприятным признаком, который свидетельствует о неэффективности предыдущего лечения варикозного расширения вен.
Тактика терапии предусматривает комплексное воздействие с помощью системных препаратов и местных средств. При неэффективности консервативного лечения в течение нескольких месяцев принимается решение о необходимости хирургического вмешательства.
Профилактика трофических язв заключается в своевременном лечении варикозной болезни и соблюдении рекомендаций по коррекции образа жизни.
Пациентам со склонностью к трофическим нарушениям кожного покрова ног следует носить одежду из натуральных тканей, регулярно проводить гигиенические процедуры. Женщинам необходимо избегать ношения обуви на высоком каблуке.
Трофические нарушения нижних конечностей следует лечить интенсивно и своевременно: это позволит избежать декомпенсации состояния и трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки с образованием язв.
Источник
Хроническая венозная недостаточность – патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся характерными симптомами (отек, кожные изменения и трофические язвы).
Распространенность хронической венозной недостаточности
По данным различных эпидемиологических исследований та или иная форма ХВН выявляется у женщин от 1% до 40% и у мужчин от 1% до 17% общей популяции. Частота встречаемости кожных изменений при ХВН в развитых странах варьирует от 3% до 13%, а активных и заживших венозных трофических язв от 1% до 2,7%. Пик заболеваемости у женщин приходится в возрасте 40-49 лет и мужчин в возрасте 70-79 лет.
Причины и патофизиология ХВН
В организме человека вены являются частью системы кровообращения – они обеспечивают возврат крови к сердцу. Особое строение венозной стенки, наличие клапанного аппарата, работа мышц ног, диафрагмы, сердца определяет сложный и “умный” механизм венозного возврата. Всему организму приходится совершать работу по подъему крови против силы гравитации до уровня сердца.
Ключевое звено хронической венозной недостаточности – нарушение венозного оттока и повышение внутривенозного давления в системах поверхностных и глубоких вен. Среди основных причин ХВН выделяют:
Варикозная болезнь – врожденная слабость венозной стенки и нарушение работы венозных клапанов приводят к расширению поверхностных вен и хроническому повышению внутривенозного давления. Травмы или поверхностный тромбофлебит могут также привести к недостаточности клапанов вен.
Посттромботическая болезнь (посттромбофлебетическая болезнь, ПТФС, ПТФБ) – нарушение основного оттока венозной крови вследствие тромбоза глубоких вен. При этом происходит уменьшение просвета сосуда (в крайнем случае полное закрытие венозной магистрали) и/или разрушение клапанов глубоких вен.
Проявления ХВН
Эдема (отек) – это скопление жидкости в мягких тканях из-за нарушения венозного оттока. Выраженность отека может значительно варьировать. Характерным симптомом эдемы является оставшаяся вмятина на коже после надавливания пальцем.
Фото 1. Отек левой голени на фоне посттромботической болезни левой нижней конечности.
Гиперпигментация – потемнение кожи ног, как правило, коричневого оттенка вследствие хронического повышенного давления внутри вен. Характерная локализация – нижняя треть голени, но возможно распространение на другие сегменты голени и на стопу.
Фото 2. Гиперпигментация по внутренней поверхности нижней трети левой голени.
Венозная экзема (застойный дерматит) – покраснение и шелушение кожи нижних конечностей. В тяжелой форме кожа голени иссушается, ощущается интенсивный зуд, а расчесы способствуют присоединению вторичной инфекции.
Фото 3. Хроническая венозная недостаточность вследствие длительно существующей варикозной болезни. В нижней трети левой голени участки покраснения и шелушения кожи с размытыми границами.
Липодерматосклероз – фиброзное перерождение кожи и подкожной жировой клетчатки. Ткани теряют свою эластичность и подвижность. Крайняя форма липодерматосклероза – белая атрофия кожи, которая расценивается как предъязвенное состояние.
Фото 4. Белая атрофия кожи. На фоне гиперпигментации участки кожи белого цвета округлой формы.
Венозная трофическая язва – дефект кожи и подлежащих тканей, возникающий вследствие нарушения венозного оттока. Чаще всего проявляется по внутренней поверхности нижней трети голени. Фото 5.
Фото 5. Венозная трофическая язва у внутренней лодыжки правой голени.
Инфекционные осложнения: на фоне хронической венозной недостаточности кожа теряет барьерную функцию, что влечет за собой повышенный риск наслоения инфекционных заболеваний кожи вплоть до тяжелых микст дерматитов.
Фото 6. Хроническая язвенная пиодермия на фоне хронической венозной недостаточности.
Прогноз при ХВН
ХВН может стать причиной инвалидности. Без коррекции основных причин, венозная недостаточность неумолимо прогрессирует. При этом субъективные симптомы обычно ухудшаются с течением времени.
Незаживающая и постоянно рецидивирующая трофическая венозная язва – одно из самых негативных состояний, с которым сталкиваются многие больные. Риск такого состояния увеличивается при наличии тяжелых форм липодерматосклероза и после 2 лет с момента первого эпизода образования язвы.
Гиперпигментация и липодерматосклероз – необратимые состояния. Однако обоснованные комплексные лечебные мероприятия способны значительно замедлить изменения мягких тканей.
Диагностика хронической венозной недостаточности
Успешность будущего лечения зависит от правильного и точного диагноза. Множество проявлений ХВН, наличие нескольких возможных причин развития заболевания диктует необходимость дополнять врачебный осмотр, что называется, «вооруженным глазом».
Основной метод диагностики заболеваний вен – ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), которое позволяет определить локализацию поражённых вен и характер нарушения венозного кровотока. Однако это субъективный метод, и в современной флебологии стало правилом – умение лечащего врача самому выполнять УЗДС.
Дополнительные методы исследования применяются редко, но в некоторых случаях могут существенно повлиять на тактику лечения. К ним относятся рентгенконтрастная флебография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).
Хирургическое лечение ХВН
Оперативное лечение направлено на устранение основного звена заболевания – нарушение венозного оттока соответственно причине приведшей к ХВН.
Хирургическое лечение варикозного расширения поверхностных вен:
- Классические открытые оперативные вмешательства на поверхностных венах выполняются из нескольких разрезов и подразумевают удаление пораженных вен.
- Методы внутрисосудистой термооблитерации: эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) и радиочастотная облитерация (РЧО) выполняются пункционно (без разрезов), позволяют закрыть просвет больной вены вместо ее удаления под интраоперационным ультразвуковым контролем.
- Устаревшая операция при варикозном расширении поверхностных вен – перевязка подкожной вены без ее удаления.
Хирургия перфорантных вен:
- Метод выбора – ЭВЛО перфорантных вен в зоне трофических расстройств кожи.
- Альтернатива – минифлебэктомия с разобщением перфорантной вены.
- Устаревшие операции на перфорантных венах: операция Линтона, Фельдера – выполняющиеся из больших травматичных доступов, сопровождаются плохим заживлением послеоперационной раны, частыми гнойными осложнениями и краевым некрозом кожи. Операция по Коккету – выполняется из доступа 1-2 см. Данное вмешательство имеет ограничения в зоне трофических расстройств кожи. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (SEPS) – получившая широкое распространение во флебологии до появления ЭВЛО, обладает меньшей травматичностью в сравнении с открытыми операциями.
Реконструктивные операции при посттромботической болезни:
- Стентирование глубоких вен. В структуре трофических язв от 1% до 6% больных имеют сужение подвздошных вен. Данная операция доказала свою эффективность, выполняется в специализированных сосудистых стационарах, требует соответствующего медицинского оснащения и квалифицированного мед персонала.
- Реконструктивные операции клапанов глубоких вен находятся в стадии накоплении материала, имеют узкие показания и в широкой практике не применяются.
Пластические операции при трофических язвах подразумевают различные способы пересадки кожного лоскута для закрытия кожных дефектов.
Флебосклерозирующее лечение
Закрытие просвета пораженных вен с помощью химических агентов, является эффективным способом лечения варикозно расширенных поверхностных вен небольшого диаметра. Для этих целей используются жидкие и пенные формы препарата.
Абсолютные противопоказания: известная аллергия на препарат, тромбоз глубоких вен, беременность, грудное вскармливание.
Компрессионная терапия
Компрессионная терапия – одно из неотъемлемых условий лечения ХВН. Методы постоянной компрессии включают в себя ношение подобранных по размеру компрессионных гольф, чулок, колготок. В России общепринят наиболее распространенный в странах Европы германский стандарт компрессионных медицинских изделий – RAL-387. При выраженных дерматитах и наличии венозных трофических язв используется так называемый двойной гольф, который уменьшает трение трикотажа и кожи. В случае нестандартных размеров, рекомендован индивидуальный пошив трикотажа, так как форма конечности при ХВН может значительно изменяться. Так же применяется однослойное или многослойное бинтованные эластичными бинтами различной растяжимости.
Метод перемежающейся компрессии подразумевает аппаратную пневмокомпрессию манжетами, наложенными на различные уровни конечности, что ускоряет регресс отека мягких тканей.
Лечебная физкультура является важным дополнением комплексного лечения ХВН – это комплекс упражнений, направленных на улучшение работы мышечно-венозной помпы ног.
Медикаментозная терапия
При ХВН обосновано применение венотоников, способных уменьшать хронический венозный и лимфатический отек, чувство тяжести в ногах, боль, повышенную усталость, и т.д.. Для препарата “Детралекс”, содержащего микронизированную флавоноидную фракцию, доказано ускорение заживления венозных трофических язв. Рекомендованная длительность приема препаратов – не менее 3 месяцев.
Не рекомендовано одновременное употребление нескольких венотоников, а так же продолжение терапии при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2 месяцев.
Дополнительная фармакотерапия назначается ситуационно при осложненном течении ХВН, наиболее часто применяются: антибактериальные, нестероидные противовоспалительные средства, препараты местного действия.
В некоторых случаях, учитывая многообразие кожных изменений при ХВН, необходимо привлечение дерматолога.
Рекомендации пациенту не зависимо от причины и формы ХВН
- Вести активный образ жизни
- Избегать длительного стояния или сидения
- Регулярно выполнять физические упражнения, предписанные врачом.
- Постоянное дневное ношение компрессионного трикотажа, если нет противопоказаний.
Ответы на часто задаваемые вопросы по ХВН более подробно будут изложены в соответствующих разделах. Если Вам нужна дополнительная информация, Вы можете обратиться с вопросом на форум.
Автор: Булатов Василий Леонидович
Источник