Спал отек и гипс стал велик
Существует ряд факторов, состояний и заболеваний, повышающих риск переломов или других подобных травм. Например, согласно исследованиям, риск переломов у пожилых людей значительно увеличивается в холодный период года. Один из основных методов лечения переломов, независимо от причин, – иммобилизация гипсом.
Каждому врачу и пациенту важно знать возможные осложнения иммобилизации и способы снизить их вероятность. Пациенту следует разъяснить важность профилактического тестирования на иммобилизацию.
История гипса в медицине
Необходимость иммобилизовать перелом или другую травму так, чтобы избежать боли и деформации, обеспечивая при этом хотя бы минимальную подвижность, долгое время была ортопедической проблемой.
В древности для иммобилизации использовали бамбук и деревянные палки, пробовали многие материалы, такие как воск, крахмал, картон, но все закончилось неудачей. Когда гипс впервые был использован в строительстве, хирурги, заметившие его свойства, пришли к идее использовать его в ортопедии.
Первоначально переломы кости ног иммобилизовали в длинном узком деревянном ящике, а промежутки заполняли гипсом. Это было неудобно, поэтому искали альтернативы. Идея использовать гипс в повязках возникла у 4 военных хирургов в 1850 г. С тех пор иммобилизация гипсом широко применяется и по сей день.
Свойства гипса
При увлажнении гипса происходит химическая реакция между водой и сульфатом кальция. Во время нее выделяется тепло и высыхающий гипс затвердевает. Отверждение немодифицированного гипса начинается примерно через 10 минут после смешивания и заканчивается примерно через 45 минут.
Отверждение немодифицированного гипса
Первые 72 часа гипс не полностью сухой, поэтому в этот период пациенты должны быть предельно осторожны. Сухой гипс дает при простукивании звонкий звук, а влажный – глухой.
Самым большим преимуществом гипса является свойство, позволяющее моделировать его форму, адаптированную к конечности. Гипс достаточно прочен, чтобы обеспечить иммобилизацию для заживления. К сожалению, осложнений иммобилизации, таких как неблагоприятное воздействие на кожу, тромбоз глубоких вен (ТГВ), синдром сдавления тканей, отек и другие, можно избежать не всегда.
Воздействие на кожу
Клиническая практика показывает, что даже при длительной иммобилизации гипсом кожа способна достаточно хорошо адаптироваться. Но возможны и осложнения:
- Повреждения кожи. Длительная иммобилизация гипсом делает уязвимой подлежащую кожу. Омертвевшую кожу не удаляют, она может отслоиться или появиться другие осложнения, например, мацерация. Иногда при иммобилизации экзотермическая реакция вызывает ожоги кожи.
- Аллергическая реакция. Аллергия на гипсовую повязку возникает крайне редко. В научной литературе описано несколько клинических случаев аллергического контактного дерматита, вызванного воздействием бензалкония хлорида в гипсовой повязке.
- Язвы. При неправильной технике иммобилизации давление гипса может привести к развитию язвы. Инородные тела, попавшие, например, в результате обездвиживания детей раннего возраста, легко маскируются гипсом и вызывают большее местное давление на кожу, что приводит к образованию раны. Каждого пациента следует предупредить об опасности появления царапин на коже.
Тромбоз глубоких вен
Длительная иммобилизация нижних конечностей гипсом создает риск тромбоза, о котором следует сообщить пациенту. Два независимых исследования показали, что частота ТГВ у взрослых после 3 недель иммобилизации нижней конечности составляла в среднем 15-36%.
Результаты исследований по оценке пользы профилактического лечения низкомолекулярным гепарином довольно неоднозначны.
Тромбоз глубоких вен чаще встречается при иммобилизации нижних конечностей, но также может быть следствием иммобилизации верхних конечностей.
Синдром сдавления тканей
Одно из самых опасных осложнений иммобилизации – синдром сдавления тканей (делится на острый и хронический). Это состояние, при котором повышенное давление в замкнутом пространстве ухудшает кровообращение и функцию тканей. Синдром компрессии тканей может вызвать частичную или полную потерю функции конечностей и даже смерть.
Синдром сдавления тканей
Острый синдром компрессии тканей нижних конечностей встречается у 2-9% пациентов с переломами большеберцовой кости. Симптомы повреждения нервов, такие как парестезия и покалывание, проявляются уже через 30 минут после начала ишемии, а необратимые поражения могут развиться уже через 12 часов.
Диагностировать синдром сдавления тканей сложно. Наиболее частыми симптомами синдрома острого сдавления тканей являются боль, парез, бледность, паралич, высокое внутрикомпарамное давление и ранние признаки, такие как онемение, покалывание и парестезия. Синдром сдавления тканей также может вызывать ишемическую контрактуру Фолькмана. Следует обратить внимание на пациентов с переломами большеберцовой или другой кости, которые жалуются на непропорционально сильную боль.
Синдром сжатия тканей – это критическое повышение давления в определенной иммобилизованной или сжатой части тела, которое приводит к снижению перфузионного давления в тканях. Синдром может развиваться при повышении интерстициального давления в костно-фасциальном отделе.
Перфузия тканей пропорциональна разнице между давлением капиллярной перфузии (KPS) и давлением интерстициальной жидкости. При превышении KPS происходит разрушение капилляров и ишемия мышц и нервов. Аналогичное уменьшение КПС происходит при уменьшении размера отсека, например, из-за внешнего давления.
Отек
Отек мягких тканей, связанный с переломом конечности, обычно проходит в течение 48 часов с момента возникновения травмы, оставляя свободное место в гипсе. Это может привести к большему или меньшему смещению трещины, поэтому важно своевременно замечать и оценивать изменения несоответствия гипса, так как может потребоваться повторная перегипсовка.
Отек
Это явление чаще встречается из-за травм нижних конечностей, когда отек часто значительно уменьшается после подъема конечностей. Во избежание осложнений необходимо обеспечить достаточную амортизацию при отеке. Отеки или посинение конечностей могут указывать на снижение оттока венозной крови из-за герметичности гипса.
Другие осложнения
Распространенное хроническое осложнение иммобилизации – болезнь переломов, которая характеризуется остеопоротическими изменениями костей, жесткостью суставов, атрофией мышц, разрушением хрящей и ослаблением связок. Важно оценить адекватность ощущаемой пациентом боли перенесенной травме.
Редкое осложнение внутренней фиксации и наложения гипса – локализованный гипертрихоз.
Когда тело обездвижено, может возникнуть синдром шины, который клинически называется синдромом верхней брыжеечной артерии. Этот синдром обычно возникает в желудочно-кишечном тракте из-за растяжения верхних кровеносных сосудов брыжейки. Наиболее частыми симптомами являются тошнота, рвота, лихорадка и нарушение электролитного баланса. Это осложнение встречается редко.
Синдром верхней брыжеечной артерии
Как избежать осложнений?
Большинство осложнений можно избежать, соблюдая хорошую технику иммобилизации гипсом. Она включает в себя:
- правильное покрытие травмированного участка;
- корректировку, предотвращение появления морщин;
- поддержание функционального положения суставов;
- предотвращение образования точек давления при формировании шины.
Детей и пациентов с поражениями мягких тканей (включая ожоги), множественными травмами, параличом или парезом, травмой головы или гиперчувствительностью (из-за воздействия лекарственных препаратов, токсикомании или психоза) следует лечить с осторожностью, чтобы избежать синдрома сдавления тканей. Необходимо оценить состояние нервно-сосудистой системы и зафиксировать аномалии.
Об осложнениях гипсовой иммобилизации могут свидетельствовать следующие жалобы: потеря или нарушение ощущений в пораженной конечности, покалывание, невозможность отодвинуть пальцы от места иммобилизации, стойкий отек после подъема, сильная боль, опухшие конечности и другие жалобы.
Помогают снизить риск осложнений регулярные профилактические визиты пациента к врачу, соблюдение инструкций по применению гипсовых шин, знание возможных осложнений и их выявление.
Для прогнозирования неудач гипсовой иммобилизации используются радиологические параметры – индекс гипсовой повязки и индекс зазора.
- Индекс шины – это соотношение между внутренним диаметром гипса на боковой проекции и внутренним диаметром гипса на переднезадней проекции.
- Индекс зазора – это зазор между гипсом и кожей, измеренный как отношение к внутреннему диаметру гипса.
Гипс или другие материалы?
Использование гипса немного уменьшилось с появлением стекловолоконных и полиуретановых лент и шин. Но гипс имеет определенные технические преимущества перед синтетикой, его можно клеить, гипс требует меньшего напряжения. Гипс впитывает жидкости, включая гной, кровь и пот.
Лонгет-фиксатор для фиксации и иммобилизации верхней конечности
Чтобы удалить гипс, даже если пилы для гипса нет рядом, шину можно снять, намочив и размотав повязку или используя простые ручные режущие инструменты.
По сравнению со стекловолокном, гипс труднее поддерживать в присутствии влаги и труднее обеспечивать его чистоту. Производные гипса тяжелее стекловолокна и считаются более ограничительными и менее удобными. Однако при всех своих достоинствах и стоимости гипс остается для иммобилизации в некоторых состояниях материалом первой линии.
Резюме
Гипс до сих пор широко используется для иммобилизации конечностей, так как его можно применять в случае острой и образованной травмы. Важно оценить возможные осложнения, проинформировать пациента, как их избежать, и своевременно их заметить.
Возможные осложнения включают синдром сдавления тканей, ТГВ, поражения кожи (язвы, зуд), отек, остеопоротические изменения костей, жесткость суставов, атрофию мышц, разрушение хрящей, слабость связок и другие.
Важные жалобы пациента включают потерю или нарушение чувствительности в пораженной конечности, покалывание, невозможность вывести пальцы за пределы места иммобилизации, стойкий отек, сильная боль, опухшие конечности, дряблая, потрескавшаяся или натертая кожа.
Источники: Шарма Х., Прабу Д. Парижский гипс: прошлое, настоящее и будущее. J Clin Orthop Trauma. 2013. Коннолли Дж. Безоперационное лечение переломов. В: Bucholz RW, et al. редакторы. 6-е изд. т. 1. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; Филадельфия: 2006. Вонг Д.А., Уотсон А.Б. Аллергический контактный дерматит из-за хлорида бензалкония в гипсе. J. Dermatol. 2001. Ingoe H, et al. Снятие гипсовой повязки ниже колена, носимой в течение 28 месяцев: описание случая. Ingoe et al. Журнал медицинских историй болезни 2011. Jørgensen PS, et al. Низкомолекулярный гепарин (Innohep) в качестве тромбопрофилактики у амбулаторных пациентов с гипсовой повязкой: венографическое контролируемое исследование. Тромб. Res. 2002; Lapidus LJ, et al. Длительная тромбопрофилактика с помощью далтепарина после хирургического лечения разрыва ахиллова сухожилия: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J. Orthop. Травма. 2007. Halanski M, Noonan KJ. Иммобилизация гипсом и шиной: осложнения. Акад. Orthop. Surg. 2008. Маузер Н. и др. Острый синдром отсека нижних конечностей. Ортопедия. 2013; Малик А.А. и др. Синдром острого компартмента, угрожающий жизни и конечностям, требует неотложной хирургической помощи J. Perioper. Практик. 2009. Американская академия хирургов-ортопедов. Журнал Американской академии хирургов-ортопедов, том 19. Singal R, et al. Синдром верхней брыжеечной артерии: отчет о болезни. N Am J Med Sci. 2010.
Источник
При серьезных повреждениях мягких тканей, трещинах и переломах костей требуется накладывать гипс. Благодаря ему устраняется двигательная активность, поэтому очаг повреждения быстро заживает, но бывают случаи, когда материал начинает болтаться.
Почему гипс болтается?
Накладывание гипсовой повязки требуется в случае, когда были серьезно повреждены ткани. Это осуществляется по алгоритму, тогда гипс прослужит долго, на всем протяжении лечения. Выделяют причины, по которым высохшая повязка болтается:
- использование некачественных материалов;
- подвижность суставов во время наложения бинтов;
- использование малого количества слоев для перевязки;
- отсутствие совпадения по анатомическому строению между гипсом и поврежденной конечностью;
- отсутствие фиксирования последнего слоя гипса после засыхания предыдущих тканей;
- избыток влажного воздуха в палате или доме больного при высыхании гипсового материала (в течение 2-4 дней);
- прикосновения к невысохшей повязке, из-за чего она постоянно двигается.
Если пустота чрезмерно большая, конечность начинает двигаться. Это опасно как при повреждениях мягких тканей, так и костей. Состояние приводит к продолжительному отсутствию заживления, неправильному срастанию, деформациям и дефектам.
Требуется немедленная коррекция, иначе может возникнуть необходимость повторного перелома кости из-за неправильного сращения.
С жалобами на неправильное наложение гипсовой повязки обращаются к травматологу. Он осматривает ее, назначая пациенту использование эластичных бинтов или полную замену конструкции. Это зависит не только от качества повязки, но и степени повреждения конечности.
Когда это вариант нормы?
В норме при наложении гипсовых повязок после высыхания должен оставаться небольшой просвет между кожей пациента и конструкцией. Это необходимо для нормальной вентиляции, поступления кислорода воздуха. Если он будет отсутствовать, возможны следующие осложнения:
- развитие бактериальной инфекции (преимущественно стафилококковой и стрептококковой микрофлоры), из-за чего образуется нагноение с риском проникновения патогенных микроорганизмов в системный кровоток и образованием сепсиса;
- устранение отека после постепенного заживления конечности;
- формирование пролежней из-за сдавления сосудов, что приводит затрудненности местного кровотока, трофическим язвам;
- сильное пережатие сосуда с развитием гипоксии и риском некроза (омертвления) участка мышечной ткани, кожи или даже все конечности.
В этом случае не требуется никакой коррекции. Врач должен заранее предупредить больного, что гипс будет немного свободен, но не сильно болтаться. Обычно достаточно промежутка 0,5 см. Тогда восстановление тканей проходит быстро, осложнений от передавливания не возникает.
После установки устройства врач объясняет, как мыться с гипсом на ноге, так как он намокать не должен, иначе расширится. Сверху можно накладывать полиэтиленовое полотно, чтобы вода не попадала внутрь. Если пациенту был установлен пластиковый гипс, с ним можно мыться, не боясь размокания.
Что делать?
Если гипс болтается, может возникнуть трение кожи, приводящее к кровоподтекам, ранкам, синякам. Кости, сухожилия, мышцы могут срастись неправильно. После осмотра пациента врач объясняет, что делать, если гипс болтается на ноге. Данные указаны в таблице.
| Метод | Описание | Недостатки |
| Эластичный бинт | Накладывается напрямую на пораженную конечность, сверху гипса, чтобы он переставал двигаться, но не чрезмерно | Могут возникнуть трещины на гипсе, из-за чего понадобится менять всю конструкцию. При чрезмерном сдавливании сосуды пережимаются, кровь циркулирует плохо |
| Обращение к травматологу для смены гипса | Рекомендуется узнавать, как снять гипс в домашних условиях, так как делать это нужно только в стационаре. После снятия материала его накладывают повторно, но соблюдает все правила | Возможно повреждение мягких тканей |
| Обездвиженность | Вариант приемлем для ноги. Ее фиксируют выше тазобедренного сустава, чтобы кровь оттекала, не образовывались отеки. Пока пациент лежит, нога не двигается, поэтому срастается нормально | Если пациенту будет разрешено перемещаться, потребуется замена конструкции |
Если случилось повреждение конечности, например, перелом лодыжки, у врача узнают, сколько ходить с гипсом. Эту информацию спрашивают повторно, если был заменен гипсовый материал. После неправильного наложения конструкции ткани могли срастаться неправильно.
Если гипс стал мягким
Еще одна причина, по которой материал начинает болтаться – размягчение содержимого. Оно может образоваться из-за проживания в чрезмерно влажном климате, использовании некачественного материала, попадании воды при купании. Поэтому принимать душ требуется с осторожностью. Ванные процедуры не используют, так как они сильно расширяют сосуды, что приводит к отеку нижних конечностей, расположенных в гипсе.
Если материал стал сильно мягким, ему нужно затвердеть. Для этого берут простой фен, направляя струю горячего воздуха напрямую к пораженной конечности в гипсе. Влага испаряется, поэтому структура быстро затвердевает.
Лучше использовать пластиковый гипс, это новейшая разработка, которая не может разбухнуть, поэтому на всем протяжении лечения сохраняет нормальную структуру.
Важно не переусердствовать, так как сильно нагретый материал может привести к ожогу конечности. Она покраснеет, внутри появятся волдыри. Они начнут лопаться, если человек будет ходить. В итоге после снятия гипса останутся гематомы и шрамы. Может повредиться и сам гипс, он потрескается и разрушится.
Как понять, что гипс правильный?
Не все врачи-травматологи имеют достаточно навыков, чтобы с точностью наложить гипсовую повязку, которая приведет к нормальному восстановлению тканей. Поэтому пациентам требуется следить за своим самочувствием, ощущениям после перелома. Выделяют следующие симптомы, с которыми лучше повторно обратиться к травматологу:
- гипс болтается, не держится на одном месте;
- в одной части материал сидит нормально, в другой – может сдавливать или быть чрезмерно свободным;
- пульсация в сосудах;
- хроническая или острая боль, которая не отступает со временем;
- конструкция может полностью соскальзывать с ноги, ее легко снять.
Если гипс был наложен правильно, ни одного из этих симптомов возникнуть не должно. После повреждения присутствует боль, но она постепенно проходит по мере восстановления тканей. Нога в гипсе не болтается, но пространство может слегка увеличиться из-за отсутствия отечности нижней конечности.
Гипс должен накладываться только врачом, сниматься им же после проведения рентгенологического обследования.
Внутрь гипсового материала может пройти какой-либо предмет, толщина которого не более 0,4 см. Палец человека проходит с трудом, не полностью. Именно такая конструкция направлена на фиксацию поврежденной конечности, но не чрезмерное сдавление мягких тканей.
Эффективность самостоятельной коррекции
После серьезной травмы конечности врачи часто советуют применение гипсовой повязки. Для этого ее перематывают бинтами, смоченными в специальном гипсовом растворе. Они засыхают, поэтому поддерживают форму ноги или руки. Между материалом и кожей должно сохраняться воздушное пространство, чтобы не пережимать мягкие ткани. Так поддерживается циркуляция кислорода.
Часть врачей забывают, что по мере заживления конечности отек спадает. Поэтому нога или рука начинает болтаться в гипсе. Это приводит к увеличению подвижности, из-за чего поврежденные структуры не могут срастись самостоятельно или этот процесс вовсе проходит неправильно.
Решить возникшую проблему можно в домашних условиях. Достаточно применить эластичные бинты, чтобы структура гипса сжалась. Но такой вариант подходит только в случаях, когда пространство увеличилась немного. Об эффективности говорит уменьшение просвета без натирания кожи. Перелом, разрыв постепенно срастается, поэтому боль проходит.
В части случаев потребуется помощь травматолога. Лучше заново загипсовать пораженную поверхность, чем проходить долгую реабилитацию после перелома лодыжки после снятия гипса. Многие врачи советуют пластиковую модель, которая не способна повредить коже, не боится воды, но при этом эффективно устраняет подвижность.
Источник