Синюшный отек в носу

Отек слизистой носа возникает при острых респираторных заболеваниях, патологиях ЛОР-органов, аллергических реакциях, врожденных аномалиях, гормональных изменениях, контакте с раздражителями, длительном применении сосудосуживающих капель. Обусловлен притоком крови. В большинстве случаев имеет воспалительный характер. Сопровождается затруднением носового дыхания, насморком, зудом слизистой, чиханием. Для определения причин развития симптома проводят опрос, риноскопию, лабораторные исследования. В отдельных случаях показана рентгенография носа. До установления этиологии отека слизистой носа применяют сосудосуживающие или противоаллергические средства.

Почему отекает слизистая носа

Физиологические причины

Наиболее распространенной причиной физиологического отека является раздражение слизистой различными веществами, содержащимися в воздухе: бытовой и производственной пылью, химическими аэрозолями, моющими средствами, ядохимикатами. Иногда симптом провоцируется слишком сухим воздухом в помещении. У некоторых людей отек слизистой появляется при купании в холодной воде, употреблении охлажденных продуктов и напитков, пребывании на улице без шапки в зимнее время года.

Острые инфекции

Большинство острых респираторных бактериальных и вирусных инфекционных заболеваний сопровождается острым ринитом. Заложенность носа становится одним из первых признаков болезни, сочетается со слабостью, общей гипертермией. Вначале отек слизистой носа проявляется ощущением сухости, зуда и жжения, через несколько часов или на следующий день появляются обильные выделения. Насморк сохраняется на протяжении 1-2 недель, выраженность симптома постепенно снижается.

Хронические риниты

Отечность слизистой носа провоцируется следующими формами ринита:

Катаральный ринит. Возникает при частых респираторных инфекциях, других ЛОР-патологиях, ослаблении организма. Отек и затруднения дыхания умеренные, дыхание облегчается при перемене позы. Выделения также умеренные, слизистого характера.
Гипертрофический ринит. Сам отек может быть нерезким, но на фоне разрастаний соединительной ткани приводит к значительным затруднениям дыхания, постоянной заложенности носа.
Вазомоторный ринит. Возникает вследствие продолжительного использования сосудосуживающих средств, приема некоторых препаратов общего действия, частых инфекций. Характеризуется приступообразным течением с резким нарастанием симптоматики по утрам, при вдыхании раздражающих веществ, холодного или горячего воздуха.

Отек слизистой носа

Другие ЛОР-патологии

Отек слизистой носа может возникать не только при ринитах, но и при некоторых других заболеваниях ЛОР-органов, в число которых входят:

Синуситы. Симптом особенно ярко выражен при гайморите и фронтите. Отмечается затруднение носового дыхания, выделение гнойного содержимого желтовато-зеленого цвета, головные боли, слабость, разбитость.
Аденоиды. Наблюдаются у детей, возникают из-за разрастания носоглоточной миндалины. Отечность слизистой вызывает постоянную или периодическую заложенность носа, затруднения дыхания. Из носа выделяется обильное серозное отделяемое. Рот ребенка постоянно полуоткрыт, возможна гнусавость.
Нарушения строения носа. Искривление носовой перегородки и узость носовых ходов по себе не приводят к отеку, но повышают вероятность развития воспалительных процессов в слизистой оболочке.
Полипы и опухоли. Слизистая отекает на фоне объемных процессов в полости носа. Сосудосуживающие капли до некоторой степени облегчают состояние на начальных стадиях, но перестают действовать при крупных образованиях, перекрывающих просвет носовых ходов.

Травмы носа

Отек наблюдается при повреждениях (включая легкие травмы) и инородных телах полости носа, что объясняется большим количеством сосудов и высокой чувствительностью слизистой к механическим воздействиям. Наряду с заложенностью выявляются носовые кровотечения, гематомы, гиперемия кожи. При переломах костей носа и повреждении носовой перегородки может обнаруживаться деформация.

Аллергические реакции

Отек слизистой часто провоцируется аллергическими реакциями на домашнюю пыль, пыльцу, отмершие частички кожи животных и другие аллергены. Сезонный аллергический ринит чаще развивается в весенне-летний сезон, в период цветения растений. Слизистая отекает в течение нескольких минут. Вначале появляются зуд и неприятные ощущения в носу. Затем нос закладывает, возникает слезотечение. Симптомы исчезают после прекращения контакта с аллергеном.

При круглогодичном аллергическом рините в качестве аллергенов выступают вещества, постоянно присутствующие в воздухе. Чаще страдают женщины среднего и пожилого возраста. Клиника – та же, что и при сезонной форме заболевания. При поллинозах отечность слизистой носовой полости дополняется отеком глаз, кожными симптомами. Проявления ринита сочетаются с признаками конъюнктивита, крапивницей, дерматитом, астматоидным бронхитом.

Другие причины

Отек слизистой наблюдается после косметологических и отоларингологических операций на полости носа, соседних анатомических структурах. Постепенно уменьшается и исчезает через 1-2 недели. Другими причинами развития симптома являются:

Изменения гормонального фона. Отек данной локализации может выявляться у подростков, женщин в первом триместре беременности и пременопаузе.
Синдром Картагенера. У детей обнаруживаются ринит с гнойным отделяемым, отит, евстахиит. В последующем присоединяются воспалительные заболевания придаточных пазух, бронхов и легких.
Муковисцидоз. Манифестирует в детстве. Симптом выявляется на фоне воспалительных заболеваний ЛОР-органов, бронхитов, пневмоний.
Аутоиммунные заболевания. Отек полости носа наблюдается при системной склеродермии, синдроме Шегрена, гранулематозе Вегенера.

Диагностика

Диагностику заболеваний, которые сопровождаются отеком полости носа, осуществляют врачи-отоларингологи. Программа обследования включает опрос, в ходе которого специалист устанавливает время и обстоятельства появления отечности и других симптомов, их связь с различными внешними и внутренними факторами. Врач проводит внешний осмотр, назначает следующие диагностические процедуры:

Риноскопия. Позволяет подтвердить наличие воспаления, деформаций, опухолей, полипов, инородных тел и травматических повреждений.
Лабораторные анализы. Выполняют микробиологическое исследование отделяемого из носа для обнаружения бактериальных инфекций, РИФ для выявления вирусных заболеваний. При опухолях назначают гистологическое или цитологическое исследование.
Рентгенография. При травмах делают снимки носа, при подозрении на синуситы производят рентгенографию придаточных пазух.

Перечисленные методы могут дополняться проведением аллергопроб, изучением состояния глотки и гортани в процессе фарингоскопии и ларингоскопии, другими исследованиями.

Риноэндоскопия

Лечение

Помощь на догоспитальном этапе

Пациентам со склонностью к развитию отека слизистой носа рекомендуется воздержаться от контакта с сильно пахнущими веществами, установить увлажнитель воздуха, носить шапку зимой, исключить купание в холодных водоемах и бассейнах. Больным с аллергическими реакциями следует по возможности избегать контакта с аллергенами, при необходимости принимать противоаллергические препараты. При кратковременной отечности можно самостоятельно использовать сосудосуживающие средства. При стойком отеке нужно обратиться к специалисту.

Консервативная терапия

Для лечения заболеваний, сопровождающихся отеком носовой полости, рекомендованы следующие методы:

Адреномиметики. Для облегчения дыхания назначаются в виде капель, используются в течение 1 или 2 недель. Длительное применение нежелательно, поскольку может привести к развитию вазомоторного ринита.
Противоаллергические средства. Стабилизаторы мембран тучных клеток и антигистаминные препараты позволяют быстро уменьшить отек, улучшить носовое дыхание, устранить другие симптомы аллергии.
Глюкокортикостероиды. Назальные спреи с гормонами уменьшают отечность, уменьшают количество выделений, снижают чувствительность слизистой оболочки к раздражителям. Назначаются при вазомоторном и аллергическом рините, полипах носа.
Антибиотики. Эффективны при воспалительных отоларингологических заболеваниях: хроническом рините, фронтите, гайморите. На начальном этапе вводятся медикаменты широкого спектра действия, затем осуществляется коррекция антибиотикотерапии с учетом чувствительности возбудителя.
Физиотерапия. Используются лекарственный электрофорез, СВЧ-терапия, дарсонвализация, некоторые другие методики.

Хирургическое лечение

При наличии показаний оперативные вмешательства проводятся при следующих заболеваниях и состояниях:

Гипертрофический ринит: конхотомия.
Искривление перегородки носа: септопластика, риносептопластика.
Синуситы: гайморотомия либо фронтотомия.
Объемные образования: удаление полипов и опухолей.

Некоторые операции осуществляются не только открытым, но и эндоскопическим способом, что дает возможность уменьшить травматичность манипуляций и сократить срок реабилитации. Возможно использование различных энергий: лазера, радиоволнового излучения и пр.

Источник

01.06.2009

Ларина В.Н., иммунолог-аллерголог, кандидат медицинских наук.

“Нос как привратник дыхательных путей

вынужден реагировать на изменения

окружающей среды и защищаться

от попадающих на его слизистую различных веществ.

усиление или изменение этой защитной реакции

приводит к симптомам ринита”.

Valerie J.Lund

Этот термин охватывает разнообразную группу заболеваний, для которых характерны один или несколько симптомов:

– приступообразное чихание

– ринорея (выделения из носа)

– отек слизистой носа (заложенность),

– зуд в носу, щекотание в носу.

Нередко основным симптомам присоединяются головная боль, снижение обоняния, проявления коньюктивита, снижение слуха, изменение голоса, носовые кровотечения, явления дерматита вокруг носа, частые фаринголарингиты, снижение внимания и работоспособности.

Около 50% случаев хронического ринита составляет аллергический ринит. Аллергический ринит (АР) может быть интермиттирующим или персистирующим, сезонным или круглогодичным (смотри ниже).

Причины неаллергических ринитов разнообразны:

Идиопатические неаллергические риниты
1.Неаллергический эозинофильный ринит
2.Сезонный неаллергический (вазомоторный) ринит
3.Холинэргические синдромы, например водянистые выделения из носа во время еды или под влиянием холодного воздуха
Риниты инфекционной этиологии
1. Туберкулёз
2. Сифилис (врожденный сифилис может вызвать ринит у новорожденных)
3. Грибковые инфекции
4. Хронический синусит
Риниты эндокринной природы
1. Риниты при беременности
2. При гипотиреозе
Риниты вызванные лекарственными препаратами
1. Средствами, уменьшающими отечность слизистой носа (медикаментозный ринит)
2. Пероральными контрацептивами
3. Аспирином или другими нестероидными противовоспалительными препаратами у лиц с ринусинуситом, связанным с повышенной чувствительностью к аспирину
4. Кокаином или наркомании
Риниты при гранулематозах
1. Саркоидоз
2. Гранулематоз Вегенера
3. Срединной гранулеме лица
4. Склероме
5. Рецидивирующем полихондрите
Анатомическая или механическая обструкция носовых ходов
1. Искривление носовой перегородки
2. Гипертрофия носовых раковин
3. Опухоли (плоскоклеточная карцинома, носоглоточная карцинома)
4. Аденоиды
5. Атрезия хоан
6. Полипы носа
7. Инородные тела (горошины, бобы, пуговицы, жевательные резинки и др.)
8. Буллезная раковина
Риниты иной природы
1. Нарушение подвижности ресничек мерцательного эпителия (синдром Картагенера)
2. Атрофический ринит
3. Назальная ликворея
4. Назальный невроз
Поздняя диагностика ринита, в том числе и аллергического, весьма распространена, а значение этой патологии для пациента недооценено. Со временем человек просто привыкает к постоянной заложенности носа и периодическому чиханию. При опросе и осмотре пациент просто не помнит, когда он свободно, полноценно и без проблем дышал носом.
Функции носа многообразны, а при рините любой этиологии они будут нарушены:
Проведение воздуха
Защитная. Это начальный отдел дыхательной системы. Он первый принимает на себя удары внешней среды, особенно у жителей больших городов. Взвешенные в воздухе частицы диаметром 10 мкм и полностью задерживаются в носу. Защита от бактерий. Факторы неспецифической защиты – антибактериальные белки лизоцим и лактоферрин. Специфический приобретенный иммунитет реализуется путём секреции IgA, и в меньшей степени IgG.
Дыхательная функция обеспечивает нормальный газообмен и оксигенацию крови
Калориферная – согревающая. Воздух согревается с -12С до +35С. Эта функция обусловлена особенностями кровоснабжения. Увлажнение воздуха до 75-95%.
Выделительная – за чет деятельности мерцательного эпителия
Всасывательная
Обонятельная – рецепторная
Резонирующая за счет придаточных пазух носа
Средний возраст, с которого начинается аллергический ринит (АР), – 10 лет. 80% больных заболевают до 20-летнего возраста. В детстве мальчики болеют АР чаще, чем девочки, но с возрастом эта разница сглаживается. Как правило, начавшийся АР продолжается много лет, так как пациенты обращаются к лор-врачам или аллергологам в период осложнений и резкого ухудшения самочувствия.
АР представляет собой глобальную проблему здравоохранения, так как:
Поражает 20-40% населения планеты
Существенно снижает качество жизни больных, включая работоспособность, способность к обучению, отдых, вызывает нарушение сна
Нарушение развития лицевой части черепа в детстве приводит к удлинению средней части лица (формируется “аденоидное лицо”)
АР наносит значительный экономический ущерб.
АР связан на прямую с такими проблемами как синусит, средний отит, коньюктивит, полипоз носа и др. Развивается ухудшение обоняния и слуха.
Трансформируются у значительной части больных в бронхиальную астму (БА).
Основными факторами риска развития АР являются :
1. Семейный анамнез – наследственные факторы, аллергические заболевания в семье.
2. Аллергическая сенсибилизация. Для круглогодичного АР характерно воздействие аллергенов, свойственных закрытым помещениям (бытовые аллергены, аллергены клещей домашней пыли, грибковые, аллергены домашних животных)
3. Способствующие факторы (курение, качество вдыхаемого воздуха в жилище, загрязнение воздуха, климатические факторы).
4. Факторы “стиля жизни”.
5. Относительно высокий социально-экономический статус.
Выделяет следующие основные стадии АР:
1. Вазотоническая стадия. Характеризуется постоянным изменением сосудистого тонуса, клинически проявляется непостоянной заложенностью носа.
2. Стадия вазодилятации. Заложенность носа постоянная вследствие расширения сосудов слизистой.
3. Стадия хронического отёка. Слизистая носа из бледно-мраморной становится синюшной, заложенность носа практически постоянна.
4. Стадия гиперплазии. Происходит разрастания слизистой носа, образуются полипы, нередко в процесс вовлекаются придаточные пазухи, развиваются вторичные отиты, почти всегда присоединяется вторичная инфекция.
Данные стадии развития единого патологического процесса реализуются за счёт маркёров воспаления на территории слизистой носа.
Биологические маркеры воспаления при аллергическом рините
1. Цитокины:
– Moнокины (GM-CSF,TNF, IL1, IL5, IL6, IL8, IL12, IL15)
– Лимфокины (IL2, IL4, IL13, гамма-IFN)
2. Лейкотриены:
– Цистеиновые (LTC4, LTD4, LTE4)
– Нецистеиновые (LTB4)
3. Гранулярные белки:
– Эозинофильные (катионный белок, пероксидаза, белок X, нейротоксин)
– Триптаза тучных клеток
4. Молекулы адгезии:
– Эндотелиальная молекула адгезии – ELAM-1
– Васкулярная молекула адгезии – VCAM-1
– Межклеточная молекула адгезии – IСАМ-1
Клинические формы аллергического ринита: Определение “легкая форма” означает, что у пациента имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и, может быть, готов лечиться, но здесь все зависит от его личного желания.
Определение “среднетяжелая форма” означает, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
Термин “тяжелая форма” означает, что симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.
Термин “эпизодический (или интермиттирующий)” означает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году.
Термин “частое (персистирующее) наличие симптомов” означает, что пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году.
Круглогодичный аллергический ринит (КАР) (персистирующий)
обусловлен действие следующих аллергенов:
Клещи домашний пыли
- Клещи домашней пыли являются микроскопическими паукообразными (Arachnids), обнаруженными в пыли помещений, особенно в спальнях, мягкой мебели, коврах, занавесках и т.д.
  - Размеры наиболее распространенных видов, Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae, не превышают 0,4 мм. На всех стадиях своего развития эти клещи являются кератинофагами, т.е. они питаются слущенным эпидермисом (отмершими чешуйками верхних слоев кожи человека или животных, которые иногда составляют до половины объема домашней пыли).
    - В условиях оптимальной влажности (относительная влажность 70-80%) и температуры (20-300С) жизненный цикл клещей составляет примерно один месяц и включает следующие стадии: яйцо, личинка, протонимфа, тритонимфа и взрослая особь. В течение жизни самка клеща откладывает 70-100 яиц. o При благоприятных условиях существования популяция клещей может расти очень быстро, и в 1г пыли могут обнаруживаться десятки тысяч особей.
Плесневые грибы
- Микроскопические грибы распространены почти повсеместно. Споры грибов обнаруживали даже на высоте более 2000 м. Концентрация спор грибов в воздухе даже в период интенсивного цветения растений в тысячу раз (1000!) превышает концентрацию зерен пыльцы.
  - Плесневые грибы состоят из системы маленьких нитей – мицелия – и размножаются спорами. Размер спор достаточно мал, чтобы попадать в нижние отделы дыхательных путей и даже достигать альвеол. Дрожжи – одноклеточные грибы, не формирующие нити.
    - Реально человек контактирует со 100 видами грибов. Видовой состав грибов различается в помещениях и на открытом воздухе. В воздухе городов в теплую погоду встречается в среднем 3100 спор/м3 воздуха. На открытом воздухе преобладают Cladosporium и Alternaria, в меньших количествах – Penicillium и др. Для этих грибов характерна большая сезонная вариабельность с максимумом летом и минимумом зимой. Но, поскольку концентрация их спор повышена весь теплый период, календарь цветения и спорообразования не помогает диагностике аллергии.
      - В домашней пыли и воздухе помещений чаще выделяют грибы Aspergillus и Penicillium, в меньшем количестве – Cladosporium, Alternaria, Mucor, Candida и др. Aspergillus и Penicillium размножаются круглый год. В помещениях более высокий уровень отмечается осенью и зимой. Их называют грибами хранилищ, они вызывают гниение хранящегося зерна, фруктов и овощей. Penicillium можно часто увидеть на вещах, хранившихся в подвалах, в виде пятен зеленой плесени.
        Четких норм содержания грибов в воздухе нет, только условная норма – не более 500 спор/м3, но при исследованиях оказалось, что более чем в 80% помещений она превышена, а в некоторых концентрация спор в воздухе достигала десятков и сотен тысяч на м3. Для Cladosporium и Alternaria норма содержания 102 и 3 х 103/м3.
        Самые высокие концентрации грибов обнаружены в старых домах, на первых этажах зданий и в помещениях с различными протечками. Плесень любит влажные и теплые места, стены ванных, душевые кабинки, мусорные бачки, холодильники. Источником плесени могут быть заплесневелые продукты, старые бумажные обои, линолеум. Грибы могут колонизировать такие бытовые приборы, как увлажнители или кондиционеры. Источником Cladosporium и Alternaria, обитающих на гниющих частях растений, нередко служат цветочные горшки, но связь комнатных цветов и количества грибов не так велика, как считалось. В почве могут обитать и дрожжевые грибы.
Продукты жизнедеятельности тараканов
- В жилищах средней полосы России в основном встречаются три вида тараканов, аллергены которых являются причиной развития аллергических заболеваний человека: Blatta orientalis, Blattella germanica и Periplaneta Americana.
  - Высокая антигенная активность частиц тела насекомых связана в основном с антроподином (протеином, растворимым в воде и составляющим от 15% до 50% кутикулы).
    - Сенсибилизация к тараканам может формироваться при укусах, при непосредственном контакте с телами насекомых и на метаболиты тараканов.
      - В домашней пыли зараженных квартир присутствуют аллергены тараканов: слюна, фекалии, ткани тел насекомых. Наиболее выраженными аллергенными свойствами обладают фрагменты головы, кутикулы и экскременты.
Продукты жизнедеятельности и шерсть теплокровных домашних или лабораторных животных
- Основным аллергеном кошки является Fel d1 (1-10 мкм, в среднем 3,5 мкм). Главный источник Fel d1 – слюна животных, обнаруживают его и в сальных железах кожи. У котов, но не у кошек Fel d1 выделяется также с мочой. Вообще, коты продуцируют значительно большее количество аллергенов, чем кошки. После удаления кошки из помещения и/или проведение элиминационных мероприятий в отношении кошачьего аллергена, уменьшение уровня аллергенов и вызываемых ими симптомов обычно наблюдается не ранее чем через 6 месяцев. Так как Fel d1 очень устойчив к окружающей среде.
  - Аллергены собак обнаружены в перхоти, слюне, моче и сыворотке животных. Основной собачий аллерген – Can f1. Различные породы собак выделяют различные по спектру и количеству аллергены.

Профессиональные аллергены.

Профессия	Аллерген
Пекарь	Мука
Лабораторный работник	Лабораторные животные
Маляр, красящий с помощью распылителя	Изоцианаты
Рабочие, имеющие контакт с пластиками и смолами	Ангидриды
Столяр	Древесина западного красного кедра
Медицинские работники	Латекс

Пищевые антигены

Пищевые продукты как этиологические факторы пищевой аллергии, по степени аллергизирующей активности (без учета индивидуальных особенностей)

Степень активности	Продукты
Высокая	Коровье молоко, рыба, ракообразные, яйцо, куриное мясо, клубника, малина, земляника, черная смородина, ежевика, виноград, ананасы, дыня, хурма, гранаты, цитрусовые, шоколад, кофе, какао, орехи, мед, грибы, горчица, томаты, морковь, свекла, сельдерей, пшеница, рожь
Средняя	Свинина, индейка, кролик, картофель, горох, персики, абрикосы, красная смородина, бананы, перец зеленый, кукуруза, греча, клюква, рис
Слабая	Конина, баранина (нежирные сорта), кабачки, патиссоны, репа, тыква (светлых тонов), яблоки зеленой и желтой окраски, белая смородина, крыжовник, слива, арбуз, миндаль, зеленый огурец

Помимо антигенов провоцировать клинические проявления КАР могут такие триггерные факторы как инфекция, неспецифические раздражители, табачный дым, полютанты, холодный воздух, сквозняки, что свидетельствует о формировании неспецифической гиперреактивности слизистой полости носа.
Диагностические мероприятия при КАР:
1. Сбор анамнеза.
2. Общий анализ крови.
3. Осмотр аллерголога-иммунолога, ЛОР-врача.
4. Кожное тестирование набором микст-аллергенов с последующим дообследованием соответствующей группой аллергенов. Определение общего сывороточногоIgE и специфическихIgE к конкретным аллергенам.
5. Проведение провокационных назальных тестов
6. Цитологическое обследование мазка-отпечатка со слизистой оболочки носа, смыва для бактериологического исследования.
7. Определение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа.
8. Рентгенологическое исследование носа и/или околоносовых пазух.
Профилактические и лечебные мероприятия при КАР:
1. Элиминация причинно-значимых аллергенов. (подробная информация представлена www.doctor-al.ru
2. СИТ
3. Антигистаминная терапия с учетом необходимости длительного применения антигистаминных препаратов (целесообразно назначать препараты 3 поколения, так как имеют минимальные побочные эффекты и могут применяться длительно)
4. Назначения кромонов (например, кромогексал в виде назального спрея, практически не имеющий побочных эффектов).
5. Лечение спреями ГКС (“Назонекс” или “Фликсоназе” или “Беконазе” и др.)
6. Симптоматическая терапия.
7. Полухирургическое или хирургическое лечение осложненных форм КАР.
Литература:
1. Хаитов Р.М. Иммунология и аллергология. Алгоритмы диагностики и лечения. – М.: Гэотар-Мед, 2003.
2. Пухлик Б. М. Элементарная аллергология. – Винница, 2002.
3. Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит. – М., 2002.
4. Стенли М Нагуа, М.Эрик Гершвин. Секреты аллергологии и иммунологии. М.: Бином, 2004.
5. Хаитов Р.М. Клиническая аллергология. – М.: “МЕДпресс-информ”, 2002.
6. Рой Паттерсон, Лесли К.Греммер. Аллергические болезни. – М., Гэотар Медицина., 2000.

Источник