Сестринский процесс при отеке
Отеки – это скопление жидкости в полостях и тканях. Скопление жидкости в брюшной полости называется-асцит, в грудной полости – гидроторакс, скопление жидкости по всей жировой клетчатке – анасарка.
Отечная жидкость скапливается обычно в наиболее низко расположенных частях тела. При вертикальном положении тела отеки появляются на ногах, у лежащих больных отеки в первую очередь появляются в области поясницы.
Различают явные и скрытые отеки. Явные отеки видимы чаще всего на нижних конечностях, под глазами, на руках. Определяют их, надавливаем:
– на ногах в области передней поверхности голени,
– на руках в области тыльной поверхности кисти
и при появлении углубления говорим об отеках.
Скрытые отеки можно определить при ежедневном взвешивании пациента (будет увеличение веса) и по уменьшению количества суточного диуреза.
При наличии отеков кожа становится сухой, шелушащейся, бледной, малочувствительной к теплу. Поэтому согревающиеся процедуры не проводят (банки, горчичники), грелку можно подавать чуть теплой.
У больных с отеками наблюдается склонность к образованию пролежней, поэтому необходимо проводить профилактику пролежней. Защитные свойства кожи понижаются и поэтому после инъекций из раневого канала просачивается жидкость (введенное лекарство), и для профилактики инфицирования канала необходимо место инъекции смазать йодом и приложить стерильную салфетку.
Пациентов с отеками ежедневно взвешивают и измеряют водный баланс (это количество выделенной мочи за сутки (суточный диурез), плюс количество выпитой жидкости за сутки). Учет этих данных позволяет судить о динамике отеков, т.е. наблюдать их увеличение или уменьшение. Пациентам с отеками назначается диета с ограничением соли и жидкости.
Учет водного баланса:
Функциональное назначение ПМУ: диагностика скрытых отеков.
Показания: по назначению врача.
Материальные ресурсы: Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения –нет.
Лекарственные средства – кожный антисептик
Прочий расходуемый материал -весы, бумага, градуированная емкость для сбора мочи, ручка. жидкое мыло
Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги:
подготовка к процедуре:
-представьтесь пациенту, объяснить ход и цель процедуры. Убедитесь в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру. В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача
– убедитесь, что пациент сможет провести данную процедуру, объясните ход процедуры и получите согласие на её проведение;
– обратите внимание пациента на соблюдение обычного питьевого и пищевого режима;
– объясните ведение листа учета водного баланса, убедитесь, что он понял;
– предоставьте пациенту градуированную емкость для сбора мочи;
выполнение процедуры:
– выдайте лист учета водного баланса, где пациент должен проставлять цифры выпитой и выделенной жидкости (смотри образец) за сутки;
| Время | выпито | Кол-во жидкости | время | Выделено мочи в мл |
| 9-00 | Завтрак | 200,0 | 10-30 | 150,0 мл |
| 11-00 | в/в вливан. | 400,0 | 13-00 | 250,0 мл |
| 14-00 | Обед: Суп, компот, сок, жидкость | 500,0 | 15-30 | 350,0 мл |
| и так далее… | …… | ….. | …… | ….. |
– объясните, что первую порцию мочи в 6-00 пациент выпускает в унитаз, а последующих позывах мочится в емкость, определяет количество мочи и проставляет цифры в лист учета водного баланса;
– необходимо вести учет жидкости (выпитой и выделенной) в течение суток;
– последний раз пациент должен сходить в емкость для мочи в 6-00 следующего дня;
– лист учета утром на следующий день сдать медсестре;
окончание процедуры:
– медсестра подсчитывает количество суточного диуреза и кол-во выпитой жидкости;
– подсчитывает норму диуреза от выпитой жидкости (должно быть 75-80% от выпитой жидкости);
– оценивает водный баланс (если «суточный диурез» больше чем рассчитано, то это положительный водный баланс, если «суточный диурез» меньше, то отрицательный водный баланс).
Достигаемые результаты и их оценка:
Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных при измерении, с установленными нормативами (для относительно здорового человека).
Параметры оценки и контроля качества выполнения методики:
– Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения.
– Результаты измерения получены и правильно интерпретированы.
– Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации
– Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения).
– Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги.
ПМ 05 «Технология оказания простых медицинских услуг»
МДК 05.01 «Технология оказания простых медицинских услуг»
Читайте также:
Рекомендуемые страницы:
©2015-2020 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-04-04
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных
Источник
Сестринский процесс при крапивнице. Таблица №19.
| Обследование пациента | Сестринский диагноз | Планирование сестринской помощи пациенту | Выполнение плана сестринской помощи | Оценка полученных результатов |
| Жалобы пациента: – Зуд кожи; – появление сыпи на коже; – головная боль; – общее недомогание; – повышение температуры тела. Объективные данные: Кожа гиперемирована, появляются сыпи, выступающие над поверхностью кожи (волдыри). Величина волдырей разные: от точечных до очень больших. Волдыри располагаются отдельно один от другого или сливаются, образуя элементы разной формы с неровными четкими краями. Дыхание частое. Пульс частый. АД нормальное. | Сестринский диагноз. – Зуд кожи; – сыпь на коже; – головная боль; – слабость; – лихорадка; – тахикардия. | Краткосрочные цели: 1. Успокоить пациента, вызвать врача. 2. С целью устранения аллергии приготовить антигистаминные препараты и кортикостероидные гормональные средства. 3. С целью выведения аллергена из организма (при приеме аллергена внутрь) поставить очистительную клизму. Приготовить все необходимое для постановки очистительной клизмы. 4. Наблюдать и оценить общее состояние пациента. | 1. Уложить и успокоить пациента, вызвать врача. 2. По назначению врача ввести; – Димедрол 1%-2мл в/м; – Хлористый калций 10%- 10мл в/в струйно. В тяжелых случаях; – Преднизолон-30 мг в/м; – Супрастин, Тавегил или Диазолин по 1 табл. 3 раза в день. 3. Поставить очистительную клизму. Дать пациенту выпить солевые слабительные; – Магния сульфат 10-30 мг в ½ стакана воды или – Карловарскую соль по 1 ст. ложке в ½ стакана воды. 4. Следить за общим состоянием пациента. | Кожный зуд устранен. Волдыри исчезли. Температура тела нормализовалась. Общее состояние пациента улучшилось. |
Сестринский процесс при отеке Квинке.Таблица №20.
| Обследование пациента | Сестринский диагноз | Планирование сестринской помощи пациенту | Выполнение плана сестринской помощи | Оценка полученных результатов |
| Жалобы пациента: – Появление отека на губах, веках, щеках, половых органах; – общее недомогание; – одышка; – кашель. Объективные данные: Пациент беспокоен. Отмечаются уплотнения и увеличение размеров губ, век, языка и половых органов. При нажатии на уплотнения не остаётся ямки. Кожного зуда нет. При возникновении отека в области гортани отмечается «лающий» кашель, осиплость голоса, наступает инспираторная одышка. Дыхание становится шумным, лицо-цианотичным, бледным. Пульс частый. | Сестринский диагноз: – Отеки; – кашель. – одышка; – цианоз; – тахипноэ; – тахикардия. Возможные проблемы: – Нарастание одышки; – удушье; – асфиксия. | Краткосрочные цели: 1. Успокоить пациента, вызвать врача. 2. С целью устранения аллергии приготовить антигистаминные препараты, кортикостероидные гормональные средства и адреномиметические средства. 3. С целью выведения аллергена из организма приготовить мочегонные препараты (при отеке гортани) . 4. Госпитализация пациента в стационар. | 1. Успокоить пациента, придать удобное положение. Расстегнуть сжимающую одежду. Вызвать врача. 2. По назначению врача ввести; – Димедрол 1%-2мл в/м; или – Супрастин 2%-2мл вм; – Хлористый калций 10%- 10мл в/в; – Адреналин-0,1%-0,5 мл п/к; – Эфедрин 5%-1мл п/к; – Преднизолон-30 мг в/м или в/в на физ. растворе. 3. При отеке гортани, по назначению врача ввести; – Лазикс 1%-2-4 мл в/в струйно; – Преднизолон 60-90 мг в/в на физ. растворе. 4. Пациента госпитализируют в ЛОР отделение, так как в любой момент может понадобиться трахеостомия. | Отеки исчезли. Кашель, одышка прекратились. Отек гортани устранен. Цвет кожных покровов нормализовались. Общее состояние пациента улучшилось. Пациент госпитализирован в стационар. |
Сестринский процесс при гипогликемической коме.Таблица №18.
| Обследование пациента | Сестринский диагноз | Планирование сестринской помощи пациенту | Выполнение плана сестринской помощи | Оценка полученных результатов |
| Жалобы пациента: Прекома. – Внезапная слабость; – чувство голода, тревоги; – головная боль; – головокружение; – потливость; – дрожь. Объективные данные: Прекома. Начало острое. Пациент возбужден, агрессивен, совершает бессмысленные поступки. Сознание спутанное. Кожа бледная, влажная. Мышечный тонус повышен. Часто бывают клонические и тонические судороги. Тонус глазных яблок обычные. Температура тела нормальная. Дыхание обычное, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Тахикардия, АД нормальное или слегка повышенное. Язык влажный. Сухожильные рефлексы повышены. Кома: сознание отсутствует. Зрачки расширены. Дыхание учащается и становится поверхностным. Тахикардия нарастает, АД снижается. Снижается мышечный тонус , угнетаются сухожильные рефлексы. | Сестринский диагноз: – Слабость; – чувство голода; – потливость; – головокружение; – возбуждение; -тремор; -судороги; – отсутствие сознания; – тахикардия; – артериальная гипотензия – тахипноэ. Возможные проблемы: – остановка сердечной и дыхательной деятельности | Краткосрочные цели: 1. В прекоме с помощью легкоусвояемых углеводов устранить гипогликемию. 2. Обеспечить покой, вызвать врача. 3. Экспресс методом определить уровень глюкозы в крови. 4. С целью устранения гипогликемии приготовить сахаросодержащие растворы, кортикостеродные гормональные средства. 5. Приготовить все необходимое для оксигенотерапии. 6. Мониторинг пульса,ЧД, АД. 7. С целью повышения АД приготовить кардиотонические лекарственные средства. 8. Наблюдать за общим состоянием пациента, выполнить назначения врача. | 1. При сохраненном сознании быстро дать пациенту сьесть несколько кусочков сахара, хлеба, дать выпить сладкий чай. 2. Пациента удобно уложить в постель. Вызвать врача. 3. Глюкометром определить уровень глюкозы в крови (менее 3ммоль/л) 4. По назначению врача ввести: Глюкоза 40%-40-80мл в/в струйно; При отсутствии эффекта введение 40% р-ра глюкозы повторяют. Если сознание не восстановилось ввести в/в капельно 200мл 5%р-ра глюкозы под контролем уровня сахара в крови .Преднизолон-30-60 мг в/в на глюкозе; 5. Подать пациенту увлажненный кислород. 6. Контроль ЧД, пульса и АД. 7. По назначению врача ввести: – Кордиамин-2мл п/к; – Мезатон 1%-1мл в/м или в/в на физ. растворе. – Адреналин 0,1%-0,5-1мл п/к или в/м. 8. Следить за ЧД, пульсом АД и поведением пациента. Четко и своевременно выполнить назначения лечащего врача. | Сознание пациента восстановлено. Показатели ЧД, пульса и АД, уровень сахара в крови нормализовались. Пациент успокоился, общее состояние улучшилось. Гипоглекемия устранена. |
Сестринский процесс при уремической коме.Таблица №16.
| Обследование пациента | Сестринский диагноз | Планирование сестринской помощи пациенту | Выполнение плана сестринской помощи | Оценка полученных результатов |
| Жалобы пациента: Прекома. -Общая слабость; -головная боль; -нарушение сна; -кожный зуд; -тошнота, рвота; -потеря аппетита; -одышка; В анамнезе хронические заболевания почек. Объективные данные: Прекома. Пациенты медлительны, апатичны, сонливы, заторможены. Постепенно развивается кома. Кома: сознание отсутствует. Кожа сухая, бледно-желтая,со следами расчесов.Лицо одутловато.Кровоизлияния на руках и ногах. Отмечается мышечные подергивания, иногда судороги. Язык сухой, запах мочи изо рта. В начале комы дыхание шумное, редкое (Куссмауля) затем поверхностное , неправильное (Чейна -Стокса) Пульс частый. АД повышено. Олигурия. | Сестринский диагноз. -Слабость; -головная боль; -нарушение сна; -зуд кожи; -тошнота; рвота; -повышение АД; -олигурия; -судороги; -отсутствие сознания; -нарушение дыхания; Возможные проблемы: -боль в сердце; -удушье; -падение АД; -анурия; | Краткосрочные цели: 1. Обеспечить пациенту полный покой.Вызвать врача. 2. Для очишения желудка от азотистых шлаков промывать желудок. С этой целью приготовить все необходимое для промывания желудка. 3. Для очищения кишечника от азотистых шлаков поставить очистительную и сифонную клизмы с щелочным р-ром. С этой целью приготовить все необходимое для постановки очистительной и сифонной клизм. 4. С целью устранения артериальной гипертензии приготовить мочегонные средства. 5. Приготовить все необходимое для проведения оксигенотерапии. 6. Для борьбы с интоксикацией, с ацидозом проводить инфузионную терапию. С этой целью приготовить необходимые растворы и системы для капельного вливания. 7. Мониторинг ЧД, PS, АД. 8. Приготовить все необходимое для оказания помощи при рвоте. 9. С целью устранения судорожного синдрома приготовить противосудорожные средства. 10. Наблюдать за общим состоянием пациента и своевременно выполнять назначение лечащего врача. 11. Подготовить пациента к гемодиализу. | 1. Уложить пациента с приподнятым головным концом. Вызвать врача. 2. Промывать желудок через зонд с раствором натрия гидрокарбоната. 3. Поставить очистительную клизму, затем сифонную клизму с раствором натрия гидрокарбоната. 4. По назначению врача вводить: Лазикс 1%-4-6мл в/в струйно на физ. растворе; 5. Подать пациенту увлажненный кислород. 6. По назначению врача вводить: Глюкоза 40%-40мл в/в струйно; Глюкоза 5%-250-500мл +4-8 ЕД простого инсулина в/в капельно; Натрий гидрокарбонат 4%-400-500мл в/в капельно; 7. Контроль пульса ЧД и АД. 8. Оказать помощь при рвоте. 9. По назначению врача вводить Седуксен 0,5%-2мл в/м или в/в на физ.растворе. 10. Следить за поведением, ЧД, PS,и АД пациента. Четко выполнять назначения лечащего врача. 11. Подготовить пациента к гемодиализу. | Сознание пациента восстановлено. Дыхание нормализовалось. Рвота прекратилась. Головная боль уменьшилась. Показатели АД и пульса улучшились. Общее состояние пациента улучшилось. |
Сестринский процесс при почечной колике.Таблица №14.
| Обследование пациента | Сестринский диагноз | Планирование сестринской помощи пациенту | Выполнение плана сестринской помощи | Оценка полученных результатов |
| Жалобы пациента: – Острая, режущая боль в поясничной области; – иррадиация боли в паховую область, в наружные половые органы; – частые, болезненные мочеиспускания; – тошнота, рвота; – наличие крови в моче. Объективные данные: Пациент возбужден, мечется, не находя удобного положения. Бледность кожных покровов, холодный липкий пот. ЧД учащено. Пульс частый. АД несколько повышен. Симптом. Пастернацкого резко положительный. При пальпации выявляется резкое напряжение мышц поясницы. | Сестринский диагноз: -Приступооб разная боль в поясничной области; – частое, болезненное мочеиспускание; – тошнота, рвота; – беспокойство; – бледность кожи; – гематурия. Возможные проблемы: – Потеря сознания; – болевой шок; – задержка мочеиспускания. | Краткосрочные цели:
общим состоянием | 1. Придать пациенту удобное положение. Успокоить пациента и вызвать врача. 2. Положить теплую грелку к поясничной области. Если есть возможность, поместить пациента в ванну с горячей водой. 3. По назначению врача дать пациенту 2 таблетки Цистона, 1-2 таблетки Ависана. 4. Ввести назначенные врачом лекарственные препараты: – Кетонал 2мл вм; – Платифиллин гидротартрат 0,2%-1мл в/м или п/к или; – Атропин сульфат 0,1%-1мл п/к; Анальгин 50%-2-4 мл в/м; Баралгин 5мл в/м ,в/в; Трамал 5-10%-1 мл в/в на физ.растворе. Если боль не купируется, по назначению врача вводить; – Промедол 1-2%-1-2 мл в/в на физ.растворе, или Омнопон 2%- 1мл в/в на физ.растворе. 5. Оказать помощь при рвоте. 6. Оценить пульс, измерить АД. 7. Следить за диурезом, цветом мочи, пульсом и АД и о всех изменениях в состоянии пациента докладывать врачу. Своевременно и точно выполнять все назначения лечащего врача. | Болевой приступ купирован; Тошнота, рвота прекратились. Цвет кожи, показатели АД, пульса нормализовались. Дизурические изменения устранены. Пациент успокоился. Общее состояние пациента улучшилось. |
Литература.
1. Усмонов Р.И., Разикова И.С., Зуева Е.Б “Современные рекомендуемые правила лечения терапевтических больных”. Ташкент. 1999.
2. Инамов К.С. “Ҳамширалик иши асослари”. Тошкент. 2003.
3. Осипов М.А., Алипов К.К. “Кардиология в таблицах и схемах”. Москва. 2001.
4. Утешев Б.С. “Сердечная недостаточность”. Москва. 1999.
5. “Внутренние болезни”. Под редакцией А.С. Сметнева., В.Г.Кукеса. Москва. 1990.
6. Михайлович В.А. “Руководство для врачей скорой помощи”. Ленинград. 1990.
7. “Справочник Харрисона по внутренним болезням”. Под редакцией К. Иссельбахера.
Санкт-Петербург. 1999.
8. Алексеева О.П. “Неотложная терапия” Нижний Новгород. 2002.
9. Федюкович Н.И. “Внутренние болезни”. Ростов на Дону. 2001.
10. Смолева Э.В. “Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи”.
Ростов на Дону. 2005.
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан
Центр развития медицинского образования
Источник