Сестринская оценка пациента при отеках

I. Сбор информации о пациенте.

Предшествуют: введение вакцин, сывороток, приём или введение лекарственных препаратов, к которым имеется повышенная чувствительность, укусы пчёл, ос, шмелей, контакт с животными, употребление непереносимых пищевых продуктов.

II. Проблемы пациента: ограниченный отёк на лице или туловище, осиплость голоса, одышка, удушье, лающий кашель, затруднённое глотание.

III. Объективно:

• Беспокойное поведение.

• Высыпания типа крапивницы на различных участках тела.

• Отёк губ, век, ушных раковин, шеи и др.

• Затруднённое дыхание.

• Тахипноэ.

• Свистяшие хрипы (стридорозное дыхание).

• Афония.

IV. План сестринских вмешательств.

• Исключить контакт с аллергеном: при попадании на кожу – обильное промывание водой; при укусе насекомого – извлечь жало, холод, давящую повязку; при попадании внутрь – промыть желудок, солевое слабительное, адсорбенты – полифепан, карболен.

• Успокоить пациента.

• Объяснить преходящий характер имеющихся явлений.

• Вызвать врача.

• Голод.

• Контроль пульса, АД, частоты дыханий – каждые 15 минут.

• При удушье – ингалятор с бронхорасширяющими веществами (беротек, сальбутамол).

• Оксигенотерапия.

• Капли в нос (нафтизин, галазолин).

• Поддерживать словесный контакт (отёк гортани).

Приготовить:

• шприцы, иглы, жгут;

• медикаменты: адреналин, лазикс, преднизолон, пипольфен, супрастин; набор для трахеотомии, интубации.

V. Оценка. Отёк исчез, голос восстановился, показатели гемодинамики стабильны.

Приступ печёночной колики.

I. Сбор информации о пациенте.

В анамнезе желчнокаменная болезнь. Предшествуют: физическое напряжение, езда по ухабистой дороге, приём жирной пищи.

II. Проблемы пациента: боли в правом подреберье, тошнота, рвота с примесью желчи, лихорадка

III. Объективно:

• Беспокойное поведение (мечется от боли).

• Вздутие живота, болезненность при пальпации живота.

IV. План сестринских вмешательств.

• Психологическая поддержка.

• Вызов врача.

• Уход при рвоте.

• Контроль температуры тела, пульса, АД.

• Применение грелки по назначению врача.

• Инъекции по назначению врача.

Приготовить:

• грелку, шприцы, иглы, жгут;

• медикаменты: баралгин, но-шпа, атропин, церукал.

V. Оценка: прекращение боли, улучшение самочувствия.

Приступ почечной колики.

I. Сбор информации о пациенте.

В анамнезе мочекаменная болезнь. Предшествуют: физическое напряжение, тряская езда, травма, погрешности в диете.

II. Проблемы пациента: боли в поясничной области, иррадиирующие в паховую область, половые органы; тошнота, рвота, учащённое болезненное мочеиспускание, задержка мочи, вздутие кишечника, озноб.

III. Объективно:

• Беспокойное поведение (мечется в постели).

• Резко положительный симптом Пастернацкого.

• Повышение температуры тела.

• Повышение АД.

• Гематурия.

IV. План сестринских вмешательств.

• Психологическая поддержка.

• Вызов врача.

• Помощь при рвоте.

• Контроль пульса, АД, температуры тела.

• Подача судна, мочеприёмника.

• Визуальное исследование мочи.

• Применение грелки по назначению врача.

• Инъекции спазмолитиков, обезболивающих препаратов по назначению врача.

Приготовить:

• грелку, шприцы, иглы, жгут;

• медикаменты: атропин, баралгин, но-шпа.

V. Оценка: прекращение боли, улучшение самочувствия.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

Ефрешина И.П.

Уход при патологии мочевыделения

Система мочевыделения включает почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал. В почках моча образуется за счет клубочковой фильтрации плазмы крови, концентрируется за счет способности почек к реабсорбции, выделяется через мочеточники в мочевой пузырь и через мочеиспускательный канал – наружу.

Свойства мочи здорового человека:

• цвет – соломенно-желтый за счет содержания пигмента урохрома;

• без особого запаха;

• прозрачная;

• плотность (удельный вес) мочи – в течение суток колеблется от 1006 до 1026;

• реакция – слабо кислая;

• белок, сахар, билирубин – отсутствуют;

• соли – в незначительном количестве;

• эритроциты и лейкоциты – единичные;

• цилиндры – отсутствуют;

• бактерии – отсутствуют.

Возможные качественные патологические изменения мочи:

• изменения цвета:

• более интенсивный при отеках, обезвоживании;

• от красноватого до буроватого – кровотечении;

• темный – при гемолизе (распаде) эритроцитов.

• изменения относительной плотности мочи:

• гиперстенурия – высокий удельный вес;

• гипостенурия – низкий удельный вес;

• изостенурия – монотонный удельный вес;

• билирубинурия – наличие в моче билирубина;

• протеинурия (альбуминурия) – белок в моче;

• глюкозурия – сахар в моче;

• гематурия – кровь в моче:

• макрогематурия – определяется при осмотре мочи;

• микрогематурия – цвет мочи не изменен, но в анализе повышенное количество эритроцитов (до 100 в п/зр)

• лейкоцитурия – лейкоциты в моче:

• пиурия – гной в моче

• цилиндрурия – наличие в моче слепков белка, клеточных элементов со стенок почечных канальцев:

• зернистые – при дегенеративных нарушениях почечных канальцев;

• гиалиновые – при нефротическом синдроме, лихорадке, патологиях почек;

• эпителиальные – при гломерулонефрите, нефротическом синдроме;

• эритроцитарные – при гематурии почечного происхождения;

• лейкоцитарные – при лейкоцитурии почечного происхождения;

• восковые – при нефротическом синдроме

• эпителиурия – наличие в моче клеток слущеного эпителия:

• плоский – воспалительный процесс локализуется в почках;

• переходный – в мочевом пузыре;

• цилиндрический – преимущественно в мочеиспускательном канале

• бактерииурия – бактерии в моче;

• оксалатурия, фосфатурия, уратурия – повышенное содержание в моче солей.

Мочеиспускание – физиологическая потребность человека с целью удаления из организма продуктов жизнедеятельности. Выведение мочи из мочевого пузыря называется опорожнением. Позыв к мочеиспусканию возникает при накоплении в мочевом пузыре человека около 250-450мл мочи.

У здорового человека количество выделенной мочи за сутки (суточный диурез) от 1 до 2л. Причем, в дневные часы выделяется примерно 2/3 от суточного диуреза. В дневные часы при обычных условиях мочеиспускание происходит 4-7 раз, а в ночные часы не более 1 раза. Каждая порция составляет 200-300мл мочи. У здорового человека процесс мочеиспускания не должен сопровождаться болезненностью.

Расстройства мочеиспускания (дизурические расстройства)

1. Поллакиурия – учащение мочеиспускания:

• физиологическая – при беременности, приеме большого количества жидкости, переохлаждении;

• патологическая – при сахарном и несахарном диабете, воспалении мочевого пузыря, опухоли в мочевом пузыре.

Примечание: опухоли в матке и прямой кишке тоже могут быть причиной поллакиурии.

2. Странгурия – болезненное затрудненное мочеиспускание. Может быть вызвана спазмом шейки мочевого пузыря при его воспалении, опухолью мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Примечание: опухоль предстательной железы у мужчин – частая причина странгурии.

1. Ишурия – острая задержка мочеиспускания, невозможность самостоятельного мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре:

• рефлекторная (послеоперационная, послеродовая) – обусловлена неврогенным состоянием, отсутствием привычки мочиться в положении лежа, в присутствии посторонних, боязнью болезненности при напряжении;

• патологическая – по причине механического препятствия (камни или опухоль в мочеиспускательном канале, опухоль предстательной железы).

1. Полиурия – увеличение суточного диуреза более 2л:

• физиологическая – при приеме большого количества жидкости;

• патологическая – при сахарном диабете, во время схождения отеков.

1. Олигурия – уменьшение суточного диуреза менее 500мл:

• физиологическая – при ограниченном приеме жидкости, в жаркое время года, при повышенном потоотделении;

• патологическая – при почечной недостаточности, рвоте, поносе, лихорадке.

6. Анурия – полное прекращение мочеиспускания при непоступлении мочи в мочевой пузырь. Может возникнуть при нарушении кровообращения (шок, тромбоз, коллапс), при отравлениях ядами, при нарушении оттока мочи из-за камней, опухоли, травмы.

7. Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным. Свидетельствует о нарушении функции почек, возможна при сердечной недостаточности.

8. Неудержание мочи – непроизвольное выделение небольших количеств мочи при физическом напряжении, кашле, напряжении мышц брюшного пресса. Встречается при воспалении мочевого пузыря, при первой стадии аденомы простаты.

9. Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи без позыва, неспособность управлять и контролировать мочевыделение. Причины: повреждение головного и спинного мозга, бессознательное состояние, снижение тонуса сфинктера мочесвого пузыря, опущение внутренних органов.

Сестринский уход за тяжелобольным пациентом при недержании мочи

Цель сестринского ухода: не допустить осложнений со стороны кожи и инфицирования мочевых путей, обеспечить комфортное содержание пациента

План сестринских вмешательств:

• Оказывать пациенту психологическую поддержку

• Матрац обшить клеёнкой, застелить простынёй, на нее клеенка и сверху пелёнка

• Пациента снабдить наружным мочеприемником или использовать памперсы (менять памперсы каждые 4 часа)

• Регулярно обрабатывать промежность

• Обеспечить смену белья по мере загрязнения

• Проводить регулярный осмотр кожи пациента

• Обеспечить регулярное проветривание палаты и проведение влажных уборок

Сестринский уход за пациентом при острой задержке мочи

Цель сестринского ухода: способствовать в течение 1 часа появлению самостоятельного мочеиспускания

План сестринских вмешательств:

• Выяснить время последнего мочеиспускания, сообщить врачу

• Успокоить пациента

• Отгородить пациента ширмой

• Обеспечить теплым судном или мочеприемником

• Помочь занять более удобное положение (при отсутствии противопоказаний)

• Открыть кран с водой или переливать жидкость из стакана в стакан

• Поместить грелку на низ живота (при отсутствии противопоказаний),

• Провести орошение наружных половых органов теплой водой,

• По назначению врача – клизма со 100мл теплой воды

• По назначению врача – ввести спазмолитики

• По назначению врача – провести катетеризацию мочевого пузыря

При патологии органов мочевыделения болевые ощущения могут отмечаться в области проекции почек (поясница), по ходу мочеточников, в области проекции мочевого пузыря (лон), в мочеиспускательном канале. Боли могут возникнуть по причине воспаления, мочекаменной болезни, опухоли.

Почечная ткань чувствительностью не обладает. Но воспаление, застойные явления вызывают ее растяжение, что сопровождается болью.

Почечная колика – это острый, интенсивный болевой приступ с локализацией в области поясницы, с иррадиацией (отдача, распространение) в паховую область, во внутреннюю поверхность бедра, сопровождающийся нарушениями мочеиспускания и функции пищеварительного тракта. Причиной является остро возникшая непроходимость мочеточника.

У пациента во время приступа отмечаются тошнота, рвота. Он мечется от боли в поисках положения, которое принесет ему облегчение – прижимает согнутую ногу к животу, наклоняет туловище в больную сторону.

Сестринский уход за пациентом при приступе почечной колики

Цель сестринского ухода: способствовать оттоку мочи

План сестринских вмешательств:

• Срочно вызвать врача

• Уложить, успокоить пациента

• Применить тепловую процедуру: сидячая ванна (Т37-390С) на 10-15 мин., или грелка на поясницу – при отсутствии противопоказаний (пожилой возраст, наличие крови в моче, любые опухоли, сердечная недостаточность)

• Ввести спазмолитики (по назначению врача)

Отеки – это избыточное скопление жидкости в тканях и полостях организма.

Виды отеков:

По происхождению:

• посттравматические;

• аллергические;

• связанные с нарушением оттока крови или лимфы;

• вызванные гормональными нарушениями;

• сердечного происхождения;

• почечного происхождения.

По локализации, распространенности:

• местные – на каком-либо участке тела;

• анасарка – общий отек всего организма.

По выявляемости:

• явные – определяются на глаз или пальпаторно;

• скрытые – невидимые, а выявляемые инструментальными методами, по массе тела, суточному диурезу:

• асцит – скопление жидкости в брюшной полости,

• гидроперикард – скопление жидкости в полости перикарда,

• гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости.

Появлению явных отеков может предшествовать скрытый период, когда в тканях может накопиться до 4-6л жидкости. Обращает внимание уменьшение количества мочи и нарастание массы тела.

Отличие отеков почечного происхождения от отеков сердечного происхождения

Отеки почечного происхождения

Отеки сердечного происхождения

1

Возникают быстро, иногда в течение нескольких часов

Возникают медленно

2

Могут быстро исчезнуть

Держатся долго

3

Распространяются равномерно, начиная с лица

Располагаются на удаленных от сердца участках (ноги)

4

Обладают подвижностью

Подвижностью не обладают

5

Больше выражены к утру

Больше выражены к вечеру

6

Кожа над отеком бледная, теплая

Кожа над отеком пигментированная, холодная

В механизме образования почечных отеков основное значение имеют задержка соли и воды почками, снижение концентрации белков в плазме крови и повышение проницаемости сосудистой стенки.

Главной причиной сердечных отеков является функциональное нарушение в работе сердца. Такое заболевание приводит к тому, что частота и объем сердечных выбросов уменьшается, в результате чего происходит замедление кровотока и уменьшение объема внеклеточной жидкости.

Одной из причин возникновения отеков при беременности является давление растущей матки на окружающие органы. Она давит на крупные сосуды, идущие к нижним конечностям – затрудняется венозный отток от ног, на сосуды почек – нарушается их функция и замедляется выведение жидкости из организма. Особое внимание следует обратить:

• если у беременной отеки не только на голенях, но и на кистях, бедрах, брюшной стенке, на лице;

• наблюдается повышенная прибавка массы тела (более 500 г в неделю), а количество мочи уменьшается.

Для проведения динамического наблюдения за отеками необходимо:

• расспрашивать пациентов: жалобы на малую обувь и кольца, онемение пальцев рук, тяжесть в ногах, одышку, быструю утомляемость;

• проводить осмотр: появляется одутловатость лица, сглаженность костных выступов на ногах, вмятины от носок и ремешков обуви;

• проводить пальпаторное обследование – при надавливании появляется ямка, которая сразу не исчезает;

• по утрам измерять окружность голени – если за неделю она увеличилась более чем на 10 мм, это говорит об усилении отечного синдрома;

• проводить контроль диуреза;

• проводить регулярное взвешивание пациента;

• рассчитывать и оценивать водный баланс пациента.

• контроль АД

• при скрытых отёках проводятся дополнительные методы обследования – УЗИ плевральных полостей, ЭхоКГ.

Водный баланс человека – процентное соотношение количества поступившей в организм за сутки жидкости с выделенной за сутки мочой.

Если всю поступившую за сутки жидкость принять за 100%, количество выделенной мочи должно составить 80%. Такой водный баланс у здорового человека.

Если количество выделенной мочи составляет менее 80% – отрицательный ВБ, свидетельство нарастания отеков.

Если количество выделенной мочи составляет более 80% – положительный ВБ, свидетельство схождения отеков

Сестринские вмешательства

при проведении процедуры определения водного баланса пациента

Цель: выявление отеков, оценка эффективности лечения

Условия: градуированная емкость, лист бумаги, карандаш

1

Накануне вечером информировать пациента о предстоящем исследовании, объяснить цель и ход проведения, получить согласие

2

Снабдить пациента градуированной емкостью

3

Снабдить пациента листом учета водного баланса

3

В 600 в день исследования разбудить пациента, чтобы он осуществил мочеиспускание в унитаз

4

В дальнейшем пациент собирает мочу в выданную ему емкость и измеряет количество, фиксируя в листе учета

5

Во время сбора мочи пациент фиксирует в листе учета всю принятую жидкость, включая напитки, первые и молочные блюда, жидкость для запивания лекарственных препаратов

6

В 600 следующих суток разбудить пациента, чтобы он в последний раз осуществил мочеиспускание в градуированную емкость и зафиксировал результат, взять у него лист учета

7

Подсчитать общее количество выделенной мочи и общее количество принятой жидкости, прибавив введенные жидкие лекарственные формы, учтя потери при рвоте и поносе

8

Рассчитать водный баланс пациента, дать оценку

9

Сообщить результат пациенту

Лист учета водного баланса

Дата______________

Отделение ____________

Палата № ___________

Ф.И.О. _________________Возраст ________ Масса тела ______

Диагноз:

Примечание:

• 1 стакан жидкости = 250мл;

• 1 порция первого блюда = 150мл;

• масса фруктов и овощей, молочных продуктов принимается полностью за количество потребленной жидкости.

Пример расчета водного баланса

За сутки пациент принял с пищей и лекарствами 1000мл жидкости, внутривенно капельно ему было введено 0,9%раствора натрия хлорида 200мл. Суточный диурез составил 650мл.

1. 1000мл + 200мл = 1200мл – общее количество принятой за сутки жидкости.

2. Поскольку известно, что вся принятая жидкость = 100%, можно определить % выделенной за сутки мочи:

1200мл – 100%

650мл – Х %

Х= 54%

3. Сравнить: 54% <80% (ВБ здорового человека)

Заключение: ВБ у данного пациента отрицательный, отеки нарастают, лечение не эффективно.

Особого внимания при уходе за пациентами с отеками следует уделять уходу за кожей: кожа над отечными тканями истончается, становится малочувствительной, легко ранимой, защитные свойства кожи уменьшаются, появляется склонность к образованию пролежней

Сестринский уход за пациентом при отеках

Цель сестринского ухода: способствовать схождению отеков, не допустить осложнений со стороны кожи

План сестринских вмешательств:

• Обеспечить комфортный микроклимат в палате

• Обеспечить пациента диетическим питанием с ограничением жидкости и поваренной соли, исключить острую, копченую пищу

• Контролировать состояние кожи пациента:

• предотвращать расчесы, травмы кожи;

• увлажнять кожу кремом;

• обрабатывать ранки антисептиком;

• проводить профилактику пролежней с ежедневным осмотром

• По назначению врача взвешивать пациента и определять водный баланс

• По назначению врача медикаментозное лечение

6

Источник