Рентгенологическая картина интерстициального отека легких
Интерстициальные заболевания:
Дифференциальный диагноз — МСКТ
Большое количество знаний об интерстициальных заболеваниях было получено благодаря МСКТ. На МСКТ выделяют 4 паттерна
- 1 — ретикулярный
- 2 — узелковый
- 3 — паттерн с высоким затуханием (альвеолярная консолидация).
- 4 — паттерн с низким затуханием (плотности по типу матового стекла)
На рентгенограмме очень трудно, а порой невозможно определить признаки интерстициальных заболеваний легких. На рентгенограмме органов грудной полости наиболее часто встречаемым патологическим паттерном является ретикулярный паттерн. Плотности по типу матового стекла не определяются на рентгенограммах.
Кистозный паттерн также трудно определяется в большинстве случаев, но при гистиоцитозе Лангерганса кисты имеют толстую стенку, тогда выявляется ретикулярный патологический паттерн на рентгенограмме. Схожие изменения также можно выявить при сотовом легком на рентгенограмме у пациентов с обычной интерстициальной пневмонией.
Кистозный vs Ретикулярный паттерн
Порой трудно отдифференцировать кистозный и ретикулярный паттерн. На представленной ниже рентгенограмме представлены изменения в легких у пациента с гистиоцитозом Лангерганса. Только по рентгенограмме трудно сказать какой это патологический паттерн, поэтому в таких случаях выполняется КТВР, которая дает намного больше информации.
С такой же проблемой мы сталкиваемся у пациентов с обычной интерстициальной пневмонией. У данных пациентов наиболее частые изменения — это «сотовое легкое». На рентгенограмме данный симптом будет проявляться, как ретикулярный паттерн так, как кисты сотового легкого имеют толстые стенки.
Ретикулярный паттерн при застойной сердечной недостаточности
Сперва оцените ниже представленные изображения, а после перейдите к чтению.
Найденное:
- Слева рентгенограмма без патологических изменений
- Ретикулярный паттерн в базальных сегментах легкого.
- Визуализируется несколько линий Керли по типу B.
- Сердце увеличенно в размерах.
- Скопление жидкости в плевральной полости слева.
- Легочные сосуды более заметны на правой рентгенограмме в сравнении с предшествующей рентгенограммой.
Основываясь на вышеперечисленных данных можно сказать, что мы имеем дело с хронической сердечной недостаточностью.
Данный паттерн наиболее часто встречаемый на рентгенограмме органов грудной полости.
Для интерстициального отека свойственен ретикулярный паттерн на рентгенограмме, а также иногда линии Керли по типу B.
Ниже представлен пример.
Линии Керли по типу B — это горизонтальные линии 1-2 см длиной, располагающиеся по периферии чаще в базальных отделах легкого.
Линии Керли по типу B встречаются при кардиогенном отеке легких и карциноматозном лимфангите.
Ниже представлен другой пациент с застойной сердечной недостаточностью, на рентгенограмме которого визуализируются линии Керли по типу B. На КТ отмечено стрелкой утолщение междольковых перегородок.
Иногда ретикулярный паттерн принимает совсем грубую форму, как на ниже представленных снимках.
Саркоидоз
На ниже представленной рентгенограмме четко определяется ретикулярный паттерн, но в большинстве случаев должна выполняться КТВР для подтверждения найденного. У данного пациента был выявлен узелковый паттерн, а данные изменения характерны для саркоидоза. Также для саркоидоза патогномично неравномерное утолщение горизонтальной междолевой щели.
Далеко зашедший саркоидоз.
Ниже представлена рентгенограмма с типичными изменениями пациента с далеко зашедшим саркоидозом, а именно фиброз верхних долей. В данном случае следует проводить дифференциальный диагноз с аллергическим пневмонитом так, как изменения также преимущественно в верхних долях.
На КТВР визуализируются очаги высокой плотности в верхних долях легких. Данные изменения называют конгломератными слияниями (массами).
Ниже представлен другой пациент с саркоидозом.
Уменьшение в объеме верхних долей, как следствие фиброза.
На рентгенограмме также определяются изменения легких высокой плотности. На КТВР данного пациента визуализируется четко узелковый паттерн. На последующей рентгенограмме спустя 8 лет визуализируется фиброз с меньшим проявлениям ретикулярного паттерна.
Обычная интерстициальная пневмония
Обычная интерстициальная пневмония гистологически проявляется фиброзом легочной паренхимы.
На рентгенограммах органов грудной полости обычная интерстициальная пневмония проявляется ретикулярным паттерном в базальной части легкого. Во многих случаях данный паттерн выявляется на рентгенограммах, но для подтверждения нужно выполнить КТВР для визуализации изменений по типу сотового легкого.
Ниже представлена рентгенограмма пациента с ретикулярным паттерном в базальной части легкого. После проведенной терапии по поводу сердечной недостаточности изменения на рентгенограмме остались прежними, поэтому была выполнена КТВР, на которой визуализировались изменения по типу сотового легкого.
На ниже представленной рентгенограмме визуализируется ретикулярный интерстициальный паттерн преимущественно в базальной части легких. На КТВР выявлены изменения по типу сотового легкого и тракционные бронхоэктазы.
Интерстициальные пневмонии
Ниже представлен пациент с непродуктивным кашлем и субфебрильной лихорадкой. У данного пациента с ВИЧ пневмоцистная пневмония.
Этиология интерстициальной пневмонии.
Вирус
Пневмоциста
Микоплазма
Также изменения на рентгенограмме, схожие с изменениями при интерстициальной пневмонией, имеет кардиогенный отек легких.
Саркоидоз
На рентгенограмме типичные проявления саркоидоза — это лимфаденопатия корней легкого и средостения.
Изменения легочной паренхимы при саркоидозе могут проявляться, как консолидация, образования или узлов с четкими контурами.
Ниже представлен типичный случай.
Когда мелкие узлы сливаются, то изменения на рентгенограмме могут проявляться, как консолидация.
Лимфогенный карциноматоз
Ниже представлен пациент с лимфогенным карциноматозом, который отлично визуализируется на КТВР, как ретикулярный паттерн.
Источник
Radiology Assistant
- Thoracic Imaging: Pulmonary And Cardiovascular Radiologyby Richard Webb and Charles Higgins
- Chest Radiology: Plain Film Patterns and Differential Diagnoses sixth editionby James C. Reed
- The Chest X-Ray: A Survival Guideby Gerald De Lacey, Simon Morley and Laurence Berman
- The Comet Tail Signby Vince A. Partap
November 1999 Radiology,213, 553-554. - Acute Pulmonary Thromboembolism: A Historical Perspectiveby Sudhakar N. J. Pipavath1 and J. David Godwin.
AJR September 2008 vol. 191 no. 3 639-641. - Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules Detected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Societyby Heber MacMahon et al.Radiology 2005; 237:395-400
- Pulmonary septic emboli: diagnosis with CT.by J E Kuhlman, , E K Fishman, and , C TeigenRadiology 1990, volume 174, issue 1.
- High-Resolution MDCT of Pulmonary Septic Embolism: Evaluation of the Feeding Vessel Signby Jonathan Dodd et al
AJR 2006; 187:623-629 - Pulmonary Tuberculosis: Up-to- Date Imaging and Managementby Yeon Joo Jeong et alAJR 2008; 191:834-844
- Bronchial Atresiaby Matthew G. Gipson et al
September 2009 RadioGraphics,29, 1531-1535. - Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging
Источник
Лучевая анатомия (рентген, КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
Легочный интерстиций
а) Эмбриология:
• Эмбриональный остаток внутренностно-плеврального мезенхимального ложа:
о Область врастания дыхательных путей и сосудов при морфологическом созревании легкого
б) Анатомия:
• Продолжение рыхлой соединительной ткани:
о На протяжении от ворот легких до висцерального листка плевры
– Закреплен в воротах
– Напряжен за счет отрицательного давления висцерального листка плевры (внутриплеврального)
в) Микроскопия:
• Тонкие ретикулиновые волокна
• Тонкие эластиновые волокна
• Более толстые коллагеновые волокна
• Наиболее выражены вокруг крупных бронхо-сосудистых структур
г) Компоненты легочного интерстиция:
• Компоненты межклеточного матрикса:
о Фиброзная сеть коллагеновых и эластиновых волокон
– Коллагеновые волокна: не могут растягиваться или удлиняться
– Эластиновые волокна: могут удлиняться
• Клеточные компоненты: фибробласты, тучные клетки, тканевые макрофаги, лимфоциты
• Непрерывные эпителиальные и эндотелиальные базальные мембраны:
о Образуют барьер, отделяющий внешние границы от интерстиция
д) Функция легочного интерстиция:
• Обеспечивает структурную целостность легкого
• Позволяет легкому изменять форму при дыхании
На рисунке показан осевой (бронхоартериальный) интерстиций, идущий по ходу бронхососудистых структур от ворот к периферическому отделу легкого. Периферический (субплевральный/междольковый) интерстиций идет по ходу субплевральных областей, включая междолеые щели, и продолжается по ходу междольковых перегородок, идущих обратно к воротам легкого с легочными венами и лимфатическими сосудами. Тонкая интерстициальная сеть паренхиматозного (междолькового) интерстиция наблюдается по всему объему легкого.
На рисунке показан паренхиматозный и периферический интерстиций вторичной легочной дольки. Периферический интерстиций идет по ходу субплевральных областей и междольковых перегородок с легочными венами и лимфатическими сосудами к воротам легкого. Дистальные отделы футляра осевого интерстиция показаны по ходу бронхососудистых структур при вхождении во вторичные легочные дольки. Паренхиматозный интерстиций образует сеть вокруг скоплений альвеол и альвеолярных мешочков. Цельная сеть из интерстициальных волокон вторичной легочной дольки достигает междольковых перегородок.
Паренхиматозный интерстиций расположен между эндотелием капилляров и эпителием альвеол и находится в прилегающих альвеолярных перегородках.
Микропрепарат (окраска гематоксилин-эозином, большое увеличение): видны тонкие соединительнотканные элементы, образующие осевой (околобронхососудистый) интерстиций, окружающий легочные сосуды и дыхательные пути.
Микропрепарат (окраска гематоксилин-эозином, большое увеличение): определяется периферический (субплевральный) легочной интерстиций. Тонкие коллагеновые и эластиновые волокна занимают субплевральную зону и окружают субплевральные и лимфатические сосуды.
Интерстициальная волокнистая ткань
а) Подразделяется на три отдела, образующих единую структуру:
• Осевой (бронхоартериальный)
• Паренхиматозный (внутридольковый)
• Периферический (субплевральный и перегородочный)
б) Осевой (бронхоартериальный):
• Окружает бронхоартериальные пучки
• На протяжении от ворот до респираторных бронхиол в периферических отделах легких
в) Паренхиматозный (междольковый):
• Тонкая сеть очень тонких соединительнотканных волокон в стенках альвеол
• Расположен между базальными мембранами альвеолы и капилляра
• Обеспечивают поддержку вторичной легочной дольки
г) Периферический (субплевральный):
• Расположен между плеврой и тканью легкого
• Является продолжением междольковых перегородок и околовенозного интерстициального пространства
• На протяжении от легочной ткани до ворот
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: признаки нормальной легочной ткани. Сосудистые структуры легких в норме сходятся к периферическим отделам легкого. Границы сосудистых структур четкие. Плевральные поверхности не визуализируются, малая щель визуализируется слабо.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента визуализируются нормальные сосуды в периферических отделах легких. Нормальная малая щель видна в виде тонкой белой линии. Слабо определяемые легочные сосуды, утолщение щелей и плевры, утолщение бронхососудистых пучков и визуализация интерстициальных теней говорит о наличии интерстициальной болезни легких.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до верхней доли правого легкого: определяются нормальные сосудистые и бронхиальные структуры и нормальная правая малая щель.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до верхней доли левого легкого: у этого же пациента определяются нормальные сосуды, бронхи и признаки плевры. Левая большая щель частично визуализируется в виде тонкой линии, разделяющей верхнюю и нижнюю доли левого легкого. Нормальный субплевральный интерстиций не визуализируется.
Визуализация нормального легочного интерстиция
а) Рентгенография органов грудной клетки:
• Обычно не визуализируется
• Тонкие или не определяющиеся щелевые линии, ограничивающие субплевральный интерстиций
• Визуализация интерстиция при рентгенографии говорит о наличии интерстициального заболевания легкого
б) КТ с высоким разрешением:
• Обычно не визуализируется
• В некоторых случаях визуализируются междольковые перегородки
о Обычно расположены по ходу периферических легочных вен
• Осевая интерстициальная сеть визуализируется слабо
о По ходу бронхососудистых пучков
Визуализация при интерстициальной болезни легких
а) Рентгенография органов грудной клетки:
• Визуализация и оценка ограничены пространственным разрешением и наложением паренхиматозных структур
• Полезно для отображения распространения и прогрессирования интерстициальных аномалий во времени
б) КТ с высоким разрешением:
• Общие принципы:
о Отдельные срезы, получаемы при КТ с высоким разрешением (КТВР), показывают легкое на разделенных уровнях
о КТВР с использованием нескольких датчиков позволяет провести КТВР-волюметрию всего объема легких за время одного вдоха
• Технические особенности:
о Тонкая коллимация: 1,0-1,5 мм
о Для реконструкции изображений используется алгоритм для высокого разрешения
о При полном вдохе
о Возможна визуализация в положении лежа на животе и при выдохе
• Использование КТВР:
о Большая чувствительность и специфичность по отношению к рентгенографии грудной клетки
о Демонстрирует макроскопическую анатомию легких
о Позволяет лучше охарактеризовать аномалии по сравнению с рентгенографией грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: у пациента с интерстициальным отеком легкого определяется утолщение легочных сосудов с размытием границ сосудов в области ворот. Обратите внимание на утолщение малой щели и «окопобронхиальное уплотнение» вокруг бронхососудистого пучка, наблюдаемое на концах сосудов в правой надворотной области. Линии Керли типа В (перегородочные линии) видны в нижних отделах легких и идут внутрь от плевральной поверхности и перпендикулярно им.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется легкое утолщение междолевых щелей и двусторонний плевральный выпот, проявляющийся в виде притупления задних реберно-диафрагмальных углублений.
Бесконтрастное КТ (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до верхней доли правого легкого: у мужчины 49 лет с интерстициальным отеком определяется гладкое утолщение междольковых перегородок, очерчивающее границы вторичных легочных долек.
Бесконтрастное КТ (легочное окно), аксиальный срез: на уровне нижней и средней доли правого легкого у этого же пациента определяется правосторонний плевральный и перикардиальный выпот. Гладкие утолщения перегородок частично очерчивают границы нескольких вторичных легочных долек.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: у пациента с раком легкого и лимфогенным канцероматозом определяется утолщение бронхоартериальных пучков. Утолщение малых щелей отражает вовлечение субплеврального интерстиция.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до правого легкого: у этого же пациента определяется утолщение осевого и периферического интерстиция. Осевой интерстиций расположен по ходу бронхоартериальных пучков. Периферический интерстиций расположен в субплевральной области и междольковых перегородках. Присутствует правосторонний плевральный выпот.
Рентгенография органов грудной клетки при интерстициальных заболеваниях легких
а) Линейные (перегородочные) тени:
• Утолщение междольковых перегородок
• Классифицируется по расположению, длине и ориентации как линии Керли
• Линии Керли типа А:
о Прямые тени линейной формы в верхних отделах легкого:
– 2-6 см в длину, 1 -3 мм в ширину
о Центральный конец направлен к воротам; направлены к периферии легких
о Идет в сторону плевральной поверхности, но не достигает ее
• Линии Керли типа В:
о Прямые тени линейной формы преимущественно в нижних отделах легкого:
– 1,5-2,0 см в длину, 1-2 мм в ширину
о Контактируют с плеврой и перпендикулярны ей
• Линии Керли типа С:
о Ветвящиеся линейные тени в основаниях легких
о Тонкие и напоминают сеть
о При взгляде с лицевой стороны выглядят как линии Керли типа В
б) Перибронхиальные уплотнения:
• Утолщение осевого (бронхоартериального) интерстиция
• Визуализируется в виде явного утолщения бронхиальных стенок при визуализации на концах
• Лучше всего визуализируются в области ворот
в) Периферический туман:
• Интерстициальный отек в области бронхоартериальных пучков
• Приводит к размыванию границ сосудов
• Лучше всего оценивать в сравнении с предыдущими рентгенографиями
г) Ретикулярные и узловые тени:
• Ретикулярные тени:
о Множество пересекающихся неровных линий:
– Тонкие: >3 мм в толщину
– Средние: 3-10 мм в толщину
– Толстые: <10 мм в толщину
• Узловые тени:
о Интерстициальные узелки
о Характерна малая толщина: 1-2 мм
о Обычно имеют четкие границы
• Ретикулярно-узловые тени:
о Воспринимаются как сочетания линий и точек, часто являются артефактом
о Наложение линий/ретикуляций может имитировать узелки о Наложение узелков может имитировать ретикуляции
Рентгенография органов грудной клетки в ПЗ проекции, изображение урезано до левого легкого: у пациента с саркоидозом определяются ретикулярно-узловые тени с преимущественным расположением в среднем и верхнем центральных отделах легкого.
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется узловое утолщение бронхососудистых/бронхоартериальных пучков (осевой интерстиций) и междольковых перегородок (периферический интерстиций) с несколькими субплевральными узелками (периферический интерстиций).
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левого легкого: у пациента с поздней стадией идиопатического фиброза легкого определяются толстые ретикулярные тени, расположенные преимущественно в периферических и базальных отделах обоих легких.
Бесконтрастное КТ (легочное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется диффузное поражение периферического и паренхиматозного интерстиция с утолщением междольковых перегородок, распространенное формирование «пчелиных сот» в субплевральных отделах легкого с кистозными изменениями в субплевральных отделах, и тракционный ателектаз.
Интерстициальные заболевания легких на КТ с высоким разрешением
а) Ретикулярные тени:
• Множество пересекающихся неровных линий в виде сетки
• Утолщение междольковых перегородок:
о Гладкие: отек легочной ткани, лимфогенный канцероматоз (часто узловой)
о Узловые: лимфогенный канцероматоз, саркоидоз
о Неровные: фиброз
• Утолщение междолькового интерстиция:
о Тонкие ретикулярные тени в виде сетки о Часто является ранним проявлением фиброза
• Сотовое легкое (конечная стадия легочного заболевания):
о Является признаком распространенного фиброза легких
о Кисты столстыми стенками, заполненные воздухом: от 3 мм до 3 см
о Кисты имеют общие стенки, располагаются в несколько слоев в субплевральных отделах легких
о Ассоциируются с тракционным бронхоэктазом/бронхиолоэктазом, обусловленным фиброзом легких:
– Фиброзная ткань осуществляет наружную тракцию стенок бронхов: приводит к неравномерному растяжению бронхов
– При тракционном бронхиолоэктазе поражаются мелкие дыхательные пути периферических отделов легкого
– Ассоциируется с ретикулярными тенями, искривлением тканей и формированием «пчелиных сот»
б) Узелки:
• Интерстициальные узелки мелкие (1-2 мм) и имеют четкие границы
• По анатомическому распределению можно предположить диагноз
Аномалии при визуализации
а) Интерстициальный отек легких:
• Рентгенография:
о Осевой интерстиций: выраженность бронхососудистых пучков:
– Размытие границ бронхов и сосудов
– Околобронхиальное утолщение при визуализации на конце
о Периферический интерстиций: выраженность и утолщение междолевых щелей:
– Выраженная малая щель на рентгенографии грудной клетки в прямой проекции
– Все щели выражены на рентгенографиях грудной клетки в боковой проекции
– Линии Керли (типа А и/или В)
• КТ:
о Осевой интерстиций: утолщение бронхососудистых пучков
о Периферический интерстиций: гладкое утолщение междольковых перегородок
б) Лимфогенный канцероматоз:
• Рентгенография:
о Осевой интерстиций: гладкое и узловое утолщение бронхососудистых пучков; линии Керли типа А
о Периферический интерстиций: гладкие и узловые утолщения междолевых щелей; линии Керли типа В
• КТ:
о Осевой интерстиций: гладкие и узловые утолщения бронхососудистых пучков:
– Центролобулярные узелки, околобронхососудистое утолщение
о Периферический интерстиций: гладкое и узловое утолщение междольковых перегородок и междолевых щелей
в) Саркоидоз:
• Рентгенография:
о Осевой интерстиций: утолщение бронхососудистых пучков:
– Ретикулярные и узловые тени могут начинаться от ворот легкого
– Преимущественное поражение средних и верхних отделов легкого
о Периферический интерстиций: утолщение и узловатость междольковых перегородок и междолевых щелей
• КТ:
о Осевой интерстиций: мелкие узелки по ходу бронхососудистых пучков:
– Утолщение бронхососудистых пучков
о Периферический интерстиций: мелкие узелки по ходу междольковых перегородк и междолевых щелей:
– Мелкие субплевральные узелки
г) Интерстициальный фиброз:
• Рентгенография:
о Периферический интерстиций: ретикулярные тени
– Преимущественно поражаются периферические и базальные отделы легких
о Паренхиматозный интерстиций: тонкие базальные ретикулярные тени:
– Потеря объема по мере прогрессирования фиброза легких
• КТ:
о Периферический интерстиций: неравномерное утолщение междольковых перегородок и междолевых щелей:
– Неровная граница со средостенной плевральной поверхностью
о Паренхиматозный интерстиций: междольковые ретикулярные тени:
– Ассоциирован с тракционным бронхоэктазом
– Также рекомендуем “Лучевая анатомия (рентген, КТ анатомия) легких”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.4.2020
Источник