Препараты при отеках у пожилых

К настоящему времени накоплен большой фактический материал об особенностях воздействия многих лекарственных мочегонных средств на организм пожилых и старых людей в сравнении с людьми более молодыми.

У людей старших возрастов значительно чаще и в более тяжелой форме проявляются побочные эффекты медицинских препаратов при назначении их в общепринятых дозировках. В этом отношении особенно показательны часто встречающиеся у пожилых и старых людей осложнения при лечении мочегонными средствами отечных состояний.

Содержание:

• Осложнения при приеме диуретиков
• Дозировка препаратов
• Невосприимчивость к препаратам
• Коррекция калиевого обмена
• Гипотиазит 
• Спиронолактоны

Осложнения при приеме диуретиков

Наиболее частыми осложнениями при применении диуретиков у гериатрических больных являются сдвиги водно-солевого обмена и кислотно-основного баланса. Это обусловлено развивающимися при старении некоторыми изменениями состояния организма, снижением надежности механизмов регуляции гомеостаза.

Так, с возрастом в организме уменьшается содержание калия, нарастают сдвиги кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза.

При этом патологические изменения функционального состояния водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния у пожилых и старых людей могут развиваться от незначительных вредных факторов, тогда как нормализация их функционального состояния происходит значительно медленнее, нежели у молодых.

Изучение действия различных мочегонных средств на людей молодого, пожилого и старческого возраста свидетельствует, что в старших возрастных группах сдвиги в электролитном обмене и кислотно-щелочном равновесии под влиянием одинаковых доз диуретических препаратов всегда гораздо выраженнее, чем у молодых.

Причем увеличение дозы препарата, как правило, не вызывает дальнейшего прироста диуреза у пациентов старших возрастов, но всегда еще более углубляет сдвиги в электролитном и кислотно-основном балансе. Восстановительный период у этих больных более продолжителен.

Дозировка препаратов

Что касается дозировки мочегонных средств при лечении отечных состояний у людей пожилого и старческого возраста, то здесь следует руководствоваться не общепринятыми дозами, а достигаемым эффектом и отменять эти препараты, как только наступает рефрактерность (устойчивость) к ним.

Пожилые люди лучше реагируют на малые дозы диуретиков и препараты с замедленным диуретическим действием (верошпирон, альдактон, гигротон).

Это связано с тем, что при медленно нарастающем небольшом диурезе и натрийурезе электролитные и гемодинамические сдвиги происходят не столь резко и в результате рефлекторное возбуждение противодействующих механизмов, обусловливающих рефрактерность к диуретическим препаратам, проявляется слабее.

В связи с выраженными потерями электролитов, быстро наступающей рефрактерностью и длительным восстановительным периодом после приема салуретиков у пожилых и старых людей курс приема диуретиков необходимо сократить по сравнению с общепринятым, а время между курсами — увеличить.

Опыт показывает, что если у пожилого человека нет диуретической реакции на первые дозы мочегонного препарата, его назначение даже в повышенных дозах бесполезно.

Невосприимчивость к препаратам

В случаях рефрактерности к салуретикам перед назначением основного препарата необходимо создать «калиевый фон», назначая 2—3 дня препараты калия в больших дозах (2—3 г в сутки) или спиронолактон. В той или иной степени, но практически всегда невосприимчивость на какой-то период снижается при совместном назначении различных по механизму действия и «месту приложения» в нефроне диуретиков, причем действие их на электролитный обмен и кислотно-щелочной баланс должно быть разнонаправленным.

Однако наилучший эффект при упорных отеках, как правило, наблюдается при сочетанном назначении салуретиков с блокаторами альдостерона.

Кроме того, при подобных отеках чувствительность к диуретикам часто удается восстановить назначением небольших доз глюкокортикоидов (10—15 мг в день).

Коррекция калиевого обмена

Во всех случаях лечения пожилых и старых людей салуретическими мочегонными средствами необходима коррекция калиевого обмена. Дефицит калия, нарушение его взаимоотношений с другими электролитами приводят к падению тонуса миокарда, нарушению сердечного ритма, способствуют проявлению токсических свойств дигиталиса.

Общепринятыми средствами коррекции калиевого обмена и кислотно-основного состояния являются различные фармакологические препараты калия (хлористый калий, панангин, аспаркам, оротат калия). При этом заместительный эффект оказывают только большие дозы.

Однако из-за снижения с возрастом внутриклеточного метаболизма всосавшийся калий может «транзитом» выделиться через почки. Включению его в метаболические процессы способствуют глюкоза, инсулин, витамины.

Учитывая сниженную всасываемость калия в кишечнике с возрастом, наилучшим методом коррекции калиевого обмена у пожилых людей при лечении салуретиками является сохранение эндогенного калия путем параллельного назначения калийсберегающих мочегонных средств.

Важную, а иногда и решающую роль в коррекции электролитного обмена играет соответствующая калиевая диета.

Для усиления лечебного действия мочегонных средств и уменьшения побочных влияний их в гериатрической практике следует назначать совместно с витаминами, так как некоторые из них (В6, С) непосредственно обладают потенцирующим действием на мочегонные препараты.

Если у пожилых и старых людей сердечная недостаточность возникла на фоне гипертонической болезни, то назначать им мочегонные следует, уменьшая дозы других гипотензивных средств, так как диуретики сами обладают способностью снижать АД.

Массивная терапия мочегонными приводит к большим потерям жидкости из организма, в том числе и из кровеносного русла, что повышает вязкость крови, усиливает ее гиперкоагуляционные свойства. К тому же сердечные гликозиды, часто назначаемые параллельно с мочегонными, значительно усугубляют гиперкоагуляционные сдвиги, вызываемые диуретиками. Это необходимо учитывать при назначении мочегонных средств пожилым людям, у которых уже и в обычных условиях существует тенденция к гиперкоагуляции.

Следует быть осторожным и особо учитывать механизм действия препарата при назначении салуретиков больным со свежими тромбозами и почечной недостаточностью. Кроме того, надо учитывать возможность идиосинкразии к применяемому диуретику.

У пожилых и старых людей при нерезко выраженных отеках, особенно сердечного происхождения, показаны ксантиновые диуретики (диуретин, теофиллин, эуфиллин). Отсутствие изменений со стороны электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия под влиянием ксантиновых диуретиков, способность их расширять коронарные, мозговые, почечные и легочные сосуды, устранять бронхоспазм и снижать АД обусловливают довольно широкое использование этих препаратов в гериатрии.

Особо важное практическое значение имеет комбинированное применение ксантиновых диуретиков с салуретическими мочегонными средствами. При совместном назначении этих диуретиков происходит суммация диуретического эффекта без увеличения потери калия.

Гипотиазид

Широкое распространение в гериатрической практике получил гипотиазид. Он эффективен при любой патологии с отечным синдромом, особенно при хроническом течении заболевания. Гипотиазид обладает сосудорасширяющим и гипотензивным действием, усиливает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Положительным моментом в механизме действия гипотиазида у пожилых и старых больных является то, что увеличение диуреза под влиянием этого препарата происходит в основном за счет уменьшения внеклеточной жидкости, так как с возрастом и у здоровых людей уже существует дефицит внутриклеточной воды. В то же время гипотиазид вызывает снижение уровня калия и сдвиг реакции состояния внутренней среды в сторону алкалоза. Эти его отрицательные свойства в большей степени проявляются у пожилых и старых людей.

Поэтому применять гипотиазид у пожилых и старых людей предпочтительно в малых дозах (по 25 мг 2 раза в день), продолжительность курса не должна превышать 3—4 дней, повторное назначение препарата возможно не раньше, чем через 3—5 дней.

Наиболее распространенным представителем группы сульфаниламидных мочегонных — блокаторов карбоангидразы является диакарб. Он вызывает у пожилых и старых людей вполне удовлетворительную диуретическую реакцию, хорошо переносится. Наиболее показан он при лечении сердечной недостаточности. Препарат рекомендуется применять по 250 мг один раз в день 2—3 дня подряд с перерывом 2—3 дня при обязательной коррекции калиевого обмена, но не хлоридом калия. Противопоказан при циррозе печени, заболеваниях почек, уремии.

К группе сульфаниламидных производных относится и оксодолин (гигротон), обладающий также калийуретическим действием. Весьма ценными для гериатрии свойствами гигротона являются значительная продолжительность его действия и умеренный, постоянный диуретический эффект. При достаточной коррекции калиевого обмена гигротон можно применять длительно. Лучший мочегонный эффект от препарата наблюдается при сердечно-сосудистой недостаточности в начальных стадиях декомпенсации.

Современные высокоактивные мочегонные средства — лазикс, этакриновая кислота в гериатрической практике следует применять с осторожностью, под строгим медицинским контролем в связи с тем, что из-за очень быстрого и сильного мочегонного действия они могут за сравнительно короткий период привести организм пожилого человека к обезвоживанию. При этом большие потери натрия и воды под влиянием этих препаратов ведут к повышению активности ренин-альдостероновой системы и возникновению рефрактерности не только к применяемому препарату, но и к другим салуретикам. При острых состояниях высокоактивные диуретики, конечно, должны быть предметом выбора.

Наиболее часто лазикс пожилым и старым людям назначают по 20— 40 мг 1 — 2 раза в день короткими курсами (2—3 дня) с интервалом 2— 4 дня. Поддерживающая терапия — 40 мг 1 — 2 раза в неделю. Подобная схема используется и при применении этакриновой кислоты по 25—50 мг 1—2 раза в день в течение 2—3 дней. Необходима коррекция калиевого обмена.

Широкое распространение в последние годы получил новый мочегонный препарат клопамид (бринальдикс). По диуретическому эффекту он немногим уступает лазиксу и этакриновой кислоте, но в отличие от последних почти не вызывает потери организмом калия, что особенно важно в гериатрической практике. Кроме того, как показали наши исследования, бринальдикс оказывает хороший гипотензивный эффект, благоприятно влияет на гемодинамику у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста. При отечных состояниях препарат лучше назначать по 10 мг (1/2 таблетки) 2 раза в день в течение 3—4 дней в виде повторных курсов с перерывом между ними 2—3 дня.

Калийсохраняющим эффектом обладает и триамтерен. Он оказывает выраженный диуретический эффект не только при сердечной недостаточности, но и при отечном синдроме почечного происхождения (цирроз печени и др.).

Способность триамтерена задерживать выделение калия из организма позволяет с успехом применять его при интоксикации сердечными гликозидами.

Наконец, в отличие от многих других диуретиков триамтерен усиливает выделение мочевой кислоты и поэтому его можно применять даже у больных с сопутствующими подагрическими явлениями. Назначается препарат по 1 капсуле (0,05 г) 2 раза в день трехдневными курсами с перерывом между ними 3—4 дня.

Хорошо зарекомендовавшая себя в клинике комбинация триамтерена с гипотиазидом послужила основанием к созданию нового препарата под названием триампур. Этот препарат представляет собой сочетание триамтерена с гипотиазидом в количественном соотношении 2:1 (0,025 г:0,0125 г). Пожилым людям препарат лучше назначать по 1 таблетке 2 раза в день курсами по 3—4 дня с перерывом между ними 2—3 дня. Поддерживающие дозы — дважды в неделю по 1 таблетке 2 раза в день.

Спиронолактоны

При лечении отечных состояний в гериатрии все шире применяются спиронолактоны — блокаторы альдостерона.

Особое значение для гериатрии имеет способность ингибиторов альдостерона задерживать в организме не толькой калий, но и магний, в связи с чем они являются идеальными средствами для коррекции нарушений электролитного баланса при лечении обычными мочегонными, причем при совместном назначении они значительно усиливают диуретическое действие последних.

Важно отметить, что спиронолактоны не снижают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, улучшают коронарное кровообращение, уменьшают повышенную возбудимость миокарда при сердечной декомпенсации.

Применение спиронолактонов у больных атеросклеротическим миокардиосклерозом с недостаточностью кровообращения улучшает обмен калия в организме, положительно сказывается на сократительной способности миокарда, способствует восстановлению ритма сердечной деятельности.

Верошпирон пожилым людям назначают по 25 мг 4 раза в сутки, лучше совместно с малыми дозами салуретиков. Верошпирон применяют также для создания «калиевого фона» в случаях рефрактерных отеков. За 2—3 дня до назначения основного диуретика назначают верошпирон по 100—200 мг в сутки.

Диуретическими свойствами, подобными таковым у группы спиронолактонов, обладает прогестерон. Комбинация его с другими диуретиками усиливает диуретическую реакцию последних и уменьшает выделение калия. К числу ценных качеств прогестерона следует отнести положительный эффект препарата при циррозе печени и развившемся асците, так как лечение таких больных часто бывает очень сложным. Для этого обычно применяют половинную дозу основного диуретика в сочетании с 1 мл 0,5 % масляного раствора прогестерона внутримышечно 1 раз в день в течение 3—4 дней с последующим перерывом такой же продолжительности.

Для лечения рефрактерных отеков в гериатрической практике лучше использовать различные комбинации мочегонных средств: гипотиазид с диакарбом, фуросемид с триамтереном, этакриновую кислоту с триамтереном, фуросемид с диакарбом, гипотиазид с триамтереном, фуросемид с верошпироном, этакриновую кислоту с верошпироном, гипотиазид с верошпироном и пр. (см. таблицу).

В случаях упорных отеков чувствительность к диуретикам часто удается восстановить назначением глюкокортикостероидов. При отсутствии противопоказаний применение кортикостероидов у пожилых людей нужно начинать с малых доз (по 10—15 мг преднизолона в сутки), дробно за 2—3  дня до подключения основного салуретика.

Диуретический эффект мочегонных средств в значительной степени зависит от режима и особенно диеты больного; правильно организованные режим и диета, подобранная в соответствии с механизмом действия применяемого диуретика, потенцирует его диуретическое действие; в противном случае она скоро вызывает привыкание к препарату и появление побочных действий.