Послеоперационные отеки при паховой грыже

Несмотря на отработанную технику, операции по поводу паховых грыж могут сопровождаться рядом интра- и послеоперационных осложнений (ранних и поздних), среди которых наиболее частыми являются раневая инфекция и гематомы (до 10%), выраженная хроническая послеоперационная боль (до 3%) и рецидив грыжи (от 5 до 10%) [17]. К интраоперационным осложнениям также относят непосредственное повреждение структур паховой области: пересечение а. epigastrica superficialis, a. и v. femoralis, vv. Iliaca extern, Corona mortis; Vasa testicularis; ущемление с последующим тромбозом v. femoralis; повреждение Ductus deferens, N. ilioinguinlais, R. genitalis, N. genitofemoralis, N. iliohypogastricus, кишки или мочевого пузыря (количество троакарных повреждений составляет 0,1-0,3%) [13, 18, 19, 22]. Частота ранних послеоперационных осложнений достигает 21,9% [3, 7, 8, 10, 12], среди них длительно незаживающие, в том числе инфицированные раны, гематомы, серомы, отек яичка и мошонки, острые боли, орхит и орхоэпидидимит [1, 2, 4, 6, 7, 18, 22].

Цель исследования – определить зависимость частоты возникновения послеоперационных гематом от техники выполнения пахового грыжесе­чения.

Проведен анализ результатов 625 плановых и экстренных грыжесечений, выполненных по поводу паховых грыж и их осложнений в ГКБ №67

Москвы за период с 2005 по 2012 г. В 150 (24%) наблюдениях была произведена открытая пластика задней стенки пахового канала (ЗС ПК), 115 из них составили 1-ю группу: в 23 (20%) – выполнено грыжесечение по Бассини, в 67 (58,3%) – по Шулдайсу, в 25 (21,7%) – по Постемпски. Больные, оперированные в экстренном порядке при сроке ущемления менее 6 ч, были объединены с больными, которым выполняли плановое грыжесечение, поскольку не имелось существенных различий в технике и продолжительности операций. С использованием полипропиленового протеза были оперированы 475 (76%) из 625 больных. Во 2-ю группу вошли 378 (60,5%) из 625 пациентов, которым произведена операция типа Лихтенштейна. Больные данной группы были разделены на подгруппы в зависимости от вариантов обработки грыжевого мешка (ГМ): 127 (33,6%) операций без обработки ГМ, 66 (17,5%) операций с вправлением ГМ и 185 (48,9%) операций с иссечением ГМ, а также в зависимости от вида реконструкции ЗС ПК: 179 (47,3%) больным произведено только протезирование, 133 (35,2%) – протезирование в комбинации с однослойной пластикой, 66 (17,5%) – с элементами многослойной пластики. 3-ю группу составили 83 (13,3%) из 625 больных, у которых была применена лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная пластика (Trans-Abdominal Preperitoneal – ТАРР; n=60) и тотальная внебрюшная пластика (Total -Peritoneal – ТЕР; n=23).

Все группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, сторонам и срокам грыженосительства, наличию рецидивных и пахово-мошоночных грыж, а также предыдущих операций на нижнем отделе живота. Полученные результаты оценивали ретроспективно по первичной документации и проспективно: при наборе собственной подгруппы без обработки ГМ, методом телефонного интервьюирования и при контрольных осмотрах. Расчеты проводили в программной среде IBM SPSS istics 20.0.0 с использованием критериев &khgr;2, точного критерия Фишера, U-критерия Манна-Уитни, теста Краскала-Уоллиса, t-теста для сравнения средних, биноминального теста, однофакторного дисперсионного анализа; на нормальность распределения переменные проверяли с помощью одновыборочного теста Колмогорова-Смирнова (статистически достоверными признаны значения при р≤0,05).

Геморрагические осложнения во всех группах наблюдали только у тех больных, которым выполняли операции с иссечением либо вправлением ГМ.

В 1-й группе гематоцеле мошонки было у 4 (3,5%) больных (&khgr;2=2,361, р=0,307), гематома семенного канатика – у 5 (4,3%; &khgr;2=4,833, р=0,089), геморрагический инфильтрат послеоперационной раны – у 2 (1,7%; &khgr;2=1,382, р=0,501). Причем только у 1 (4,5%) больного из 22, оперированных в экстренном порядке, возникла гематома семенного канатика и гематоцеле мошонки с развившимся инфильтратом, который сопровождался частичным расхождением краев раны и продолжительной лимфореей.

Во 2-й группе (в подгруппе без реконструкции ЗС ПК) гематоцеле мошонки было отмечено в 9 (5,0%) наблюдениях (&khgr;2=2,118, р=0,347), семенного канатика – в 6 (3,4%; &khgr;2=1,252, р=0,535), геморрагический инфильтрат послеоперационной раны – в 5 (2,8%; &khgr;2=0,270, р=0,874) с последующей лимфореей у 3 (1,7%) больных.

В подгруппе с однослойной пластикой ЗС ПК (2-я группа) гематоцеле мошонки и гематома семенного канатика отмечены у 1 (0,8%) больного (&khgr;2=1,303, р=0,521), причем ультразвуковая картина свидетельствовала об имбибиции яичка кровью; геморрагический инфильтрат послеоперационной раны – у 4 (3,0%; &khgr;2=5,333, р=0,070), лимфорея – у 5 (3,8%; &khgr;2=2,082, р=0,353).

В подгруппе с многослойной пластикой ЗС ПК (2-я группа) операции проводили в основном без обработки ГМ (у 59 из 66 больных). Геморрагических осложнений в данной подгруппе не наблю­дали.

Результаты эндоскопических операций сравнили с результатами открытого протезирования. В 3-й группе у 4 (4,8%) больных возникли гематомы ГМ, оставленного в паховом канале (при сравнении с наблюдениями гематоцеле мошонки после открытого протезирования точный критерий Фишера с двусторонним значением р=0,283). В 2 из этих 4 наблюдений потребовался трансингуинальный доступ с иссечением ГМ и санацией гематомы. У 4 (4,8%) больных наблюдали гематому пахового промежутка, потребовавшую эвакуации (точный критерий Фишера с двусторонним значением р=0,109). У 2 (2,4%) больных отмечали инфильтрат в области троакарных проколов с последующим замедленным заживлением ран (точный критерий Фишера с двусторонним значением р=1,000).

Достоверных различий в частоте геморрагических осложнений у больных 1, 2 и 3-й группы не было, что соответствует данным литературы, однако прослеживалась закономерная тенденция уменьшения числа осложнений при минимизации хирургической агрессии в отношении ГМ и семенного канатика, а также при проведении функциональной реконструкции ЗС ПК.

Гематома – одно из наиболее частых осложнений пахового грыжесечения, его частота составляет 1-16,8% [15, 21, 22]. С патогенетической и практической точек зрения мы выделяем 6 типов гематы как осложнения пахового грыжесечения.

Первый тип – гематома послеоперационной раны, точнее имбибиция краев раны кровью. Причины этого осложнения – недостаточный гемостаз во время операции и грубые тракции, причем как первое, так и второе может быть следствием технических сложностей во время операции (глубина раны, тучность больного, наличие сращений при рецидивной и/или невправимой грыже, ломкость сосудов при атеросклерозе, медикаментозная гипотензия и отсутствие явного кровотечения во время операции, прием дезагрегантов и антикоагулянтов, гемофилия), недостаточной квалификации, а также выбора оперативного пособия [11, 13, 14, 16, 18-20, 22]. Последнее приобретает все большее значение с развитием новых доступов. Так, при стандартном трансингуинальном доступе с длиной разреза до 8 см, при котором создается достаточная экспозиция, шанс совершения технических ошибок, равно как и возникновения гематом, по-видимому, меньше, чем при стремлении уменьшить длину операционной раны.

Развитие хирургии единого доступа также сталкивается с проблемами, связанными с чрезмерным давлением порта на края единственной операционной раны передней брюшной стенки. Так, частота троакарных грыж при SI ( incision)-технике составляет 2-3% [4], что сопоставимо с частотой рецидива после открытого грыжесечения с протезированием при паховой грыже.

Второй тип, который может быть отдельно выделен, – это гематома семенного канатика или его имбибиция кровью. В качестве риска возникновения этого осложнения следует отметить операции по поводу косой паховой грыжи, так как в этом случае хирурги традиционно рассекают оболочки семенного канатика при выделении ГМ [6]. Дальнейшая обработка ГМ в той или иной мере усугубляет риск развития кровотечения, хотя наиболее без­опасный вариант – это вправление ГМ в брюшную полость [9]. Частичное иссечение ГМ, пересечение у шейки, сборивание швами, рассечение и подшивание в виде дополнительного слоя – все эти варианты техники чреваты нанесением дополнительной травмы, одним из осложнений которой может быть развитие кровотечения и гематомы [3, 7].

Гематомы третьего типа не имеют последствий по мере рассасывания – это гематомы (экхимозы) кожи мошонки, которые иногда трудно отличить от еще одного варианта гематом – гематомы мошонки (четвертый тип). Теоретически четвертый тип можно разделить на два подтипа: гематоцеле мошонки (рис. 1, а и далее на цв. вклейке) и гематома собственно яичка (рис. 1, б), которые, вероятно, являются следствием одного и того же осложнения – гематомы семенного канатика.

Рисунок 1. Ультрасонограммы. а – гематоцеле мошонки. Стрелками указаны стенки мошонки; б – имбибиция яичка кровью (слева – фронтальная, справа – сагиттальная плоскость). Стрелками указаны контуры яичка.

Пятый тип – гематома предбрюшинного пространства, встречается, как правило, при манипуляциях в пределах предбрюшинного пространства как при трансингуинальной предбрюшинной пластике, так и при эндоскопических доступах, при которых возникают технические сложности гемостаза, а также при выделении ГМ и семенного канатика при косых, невправимых и пахово-мошоночных грыжах.

Так, при эндоскопических вмешательствах может возникнуть кровотечение при повреждении эпигастральной артерии троакаром, вводимым без должного визуального контроля (рис. 2).

Рисунок 2. Этап доступа при тотальной экстраперитонеальной герниопластике. Видны множественные ветви нижней эпигастральной артерии (1) и вены (2) – Corona mortis

Надо отметить, что предбрюшинные гематомы, как правило, протекают более благополучно, в клинически стертых формах, однако встречаются и гигантские предбрюшинные гематомы. M. Parvaize и соавт. [18] сообщили о развитии гематомы объемом 770 мл после открытого правостороннего пахового грыжесечения у больного 71 года, принимавшего дипиридамол.

На рис. 3 показан еще один тип гематом (шестой) после пахового грыжесечения – гематома ГМ, оставленного после его пересечения в мошонке.

Рисунок 3. Гематома грыжевого мешка, оставленного в паховом канале после эндоскопической операции. 1 – грыжевой мешок; 2 – семенной канатик. Представлен этап повторной операции (из трансингуинального доступа) – выделение ГМ, оставленного в мошонке во время ТАРР по поводу правосторонней косой паховой грыжи больших размеров (IV тип по Nyhus). Повторная операция выполнена в связи с развитием у больного в послеоперационном периоде кишечной непроходимости, обусловленной внедрением петли тонкой кишки в «окно доступа» в брюшине в связи с несостоятельностью швов, в то время как гематома отсеченного ГМ, оставленного в мошонке, симулировала рецидив грыжи (так называемый «ложный рецидив» [5]. ГМ был иссечен, затем выполнена повторная лапароскопия, устранена кишечная непроходимость и повторно ушит дефект брюшины (признаков несостоятельности ЗС ПК после протезирования не отмечено).

Дифференцировать серомы и гематомы во время ультразвукового исследования, как правило, удается на основании характера жидкостного компонента (он более «плотный» при гематомах и содержит включения – сгустки крови), хотя клинически эти осложнения не всегда разграничивают [15]. Единственный достоверный метод диагностики – это эвакуация жидкостного содержимого.

Приведенная классификация гематом, а также данные исследования, на наш взгляд, должны помочь в оценке осложнений, возникающих при использовании того или иного метода грыжесечения.

Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты экстренного и планового пахового грыжесечения методами аутопластики, протезирования брюшной стенки во время открытой и эндоскопической операции не зависят от пола, возраста, сопутствующих заболеваний, но связаны с техническими особенностями выполнения ряда оперативных приемов (избыточное выделение, иссечение грыжевого мешка, отказ от реконструкции задней стенки пахового канала при ее протезировании). Возникновение травматических осложнений пахового грыжесечения, таких как гематомы семенного канатика и мошонки, орхиты, орхоэпидидимиты, имеет прямую зависимость от техники обработки грыжевого мешка, а число рецидивов – от варианта реконструкции задней стенки пахового канала, надежность которой повышается при дополнении протезирования приемами аутопластики.

Выделение классификационных признаков наиболее частых осложнений пахового грыжесечения (в частности, гематом) облегчает оценку влияния различных технических приемов и методик на результаты операций.

Источник

• Центр Флебологии
• /
• Герниология. Удаление паховых и пупочных грыж
• /
• До и после операции

Если Вы постоянно принимаете лекарственные препараты, обязательно сообщите об этом анестезиологу до операции. Категорически запрещается употреблять алкогольные напитки, наркотические и психотропные препараты в течение 2-3 дней до операции.

До операции

После консультации у одного из наших специалистов по поводу оперативного лечения грыжи и назначения предварительной дата госпитализации, необходимо сдать следующие анализы:

1. ЭКГ (с описанием);
2. Клинический анализ крови (с тромбоцитами, лейкоцитарной формулой, ретикулоцитами, СОЭ);
3. анализ крови на группу и резус-фактор;
4. анализ крови на сахар (глюкозу);
5. протромбиновый индекс + МНО;
6. АЧТВ (кефалин-каолиновое время), фибриноген;
7. Биохимия крови (общий билирубин, билирубин прямой, АСТ, АЛТ, общий белок, альбумин, креатинин);
8. Анализ крови на гепатит В (Hbc-антиген);
9. Анализ крови на гепатит С (anti-HCV антитела суммарные Ig M, Ig G);
10. Анализ крови сифилис – антитела к бледной трепонеме;
11. Анализ крови на ВИЧ – антитела (Ig M, Ig G) к ВИЧ 1-го и 2-го типов;
12. Общий анализ мочи.

Анализы можно сдать в Центре Флебологии по адресу:

ул. 10-летия Октября, д. 9,

ул. Радио, д. 10, стр. 9.

Запись по телефону: +7 (495) 212-93-03

Перед операцией пациенты соблюдают обычные режим дня и диету. Последний приём пищи перед операцией до 20-00. Если Вы волнуетесь, то на ночь можно принять лёгкое снотворное, успокаивающие травяные сборы, постараться обеспечить 7-8 часовой сон.

В день операции не следует пользоваться косметикой и надевать металлические украшения. Ни в коем случае не есть и не пить.

Госпитализация проводится утром в день операции (время назначается при записи на операцию). В клинике для пациентов предоставляются: предметы личной гигиены, одежда и тапочки для палаты, бесплатное 3-х разовое питание, выбор блюд по меню.

После операции

1. Через 5-6 часа после операции Вы уже сможете самостоятельно ходить.
2. После операции в области операционного вмешательства возможны умеренные болевые ощущения. Они проходят либо самостоятельно через несколько часов, либо после приёма таблетки любого обезболивающего;
3. К вечеру повязка может промокнуть отделяемым из послеоперационного шва. Не пугайтесь этого: так происходит заживление любой послеоперационной раны.
4. После операции на следующий день утром выполняется перевязка. Следующая перевязка обычно производится на 7-9 сутки после операции. Она необходима для снятия швов.
5. В течение 2 недель после операции не следует поднимать груз более 5-6 кг. Затем физические нагрузки можно постепенно увеличивать. Нормальная физическая активность возможна через 1,5-2 месяца после операции;
6. Если Ваш врач не акцентирует Ваше внимание, то ношение бандажа после операции не обязательно, так как его роль прекрасно выполняет сетчатый имплантат;
7. Если после операции у Вас возникли любые, даже самые на Ваш взгляд незначительные вопросы, обязательно свяжитесь со своим врачом по телефону!

Через 1-2 месяца

1. Вы будете вести обычный образ жизни: трудиться, заниматься спортом, отдыхать.
2. Следы после оперативного вмешательства полностью исчезают через 1,5-2 месяца после операции. О проведённой операции будет напоминать лишь тонкий послеоперационный рубец длиной около 5-6 сантиметров.
3. Через 4-6 месяцев после операции крепость брюшной стенки в области грыжи сопоставима с таковой у полностью здорового человека. Поэтому Вам не будет противопоказан даже физический труд.

Сексуальные отношения после операции

Многие пациенты и пациентки, перенесшие герниопластику, стесняются спрашивать о сроках возобновления сексуальных отношений после проведенной операции. Если после операции прошло мало времени, секс может привести к нежелательным последствиям – усилению отека, болевых ощущений в области послеоперационной раны, возникновению гематом (синяков) и даже кровотечения, развитию раневой инфекции, прорезыванию швов и смещению сетчатого трансплантата. Возобновлять сексуальные отношения можно через 12-14 дней после операции, если движения не вызывают болевых ощущений, а у мужчин нет сильного отека мошонки. Отсутствие на следующий день болей в послеоперационной ране, дискомфорта, усиления отека, повышения температуры тела свидетельствует, что отношения можно продолжить в прежнем дооперационном режиме, соблюдая определенную осторожность. Избегать, прежде всего, следует сильного напряжения, а также воздействия, давления на область послеоперационной раны.

Источник