Подкожный отек головки плода

Водянка плода – это патологическое состояние, которое возникает во внутриутробном периоде, характеризуется анасаркой и скоплением транссудата в полостях организма. Основные клинические проявления: генерализованный отек, увеличение размеров головы за счет мозгового черепа, гидроторакс, гидроперикард, асцит, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Антенатальная диагностика включает в себя УЗИ и определение групп крови, постнатальная – визуальное выявление всех симптомов, характерных для водянки плода, лабораторные анализы, УЗИ, КТ, МРТ. Лечение симптоматическое – реанимационные мероприятия, дренирование транссудата. При иммунной форме показано внутриутробное переливание крови.
Общие сведения
Водянка плода – это полиэтиологическое патологическое состояние в неонатологии и педиатрии, которое характеризуется внутриутробным развитием генерализованного отека, накоплением жидкости в грудной и брюшной полостях, а также в перикардиальной сумке. Общая распространенность – 1:1-14 тысяч новорожденных, при этом иммунная форма встречается 1 раз на 3 000 родов.
Несмотря на относительно большую распространенность АВ0 и резус-конфликтов матери и плода в популяции, развитие иммунной формы водянки плода на этом фоне возникает редко. Это связано с возможностями современной диагностики, внутриутробного лечения и профилактики гемолитической болезни новорожденных. Более чем в половине случаев (55-60%) этиология остается неизвестной. Прогноз при данной патологии всегда серьезный. Летальность для неиммунной формы очень высока и составляет порядка 70-80%, в то время как для иммунной – около 20%.
Водянка плода
Причины водянки плода
Водянка плода – это гетерогенное заболевание. Зачастую точную этиологию установить не удается, однако известны наиболее вероятные причины ее развития. Неиммунная форма может быть вызвана:
- мутациями (синдром Дауна, Шерешевского-Тернера, триплоидия и тетраплоидия),
- генетическими заболеваниями (дефицит Г-6-ФДГ, α-таласемия, синдром Нунан и Пена-Шокея и др.), нарушением проводимости и врожденными пороками сердца (ДМПП, ДМЖП, наджелудочковые и желудочковые тахикардии),
- патологиями магистральных сосудов (тромбоз верхней и нижней полых вен, артериовенозное шунтирование),
- аномалией структуры грудной клетки (грыжа диафрагмы и асфиктическая дисплазия),
- TORCH-инфекциями (токсоплазмоз, ЦМВ, сифилис и др.),
- дисплазией мочеполовой системы (врожденный стеноз или аплазия мочеточника, гидронефроз),
- патологиями беременности (синдром плацентарной трансфузии, хориоангиома, эклампсия).
Патогенез неиммунной водянки плода основывается на сердечной недостаточности ребенка, гипопротеинемии и анемии, которые уменьшают онкотическое давление крови.
Факторы риска
Помимо всех вышеперечисленных причин развития водянки плода, можно выделить факторы риска, которые повышают риск возникновения неиммунной формы. К ним относятся:
- беременность до 16 или после 40 лет,
- многоплодная и переношенная беременность,
- макросомия,
- мужской пол
Основная причина иммунной водянки плода – несовместимость матери и плода по группе крове (0 (I) у матери и А (II) или В (III) – у ребенка) или Rh-фактору (мать – Rh+, а ребенок – Rh-), вследствие чего возникает усиленный гемолиз эритроцитов ребенка и развивается гемолитическая болезнь. На данный момент этот вариант встречается крайне редко в связи с общепринятыми диагностическими мерами в акушерстве.
Классификация
Водянка плода имеет две этиологические формы:
- Иммунная водянка плода. Как правило, развивается на фоне гемолитической болезни новорожденного. В настоящее время на фоне ранней диагностики и лечения данная форма водянки плода практически не встречается, несмотря на относительно большую распространенность резус- и АВ0-конфликтов. Прогноз относительно благоприятный.
- Неиммунная форма. Полиэтиологическая группа. Данный вариант водянки плода может быть вызван врожденными пороками сердца и нарушением работы его проводящей системы, геномными и хромосомными мутациями, TORCH-инфекциями, разнообразными дисплазиями, патологиями беременности и др. В большинстве случаев имеет летальный исход.
Симптомы водянки плода
Клинические проявления водянки плода определяются уже с момента рождения. Общее состояние ребенка, как правило, тяжелое или очень тяжелое (чаще). У таких детей выявляется несоразмерно большая голова за счет значительного увеличения мозговой части черепа. Из-за общей мышечной слабости ребенок занимает позу лягушки. Швы черепа разомкнуты, роднички выпирают, кости имеют податливую консистенцию. На теле определяется большой объем сыровидной смазки и множество пушковых волос, обнаруживается общая отечность и бледность. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо, из-за чего температура тела очень лабильна и сильно зависит от окружающей среды.
При водянке плода у мальчиков может наблюдаться крипторхизм, а у девочек – недоразвитость половых губ. Физиологические рефлексы (в т. ч. сосательный и поисковый, Моро) угнетены. ЧЧС лабильное (120-160 уд/мин), АД ниже нормы (50-65 мм. рт. ст.). Наблюдается тахипноэ, чередующееся с периодами апноэ. Часто отмечается выраженная гепатоспленомегалия, гидроторакс, асцит, гидроперикард. В некоторых случаях может формироваться транзиторный гипотиреоз и поллакиурия.
Диагностика
Диагностика водянки плода включает в себя сбор анамнестических данных, объективный осмотр ребенка, лабораторные и инструментальные методы исследования. При опросе матери обращают внимание на перенесенные инфекционные и гинекологические заболевания, хронические патологии, особенности течения беременности и ее осложнения.
- При объективном осмотре неонатологом или педиатром устанавливаются характерные симптомы водянки плода, присутствующие осложнения, оценивается общее состояние ребенка и необходимость реанимационных мероприятий.
- Лабораторная диагностика в виде ИФА, ПЦР или других серологических реакций дают возможность выявить вероятного инфекционного возбудителя. При подозрении на гемолитическую болезнь плода проводится повторное определение группы крови и Rh-фактора матери и ребенка. Общие лабораторные тесты (ОАК, ОАМ, биохимия крови) используются с целью оценки работы внутренних органов и исключения сопутствующих заболеваний.
- Ультразвуковое сканирование позволяет поставить предварительный диагноз еще в антенатальном периоде. К УЗ-признакам, которые могут указывать на водянку плода, относятся отечность плаценты, многоводие, наличие жидкости в полостях организма ребенка, гепатоспленомегалия, отек подкожной жировой клетчатки, «поза Будды». Постнатальное УЗИ выполняется для подтверждения опасных патологических состояний (гидроперикард, гидроторакс, асцит) и определения терапевтической тактики.
- Также могут применяться ЭКГ, компьютерная и магнитно-резонансная томография с целью дифференциальной диагностики и оценки структуры внутренних органов.
Лечение водянки плода
Специфического лечения неиммунной водянки плода нет. Роды проводятся в условиях полной готовности реанимационного оборудования. Непосредственно после рождения ребенку оказывается полный объем интенсивной терапии: интубация трахеи с подачей 100% кислорода, при необходимости – сердечно-легочная реанимация, переливание крови или эритроцитарной массы и т. д. При неэффективности всех проводимых мероприятий показано выполнение плевральной, перикардиальной пункций и лапароцентеза под контролем УЗИ и жизненно-важных показателей ребенка. В зависимости от ситуации может назначаться антигеморрагическая, антибактериальная, иммунокорригирующая, метаболическая, противосудорожная терапия и пр.
При иммунной форме водянки плода лечение начинается еще в антенатальном периоде. Оно заключается во внутриутробном переливании Rh- крови плоду при помощи кордоцентеза. Показана данная процедура при выраженной анемии и падении гематокрита ниже 30 г/л. При необходимости может проводиться повторное переливание через 14-21 дней.
Прогноз и профилактика
Прогноз при неиммунной водянке плода в большинстве случаев неблагоприятный. Выживаемость составляет не более 20-30% от общего числа новорожденных с данной патологией. При возникновении неиммунной водянки в первой половине гестации имеется высокий риск спонтанного прерывания беременности, во второй – внутриутробной гибели ребенка. При иммунной водянке плода исход более благоприятный – на фоне лечения выживают порядка 85% детей.
Специфическая профилактика может проводиться только по отношению к иммунной форме водянки плода. Она показана при подтвержденной несовместимости крови матери и ребенка. Ее суть заключается во введении матери иммуноглобулинов, которые будут препятствовать гемолизу эритроцитов плода. Неспецифические превентивные меры заключаются в рациональном планировании беременности, полноценном обследовании во время вынашивания ребенка, регулярном посещении женской консультации, лечении соматических и инфекционных заболеваний матери.
Водянка плода – лечение в Москве
Источник
Беременная Ю., 21 год, данная беременность первая, отмечала кровянистые мажущиеся выделения в 4-5 нед, перенесла ОРВИ в 8-9 нед, в легкой форме.
А(II) Rh+ группа крови.
Первый скрининг проходила по месту жительства, данные не представлены. В 16 нед 5 дней проходила ультразвуковое исследование у нас в центре, размеры соответствовали менструальному сроку, количество вод отмечалось как нормальное, ни каких отклонений в развитии не было выявлено.
Повторное УЗ исследование проходит через 2 мес. по месту жительства, выявляется выраженный асцит и повторно направляется в скрининг центр.
При повторном исследовании выявлены следующие изменения: беременность по размерам головки соответствовала 25 нед, по размерам живота – 33 нед, по размерам бедра и плеча -24 нед. отмечался выраженный асцит, который был напряженным, выпячивал переднюю брюшную стенку, небольшой асимметричный подкожный отек в области лица. Подкожный отек в других местах не отмечался, жидкость в перикарде и в плевральных полостях отсутствовала, со стороны сердца патологии не выявлено, структуры головного мозга были в норме. Отмечалось маловодие.
Произошли преждевременные роды в сроке 27 нед.
Дополнительные данные:
Гистологическое исследование плаценты: плацента соответствует сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности и незрелости ворсинчатого хориона не обнаружено. Базальный децидуит (вирусного генеза).
Патолого-анатомическое заключение:
Скопление жидкости в брюшной полости. Первичный ателектаз легких. Кариотипирование плода: 46, XY, Y qh+
Асцит у плода
Скапливание жидкости в брюшной полости плода может быть обусловлено различными патологиями матери или ребенка.
Причиной асцита у плода могут быть:
1. Гемолитическая болезнь новорожденных.
Данное заболевание развивается в том случае, если мать с отрицательным резус-фактором будет вынашивать плода с положительным резус-фактором. Во время первой беременности никаких отклонений от нормы не будет, однако во время родов произойдет контакт крови матери и плода, что приведет к сенсибилизации материнского организма. При повторной беременности резус-положительным плодом данные антитела начнут поражать клетки крови плода, нарушая функции всех его органов и тканей и приводя к развитию генерализованных отеков и асцита. Без своевременного лечения данное заболевание приводит к гибели плода.
2. Генетические заболевания.
Асцит во внутриутробном периоде может быть проявлением синдрома Дауна (при котором появляется лишняя хромосома в 21 паре), синдрома Тернера (для которого характерен дефект половой Х-хромосомы) и других наследственных заболеваний.
3. Внутриутробные аномалии развития.
Причиной внутриутробных аномалий развития может быть инфекция, радиация или травма. Асцит при этом может возникать вследствие нарушения нормального развития печени, сердечно-сосудистой или лимфатической системы, при недоразвитии желчевыделительной системы и при других пороках развития.
4. Повреждение плаценты.
Плацента – это орган, который появляется в организме беременной женщины и обеспечивает жизнедеятельность (доставку кислорода и питательных веществ) плода в течение всего внутриутробного периода развития. Нарушение оттока крови от плаценты или пупочного канатика может повысить давление в кровеносной системе плода, тем самым создав предпосылки для развития отеков и асцита. Источник: https://www.tiensmed.ru/news/ascitus2.html
Причина асцита в составе иммунного или неиммунного отека плода ясна, это анемия, гипопротеинемия …, в следствии чего развивается подкожный отек, скопление жидкости в серозных полостях. В данном случае асцит изолированный, и наиболее вероятная причина асцита могло быть нарушение лимфатического или венозного оттока жидкости из брюшной полости, вследствие их аномалии развития.
Грудной лимфатический проток образуется в брюшной полости на уровне 12-го грудного позвонка при слиянии правого и левого поясничных и кишечного стволов. Через аортальное отверстие диафрагмы он проходит в полость грудной клетки и далее в основание шеи, где впадает в левый венозный узел – место слияния левой внутренней яремной вены и левой подключичной вены. Вблизи места окончания грудной проток принимает подключичный ствол от левой руки и левый яремный ствол от соответствующей половины головы и шеи. Он является наиболее крупным из двух лимфатических протоков, отводя, в конечном итоге, лимфу примерно от 3/4 тела человека.
Хилезный асцит (у взрослых). Данное заболевание характеризуется скапливанием в брюшной полости молочно-белой, блестящей жидкости, в которой повышена концентрация жиров. Причиной этого является нарушение оттока лимфы от брюшины, что обычно связано со сдавливанием или перекрытием просвета грудного лимфатического протока, собирающего лимфу от всей нижней части тела.
Выделяют следующие виды аномалий лимфатической системы:
1. аплазия лимфатического русла – отсутствие лимфатических сосудов в какой-либо области, что приводит к отеку тканей, органа (лимфедема или слоновость);
2. врожденное отсутствие грудного протока как вариант аплазии лимфатического русла встречается в 0,1% случаев;
3. гипоплазия лимфатического русла – количество лимфатических сосудов резко уменьшено. При гипертрофии или повреждении органа это может привести к нарушению лимфооттока и отеку органа;
4. замещение части грудного протока сплетением мелких лимфатических сосудов (можно рассматривать как вариант его гипоплазии);
5. перерыв грудного протока собственным лимфатическим узлом, как и предыдущая аномалия, затрудняет отток лимфы;
Какие у Вас, уважаемые коллеги, предположения по причине асцита в данном случае?
Дополнительные материалы
Для просмотра видео необходимо войти на сайт
видеоролик 1
Для просмотра изображений необходимо войти на сайт
к видеоролику 1. Выраженный, напряженный асцит, кишечник, желудок.
Для просмотра видео необходимо войти на сайт
видеоролик 2.
Для просмотра видео необходимо войти на сайт
видеоролик 3.
Для просмотра изображений необходимо войти на сайт
к видеоролику 3. Почки уменьшены (в 16 нед были нормальных размеров), маловодие, (вероятно из-за снижения кровотока через почек).
Для просмотра видео необходимо войти на сайт
видеоролик 4.
Для просмотра изображений необходимо войти на сайт
к видеоролику 4. Выпирающий в грудную клетку диафрагма, из-за повышения давления в брюшной полости за счет асцита.
Для просмотра изображений необходимо войти на сайт
к видеоролику 4. нижняя полая вена впадает в правое предсердие.
Для просмотра видео необходимо войти на сайт
видеоролик 5.
Для просмотра изображений необходимо войти на сайт
к видеоролику 5. Направленный, в каудокраниальном направлении сосуд, к воротам печени – портальная вена.
Для просмотра видео необходимо войти на сайт
видеоролик 6.
Для просмотра изображений необходимо войти на сайт
к видеоролику 6. Аорта (грудной и брюшной отделы, окрашена в красный цвет)
Для просмотра изображений необходимо войти на сайт
к видеоролику 6. Нижняя полая вена (окрашена в синий цвет)
Для просмотра видео необходимо войти на сайт
видеоролик 7.
Для просмотра изображений необходимо войти на сайт
к видеоролику 7. Пупочная вена (окрашена в красный цвет)
Для просмотра видео необходимо войти на сайт
видеоролик 8.
Понравилась запись? Считаете ее полезной или интересной? Поддержите автора!
Источник