Патогенез отеков при патологии печени
Если развивается цирроз, печеночные отеки являются одним из первых и распространенных симптомов.
Чтобы точно выявить диагноз, нужно понимать, что убивает ткани органа, и как именно формируется отечность. Это поможет оказать пациенту своевременное, качественное лечение.
Механизм образования
Цирроз является причиной, по которой прекращается нормальная работа не только печени, но и почек, кровеносных сосудов. Это, в свою очередь, приводит к тому, что в полости подкожной клетчатки задерживаются минеральные соли. В таком случае отеки при циррозе печени чаще всего можно наблюдать на лице, в малом тазу, брюшной полости, нижних и верхних конечностях.
Причины возникновения печеночных отеков
Существует несколько основных факторов, предшествующих тому, что образуется припухлость внутренних органов, рук или ног при циррозе печени:
- Нарушение движение крови, за счет увеличенной гипертензии или снижения уровня оттока ликвора.
- Возникновение печеночной недостаточности.
- Физиологическая жидкость накапливается в конечностях при заболеваниях печени.
- Больной орган больше не может в нужном объеме производить альбумины, поэтому жидкость задерживается в ткани.
- Сердечная недостаточность на фоне кардиального цирроза.
- Отечность брюшины (асцит) появляется вследствие неправильного движения крови от нижних конечностей к сердцу.
Как показывает практика, отечность становится более выраженной в утреннее и вечернее время.
Диагностировать печеночные отеки самостоятельно очень просто на припухшую зону надавить аккуратно пальцем, убрав его, еще долгое время остаются следы и углубления.
Симптомы отеков при болезни печени
Одутловатость лица, внутренних органов, рук или ног при циррозе печени обусловлена тем, что нарушаются функции пищеварительной железы, существенно увеличивается показатель давления в венах. Это провоцирует скопление в межклеточном пространстве физиологической жидкости.
Верхние и нижние конечности
Часто при поздней стадии наблюдаются отеки при циррозе печени на руках, коленях, ступнях. Помимо этого, в пораженной зоне уплотняются кожные покровы, а также возможно появление некоторых дополнительных симптомов:
- Сосудистая звездочка.
- Боль.
- Зуд.
- Желтизна кожных покровов.
Легкие
На стадии декомпенсирования часто возникает отек легких при циррозе печени, развивающийся за счет пропотевания жидкости в полости тканей из кровеносных сосудов в альвеолы. Насколько будет выраженным отек легких, напрямую зависит от степени течения цирроза.
Брюшная полость
Скопление жидкости в тканях брюшины называется асцит, в таком случае ликвор задерживается в зоне высокого давления полости живота, что затрудняет движение крови. Появившаяся припухлость поднимает диафрагму, за счет чего происходит смещение всех внутренних органов, нарушение ритмичности дыхания, появляется болезненный дискомфорт в грудной клетке при заболеваниях печени.
Сопутствующие признаки
К основным явлениям при циррозе добавляются следующие симптомы:
- Желтушность в месте опухлости.
- Сброс массы тела.
- Вялость, слабость.
Квалифицированный врач совмещает все симптомы, проводит лабораторные обследования и только после этого прописывает терапию, чтобы устранить печеночные отеки.
Лечение
Припухлость появляется из-за печени и ее патологий, поэтому курс восстановления должен быть направлен не только на избавление от симптомов, но и на лечение первопричины. Терапевтические мероприятия необходимо проводить незамедлительно, ведь скопившаяся жидкость является прекрасной средой для развития болезнетворных, патогенных микроорганизмов. Для этого необходимо придерживаться комплекса мероприятий:
- Строгая диета без соли, позволяющая поддержать на должном уровне баланс натрия в организме. Это предотвращает развитие воспаления брюшины, мягких тканей, поможет устранить отеки при болезни печени.
- Систематически назначается процедура лапароцентез, при которой производится аккуратный прокол области отека и откачка лишней жидкости. Это мероприятие прописывается только при наличии отечности в брюшине, чтобы предотвратить повреждение внутренних органов, а также развитие перитонита. Часто полученную жидкость отдают на инфекционный анализ, чтобы выявить наличие бактерий, желчи, патогенной микрофлоры. Если это подтверждается, пациенту назначают антибиотики.
- Чтобы снизить отеки при болезни печени обязательно прописывают прием диуретиков, сорбентов, гепатопротекторов. В качестве эффективных мочегонных препаратов используют: «Фуросемид», «Буметанид», «Диакарб». Назначать лекарства должен только врач, при отсутствии нарушения электролитного баланса или почечной недостаточности.
- Препараты сорбенты необходимы, когда развивается отечный синдром, чтобы вывести в таком случае токсины и яды из тканей. Вовремя прописанные медикаменты позволяют устранить интоксикацию, снизить риск развития инфекционных последствий. Тем, у кого формируются отёки при заболеваниях печени, назначают такие лекарства, как «Полисорб», «Белосорб», «Энтеросгель».
- Также если наблюдается асцит, чтобы восстановить работу системы пищеварения назначают пробиотики, синтетические и натуральные. В зависимости от того, какие симптомы печеночных отеков врач конкретно пропишет препарат.
- В стационарных условиях лечащий специалист может назначить использование патогенной терапии, которая заключается во внутривенном введении «Аьбумина». Курс лечения и дозу рассчитывает врач исходя из степени течения отечности, возможных осложнений. Этот препарат (плазмозаменитель) позволяет поддерживать давление в крови.
Отёки при заболеваниях печени являются одними из частых проявления цирроза и других дисфункций этого органа. При этом соответственно в зоне локализации наблюдается изменение цвета кожи, дискомфорт, особенно при болевом синдроме. Чтобы ускорить процесс выздоровления и предотвратить развитие осложнений болезни, пациентам необходимо придерживаться диеты, специального питьевого режима и в точности соблюдать рекомендации врача.
Загрузка…
Источник
ГЛАВА 25. ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ
Печень
– один из основных органов, обеспечивающих гомеостаз организма.
Различные формы патологии печени проявляются признаками недостаточности
функций печени (печёночной недостаточности) или синдрома желтухи.
ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Печёночная
недостаточность – стойкое снижение или полное выпадение одной,
нескольких или всех функций печени, приводящее к нарушению
жизнедеятельности организма.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По
различным критериям (масштаб повреждения, происхождение, скорость
возникновения, обратимость повреждений) выделяют несколько видов
печёночной недостаточности.
• По происхождению:
♦ Печёночноклеточная
(паренхиматозная). Является результатом первичного повреждения
гепатоцитов и недостаточности их функции.
♦ Шунтовая
(обходная). Обусловлена нарушением тока крови в печени и, в связи с
этим, её сбросом (минуя печень) по портокавальным анастомозам в общий
кровоток.
• По скорости возникновения и развития:
♦ Молниеносная, или фульминантная. Развивается в течение нескольких часов.
♦ Острая. Развивается в течение нескольких суток.
♦ Хроническая. Формируется в течение нескольких недель, месяцев или лет.
• В зависимости от обратимости повреждения гепатоцитов:
♦ Обратимая.
Исчезновение признаков печёночной недостаточности наблюдается при
прекращении воздействия патогенного агента и устранении последствий
этого воздействия.
♦ Необратимая
(прогрессирующая). Развивается в результате продолжающегося влияния
причинного фактора или неустранимости патогенных изменений, вызванных
им.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины развития недостаточности печени могут быть собственно пе- чёночными (гепатогенными) и внепечёночными (негепатогенными).
•
Внепечёночные: гипо- и дисвитаминозы, нарушения кровообращения,
гипоксия, хроническая почечная недостаточность, эндокринопатии.
•
Печёночные: наследственная патология печени, дистрофии, гепатиты,
циррозы, расстройства внутрипечёночного кровообращения, холестаз,
паразитарные поражения, опухоли.
Дистрофии печени
наиболее часто развиваются под действием химических веществ (например,
антибиотиков, наркотиков, бензола, этанола, нитрокрасок, ядовитых
грибов).
Гепатиты
Гепатит – воспаление печени. Обычно гепатиты возникают в результате вирусной инфекции или интоксикации.
Вирусные гепатиты –
группа полиэтиологичных вирусных воспалительных поражений печени.
Характеризуются развитием диффузного воспалительного процесса в
печёночной ткани с астеновегетативными и общетоксическими проявлениями,
желтухой, гепатоспленомегалией и рядом внепечёночных поражений (артриты,
узелковые периартерииты, гломерулонефриты и т.д.). В настоящее время
выделяют восемь типов возбудителей вирусного гепатита, обозначаемых
заглавными латинскими буквами, соответственно, от A до G и вирус TTV. Циррозы печени –
хронически протекающие патологические процессы в печени,
характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов, а
также развитием избытка соединительной ткани (фиброзом). Проявляются
недостаточностью функций печени и нарушением кровотока в ней.
Нарушения кровообращения
Наибольшее
клиническое значение имеет развитие портальной гипертензии – стойкого
повышения давления в сосудах системы воротной вены выше нормы (выше 6 мм
рт.ст.). Наиболее частые причины:
♦ цирроз печени;
♦ шистосомоз;
♦ опухоли печени;
♦ гемохроматоз;
♦ блокада
притока крови по портальным сосудам (например, в результате сдавления,
окклюзии, аневризм, тромбозов ствола воротной или селезёночной вены);
♦ препятствие
оттоку крови от печени (например, при сердечной недостаточности; при
тромбозе, эмболии, сдавлении нижней полой вены).
Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистрофии печени и её недостаточности.
ПАТОГЕНЕЗ
Воздействие
фактора, повреждающего гепатоциты, формирует развет- влённую сеть
взаимозависимых и взаимопотенцирующих изменений. Ведущие звенья
патогенеза печёночной недостаточности следующие:
♦ модификация и деструкция мембран гепатоцитов;
♦ активация иммунопатологических процессов;
♦ развитие воспаления;
♦ активация свободнорадикальных реакций;
♦ активация гидролаз.
Перечисленные
факторы вызывают массированное разрушение клеток печени, что приводит к
дополнительному потенцированию воспалительных, иммунопатологических и
свободнорадикальных реакций. Всё это приводит к снижению массы
функционирующей печёночной паренхимы и развитию печёночной
недостаточности.
ПРОЯВЛЕНИЯ
Расстройства обмена веществ
• Белки
♦ Нарушение
синтеза гепатоцитами альбуминов, проявляющееся гипоальбуминемией и
диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и
формированию асцита.
♦ Торможение синтеза белков
системы гемостаза (проконвертина, проакцелерина, фибриногена,
протромбина, факторов Кристмаса и Стюарта-Прауэр, антикоагулянтных
белков C и S), что приводит к гипокоагуляции белков крови, развитию
геморрагического синдрома.
♦ Снижение эффективности реакций дезаминирования аминокислот.
♦ Подавление
в гепатоцитах орнитинового цикла синтеза мочевины из токсичного для
организма аммиака и повышение его концентрации в крови.
• Липиды
♦ Нарушение
синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП, а также ЛПВП нередко
сопровождается развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза).
♦ Повышение в плазме крови уровня холестерина.
• Углеводы
♦ Подавление гликогенеза и глюконеогенеза.
♦ Снижение эффективности гликогенолиза.
Указанные
расстройства проявляются низкой резистентностью организма к нагрузке
глюкозой: гипогликемией натощак и гипергликемией вскоре после приё- ма
пищи, особенно углеводной.
• Витамины. При
печёночной недостаточности развиваются гипо- и дисвитаминозы (за счёт
нарушения высвобождения из продуктов питания и всасывания в кишечнике
жирорастворимых витаминов; снижения эффективности трансформации
провитаминов в витамины; торможения образования коферментов из
витаминов).
• Минеральные вещества (железо, медь, хром). Например, при гемохроматозе в ткани печени накапливается железо, развиваются гепатомегалия и цирроз.
Нарушение дезинтоксикационной функции печени
характеризуется снижением эффективности процессов обезвреживания в
печени: эндогенных токсинов (фенолов, скатолов, аммиака, путресцина,
кадаверинов, низкомолекулярных жирных кислот, сульфатированных
аминокислот и др.) и экзогенных ядовитых веществ (например,
ядохимикатов, ЛС, токсинов грибов и микробов).
Нарушение желчеобразования и желчевыделения проявляется развитием желтух и нарушений пищеварения.
Печёночная кома
При прогрессирующей печёночной недостаточности развивается кома.
Причины печёночной
комы: интоксикация организма в связи с повреждением и гибелью
значительной массы печени (при печёночнокле- точной, или паренхиматозной
коме) или сбросе крови из системы портальной вены в общий кровоток,
минуя печень (при шунтовой, или обходной коме).
Патогенез. Основные
факторы патогенеза печёночных ком: гипогликемия, ацидоз, дисбаланс
ионов, эндотоксинемия, расстройства кровообращения, полиорганная
недостаточность.
ЖЕЛТУХА
Желтуха
– избыточное содержание в крови, интерстициальной жидкости и тканях
компонентов жёлчи, обусловливающее желтушное окрашивание кожи, слизистых
оболочек и мочи.
Все виды желтух объединены одним
признаком – гипербилирубинемией, от которой зависит степень и цвет
окраски кожи: от светло-лимонной до оранжево-жёлтой, зелёной или
оливково-жёлтой (пожелтение кожи и склер начинается при концентрации
билирубина более 26 ммоль/л).
Метаболизм билирубина
•
Высвобождение гема из гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Более
80% гема образуется в результате разрушения эритроцитов и около 20% –
миоглобина и цитохромов.
• Трансформация протопорфирина гема в биливердин. Происходит под влиянием микросомальных оксидаз гепатоцитов.
•
Окисление биливердина с образованием непрямого билирубина.
Непрямой билирубин, циркулирующий в крови, связан с альбуминами и
поэтому не фильтруется в почках и отсутствует в моче.
• Транспорт непрямого билирубина в гепатоциты, где он образует комплекс с белками и глутатион-S-трансферазами.
•
Диглюкуронизация билирубина в гепатоцитах с образованием
растворимого в воде конъюгированного билирубина. Прямой билирубин не
связан с альбумином. В связи с этим он активно («прямо») взаимодействует
с диазореактивом Эрлиха, выявляющим этот пигмент.
• Экскреция конъюгированного билирубина в желчевыводящие пути.
• Трансформация конъюгированного билирубина:
♦ в
уробилиноген (в верхнем отделе тонкого кишечника), всасывающийся в
тонком кишечнике и попадающий по системе воротной вены в печень, где он
разрушается в гепатоцитах;
♦ в стеркобилиноген (в
основном в толстом кишечнике), большая часть которого выделяется с
экскрементами, окрашивая их; другая часть всасывается в кровь
геморроидальных вен, попадает в общий кровоток и фильтруется в почках (в
норме придавая моче соломенно-жёлтый цвет).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХ
По
этиопатогенезу различают механическую, паренхиматозную и гемолитическую
желтухи. В клинической практике существует множество терминов,
относящихся к разным заболеваниям, сопровождающимися желтухой. Все
желтухи в зависимости от происхождения подразделяют на две группы:
печёночные и непечёночные.
• Печёночные желтухи (паренхиматозные и энзимопатические) возникают при первичном повреждении гепатоцитов.
•
Непечёночные желтухи первично не связаны с повреждением
гепатоцитов. К ним относятся гемолитические (надпечёночные) и
механические (подпечёночные) желтухи.
Паренхиматозные желтухи
ЭТИОЛОГИЯ
♦ Инфекционные причины: вирусы, бактерии, плазмодии.
♦ Неинфекционные
причины: органические и неорганические гепатотоксические вещества
(например, четырёххлористый углерод, этанол, парацетамол и др.),
гепатотропные АТ и цитотоксические лимфоциты, новообразования.
СТАДИИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ЖЕЛТУХИ
Характер
и выраженность нарушений функций печени зависит от степени альтерации и
массы повреждённых гепатоцитов. Характер расстройств желчеобразования и
желчевыведения и степень их выраженности на разных этапах (стадиях)
патологического процесса различны.
Первая стадия (преджелтушная)
Причины: в
гепатоцитах снижается активность ферментов, разрушающих уробилиноген;
повреждение мембран гепатоцитов, снижение активности
глюкуронилтрансферазы.
Проявления: уробилиногенемия и уробилиногенурия, увеличение содержания «печёночных» ферментов в крови.
Вторая стадия (желтушная)
Причины. Для
желтушной стадии характерно дальнейшее усугубление альтерации
гепатоцитов и их ферментов. Это приводит к нарушению работы
«билирубинового конвейера». Расстройство этого механизма, в совокупности
с повреждением мембран клеток, обусловливает нарушение
однонаправленного транспорта билирубина. Проявления: выход
прямого билирубина в кровь и развитие билирубинемии, фильтрация прямого
билирубина почками и его экскреция с мочой, попадание компонентов жёлчи в
кровь и развитие холемии.
Третья стадия
Причины: прогрессирующее
уменьшение активности глюкуронилтрансферазы гепатоцитов приводит к
нарушению трансмембранного переноса конъюгированного билирубина в
гепатоциты и торможению процесса глюкуронизации билирубина.
Проявления
♦ Нарастание уровня непрямого билирубина в крови.
♦ Уменьшение содержания в крови прямого билирубина (как результат подавления реакции глюкуронизации).
♦ Снижение концентрации стеркобилиногена в крови, моче и экскрементах.
♦ Уменьшение
содержания уробилиногена в крови и, как результат – в моче. Является
результатом малого поступления прямого билирубина в желчевыводящие пути и
кишечник.
♦ Усугубление повреждения структур и
ферментов гепатоцитов с нарастанием холемии, сохранением ферментемии и
гиперкалиемии, прогрессированием печёночной недостаточности, что чревато
развитием комы.
Энзимопатические желтухи
Различают энзимопатические желтухи наследуемые (первичные) и приобретённые (вторичные)
•
Первичные энзимопатии развиваются при генных дефектах ферментов и
белков, обеспечивающих метаболизм пигментного обмена в гепатоцитах.
Существует несколько нозологических форм, относящихся к этой группе
желтух: синдром Жильбера (семейная негемолитическая желтуха), синдром
Дабина-Джонсона, синдром Криглера-Найяра, синдром Ротора и другие.
•
Приобретённые (вторичные) нарушения свойств ферментов,
участвующих в метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов
мембран гепатоцитов развиваются вследствие интоксикации организма
(например, этанолом, четырёххлористым углеродом, парацетамолом,
хлорамфениколом), инфекционных поражений печени (например, вирусами);
повреждений гепатоцитов АТ, цитотоксическими лимфоцитами и макрофагами.
Внепечёночные желтухи ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Причины
♦ Внутри- и внесосудистый гемолиз эритроцитов.
♦ Гемолиз эритроцитов и их предшественников в костном мозге.
♦ Синтез неконъюгированного билирубина из негемоглобинового гема в печени, костном мозге.
♦ Образование избытка неконъюгированного билирубина при инфаркте органов, скоплении крови в тканях, органах, полостях тела.
Проявления
♦ Признаки повреждения гепатоцитов: симптомы печёночной недостаточности, присоединение паренхиматозной желтухи.
♦ Признаки гемолиза эритроцитов: анемия, гемическая гипоксия, гемоглобинурия, уробилиногенемия и уробилиногенурия, повы-
шение в крови концентрации неконъюгированного билирубина, увеличение концентрации стеркобилиногена в крови, моче, кале.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Этиология
Механическая
желтуха развивается при стойком нарушении выведения жёлчи по жёлчным
капиллярам (что приводит к внутрипечёноч- ному холестазу), по жёлчным
протокам и из жёлчного пузыря (с развитием внепечёночного холестаза).
Причинные факторы:
♦ Закрывающие желчевыводящие пути изнутри (например, конкременты, опухоли, паразиты).
♦ Сдавливающие
жёлчные пути снаружи (например, новообразования головки поджелудочной
железы или большого дуоденального сосочка; рубцовые изменения ткани
вокруг желчевыводящих путей; увеличенные лимфатические узлы).
♦ Нарушающие тонус и снижающие моторику стенок желчевыводящих путей (дискинезии).
Патогенез. Указанные
факторы обусловливают повышение давления в жёлчных капиллярах,
перерастяжение (вплоть до микроразрывов) и повышение проницаемости
стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов жёлчи в кровь. При
этом развивается билиарный гепатит.
Проявления механической желтухи
Для механической (подпечёночной, застойной, обтурационной) желтухи характерно развитие холемии и ахолии.
• Синдром холемии (желчекровия)
– комплекс расстройств, обусловленных появлением в крови компонентов
жёлчи, главным образом жёлчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и
др.), прямого билирубина и холестерина. Признаки холемии:
♦ Высокая
концентрация конъюгированного билирубина в крови (с развитием желтухи)
и, как следствие – в моче (придает моче тёмный цвет).
♦ Избыток
холестерина поглощается макрофагами и накапливается в виде ксантом (в
коже кистей, предплечий, стоп) и ксантелазм (в коже вокруг глаз).
♦ Зуд кожи вследствие раздражения жёлчными кислотами нервных окончаний.
♦ Артериальная
гипотензия вследствие снижения базального тонуса ГМК артериол,
уменьшение адренореактивных свойств рецепторов сосудов и сердца,
повышения тонуса блуждающего нерва под действием жёлчных кислот.
♦ Брадикардия вследствие прямого тормозного влияния жёлчных кислот на клетки синусно-предсердного узла.
♦ Повышенная
раздражительность и возбудимость пациентов в результате снижения
активности тормозных нейронов коры больших полушарий под действием
компонентов жёлчи.
♦ Депрессия, нарушение сна и бодрствования, повышенная утомляемость (развивается при хронической холемии).
Синдром ахолии –
состояние, характеризующееся значительным уменьшением или прекращением
поступления жёлчи в кишечник, сочетающееся с нарушением полостного и
мембранного пищеварения. Признаки ахолии:
♦ Стеаторея
– потеря организмом жиров с экскрементами в результате нарушения
эмульгирования, переваривания и усвоения жира в кишечнике (обусловлена
дефицитом жёлчи).
♦ Дисбактериоз.
♦ Кишечная
аутоинфекция и интоксикация вследствие отсутствия бактерицидного и
бактериостатического действия жёлчи. Это способствует активации
процессов гниения и брожения в кишечнике и развитию метеоризма.
♦ Полигиповитаминоз
(в основном, за счёт дефицита витаминов A, D, E и K). Дефицит
жирорастворимых витаминов приводит к нарушению сумеречного зрения,
деминерализации костей с развитием остеомаляции и переломов, снижение
эффективности системы антиоксидантной защиты тканей, развитию
геморрагического синдрома.
♦ Обесцвеченный кал вследствие уменьшения или отсутствия жёл- чи в кишечнике.
Источник