Отекла губа после удаления кисты

Знаете, когда я рассказываю друзьям и знакомым о своей работе, часто слышу: “Аааааа! Зубы выдираешь!”. К сожалению, советское время и “бесплатное” здравоохранение серьезно подпортили имидж профессии хирурга-стоматолога. Многие почему-то считают, что вся хирургическая стоматология – это выдирание (именно выдирание, а не удаление) зубов и вскрытие флюсов. Хотя в структуре лично моей практики, удаление зубов – от силы, 50%, и, в основном, это всякие сложные зубы мудрости, за которые не каждый хирург возьмется.

Хирургическая стоматология (более правильный термин – “хирургия полости рта”) – это гораздо больше, чем просто удаление зубов и дренаж периоститов. Даже не считая дентальную имплантологию, в ней множество других операций и методик лечения, много сложностей и интересностей. По объему необходимых знаний и мануальных навыков она ничем не отличается от других стоматологических отраслей, а по некоторым направлениям (например, по фармакологии, клинической патофизиологии и реабилитологии) значительно превосходит их.

Вчера мы с Вами рассуждали о врачах-суперпупермегауниверсалах. В конце дискуссии сошлись на том, что нужно заниматься тем, что делаешь лучше всего, а не хвататься за каждую работу, которая тебе попадается, аки голодный гастарбайтер. Мой друг 100matolog_spb совершенно прав, утверждая, что хороший врач должен обладать широким кругозором и знать предел своих возможностей. К словам Кирилла добавлю лишь, что когда доктор ставит в приоритет своей работы деньги (хватаясь за все, лишь бы заработать), он перестает быть доктором.

Сегодня я хочу вновь поговорить о лечении ретенционных кист малых слюнных желез. Я подозреваю, что тема раскрыта плохо, публикаций по ней, не считая вот этой, очень мало и, как следствие, ко мне обращается подозрительно много пациентов с данным заболеванием. Каждый месяц я делаю с десяток подобных операций, что, на самом деле, немало для такой небольшой клиники как наша.

В этой записи я расскажу Вам о том, на что нужно обращать внимание при операции удаления ретенционной кисты, как проходит процесс послеоперационной реабилитации, каковы типичные ошибки врачей и пациентов в ходе лечения и к чему эти ошибки приводят. Статья предназначена, в первую очередь, для докторов, но, думаю, она будет интересна всем, кто интересуется своим здоровьем.

Фото до операции:

Фото после операции:

Это я к тому, что при правильно сделанной операции совершенно не меняется конфигурация губ, а сам процесс реабилитации проходит абсолютно безболезненно и комфортно.

Нужно понимать, что ретенционная киста малой слюнной железы – это опухолевидное образование. Это значит, что ее появление имеет причины (пусть не всегда очевидные), она растет и очень-очень редко исчезает самостоятельно, без посторонней помощи. Относиться к ней надо также, как к любому другому заболеванию – чем раньше начато лечение, тем выше шансы на то, что оно пройдет легко, быстро и без осложнений.

Самая главная ошибка пациентов с ретенционной кистой малой слюнной железы (назовем сокращенно РКМСЖ) – надежда на то, что все “пройдет само собой” и, как следствие, доведение опухоли да такого размера, что и операция по ее удалению, и последующий реабилитационный период начинают представлять серьезные сложности.

Нельзя забывать, что губы – это эстетически значимая зона, от внешнего вида которой зависит психологический комфорт. Чем больше РКМСЖ – тем больше риск нарушить форму губы и, следовательно, испортить эстетику. Тут, кстати, следует напомнить, что операции на губах – одни из самых сложных в пластической хирургии.

Далее начинаются врачебные ошибки.

Первая и самая главная заключается в том, что некоторые доктора воспринимают пациента как объект для отработки мануальных навыков и экспериментов. Ну нельзя, ни в коем случае нельзя браться за операцию, которую раньше не делал. Нельзя делать операции, в результате которых ты не уверен. И, – внимание, это самое важное, – необходимо включить мозг и спрашивать себя: “Почему я делаю именно так, и никак иначе?”. Самый тупой ответ на данный вопрос: “… нас так учили.” нужно вообще забыть.

Недавно один из пациентов прислал мне фотографии. Оперировал небезызвестный Вам доктор Косякин.

Сразу после операции:

на фотографии хорошо видна линия оперативного доступа. Пациента сразу смутил образовавшийся дефект, на что Косякин сказал: “Само пройдет” и не стал ничего делать.

Через пару недель:
  

Губа деформировалась и, к сожалению, исправить эту деформацию может только сложная пластическая операция. А пока пациент даже воду без трубочки пить не может.

Как избежать встречи с таким доктором Косякиным? Очень легко:
 – не обращайте внимания ни на какие регалии, звания и награды.
 – на консультации спросите: “Доктор, а Вы делали раньше такие операции?”
 – если он ответит “Да, делал”, попросите его показать фотографии его работ хотя бы в формате “до-после”. Это пластическая хирургия, поэтому именно внешний вид и эстетика являются показателями работы врача в данном направлении.
 – не ищите места, где подешевле или бесплатно. Критерий выбора – это качество работы, сколько бы она не стоила. Потому как исправить последствия выйдет намного сложнее и дороже. Это, блджад, не имплант переставить и не зуб доудалить.

Давайте рассмотрим основные моменты операции удаления ретенционной кисты малой слюнной железы.

Вот пример:

Молодая и красивая девушка обратилась с жалобами на появление кисты на нижней губе. Это самая типичная локализация РКМСЖ.

Респект пациентке за то, что не стала затягивать с обращением. Хотя, из-за кисты уже наблюдается легкая деформация формы губы:

Совместно с пациенткой мы принимаем решение о проведении операции. К сожалению, других способов избавиться от ретенционной кисты нет.

Немного о методиках удаления кист губы. Научно-технический прогресс не обошел стороной медицину, поэтому сейчас предлагаются различные способы лечения РКМСЖ – от лазера до криодеструкции. Однако, самым эффективным, безопасным и эстетически благоприятным способом   лечения остается классическая хирургия с применением скальпеля, рук и головы хирурга. Нельзя забывать, что губы – эстетически значимая зона, поэтому всякие эксперименты по применению холодного

термоядерного синтеза

плазменного излучения могут закончится очень печально.

Первое – это, конечно, анестезия. При пластических операциях на губах я предпочитаю делать ментальную (подбородочную) анестезию, либо, в крайнем случае, инфильтрационную анестезию по переходной складке. Инфильтрация области кисты может серьезно исказить соотношение мягких тканей и создать сложности для последующей пластики.

Не вижу необходимости использования седации или наркоза при данных манипуляциях. Мы же не даем наркоз при обработке небольших ранок на губах и лице? К малым пластическим операциям следует относиться абсолютно также.

Исключение – это дети младшего дошкольного возраста. Операция очень точная и деликатная, поэтому если ребенок дергается и не может спокойно посидеть в кресле 15-20 минут, лучше проводить подобное вмешательство под седацией или общей анестезией (наркозом).

Итак, операционный доступ. Именно на этом этапе делается большинство врачебных ошибок, приводящих к сложнопоправимым деформациям губы.

Обозначим ретенционную кисту красным пунктиром. Важно знать, что она обычно несколько больше того, что мы видим:

Следует запомнить, что все разрезы в эстетически значимых зонах всегда делаются ПОПЕРЕК направления мышечных волокон. То есть, правильный разрез на губе должен проводиться ПЕРПЕНДИКУЛЯРНО красной кайме.

Вот так:

Мы выбираем именно ромбовидный разрез, так как для полного удаления оболочки кисты необходим широкий доступ. Линейный разрез не дает нужного обзора, а при его проведении можно повредить саму РКМСЖ, что сильно осложнит операцию цистэктомию и может привести к рецидиву (вследствие неполного удаления оболочки кисты).

Разрез, параллельный красной кайме губы, обязательно приведет к ее деформации, хотя, с точки зрения некоторых хЕрургов выглядит более логичным. Посмотрите и запомните – вот это:

как Вы поняли – неправильный доступ. Именно он, вкупе с высокой травматичностью операции, привел к деформации губы в этом случае:
  

В общем, запомните и никогда-никогда не повторяйте косяков доктора Косякина.

Доступ следует располагать в пределах слизистой оболочки и стараться не попадать на переходную зону (там, где губа сухая и розовая), тем более – на кожу.

Сама операция занимает по времени 15-25 минут, в зависимости от сложности и объемов. Гемостаз во время операции достигается за счет прижатия краев операционной раны. Можно пользоваться электрокоагулятором, но только в глубоких тканях. Нельзя задевать слизистую оболочку, ибо это приведет к ее некрозу и формированию некрасивого послеоперационного рубца.

После удаления кисты имеет смысл внимательно осмотреть операционную рану и удалить все увеличенные малые слюнные железы, если таковые имеются. Они могут стать причиной рецидива кисты, особенно если повредить их при наложении швов.

Для ушивания операционной раны я использую исключительно нерассасывающийся шовный материал. Причина – с ним легче контролировать процесс рубцеобразования, он образует тонкие лигатурные каналы, не депонирует налет и бактерии, за ним легче ухаживать, а сами узелки получаются меньше. НЕЛЬЗЯ для пластических операций в эстетически значимых зонах (а это  все – именно пластическая операция) использовать кетгут. Vicryl или PGA Resorba нежелательны, как и любые другие плетеные материалы. Не очень удобны мононити вроде Resolone или Prolene, так как острые усики лигатур раздражают рану и пациентов.
Идеальный шовный материал для пластических операций, в том числе и для этой – Gore-Tex. Да, он дорогой, с ним сложно работать, но это того стоит. Желательно использовать Gore-Tex 6-0, в крайнем случае – 5-0, не толще.

Нельзя прошивать всю толщу тканей. Если операционная рана глубокая, лучше зажить ее послойно – внутреннюю часть каким-нибудь рассасывающимся шовным материалом (например, Vicryl 5-0 или 6-0), а слизистую оболочку – Gore-Tex 6-0.

После наложения швов операционная рана обрабатывается антисептиком. Я использую обычную зеленку.

Рекомендации по послеоперационному режиму следующие:

1. Избегать травматических воздействий на область операции, на несколько дней ограничить мимику (если возможно), игру на духовых инструментах и поцелуи взасос.
2. Тщательно следить за гигиеной полости рта, после еды споласкивать рот раствором антисептика (подойдет любой ополаскиватель).
3. Исключить грубую, горячую, острую пищу.
4. Дважды в день обрабатывать операционную рану антисептиком (зеленкой). Это нужно делать хотя бы пару дней.
5. В случае болезненных ощущений принимать рекомендуемые анальгетики (Кетонал или Нурофен).
6. Придти на контрольный осмотр через пару дней, а на снятие швов – через 5-8 дней.

Не нужны антибиотики, режим, приближенный к тюремному, какие-то особые лекарства и процедуры. Как я уже отметил выше, по ощущениям и травматичности данная операция – точно также, как получить в драке по губе. Думаю, губы в детстве все разбивали, но никто не принимал по этому поводу кучу лекарств.

Полезная штука при любых пластических операциях – витамины. Особенно витамин С. Суточную дозу в послеоперационном периоде можно довести до 1 г в сутки, это ускорит процесс заживления раны и поможет формированию красивого рубца.

Вернемся к нашей пациентке. Я попросил ее придти на осмотр через 2 дня после операции. Губа выглядит вот так:

а сама операционная рана – вот так:

Пока сохраняется небольшой отек области операции, но больше пациентку ничто не беспокоит. Болей нет, неприятных ощущений нет. С ее стороны все рекомендации выполняются.

Я прошу ее уделить больше внимания гигиене полости рта и приглашаю на снятие швов через пять дней.

Да, швы снимать иногда очень даже противно. Иногда даже приходится делать анестезию, так как нитки зарастают слизистой оболочкой. Но я никогда не видел гнойных или воспалительных осложнений, расхождения краев раны, неконтролируемого рубцеобразования и т. д. Один раз за всю практику был рецидив, связанный с тем, что я не удалил находящуюся рядом с кистой малую слюнную железу. Естественно, сейчас я таких ошибок не делаю.

Через две недели после операции пациентка выглядит так:

а послеоперационный рубец – вот так:

Пока рубец изменен в цвете, он более плотный, чем окружающие ткани. Но, через 2-3 месяца он вообще исчезнет, не останется даже следов. 

На мой взгляд, получилось неплохо. 

На всякий случай напомню, что это – совершенно обычная работа без всякого эксклюзива, а фотографии пациентов размещены с их разрешения. Многие из тех, кто читал первую статью о РКМСЖ, обращались ко мне в клинику, и сами прошли через эту операцию. Не знаю, захотят ли они поделиться впечатлениями от нашей совместной работы. Это их право.

Если у Вас остались какие-нибудь вопросы по данной операции и лечению ретенционных кист, пишите в комментарии. С удовольствием отвечу.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.