Отеки при приеме инсулина

Развиваются редко, как правило, при сахарном диабете 1 типа в начале инсулинотерапии или при переходе из небольшой дозы инсулина на большую. Локализованные инсулиновые отеки чаще всего на ногах, иногда сопровождаются увеличением веса тела на несколько килограммов. Причина инсулиновых отеков не совсем выяснена. Допускают, что инсулин может временно увеличить реабсорбцию натрия в канальцах почек и таким образом вызвать задержку воды в организме. Возможный другой механизм: с началом исулинотерапии резко снижается глюкозурия и суточный диурез, а возобновление нормального объема внеклеточной жидкости и активность центра жажды кое-что опаздывает.

Инсулиновые отеки исчезают спонтанно, через несколько недель или месяцев, иногда необходимое небольшое уменьшение дозы инсулина. При инсулиновых отеках не следует назначать мочегонные препараты.

Контроль начального уровня знаний

Тактика борьбы с инсулинорезистентностью у больных сахарным диабетом 1 типа, которые получают инсулин продолженного действия включает:

А. Переведение на лечение высокоочищенным инсулином;

В. 100-использование полусинтетического человеческого инсулина;

С. Дополнительное назначение пероральных сахаропонижающие сульфаниламидных препаратов;

Д. Все высшее отмеченное.

Какие продукты следует рекомендовать больным сахарным диабетом?

А. Сою;

В. Нежирное мясо;

С. 100-обезжиренный сыр

Косвенное действие сахаропонижающих сульфаниламидов на кровь проявляется:

А. Тромбоцитопенией;

В. Лейкопениею;

С. Агранулоцитозом;

Д. Всем выше отмеченным

4. Который из препаратов более рационально назначить больному па сахарный диабет 2 типа при наличии хронической пиелонефрита?

А. Хлорпропамид;

В. Глибенкламид;

С. 100-гликвидон;

Д. Гликлазид

5. Которые из продуктов наиболее богатых калием можно рекомендовать больным сахарным диабетом?

А. Крупа овсяная;

В. 100-чернослив;

С. Изюм;

Д. Тыква;

Е. Морква

6. Целесообразное назначение ли одновременно двух сахаропонижающих сульфаниламидных препаратов при лечении сахарного диабета 2 типа?

А. Нет;

В. Так

С. В зависимости от ситуации

7. Который из перечисленных гипотензивных препаратов более целесообразно назначить больному сахарным диабетом с гипертонической болезнью при наличии у него симптомов вегетативной кардиальной диабетической нейропатии?

А. Празозин;

В. Резерпин;

С. Альдомет;

Д. Клофелин

8. Преимущество которому из препаратов следует предоставить для улучшения (нормализации) липидного обмена у больного сахарным диабетом?

А. Токоферолу ацетата;

В. Никотинамида;

С. Липостабилу;

Д. Рибоксину

9.Какие из инсулинов чаще всего могут вызывать аллергическую реакцию?

А. Кристаллические;

В. Монопиковые;

С. Монокомпонентні

10.Какие варианты инсулинорезистентности могут наблюдаться при сахарном диабете?

А. Пререцепторный;

В. Рецепторный;

С. Пострецепторный;

Д. Все выше перечислены

Контроль конечного уровня знаний

При переводе больного, что лечился свиным инсулином, на человеческий доза последнего:

А. Остаётся предыдущей;

В. Увеличивается;

С. Уменьшается

Какие курорты на Украине показаны для лечения больных сахарным диабетом?

А. Миргород;

В. Трускавец;

С. Березовские минеральные воды;

Д. Все выше перечислены

Ягодам каких растений свойственное сахаропонижающее действие?

А. Земляники;

В. Малины;

С. Рябины обычной;

Д. Черника;

Е. Всем выше перечисленым

Наиболее выраженное сахаропонижающее действие имеют зерна злаковой культуры:

А. Рожь;

В. Ячменя;

С. Овса

Который из указанных признаков не является показанием для назначения инсулина:

А. Прогресируюшая потеря веса тела

В. Беременность, роды

С. Сопутствующие инфекционные болезни

Д. Ожирения

Е. Диабетические ангиопатии ИИ-ИИИ ст.

К инсулинам короткого действия относятся все указанные, кроме:

А. Актрапиду

В. Монотарду

С. Моносуинсулину

Д. Хумулину

Е. Хоморапу

При расчете дозы инсулина учитываются все указанные показатели, кроме:

А. Ваги тела больного

В. Продолжительности заболевание

С. Типу диабета

Д. Степени гликемии

Е. Кетоацидоза, присоединение инфекционно-воспалительных процессов

Побочными явлениями инсулинотерапии являются все отмеченные, кроме:

А. Липодистрофи

В. Витилиго

С. Инсулиновых отеков

Д. Инсулинорезистентности

Е. Феномену Сомоджи

К препаратам сульфанилмочевины не относится:

А. Глибенкламид

В. Манинил

С. Предаин

Д. Глибутид

Е. Хлорпропамид

Противопоказаниями к назначению бигуанидов являются все указанные, кроме:

А. ЦД 1 типа с склонностью к кетоацидозу

В. ЦД 2 типа у больных с избыточной весом тела

С. Атеросклероз

Д. Беременность и роды

Е. Оперативные вмешательство

Ситуационные задания

Больной 16 лет болеет сахарным диабетом 1 типа средней тяжелой из 6-летнего возраста. Осложнений нет. Получает утром 6 ОТ инсулина “Актрапида” и 20 ОТ “Монотарда”, вечером – 4 ОТ “Актрапида” и 12 ОТ “Монотарда”. Рост – 179 см, масса тела – 80 кг. Гликемический профиль: натощак 7,6 ммоль/л; 13.00 – 8,6 ммоль/л; 18.30 – 9 ммоль/л; 22.00 – 7,2 ммоль/л. Диурез – 1,7 л. Глюкозурия – 5 г/л, порция – 300 мол, сахара – 0,5%. Какая тактика последующего лечения?

А. Увиличить дозу “Монотарда” вечером.

В. Увиличит дозу “Монотарда утром”.

С. Дополнительно ввести короткий инсулин в обед.

Д. Увиличить дозу неизменной.

Е. Увиличить утром и вечером дозу “Актрапида”.

Больной инсулинозависимым типом сахарного диабета получает инсулин “Протафан 32 ОД” перед завтраком и 16 ОД перед ужином. Последний гликемический профиль: 8.00 – 7,5 ммоль/л, 13.00 – 12,0 ммоль/л, 18.00 – 14.2 ммоль/л, 21.00. – 16.0 ммоль/л, 3.00 – 9,0 ммоль/л. Какие действия врача целесообразные в профилактике последующей декомпенсации углеводного обмена?

А. Изменить дозу инсулина “Протафан утром” на 30 ОД, а вечером на 12 ОД.

В. Уменьшить количество углеводов в ужин.

С. Уменьшить количество углеводов в обед.

Д. Изменить дозу инсулина “Протафан утром” на 36 ОД, а вечером на 20 ОД.

Е. Перевести больного другими инсулинами.

Пациент болеет инсулинозависимым ЦД, лечится инсулином пролонгированного действия. Колебание уровня глюкозы на протяжении суток – 15,2-22,0 ммоль/л, натощак – 28,6 ммоль/л. Какая последующая лечебная тактика?

А. Препараты сульфонилмочевины.

В. Бигуаниды.

С. Инсулины пролонгированы.

Д. Диета.

Е. Инсулины короткого действия

Больная 46 лет. Болеет сахарным диабетом 9 лет, получает инсулин Хумодар Бы – 26 ОД утром и 18 ОД вечером. Жалобы на слабость, вялость утром после сна, головная боль, потливость ночью. Объективно: пульс – 72/хв., АО – 125/70 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Печенка +4 см. Глюкоза крови: 8.00 – 14 ммоль/л; 12.00 – 9 ммоль/л; 17.00 – 11 ммоль/л; 2.00 – 3,8 ммоль/л. Причина состояния больного?

А. Недостаточная доза инсулина утром

B. Недостаточная вечерняя доза инсулина

C. Наличие гепатоза

D. Климактерический синдром

Е. Избыток дозы инсулина вечером

Мужчина 52 г., в течение 18 лет болеет сахарным диабетом. Год назад перенес цистит. Принимает манинил – 5 мг 3 раза в сутки. Объективно: рост – 176 см. Вес – 82 кг. Колебание гликемии натощак – 10,3-12,4 ммоль/л. Выявленная протеинурия – 0,033 г/л. Для профилактики прогресса диабетической нефропатии больше всего целесообразно:

А. Заминить прием манинила на инсулин

В. Увеличить дозу манинила

С. Снизить суточный калораж еде

D. Дополнить терапию инсулином

Е. Назначить антибактериальную терапию

Женщина 52 годов, получает по поводу сахарного диабета инсулины короткого и пролонгированного действия перед завтраком и ужином. Ежедневно перед ужином испытывает боль за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку, разбитость, потливость. Рост -168 см. Вес – 76 кг. Как предупредить развитие приведенных симптомов?

А. Сменить калораж еды

В. Применить нитраты

С. Применить блокаторы кальциевых каналов

D. Применить бета-адреноблокатори

Е. Сминить дозу инсулина

Пациенту 13 лет. Занемог остро. Жажда, полиурия, слабость, за 2 недели похудел на 4 кг. Объективно: общее состояние удовлетворительно, запаха ацетона нет. Уровень глюкозы: в крови натощак – 32 ммоль/л, в моче – 6 %, ацетон (+). Ваша тактика?

А. Диетотерапия

В. Назначение сахаропонижающих трав

С. Назначение бигуанидов

D. Назначение производных сульфонилмочевины

Е. Назначение инсулинотерапии

Больной Бы., 46 лет, имеет рост 170 см, вес тела 93 кг. В течение 2-х месяцев находился на диетотерапии с ограничением калоража, похудел на 5 кг. Гликемия натощак – 12 ммоль/л. Какой сахарапонижающей терапии отдать преимущество?

А. Производные сульфонилмочевины ІІ генерации

В. Инсулинотерапия

С. Производные сульфонилмочевины III генерации

D. Бигуаниди (метформин)

Е. Производные сульфонилмочевины II генерации

Больной 64 годов, что страдает сахарным диабетом типа 2, занемог инфекционным гепатитом А. В тичени последних 2-х годов получал глибенкламид 15 мг в сутки. Гликемия натощак -13,6 ммоль/л. Определить тактику последующего лечения:

А. Перевести больного производными сульфонилмочевины ІІІ генерациями

В. Допалнительно назначить бигуаниды

С. Увеличить дозу глибенкламида до 20 мг в сутки

D. Дополнительно назначить акарбоз

Е. Перевести больного инсулинотерапией

Больной 55 лет, сахарный диабет выявлен случайно во время профосмотра. Не лечился. Объективно: рост – 170 см, вес тела – 106 кг. Кожа обычной влажности. Пульс – 76/хв., ритмичный. Тона сердца приглушены. АО – 160/90 мм рт. ст. Гликемия натощак -7,9 ммоль/л. Содержание глюкозы в суточной моче – 1 %, диурез – 2,5 л. Какая первоочередная тактика лечения?

А. Назначить метформин

В. Назначить больному лишь диетотерапию

С. Назначить и глибенкламид

Д. Назначить и репаглинид

Е. Назначить и инсулин

ВЕРНЫЕ ОТВЕТЫ

Контрольные вопросы

1. Принципы лечения больного сахарным диабетом.

2. Критерии компенсации сахарного диабета.

3. Методы лечения сахарного диабета.

4. Принципы диетотерапии сахарного диабета.

5. Определение углеводного баланса и толерантности углеводов.

6. Допустимы при сахарном диабете легкоусвояемые углеводы.

7. Растительные гипогликемизаты, показание к назначению, побочные эффекты.

8. Сахаропонижающие препараты сульфанилмочевины, их характеристика, механизм действия, показания, противопоказание к назначению, посторонние эффекты.

9. Сульфаниламидорезистентность, лечение.

10. Бигуаниды, их характеристика, механизм действия, показания, противопоказание к назначению, боковые эффекты.

11. Инсулинотерапия, показание к назначению.

12. Препараты инсулина.

13. Методы инсулинотерапии.

14. Осложнение инсулинотерапии, их лечение.

15. Санаторно-курортное лечение больных сахарным диабетом, показанием, противопоказанием, курортами.

21. Физиотерапия при сахарном диабете, показание к назначению, применяемые средства.

22. Роль физических упражнений в лечении сахарного диабета.

23. Система самоконтроля за сахарным диабетом.

Практические задания

обосновать диагноз больного сахарным диабетом, установить тип, тяжесть заболевания, степень компенсации;.
оценить гликемический и глюкозурический профиль, круглосуточную глюкозурию, состояние белкового и липидного обмена, электролитного баланса;
установить степень компенсации сахарного диабета за результатами биохимических исследований и НвА1с;
назначить меню больному сахарным диабетом (установить энергетическую ценность рациона на сутки, распределение углеводов в течение суток в зависимости от уровня гликемии и эффективности действия сахаропонижающих средств);
назначить дозированную физическую нагрузку, установить его интенсивность и срок проведения;
обосновать показание к назначению сахаропонижающих препаратов, их дозу, эффективность лечения согласно с его сроком, провести возможную коррекцию;
составить схему диспансерного наблюдения больного сахарным диабетом, установить срок динамического наблюдения за ним эндокринолога, терапевтом и другими специалистами;
установить показание к санаторно-курортному лечению;
выписать рецепты на сахаропонижающие препараты.

Материалы, которые необходимы для самоподготовки

Балаболкин Г. И. Диабетология.-М.: Медицина, 2000.-672 с.
Балаболкин Г. И. Лечение сахарного диабета и его осложнений. Учебное пособие.-П.:ОАО Медицина, 2005.-512 с.
Балаболкин М.И. Эндокринология. -М.: Универсум паблишинг, 1998. -352 с
Балаболкин Г. И., Клебанова Е. Г., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство. – М.: Медицина. 2002. – 752 с.
Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Андреева Е. Н, Арапова С. Д. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практикующих врачей. / Под общ. ред. И. И. Дедова. Г. А. Мельниченко. – М.: Литера, 2006. – 1080 с.
Дедов И. И., Балаболкин Г. И., Марова Е. И. и др. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. / Под ред. акад. РАМН, И. И. Дедова. – М.: Медицина, 2000. – 568 с.
Дедов И. И., Шестакова Г. В. Сахарный диабет: Руководство для врачей. Росс. АМН, Эндокринологический научный центр. – М.: Универсум паблишинг, 2003.-455 с.
Ефимов А. С, Скробонска Н. А., Ткач С. Г., Сакало О. А. Інсулінотерапія больных сахарным диабетом. – К.: Здоровье, 2000. – 248 с.
Клиническая эндокринология. Руководство для врачей. 3-е изд., испр. и доп. Под ред. Н. Т. Старковой. – СПб: Медицина, 2002 – 576 с.
Чернобров А. Д. но др. Стандарты диагностики и лечения эндокринных заболеваний. / За ред. Г. Д. Тронька. – К.: Здоровье Украины. 2005. – 312 с.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Аллергия на инсулин – это повышенная чувствительность иммунной системы к инсулину и присутствующим в препарате белковым примесям, проявляющаяся развитием местной или системной аллергической реакции при введении минимального количества бычьего, свиного или человеческого инсулина. Чаще отмечаются местные реакции с появлением в месте инъекции отека, зуда, болезненности, реже – системные проявления аллергии на инсулин в виде крапивницы, ангиоотека, анафилактической реакции. Диагностика включает изучение аллергологического анамнеза, проведение лабораторных тестов (уровень гистамина, специфических иммуноглобулинов и др.). Лечение: антигистаминные средства, смена инсулина, десенсибилизация.

Общие сведения

Аллергия на инсулин – повышенная реакция иммунной системы на повторное парентеральное введение препаратов инсулина. В большинстве случаев аллергическая реакция бывает местной и проявляется в виде кожного зуда, уплотнения, болезненности в месте инъекции. Системные реакции встречаются редко, характеризуются кожными проявлениями (крапивница, отек Квинке), анафилаксией. Аллергия на инсулин наблюдается у 5-30% больных сахарным диабетом, уменьшаясь при переходе на современные очищенные препараты (ДНК-рекомбинантный человеческий инсулин) и точном соблюдении технологии введения лекарственного средства.

Аллергия на инсулин

Причины

В лечении сахарного диабета используются различные препараты инсулина (бычий, свиной, человеческий), различающиеся по степени очистки и содержанию белковых или небелковых примесей. В основном аллергические реакции возникают на сам инсулин, значительно реже – на протамин, цинк и другие вещества, содержащиеся в лекарственном препарате.

Наименьшее количество аллергических реакций отмечается при использовании различных видов человеческого инсулина, наибольшее – при введении инсулинов животных. Самый иммуногенный – бычий инсулин, отличие которого от человеческого наиболее выражено (два других аминокислотных остатка A-цепи и один – B-цепи). Меньшая аллергенность – у свиного инсулина (отличие лишь по одному аминокислотному остатку B-цепи). Число случаев аллергии на инсулин значительно уменьшилось после внедрения в клиническую практику высокоочищенных инсулинов (содержание проинсулина меньше 10 мкг/г).

Развитие местных реакций может быть связано с неправильным введением лекарственных средств (внутрикожно, толстой иглой и связанной с этим чрезмерной травматизацией кожных покровов, неправильный выбор места для инъекции, сильно охлажденный препарат и т. п.).

Патогенез

Повышенная чувствительность к вводимым препаратам формируется при участии антител различных классов. Ранние местные аллергические реакции и анафилаксия обычно обусловлены иммуноглобулинами E. Возникновение местных реакций через 5-8 часов после введения препаратов инсулина и развитие инсулинорезистентности связаны с IgG. Аллергия на инсулин, развивающаяся через 12-24 часа после введения препарата, обычно свидетельствует об аллергической реакции замедленного типа (на сам инсулин или на присутствующий в препарате цинк).

Симптомы аллергии на инсулин

Аллергия на инсулин чаще проявляется развитием легких местных реакций повышенной чувствительности, которые могут возникать через 0,5-1 час после введения препарата и быстро исчезают (ранние реакции), или через 4-8 часов (иногда через 12-24 ч) после инъекции – отсроченные, поздние реакции, клинические проявления которых могут сохраняться в течение нескольких суток.

Основные симптомы местной аллергической реакции – покраснение, отечность и кожный зуд в месте инъекции. Зуд может быть локальным, умеренным, иногда он становится нестерпимым и может распространяться на соседние участки кожи. В части случаев на кожных покровах отмечаются следы расчесов. Иногда в месте введения инсулина может появляться уплотнение, возвышающееся над кожей (папула) и сохраняющееся в течение 2-3 суток.

В редких случаях длительное введение препаратов инсулина в одну и ту же область тела может приводить к развитию местных аллергических осложнений по типу феномена Артюса. При этом зуд, болезненное уплотнение в месте инъекции может появиться через 3-5-10 дней после начала введения инсулина. Если инъекции продолжают делать в ту же область, формируется инфильтрат, который постепенно увеличивается, становится резко болезненным и может нагнаиваться с образованием абсцесса и гнойных свищей, повышением температуры тела и нарушением общего состояния больного.

Осложнения

Аллергия на инсулин с развитием системных, генерализованных реакций встречается у 0,2% больных сахарным диабетом, при этом чаще клинические симптомы ограничиваются появлением крапивницы (гиперемия, зудящие волдыри в месте введения препарата), еще реже – развитием ангионевротического отека Квинке или анафилактического шока. Системные реакции обычно связаны с возобновлением инсулинотерапии после длительного перерыва.

Диагностика

Диагностика аллергии на инсулин основана на тщательном изучении данных аллергологического анамнеза (конкретная связь между введением препаратов инсулина и появлением симптомов гиперчувствительности), характерной клинической картине, данных осмотра пациента врачом аллергологом-иммунологом, эндокринологом, дерматологом и другими специалистами.

Проводятся стандартные клинические исследования для оценки общего состояния организма и уровня компенсации сахарного диабета, определяется уровень общих и специфических иммуноглобулинов, а также другие исследования, используемые в практической аллергологии для исключения аллергических реакций другой этиологии.

В специализированных учреждениях могут проводиться кожные аллергопробы с введением микродоз различных видов инсулина. При внутрикожной пробе вводится раствор инсулина в дозе 0,02 мл (разведение 0,004 ед/мл), кожная реакция оценивается через час по выраженности гиперемии и размеру появившейся папулы.

Аллергию на инсулин необходимо дифференцировать с другими аллергическими заболеваниями, псевдоаллергическими реакциями, вирусными инфекциями, кожными заболеваниями, кожным зудом при почечной недостаточности и лимфопролиферативных заболеваниях, новообразованиях.

Лечение аллергии на инсулин

При легких местных гиперреакциях, которые быстро (в течение нескольких минут, максимум в течение часа) проходят самостоятельно, дополнительных лечебных мероприятий не требуется. Если изменения сохраняются длительно, становятся более выраженными после каждого введения инсулина, необходимо назначение антигистаминных препаратов, а инъекции инсулина рекомендуется делать в разные участки тела дробными дозами. Если аллергия на инсулин сохраняется, необходимо использование свиного или человеческого инсулина, в котором отсутствует цинк. Оптимальным будет полный переход на введение очищенного человеческого инсулина.

При развитии системных реакций (крапивница, отек Квинке, анафилаксия) необходимо оказание неотложной помощи с введением адреналина, глюкокортикостероидов, антигистаминных средств, поддержанием функции кровообращения и дыхания. Полная отмена инсулинотерапии в этих ситуациях нецелесообразна, возможно временное снижение количества вводимого инсулина в 3-4 раза и постепенное увеличение дозы до средней терапевтической в течение 2-3 дней.

В случае если инсулинотерапия была прекращена на 2-3 дня и более, необходима проверка чувствительности к конкретному препарату путем проведения кожных проб и определения вида инсулина, в наименьшей степени вызывающего аллергические реакции. После этого необходимо проведение десенсибилизации (АСИТ) с введением минимальной первой дозы инсулина и постепенным повышением дозировок. Такой лечебный подход возможет только в условиях специализированного эндокринологического или аллергологического стационара.

Иногда при неэффективности десенсибилизации, необходимости проведения инсулинотерапии и наличии признаков анафилаксии выполняется введение очищенного человеческого инсулина вместе с глюкокортикостероидными гормонами (гидрокортизоном) в одном шприце небольшими дозами внутримышечно.

Прогноз и профилактика

При замене препарата инсулина на менее более очищенный признаки аллергии исчезают. В редких случаях возможны тяжелые системные аллергические реакции. Профилактика заключается в правильном подборе препаратов инсулина и своевременной их замене в случае возникновения аллергических реакций. Для этого пациенты должны быть осведомлены о проявлениях аллергии на инсулин и способах купирования нежелательных эффектов.

Источник