Отеки при печеночной энцефалопатии

Печеночная энцефалопатия – одно из наиболее тяжелых осложнений печеночной недостаточности, заключающееся в токсическом поражении ЦНС и проявляющееся изменениями личности, снижением интеллекта, депрессией, неврологическими и эндокринными расстройствами. Для установления диагноза проводят биохимические пробы печени, УЗИ печени и желчного пузыря, МРТ и КТ печени и желчевыводящих путей, электроэнцефалографию. Лечение печеночной энцефалопатии включает диетотерапию, эрадикацию инфекционного агента, очищение кишечника, подавление кишечной микрофлоры, симптоматические мероприятия.

Общие сведения

Печеночная энцефалопатия при заболеваниях печени встречается не так уж часто, однако имеет очень тяжелый исход – до 80% случаев печеночной комы заканчиваются смертью пациента. Гепатологи отмечают интересный факт: развитие энцефалопатии на фоне острой печеночной недостаточности практически всегда является фактором, исключающим цирроз печени в будущем. При хронических поражениях печени это осложнение развивается гораздо чаще, чем при острых; является потенциально обратимым, но при этом оказывает значительное влияние на социальную активность и трудоспособность пациента. Патогенез и механизмы развития ПЭ на сегодняшний день до конца не изучены, исследованием этой проблемы занимаются ведущие специалисты в области гастроэнтерологии. Раскрытие механизмов развития печеночной энцефалопатии приведет к разработке патогенетического лечения и позволит снизить смертность от этого грозного осложнения печеночной недостаточности.

Печеночная энцефалопатия

Причины печеночной энцефалопатии

Выделяют несколько типов печеночной энцефалопатии, в зависимости от причин ее развития: ПЭ, связанная с острой печеночной недостаточностью, с попаданием в кровоток кишечных нейротоксинов, с циррозом печени. Факторами развития острой печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатией могут служить острые вирусные гепатиты, алкогольный гепатит, рак печени, другие заболевания, сопровождающиеся гепатоцитолизом, лекарственные и другие интоксикации. Причиной попадания в кровоток кишечных нейротоксинов может быть активное и чрезмерное размножение облигатной флоры кишечника, употребление слишком больших количеств белковой пищи. Цирроз печени с развитием печеночной энцефалопатии характеризуется замещением нормально функционирующих гепатоцитов соединительной рубцовой тканью с угнетением всех печеночных функций.

Запустить процесс гибели гепатоцитов и токсического поражения головного мозга могут следующие факторы: кровотечения из желудка и кишечника, злоупотребление алкоголем, неконтролируемый прием медикаментов, постоянные запоры, избыточное употребление белка, инфекции, операции, развитие перитонита на фоне асцита.

При печеночной недостаточности в организме развивается целый комплекс патологических нарушений: изменение КОС и водно-электролитного состояния крови, гемостаза, онкотического и гидростатического давления и т. д. Все эти изменения значительно нарушают работу таких клеток, как астроциты, которые представляют собой треть всей клеточной массы головного мозга. На астроциты возложена функция регуляции проницаемости барьера между тканью головного мозга и кровью, обезвреживания токсинов, обеспечения поступления в клетки мозга электролитов и нейротрансмиттеров. Постоянное воздействие на астроциты аммиака, в избытке поступающего в кровоток при печеночной недостаточности, приводит к ухудшению их функционирования, повышению ликворопродукции, развитию внутричерепной гипертензии и отека головного мозга. Кроме аммиака, токсическое воздействие на астроциты способны оказывать ложные нейротрансмиттеры, жирные кислоты и аминокислоты, магний, продукты распада углеводородов и жиров.

Симптомы печеночной энцефалопатии

В клинической картине печеночной энцефалопатии выделяют различные неврологические и психические нарушения. Обычно к ним относят расстройства сознания (патологическая сонливость, фиксация взгляда, заторможенность с последующим развитием сопора, комы), нарушения сна (в дневное время пациент патологически сонлив, а в ночное предъявляет жалобы на бессонницу), нарушения поведения (раздражительность, эйфория, безучастность, апатия), интеллекта (забывчивость, рассеянность, нарушения письма), монотонность речи. Появление либо усиление сладковатого печеночного запаха изо рта связано с нарушением метаболизма меркаптанов (продуктов жизнедеятельности кишечной флоры) в печени, в связи с чем они начинают выводиться через дыхательные пути.

У многих пациентов признаком печеночной энцефалопатии является астериксис – несимметричные крупноразмашистые аритмичные подергивания, возникающие в мышцах конечностей, туловища и шеи при их тоническом напряжении. Обычно астериксис выявляется при вытягивании рук вперед, напоминает суетливые движения кистей и пальцев. Достаточно часто при печеночной энцефалопатии поражается терморегуляционный центр, из-за чего может отмечаться пониженная или повышенная температура, либо же чередование эпизодов гипотермии и гипертермии.

По течению выделяют острую и хроническую форму печеночной энцефалопатии. Острая энцефалопатия развивается очень быстро и может приводить к развитию комы в течение нескольких часов или дней. Хроническая форма развивается медленно, иногда в течение нескольких лет.

В своем развитии печеночная энцефалопатия проходит несколько стадий. В начальной стадии (субкомпенсации) появляются незначительные изменения психики (апатия, бессонница, раздражительность), сопровождающиеся иктеричностью кожи и слизистых. На стадии декомпенсации изменения психики усугубляются, пациент становится агрессивным, появляется астериксис. Возможны обмороки, неадекватность поведения. В терминальной стадии происходит угнетение сознания вплоть до сопора, однако реакция на болевые раздражители еще сохраняется. Последняя стадия печеночной энцефалопатии – кома, реакция на раздражители отсутствует, развиваются судороги. На этой стадии погибает девять из десяти пациентов.

Диагностика печеночной энцефалопатии

Целью диагностики при печеночной энцефалопатии служит выявление ее симптомов, установление степени тяжести и стадии заболевания. Большое значение для выявления печеночной энцефалопатии имеет правильно собранный анамнез (упоминание о перенесенных вирусных гепатитах, злоупотреблении алкоголем, бесконтрольном приеме медикаментов). Консультация гастроэнтеролога должна быть проведена как можно раньше, и данный специалист обязан уделить достаточно внимания неврологической симптоматике и признакам расстройств психики. Следует помнить, что появление симптомов поражения стволовых структур мозга у пациентов в коме говорит о возможности летального исхода в ближайшие часы.

Проводят общий анализ крови (выявляет анемию, снижение количества тромбоцитов, лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов), исследуют коагулограмму (из-за угнетения белково-синтезирующей функции печени развивается коагулопатия дефицита, затем ДВС-синдром), печеночные пробы (отмечается повышение активности трансаминаз, ЩФ, Г-ГТП, растет уровень билирубина). При необходимости возможно проведение других лабораторных тестов, которые укажут на поражение внутренних органов (полиорганную недостаточность).

Для выяснения степени поражения печени могут потребоваться такие неинвазивные исследования, как УЗИ печени и желчного пузыря, МРТ печени и желчевыводящих путей, КТ желчевыводящих путей. Обязательно производится пункционная биопсия печени для выяснения точной причины печеночной недостаточности. Оценка степени поражения головного мозга осуществляется с помощью электроэнцефалографии.

Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии проводят с другими (внепеченочными) причинами поражения головного мозга: внутричерепная катастрофа (геморрагический инсульт, кровоизлияние в желудочки мозга, разрыв аневризмы церебральных сосудов и пр.), инфекции ЦНС, метаболические расстройства, внепеченочные причины повышения уровня азота в крови; алкогольные, лекарственные и послесудорожные энцефалопатии.

Лечение печеночной энцефалопатии

Терапия печеночной энцефалопатии является сложной задачей, и начинать ее нужно с устранения причин этого состояния, лечения острой либо хронической печеночной недостаточности. В схему лечения печеночной энцефалопатии включают диетотерапию, очищение кишечника, снижение уровня азота, симптоматические мероприятия.

Следует снизить количество поступающего с пищей белка до 1г/кг/сут. (при условии переносимости такого рациона пациентом) на достаточно длительное время, так как у некоторых больных возврат к нормальному содержанию белка вызывает повторное появление клиники печеночной энцефалопатии. На время диеты назначаются препараты аминокислот, ограничивается содержание соли.

Для обеспечения эффективного выведения аммиака с калом необходимо достигнуть опорожнения кишечника не менее двух раз за сутки. С этой целью производятся регулярные очистительные клизмы, назначаются препараты лактулозы (их прием необходимо продолжить и на этапе амбулаторного лечения). Также улучшает утилизацию аммиака орнитин, сульфат цинка.

Антибактериальная терапия включает назначение препаратов широкого спектра действия, проявляющих активность преимущественно в просвете кишечника (неомицин, ванкомицин, метронидазол и др.). С седативной целью при печеночной энцефалопатии нежелательно назначать препараты бензодиазепинового ряда, предпочтение отдают галоперидолу.

Течение печеночной энцефалопатии может осложниться отеком головного мозга, кровотечениями, аспирационной пневмонией, панкреатитом; поэтому лечение пациентов на 3-4 стадии заболевания должно осуществляться в отделении реанимации.

Прогноз и профилактика печеночной энцефалопатии

Прогноз при печеночной энцефалопатии зависит от нескольких факторов, но в целом неблагоприятный. Выживаемость лучше в случаях, когда энцефалопатия развилась на фоне хронической печеночной недостаточности. При циррозе печени с печеночной энцефалопатией прогноз ухудшается при наличии желтухи, асцита, пониженного уровня белка в крови. При острой печеночной недостаточности прогноз хуже у детей до 10 лет и взрослых после 40 лет, на фоне вирусного гепатита, желтухи и гипопротеинемии. Летальность на 1-2 стадиях печеночной энцефалопатии 35%, на 3-4 стадии – 80%. Профилактика данной патологии заключается в отказе от алкоголя и неконтролируемого приема медикаментов, лечении заболеваний, которые приводят к развитию печеночной энцефалопатии.

Источник

Печеночная энцефалопатия – это одно из наиболее тяжелых последствий заболеваний печени. Оно встречается не так часто, но в большинстве случаев заканчивается смертью больного. Это заболевание развивается обычно на фоне хронических печеночных болезней и является необратимым.

Суть печеночной энцефалопатии заключается в том, что из-за поражений печени начинаются психические и неврологические расстройства, снижение интеллекта и изменения личности. Справиться с этим заболеванием своими силами невозможно, необходима медицинская помощь.

Причины заболевания

Почечная энцефалопатия – наиболее тяжелое осложнение почечной недостаточности

Печеночная энцефалопатия может быть связана, как с поражением печени, так и с прочими заболеваниями. Механизм развития этой патологии до сих пор полностью не изучен. Клиническая картина также затруднена, поэтому часто энцефалопатия обнаруживается уже не на начальной стадии.

Печеночная энцефалопатия включает в себя ряд психических и неврологических нарушений, которые больной редко связывает с печенью. Печень является своеобразным фильтром, который очищает кровь и выводит из организма токсические вещества. Если ее функция нарушается, начинается отравление организма, а также поражение мозга, что и приводит к энцефалопатии.

Выделяют несколько типов заболевания, в зависимости от того, какие причины его вызвали: печеночные и внепеченочные.

Чаще всего причинами печеночной энцефалопатии служат следующие заболевания и состояния:

Печеночная недостаточность. Это целый комплекс симптомов, который возникает при обширном поражении печеночной ткани. Печеночная недостаточность может возникнуть на фоне гепатита, отравления, после переливания крови. Она сопровождается непереносимостью пищи и алкоголя, тошнотой, слабостью, у курильщиков появляется отвращение к никотину.
Цирроз печени. Это хроническое заболевание, при котором печеночная ткань замещается соединительной, в результате функции печени ослабевают и вовсе утрачиваются. Это заболевание необратимо. На последних стадиях нередко появляется и печеночная энцефалопатия.
Гепатит. Тяжелые формы вирусного гепатита могут приводить к сильному поражению печени, что в результате приводит к печеночной энцефалопатии и коме. Наиболее опасным считается гепатит С, который при отсутствии грамотного лечения довольно часто приводит к циррозу.
Кишечные заболевания. Печеночная энцефалопатия может развиться при заболеваниях кишечника, когда уровень нейротоксинов в крови резко возрастает. К энцефалопатии могут привести кишечные инфекции, сильный дисбактериоз, обилие белка в рационе, который плохо усваивается в кишечнике.

Помимо этих причин есть ряд факторов, которые могут спровоцировать заболевание. К этим факторам относятся длительные запоры, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, кровотечение в органах ЖКТ, прием некоторых препаратов.

Основные симптомы и стадии печеночной энцефалопатии

Патология проявляется неврологическими и психологическими нарушениями

Клиническая картина печеночной энцефалопатии включает в себя целый ряд психических и неврологических нарушений, изменения личности, поведения. Симптоматика проявляется в различной степени в зависимости от стадии заболевания.

Выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии: субкомпенсация, декомпенсация, терминальная стадия и кома. На предпоследней стадии больной с трудом реагирует на раздражители, с ним трудно войти в контакт, на стадии комы наблюдается уже полная потеря сознания.

К наиболее характерным признакам печеночной энцефалопатии относят следующие:

Расстройства сознания. Больной реагирует на раздражители заторможено или вовсе не реагирует. У него появляется повышенная сонливость, фиксированный взгляд, речь становится путанной с большим количеством повторов.
Эмоциональная нестабильность. У больного часто наблюдается депрессия, апатия, которая сменяется раздражительностью и агрессией. Временами может появляться эйфория и наигранная веселость.
Инверсия. При печеночной энцефалопатии нередко наблюдаются нарушения сна. Обычно ночью у больного появляется бессонница, а днем –повышенная сонливость, усталость.
Нарушения поведения. Особенно явно нарушения поведения наблюдаются при хронической форме заболевания. Больной становится апатичным, перестает принимать участие в жизни семьи, совершает нетипичные для себя поступки. Это говорит о том, то токсическое поражение достигло лобных долей головного мозга.
Астериксис. Это так называемый хлопающий тремор, когда больной совершает сгибательно-разгибательные движения пальцами и кистями рук. Особенно явно это заметно при вытягивании рук вперед.
Неприятный запах изо рта. У больного появляется характерный неприятный кисло-сладкий запах изо рта.
Расстройства эндокринной системы. На фоне печеночной энцефалопатии нередко развивается бесплодие, импотенция, снижение либидо.

По скорости течения заболевания выделяют острую и хроническую форму. При острой печеночной энцефалопатии симптомы появляются резко и развиваются быстро, в течение нескольких дней или даже часов. При хронической форме заболевания признаки нарастают постепенно. В этом случае энцефалопатия может развиваться несколько месяцев или лет.

Методы диагностики

УЗИ помогает определить степень поражения печени

Диагностировать печеночную энцефалопатию необходимо как можно быстрее, чтобы своевременно начать лечение. Для этого нужно определить причину этого состояния, стадию заболевания, форму.

Перед назначением диагностических процедур врач соберет анамнез, уточнит все симптомы, их интенсивность и частоту проявления. Также большое значение имеет анамнез образа жизни пациента: как часто и в каких количествах он употребляет алкоголь, какие принимает препараты, какие имеет хронические заболевания. Также врач проведет беседу с родственниками пациента, чтобы выяснить, насколько изменилось его поведение и состояние.

Обычно при печеночной энцефалопатии рекомендуют следующие методы диагностики:

Анализ крови. Назначается общий и биохимический анализ крови. Они позволяют выявить анемию, воспалительный процесс, внутреннее кровотечение, тромбоз. С помощью биохимического анализа можно определить состояние печени с помощью печеночных проб (АСТ, АЛТ).
Физикальный осмотр. Врач осматривает пациента, выясняет, если ли у него неприятный запах изо рта, желтушность кожных покровов, тремор рук, нарушение движения, спутанная речь и прочие нарушения.
Анализ мочи. Анализ мочи назначается в том случае, если есть подозрение на инфекцию или нарушение работы почек. Также может назначаться бакпосев.
УЗИ печени. Процедура ультразвукового обследования безболезненна и безопасна. Она может проводиться пациенту в любом состоянии и любом возрасте. С помощью УЗИ можно выявить кисты и опухоли в печени, определить ее размеры и структуру. В качестве подготовки назначается несложная диета для уменьшения газообразования в кишечнике.
МРТ. С помощью МРТ можно обследовать как печень, так и мозг, чтобы выявить последствия печеночного заболевания. Эта процедура также безопасна, но стоит она дороже УЗИ и имеет ряд противопоказаний. Так, например, МРТ не проводят людям, у которых есть металлические вживленные предметы (шунты, коронки).
Биопсия печени. Биопсия назначается в том случае, если установить причину заболевания не удалось. Процедура биопсии заключается в том, что берется небольшой участок ткани для детального обследования. Информативность такой диагностики очень высока.

Печеночная энцефалопатия является тяжелым и опасным состоянием. Вылечить ее самостоятельно с помощью народных средств невозможно. Больному требуется консультация терапевта, гастроэнтеролога, гепатолога.

Лечение заболевания

Терапия сложная и назначается врачом зависимо от причины и стадии недуга

Лечение печеночной энцефалопатии направлено в первую очередь на купирование причины ее возникновения. Необходимо устранить факторы, которые спровоцировали это состояние: остановить кровотечение в органах ЖКТ, устранить инфекцию, восстановить микрофлору кишечника, исключить препаратов, которые могут привести к энцефалопатии (сильные обезболивающие и успокоительные препараты).

Помимо этого, необходимо и симптоматическое лечение. Нужно нейтрализовать токсическое воздействие на организм.

Лечение включает в себя следующие пункты:

Очистительные клизмы. Чтобы нейтрализовать действие аммиака, который выделяется в больших количествах при заболеваниях печени, очищать кишечник нужно регулярно не реже 2 раз в день. В этих целях назначаются регулярные очистительные клизмы. Для нормального опорожнения кишечника также рекомендуются препараты, содержащие лактулозу, они безвредны при длительном приеме, но у некоторых пациентов вызывают побочный эффект в виде повышенного газообразования.
Изменение рациона. Пациентам, страдающим от печеночной энцефалопатии, рекомендуется снизить количество употребляемого белка. В некоторых случаях его количество советуют снизить до минимума. Согласно исследованиям, при возвращении к привычному рациону симптомы печеночной энцефалопатии возобновляются. Также необходимо исключить жирную пищу и алкоголь.
Антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются при различных кишечных инфекциях, а также для снижения уровня аммиака. Препараты подбираются индивидуально с учетом состояния организма. Поскольку антибиотики провоцируют дисбактериоз, рекомендуют одновременный прием пробиотиков.
Прием пищеварительных ферментов. При печеночной энцефалопатии часто нарушается процесс пищеварения, повышается нагрузка на поджелудочную железу. Чтобы нормализовать работу органов ЖКТ рекомендуется длительный прием ферментов (Панкреатин, Креон, Фестал, Мезим).

На начальных стадиях лечение проводится амбулаторно. На последних этапах заболевания состояние больного становится тяжелым, поэтому его госпитализируют в отделение реанимации, где продолжают лечение.

Осложнения и последствия

Печеночная энцефалопатия может осложниться отеком головного мозга!

Сама по себе печеночная энцефалопатия является следствием тяжелых поражений печени. Самым пугающим и опасным ее итогом является летальный исход. К сожалению, более половины всех случаев печеночной энцефалопатии приводят к смерти.

Чтобы избежать их или же снизить риск возникновения осложнений, необходимо вовремя начать терапию, своевременно лечить заболевание, которое является первопричиной. Но даже в этом случае печальный итог, скорее всего, можно только отодвинуть на некоторое время.

На фоне печеночной энцефалопатии могут возникать другие заболевания:

Отек головного мозга. При печеночной энцефалопатии нарушается водный баланс в организме, жидкость скапливается в тканях органов, в том числе головного мозга. Характерными признаками отека мозга являются нарушение сознания, сильные головные боли, обморочное состояние, судороги, падение артериального давление, замедление сердцебиения, косоглазие. Отек мозга является критическим состоянием, которое в большинстве случаев приводит к смерти больного. Если отек удается ликвидировать, велика вероятность, что больной останется инвалидом.
Кровотечения. При энцефалопатии нарушается работа органов ЖКТ и выработка собственных ферментов. Это может привести к обострению хронических заболеваний, желудочному или кишечному кровотечению, которое необходимо срочно остановить. Желудочное кровотечение часто выражается в виде рвоты по типу кофейной гущи, черным калом.
Инфекции. При печеночной энцефалопатии организм ослабевает, иммунитет падает, поэтому велика вероятность присоединения различных инфекций, которые усугубляют течение болезни.
Аспирационная пневмония. Если больной находится в тяжелом состоянии и длительное время лежит, иногда происходит попадание содержимого желудка в легкие, что и вызывает воспалительный процесс.
Острый панкреатит. Панкреатит при печеночной энцефалопатии встречается часто. Воспаление в тканях железы развивается очень быстро и приводит к сильной боли в животе, тошноте и продолжительной рвоте желчью, повышению температуры, желтухе.

На стадии проявления осложнений больного госпитализируют. Обычно все перечисленные последствия появляются на 3-4 стадии заболевания, когда поражение мозга и других органов значительно.

Прогноз и профилактика

Отказ от вредных привычек убережет печень от разных заболеваний!

Прогноз зависит от состояния больного и стадии, на которой была обнаружена болезнь, но по большей части прогноз неблагоприятный. В 80% случаев печеночная энцефалопатия приводит к летальному исходу. Более благоприятный прогноз при печеночной энцефалопатии, вызванной хроническими заболеваниями. Она протекает медленно и лучше поддается лечению, но в большинстве случаев все равно является необратимой.

Больной может повысить свои шансы, если своевременно обратится к врачу за обследованием и будет выполнять его рекомендации. При адекватном лечении 1-2 стадии заболевания смертность составляет не более 35%.

Чтобы избежать печеночной энцефалопатии, нужно придерживаться правил профилактики:

Проходить профилактический осмотр. Многие не любят посещать врачей беспричинно, и даже при появлении симптомов к врачам идут не все. Но есть простая процедура, которая позволяет следить за своим здоровьем – это анализ крови. Быстрый и недорогой способ оценить состояние всех органов и систем. Дальнейшее и более дорогостоящее обследование можно проходить в том случае, если анализ что-либо покажет. Даже здоровому человеку рекомендуется сдавать кровь дважды в год для профилактики.
Вовремя обращаться к врачу. Если появились первые признаки поражение печени (тошнота, боль в правом подреберье, желтуха, нужно сразу же обращаться к врачу. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем благоприятнее будет прогноз.
Отказаться от вредных привычек. Чтобы печень была здоровой, нужно полностью отказаться от алкоголя или максимально сократить его употребление. Даже малые дозы алкоголя сказываются на клетках печени, поэтому безопасных доз в данном случае нет.
Правильно питаться. Для поддержания здоровья печени желательно отказаться от жирной и жареной пищи, а также острых приправ и маринадов.
Принимать лекарственные препараты по инструкции. Некоторые препараты могут приводить к печеночной энцефалопатии, поэтому перед их применением нужно внимательно читать инструкцию и не превышать дозировку.

Больше информации о заболевании можно узнать из видео:

Печеночная энцефалопатия – это опасное заболевание, которое тяжело поддается лечению. Избежать его проще, чем лечить, поэтому при повышенном риске развития энцефалопатии нужно постоянно придерживаться профилактических мер.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Источник