Отек вартонова студня пуповины
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Введение
Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ), известный так же, как фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) (англ. “twin-to-twin transfusion syndrome”, TTTS; нем. “Fetofetale Transfusions syndrom”, FFTS) – серьезное осложнение многоплодной монохориальной беременности, при котором у плодов возникает диспропорциональный кровоток [1].
По данным литературы, частота ФФТС составляет 10-15% от всех монохориальных двоен. Перинатальная смертность при ФФТС достигает 60-100% [2, 3].
Причина развития ФФТС – наличие сосудистых анастомозов, которые соединяют системы плацентарной гемоциркуляции обоих плодов. Предполагается, что основным пусковым фактором формирования ФФТС служит патология развития плаценты плода-донора, в результате которой повышается периферическая резистентность плацентарного кровотока, что приводит к шунтированию крови к плоду-реципиенту [4, 5]. У реципиента развивается многоводие, гиперволемия, кардиомегалия, трикуспидальная регургитация, а в некоторых случаях – обструкция легочного ствола. Степень выраженности патологических изменений зависит от степени перераспределения крови через анастомозы.
В классификации ФФТС выделяется пять стадий:
- I cтадия: многоводие реципиента в сочетании с олигоангидрамнионом у донора.
- II cтадия: отсутствие наполнения мочевого пузыря донора.
- III cтадия: сердечно-сосудистые изменения у обоих плодов, проявляющиеся патологическими показателями допплерографии артерий пуповины и венозного протока.
- IV cтадия: водянка плода-реципиента.
- V cтадия: внутриутробная гибель одного или обоих плодов.
Ультразвуковая диагностика ФФТС становится возможной в 16-24 нед беременности и основана на установлении монохориальности плодов, выявлении дискордантности размеров и количества амниотической жидкости плода “донора ” и “реципиента”, исследовании плодово-плацентарной гемодинамики, а обнаружение повышения постнагрузки и преднагрузки свидетельствует о тяжести ФФТС [1, 2, 6, 7].
Наиболее неблагоприятный прогноз течения беременности при развитии синдрома до 25 нед.
Отсутствие какого-либо вмешательства приводит к гибели (около 80%) или тяжелой заболеваемости плодов. На сегодняшний день наиболее эффективной процедурой является фетоскопическая лазерная коагуляция плацентарных анастомозов при ФФТС. Неонатальные исходы зависят от стадии течения заболевания, на которой произведено вмешательство. Чем раньше произведена операция, тем лучше ожидаемые результаты [1, 8].
Клиническое наблюдение
Беременная И., 27 лет. Данная беременность вторая, первые роды в 2006 году, не осложненные, в срок. Данная беременность наступила самопроизвольно и протекала с угрозой прерывания. Диагноз многоплодной беременности установлен при первом скрининговом исследовании.
В 23-24 нед гестации при УЗИ впервые поставлен диагноз ФФТС. Пациентка получала лечение утрожестаном, курантилом, гинипралом, актовегином, кокарбоксилазой амбулаторно.
При контрольном ультразвуковом исследовании, проведенном в научно-консультативном отделе института в 29 нед беременности выявлено: в полости матки находятся 2 живых плода: I плод в головном предлежании 1 позиции переднем виде, женского пола, II плод в головном предлежании 1 позиции переднем виде женского пола. Данные фетометрии представлены в таблице.
Таблица. Результаты фетометрического исследования.
| Показатель | Значение, мм | Перцентильная оценка |
|---|---|---|
| I плод | ||
| Бипариетальный диаметр | 65 | 10% |
| Окружность головы | 257 | – |
| Диаметр грудной клетки плода | 55 | |
| Диаметр живота плода | 63 | – |
| Окружность живота | 198 | |
| Длина бедренной кости | 45 | Соответствует 24,5 нед |
| II плод | ||
| Бипариетальный диаметр | 64 (99*) | 10% |
| Окружность головы | 240 (353*) | – |
| Диаметр грудной клетки плода | 69 (105*) | – |
| Диаметр живота плода | 109* | – |
| Окружность живота | 345* | – |
| Длина бедренной кости | 46 | 25 нед |
Примечание. * – размеры с учетом отечности тканей.
Размеры I плода соответствуют 24,6 нед беременности (4 нед от гестационного срока), что соответствует задержке внутриутробного роста плода II степени по симметричному типу. Предполагаемая масса I плода 810 г. Пороки развития не обнаружены: печень – 47х31 мм; правая почка – 27х19 мм, гиперэхогенная; левая почка – 26х17 мм; мочевой пузырь – 13х13 мм. Количество околоплодных вод: умеренное маловодие. Амниотический индекс (максимальный карман) 1,9 см (рис. 1-3).
Рис. 1. Внутренние органы I плода (маловодие).
Рис. 2. Маловодие I плода (АИ 1,9 см).
Рис. 3. Нарушение гемодинамики I плода: высокая резистентность в аорте плода.
Размеры II плода не соответствуют гестационному сроку. Предполагаемая масса II плода по автоматическим расчетам, при фетометрии по наружному контуру 3600 г (возможна существенная ошибка), при измерении по контурам костных структур 1600-1700 г. Мозговые структуры определяются нечетко. Выраженная анасарка – отек в области головы до 22 мм, в области груди – 16 мм, в области живота – 16 мм, гидроторакс, кардиомегалия, гипертрофия миокарда, асцит. Выраженное многоводие: амниотический индекс (максимальный карман) 12,0 см. Выраженный отек вартонова студня – толщина пуповины до 47 мм.
Плацента одна, по задней стенке и в дне матки, толщиной 48-57 мм. Особенности строения плаценты: выраженная дольчатость, отек (рис. 4-9).
Рис. 4. Лицо II плода.
Рис. 5. Отек мягких тканей головы II плода.
Рис. 6. Отек тканей грудной клетки II плода, кардиомегалия, гидроторакс, гидроперикард.
Рис. 7. Отек тканей в области живота II плода, асцит.
Рис. 8. Отек вартонова студня пуповины II плода.
Рис. 9. Нарушение гемодинамики II плода: реверсный кровоток в артерии пуповины.
В 29 нед пациентка была направлена в перинатальный центр для родоразрешения.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует, что лечение ангиопротекторами и корректорами микроциркуляции не эффективно и на данный момент лучшим методом лечения ФФТС является лазерная коагуляция плацентарных анастомозов в основе которой лежит эндоскопическая (фетоскопическая) техника. В клиниках с большим опытом применения этой процедуры выживаемость детей более 80% [3].
Литература
- Zach T., Ford S.P. Twin-to-Twin Transfusion Syndrome. eMedicine.com.
- Nicolaides K., Sebire N., Snijders R. / The diagnosis of Fetal Abnormalities. London, 1999. P. 149-175.
- Tciricov M. Neonatal outcome following long-distance air travel for fetoscopic laser coagulation treatment of twin-to-twin transfusion syndrome // Frauenarzt. 2009. V. 50, N 2. P. 121-128.
- Sebire N., Hyett J., Nicolaides K. / Diploma in Fetal Medicine. Course Manual. London, 2000. V. 2.
- URL: https://www.emedicine.com/med/topic3410.htm. Accessed July 22, 2006.
- Волков А.Е. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. Изд-во “Феникс”, 2009. 115 с.
- Denbow L. et al. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. N 2. P. 417-425.
- Waard F., Molenaar Y. (2000). A case of twin-to-twin transfusion in 1617. Lancet 356(9232):847-8. PMID 11022944
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Источник
Пуповина (поперечный срез) Вверху справа и слева: пупочная артерия, снизу: пупочная вена, посередине: остатки аллантоиса. Остальное пространство заполнено Вартоновом студнем
Вартонов студень (лат. substantia gelatinea funiculi umbilicalis) – эмбриональная слизистая (студенистая) соединительная ткань, которая образует основную массу пупочного канатика у человека и других млекопитающих.
Назван по имени английского анатома Томаса Вартона (Thomas Wharton; 1610-1673), впервые сделавшего подробное описание строения пуповины.
Источником развития ткани является внезародышевая мезодерма эмбриобласта. Данный тип соединительной ткани не встречается в организме человека после рождения. Ткань характеризуется выраженным основным веществом и содержанием различных клеток, являющихся производными мезенхимы (фибробластов, миофибробластов, гладкие миоцитов). Волокнистый компонент ткани выражен слабо. Коллаген и ретикулярные волокна образуют губкообразную субстанцию, в которой содержится мало свободных клеток, но большое количество мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата). Клетки представлены фибробластами и макрофагами. Благодаря способности гиалуроновой кислоты накапливать воду, образуется одновременно прочная и эластичная тканевая структура. Студень обеспечивает упругость пупочного канатика, предохраняет пупочные сосуды (пупочные артерии и пупочную вену) от сдавливаний и механических повреждений, которые неизбежно происходили бы при перегибах и образовании узлов пупочным канатиком. В конце периода беременности Вартонов студень около сосудов переходит в волокнистую соединительную ткань из коллагеновых волокон.
При проведении УЗИ визуализируется плохо. Существует редко встречающаяся патология – отёк Вартонова студня. Причины патологии не установлены. Иногда возникновения отёка связывают с водянкой плода. Помимо этого, отёк может возникать при гемангиомах пуповины. При ней повышается вероятность риска сдавливания сосудов пуповины, что может приводить к нарушениям кровоснабжения плода. Обычно отёк Вартонова студня выявляется во второй половине беременности. Отёк может охватывать всю пуповину или отельные её участки.
Энциклопедичный YouTube
Вот беременная женщина с плодом в матке. Маткой называется то место, где находится плод. Это орган, который есть только у женщин. Матка состоит из мышц. Во время родов постоянно кричат «Тужься!», чтобы роженица вытолкнула плод и он родился. Так что матка – место жительства плода. И среда, в которой он живет, сильно отличается от привычного нам мира. Пространство внутри заполнено амниотической жидкостью и плод месяцами плавает в ней. 9 месяцев плод погружен в нее, что вызывает вопросы. Как он дышит и ест? Как это происходит? Давайте перечислим, что нужно плоду. Во-первых, кислород. Как плод его получает? Не из легких же? В легких ведь тоже амниотическая жидкость. А питательные вещества? Для получения энергии нужны сахара, глюкоза. Запишу: глюкоза. И что насчет продуктов жизнедеятельности? Как выводится двуокись углерода? Для нас это просто. Мы ее просто выдыхаем. Но что делать плоду? Его легкие полны жидкости, как ему выдохнуть углекислый газ? Между матерью и плодом есть связь, которая позволяет им вместе найти решение. С самого начала мать и плод действуют сообща. Результат их совместной работы называется плацентой. От плода к плаценте отходят сосуды, это пупочные артерии. А еще есть пупочная вена, несущая кровь от плаценты. Эти три сосуда образуют так называемую пуповину. Думаю, название вам знакомо. Теперь вы знаете, что внутри. А сейчас покажу вам его строение в разрезе. Там все просто. Есть сосуд большого калибра, это пупочная вена. Пупочная вена. В ней течет артериальная кровь. Но это вена, потому что идет к сердцу. А вот пупочные артерии. В них кровь венозная. Поэтому я нарисовал их синим цветом. Но это артерии, потому что идут от сердца. Вместе они образуют такую картинку. И они не болтаются просто так. Их окружает так называемый вартонов студень. Я изменю рисунок, чтобы было понятнее, а то некоторые путаются, сколько там артерий. Вену обозначим латинской буквой V, артерии – буквами A. Так проще запомнить, что артерий две, вена одна, а вокруг – вартонов студень. Это пуповина. А вот общий план, но нужно добавить кое-что для лучшего понимания функционирования плаценты, как одного из интереснейших органов, служившего нам в течение долгих месяцев. Я нарисую все наоборот. То, что было вверху, я нарисую снизу. Вот стенка матки. Не забывайте, что она состоит из мышц. Подпишу для ясности, что это матка. Вот стенка матки. Что же будет внутри? Смотрим внутрь. Вот материнские сосуды. Сюда подходят кровеносные сосуды. Это маточная артерия. Она снабжает матку кислородом. Большая мышца нуждается в кровоснабжении, в артериях и венах. Нарисую парочку. Вот еще одна маточная артерия. А вот еще одна. Их намного больше, но мне нужно, чтобы вы поняли идею. Кроме того, есть вены. Нарисую несколько. И вот тут. Это маточные вены. Я подпишу одну. Эти сосуды проходят сквозь слой ткани. И этот слой я сейчас нарисую. Вот он, этот слой ткани. Это материнская ткань. Надо бы ее подписать. Как она называется? Вот на что она кажется похожей? Плоская как пластина. Все, заштрихованное красным, является частью плаценты. Так что мы уже рисуем плаценту. Эта часть называется базальной пластиной. Базальная пластина – это пласт ткани с маточными сосудами, артериями и венами. Это материнские сосуды и материнские клетки. А теперь самое веселое. Кровь вытекает из маточных артерий. Они не впадают в другие сосуды, кровь из них свободно изливается. Эритроциты отсюда физически соприкасаются с эритроцитами отсюда. Кровь вытекает и смешивается здесь. Потом кровь поступает в вены. Это сильно отличается от привычной замкнутой схемы кровотока. Здесь лужа крови. Кровь изливается из артерий, а затем поступает в маточные вены. Вот так вот. Очень интересная схема кровоснабжения органа. Я пытался найти какую-нибудь аналогию и не нашел ничего лучше ванны. Маточные артерии – краны, по которым поступает вода, а вены – слив в ванне. Вот такая ванна эритроцитов. Кровь несет кислород и питательные вещества. В ней есть много полезного для растущего плода. Как он может получить их? От плода отходит пара пупочных артерий. Они идут внутри вартонова студня в составе пуповины. И вот, наконец, они разветвляются. Эти артерии образуют множество мелких ветвей, идущих сюда. Все эти ветви идут сюда. Вот как это выглядит. Нарисую 5 или 6. И с этой стороны тоже. Это ветви пупочных артерий, жаждущих кислорода и питания. Что же дальше? Нужно окунуться туда. Здесь есть выросты. Я нарисую один. Клетки этих выростов образуют трофобласт. И вот эти выросты состоят из клеток трофобласта. Трофобласт умеет внедряться в окружающие ткани своими выростами. А внутри выростов трофобласта проходят кровеносные сосуды. Выросты трофобласта контактируют с материнской кровью. Их окружают эритроциты. Кислород из них диффундирует в эритроциты плода. Также диффундируют питательные вещества. А наружу из трофобласта поступает двуокись углерода, растворяясь в этой луже крови. Интересен тот факт, что эритроциты матери и плода между собой не контактируют, ведь эритроциты плода внутри сосудов и не покидают их. Это полностью замкнутый контур. И газообмен происходит в мелких капиллярах. Каждая ветвь артерии дает капилляры. И каждая ветвь артерии окунается в лужу крови внутри выроста трофобласта. Вообще-то выросты устроены сложнее. Они образуют множество ответвлений и складок, внутри каждой из которых проходит ветвь артерии. Это существенно увеличивает площадь поверхности. Но суть та же. Здесь происходит диффузия, в результате которой плод получает артериальную кровь. Таким образом плод получает кислород и питание и избавляется от продуктов жизнедеятельности. Из каждого выроста трофобласта возвращается артериальная кровь. И вся эта кровь сливается в один сосуд, который называется пупочной веной. Вот пупочная вена. Нижний слой мы окрестили базальной пластиной. Логично, что и у верхнего есть свое название. Это хориальная пластина. Я запишу. И в ее состав входят клетки, принадлежащие плоду. Это клетки плода. Ткани, принадлежащие плоду, образуют хориальную пластину и ее выросты. Материнские – образуют базальную пластину. Между ними лежит общее пространство. Все эти выросты принадлежат плоду, но эта полость заполнена кровью из сосудов матери. Все в совокупности образует плаценту. Так что плацента – результат самого первого сотрудничества матери и ребенка. Subtitles by the Amara.org
Литература
- Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. Б. В. Петровский. – 3-е изд. – М.: Советская энциклопедия, 1974-1989. – Т. 1-30.
- Зиматкин С.М. и др. Гистология, цитология и эмбриология Гродно: ГрГМУ, 2010. – 396 с. – ISBN 978-985-496-587-1
Источник
Материал из Википедии – свободной энциклопедии
Пуповина (поперечный срез) Вверху справа и слева: пупочная артерия, снизу: пупочная вена, посередине: остатки аллантоиса. Остальное пространство заполнено Вартоновом студнем
Вартонов студень (лат. substantia gelatinea funiculi umbilicalis) – эмбриональная слизистая (студенистая) соединительная ткань, которая образует основную массу пупочного канатика у человека и других млекопитающих[1].
Назван по имени английского анатома Томаса Вартона (Thomas Wharton; 1610-1673), впервые сделавшего подробное описание строения пуповины[1].
Источником развития ткани является внезародышевая мезодерма эмбриобласта. Количество студня активно увеличивается с 6-го по 8-й месяц беременности, затем постепенно снижается. Данный тип соединительной ткани не встречается в организме человека после рождения. Ткань характеризуется выраженным основным веществом и содержанием различных клеток, являющихся производными мезенхимы (фибробластов, миофибробластов, гладкие миоцитов). Волокнистый компонент ткани выражен слабо. Коллаген и ретикулярные волокна образуют губкообразную субстанцию, в которой содержится мало свободных клеток, но большое количество мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата). Клетки представлены фибробластами и макрофагами. Благодаря способности гиалуроновой кислоты накапливать воду, образуется одновременно прочная и эластичная тканевая структура[2]. Студень обеспечивает упругость пупочного канатика, предохраняет пупочные сосуды (пупочные артерии и пупочную вену), обеспечивающие кровоснабжение плода, от сдавливаний и механических повреждений, которые неизбежно происходили бы при перегибах и образовании узлов пупочным канатиком[1][3]. В конце периода беременности Вартонов студень около сосудов переходит в волокнистую соединительную ткань из коллагеновых волокон[1]. В Вартоновом студне имеются собственные, питающие его, кровеносные сосуды, чувствительные к концентрации в крови гормона окситоцина.
При проведении УЗИ визуализируется плохо.
Патология студня
Существует редко встречающаяся патология – отёк Вартонова студня. Причины патологии не установлены. Иногда возникновения отёка связывают с водянкой плода. Помимо этого, отёк может возникать при гемангиомах пуповины. При ней повышается вероятность риска сдавливания сосудов пуповины, что может приводить к нарушениям кровоснабжения плода. Обычно отёк Вартонова студня выявляется во второй половине беременности. Отёк может охватывать всю пуповину или отдельные её участки[4][5].
Примечания
- ↑ 1 2 3 4 Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. Б. В. Петровский. – 3-е изд. – М.: Советская энциклопедия, 1974-1989. – Т. 1-30.
- ↑ Зиматкин С. М. и др. Гистология, цитология и эмбриология Гродно: ГрГМУ, 2010. – 396 с. – ISBN 978-985-496-587-1
- ↑ Савельева Г. М., Кулаков В. И., Стрижаков А. Н. Акушерство – Акушерство. М.: Медицина, 2000. – 816 с. – ISBN 5-225-04549-9
- ↑ Калмин О. В. Аномалии развития органов и частей тела человека Феникс, 2016
- ↑ Тактика ведения беременности и родов при различной патологи и пуповины / В. И. Бойко, Н. А. Иконописцева, И. Н. Никитина, В. Ю. Яблуновская . – Сум ы : Сумской государственный университет, 2015 – 50 с. ISBN 978-966 – 657-571 – 8
Источник