Отек уретры у кота после катетера
Кот с закупоркой уретры и высокой мочевиной, креатинином, интоксикация
Красноярск Был в сети: 14 сентября, 08:33
1. Кот, 16 лет, подобрыш, но с выраженными чертами тайского, кастрированный.
2. Питание сухой корм Royal Canin Gastro Intestinal Moderate Calorie в течение 2-3х лет, ранее разное. При появлении симптомов МКБ давался Цистон по давней рекомендации ветеринара.
3. Не вакцинирован.
4. Где-то с 8 лет выявлена МКБ, с 12 лет установлен хронический панкреатит с периодическими обострениями раз в полгода. Острое состояние с 17.07.17.
5. В воскресение 16.07.2017 кот стал вялым, списали на возраст. В понедельник ни разу не писал, вырвало всей порцией съеденного корма, вечером понедельника оперативно принесли в ветеринарную клинику. Диагноз после осмотра врачей – серьезная задержка мочи, закупорка уретры. Оперативно, без наркоза, поставили катетер, ввести еле смогли, работали наверное с полчаса, говорили отверстие сильно забито, вводили с местным анестетиком. Вставили катетер, откачали много тёмно-бурой мочи, промыли катетер и мочевой физ.раствором. Сейчас кот с катетером и в памперсе.
На сегоднящний день – 21.07.2017 у кота:
а) аппетита нет, самостоятельно вообще не ест
б) приём воды – пьет сам, ночью пару раз и днем когда никого дома, объем сложно сказать, примерно как обычно
б) активность – лежит, встает и ходит с трудом, иногда «зависает», встанет и стоит на одном месте, лапы на ковре держат нормально, на ламинате скользят, еле ходит.
в) мочеиспускание – катетер, промываем т.к. может забиваться, моча отходит если катетер не забит в таком объеме, что памперс размера M для животных наполняется за 12 часов, преимущественно моча с кровью и с хлопьями чего-то
г) стул – сходил 1 раз, сухой шарик.
д) рвота (наличие, частота, характер, связь с приёмом пищи) – явно присутствует тошнота, особенно после капельниц, облизывается, рвоты нет
е) температура – 38,2
6. Если животное уже было показано врачу, описывайте подробно, что
сказал врач, что сделал и что назначил.
В первый день 17.07.17 врач назначил:
1. Капельницы ежедневно Антитокс 3 мл, Витам 10 мл, Раствор Рингера 40 мл.
2. Антибиотик подкожно Амоксициллин 0,5 мл три раза через день
3. Серения от тошноты (кота явно тошнило)
4. Дома давать Энтеросгель 1 чайная ложка 2 раза в день
5. Дома давать Метионин (когда начнет есть) по 1/4 таблетки 2 раза в день.
6. В клинике промывать катетер физраствором.
Соответственно, в первый же день был установлен катетер, поставлены капельницы, антибиотик, серения.
7 Анализы
а) Анализы крови
Мочевина – 39,6
АЛТ, АСТ в пределах нормы.
На другие показатели кровь почему-то не взяли, АЛТ и АСТ смотрели т.к. изначально думали, что это обострение панкреатита
Б) Анализ мочи делать не стали из-за большого количества крови.
8. Динамика
Два дня делали все назначения, кот самостоятельно только пил, от еды отказывался, насильно не заставляли, метионин не давали.
На третий день, в четверг утром, обнаружили, что памперс у кота совершенно чист, моча не отходит. Оперативно повезли в клинику. Оказалось, закупорка катетера. С наполненным мочевым пузырем по нашему настоянию сделали УЗИ почек и мочевого пузыря.
Назначили в дополнение к первому назначению:
1. К капельницам Натрия гидрокарбонат 10 мл, Эссенциале 1 мл + NaCl до 5 мл
2. Дома давать Стоп-цистит по 1 таблетке 2 раза в сутки
3. Насильно кормить из шприца.
4. Промывать катетер.
Вечером четверга кот был в ужасном состоянии, дома лежал, не вставал и даже не менял позу, не ел, не пил. Самостоятельно стали промывать ему катетер физраствором 10 мл и выкачивать мочу и физраствор из мочевого при первом же подозрении, что катетер опять забился. Насильно покормили, напоили, дали Стоп-цистит и Метионин.
Утром пятницы кот стал чуть бодрее, сам попил, немного прошелся по квартире. Есть отказывается, насильно покормили насколько смогли. Вечером опять поедем в клинику.
9. УЗИ:
Результаты УЗИ (сделали только на третий день болезни) пока на руки не дали, но сказали что почки значительно увеличены, так размеры одной из них 5,2 на 3,2 (насколько мне удалось запомнить), вторая увеличена не так значительно. Края неровные, контуры внутри почки размыты. Сильное воспаление почек и мочевого пузыря, мочевой пузырь содержит большое количество взвеси (около 1 см лежит в его нижней части, из чего состоит неизвестно), в пузыре есть кристаллы, плюс внутри мочевого пузыря отслоение эпителия слизитой (выглядит на УЗИ прямо как висящий лоскут).
Вопросы:
1. Прокомментируйте пожалуйста назначенное лечение, нужны ли еще какие-то лекарства? Оно не помогает или мы торопимся?
2. По словам врачей пора снимать катетер (будет уже 4 дня), но они уверены, что без катетера кот не сможет писать…Что делать в таком случае? Об операции с его состоянием почек речь не идет, по словам врача.
3. Врач не знает, как вывести из мочевого эпителий, а любые оперативные вмешательства кот не выдержит, так как поступать то в таком случае?
4. Действительно ли нельзя сделать анализ мочи, если там много крови?
5. Можно ли дать коту паштет Роял Канин или Хиллс для ослабленных и выздоравливающих животных, не повлияет ли это на его панкреатит?
6. Какие действия нам предпринимать далее, чтобы спасти кота?
Спасибо.
21 июля 2017, 07:17
Москва Был в сети: 28 ноября, 22:47
Здравствуйте. А анализы крови пересдавали позже? Если говорить о терапии кошки после задержки мочи – это должны быть внутривенные (в Вашем случае) инфузии под контролем диуреза, уровня электролитов (первые дни, пока показатели не придут в норму или не перестанут улучшаться, их нужно определять ежедневно + фосфор, мочевину и креатинин; обязательно сдать общий анализ крови). Объем может требоваться достаточно большой (это может быть и 40,0, и 50,0мл/кг в сутки), важно, чтобы он соответствовал диурезу. Показаны антибиотики (только амоксициллин не стоит применять ввиду узкого спектра активности, лучше тогда использовать синулокс/нороклав; при неэффективности сменить группу, а лучше предварительно сдать мочу на посев), спазмолитики, гастропротекторы.
Уретральные катетеры для котов бывают разных диаметров (они различаются на десятые доли мм, о это может быть значимо), возможно – стоит взять больший диаметр.
Если после удаления уретрального катетера мочеиспускание не восстановится, в любом случае придется рассматривать вариант уретростомии. Сейчас судить о том, в каком состонии его почки, сможет ли он перенести операцию, просто бессмысленно. Возможно, функция почек не столь существенно нарушена, как можно было бы подумать по результатам первых анализов.
22 июля 2017, 02:51
Красноярск Был в сети: 14 сентября, 08:33
21.07.17 сдали анализ крови.
Глюкоза 6,17 (3,94-8,83)
Креатинин 326 (71-212)
Мочевина >46,4 (5,7-12,9) зашкаливает за пределы аппарата, точно неизвестно
Общий белок 75 (57-89)
АЛТ 38 (12-130)
АСТ 1 (0-48)
АЛКП 19 (14-111)
Липаза 977 (100-1400)
Фосфор 2,86 (1-2,42)
Кальций 2,66 (1,95-2,83)
Также, сделали общую биохимию, если есть смысл напишу всю кучу показателей, пока те укажу, которые вне нормы:
Гематокрит 24,4 (30-45)
Средний объём эритроцитов 33,9 (41-58)
Тромбоциты 41 (175-600)
Эозинофилы 0,8*10^9 (0,1-0,79)
Тромбоциты-обнаружена агрегация
Лейкоциты:аномальное распределение
УЗИ подробно:
Почки контуры размытые
Правая 4,58*2,24, левая 3,8*2,41
Кортико-модулярная граница размытая
Дополнительные образования отсутствуют
Почечная лоханка расширена
Мочевой пузырь наполнен, расположен обычно
Стенки утолщены 0,54 см
Просвет-эховзвесь в большом количестве, на стенке мочевого пузыря в полости возможно отслоение слизистой стенки
Заключение: диффузионные изменения в почках, признаки нефрита, цистит, возможно МКБ, отслоение стенки мочевого пузыря, возможно некроз стенки мочевого пузыря.
После таких показателей врач сказал, что ничего не обещает, кот в тяжелом состоянии.
Дополнительно назначили:
Ренат Эдванс по 1 мл 2 раза в день пожизненно
Ренал паста 1 месяц. Плюс пока оставили капельницы. Как нам действовать дальше?
Коту сняли катетер. Кот стал бодрый, прыгал на кровать, мурчал, единственное, что сам не кушал. Однако, за 14 часов он так ни разу и не пописал, причем даже особо и не пытался. Так, присел пару раз. Итого, мочевой опять наполнился, дышал часто, лежал, утром полетели к открытию в клинику, повторно установили катетер, выкачали 110 мл кроваво-красной концентрированной мочи, с едким запахом. Поставили подкожно все те же капельницы. Однако, интоксикация уже явно началась, кот никакущий, лежит, не ест, ни на что не реагирует, единственное, что пьет сам. Температура упала до 36, срочно обложили бутылками и под одеяло, вроде как согрели до 38,5. Пока убрали, посмотрим будет ли сам поддерживать температуру. Катетер промываем физраствором 3-4 раза в сутки,плюс заливаем метрогил 10 мл и оставляем на час, больше врачи ничего не назначили… Очень переживаем за кота, помогите, подскажите, чем ему еще помочь? Может какие-то обезбаливающие, что-то для растворения песка вводить именно в мочевой, чтобы удалось избежать еще одной катетеризации?
22 июля 2017, 10:46
Минск Был в сети: 20 мая, 21:20
Так и не провели исследование мочи?
Про тактику лечения Мария Львовна написала.Почему вам не назначили спазмолитики, антибиотики?
По вашей ситуации надо бы срочно сменить клинику.
23 июля 2017, 22:41
Красноярск Был в сети: 14 сентября, 08:33
Есть анализ мочи, сделан до вчерашнего обострения, но уже после 5 дней лечения.
Прозрачная, насыщенно желтая, удельный вес 1,020, Лейкоциты 100, Нитриты нет, pH 6,5, Белок 0,3 г/ л- норма, Глюкоза, Кетоны, Билирубин нет, Кровь больше 200, Кристаллы – трипельфосфаты, до 15 в поле зрения.
В качестве антибиотика и с дротаверином назначили Стоп Цистит, это плохой выбор?
24 июля 2017, 07:17
Минск Был в сети: 20 мая, 21:20
одного стоп-цистита, как правило, бывает недостаточно, тем более в вашей ситуации
назначенное лечение весьма сомнительно с точки зрения компетентности
24 июля 2017, 08:34
Красноярск Был в сети: 14 сентября, 08:33
Изначально был проведен не полный анализ ситуации, это мы уже поняли. Хотим с врачом обсудить процесс лечения, для того и нужны консультации иных специалистов, чтобы скорректировать лечение Остальные клиники у нас в городе отличаются от этой в худшую сторону.
Итого, я так понимаю, что нам надо:
1. Настоять на другом антибиотике
2. Нужно что-то для восстановления функции почек
3. Что еще?
Я так понимаю, у нашего кота постренальная острая почечная недостаточность сопровождающаяся закупоркой уретры песком и эпителием, плюс воспаление в мочевом пузыре. Каков должен быть протокол лечения? У нас нет возможности делать несколько капельниц по 1,5 и более часа (работа с 9 до 18, клиники работают с 9 до 20.00), равно как в городе нет нормальных стационаров, которым можно было бы доверять и не переживать, что животному там еще и повредят. Потому повторюсь, подскажите в чем откорректировать лечение конкретно, переговорив с врачом?
24 июля 2017, 10:32
Красноярск Был в сети: 14 сентября, 08:33
Итак, прошло уже какое-то время с начала болезни. Есть определенный результат и целая кипа анализов/назначенного лечения. Хотелось бы поделиться всем этим с общественностью, т.к. когда сами столкнулись с проблемой, на форумах тем заведено много, но большинство обрывается на полпути. Единицы пишут, чем все закончилось и т.п. Когда тебе важен результат того или иного лечения, хочется видеть картину полностью. Поэтому решили начать с себя и описать вкратце свой опыт. Возможно, кому-то будет полезно.
В общей сложности коту пришлось сделать три катетеризации подряд. Каждая длилась шесть дней. Ставили катетер по воскресеньям, снимали в следующую субботу. Все время, пока стоял катетер, ежедневно два-три раза в сутки промывали мочевой пузырь физраствором. Двое суток кот ходил без катетера и пытался писать самостоятельно. Но без особых результатов, т.е по капле.
Из таблеток все это время коту давали 2 раза в день 1) Ренал Адванс по 1 мерной ложке, 2) Метионин по ¼ таблетки, 3) Марена красильная по 1/20 таблетки, , 5) Кантарен по 1 таблетке, 4) Фестал по ¼ таблетки 6) Канефрон по ½ таблетки, 7) Ренал паста по 1 мл 1 раз в день.
Первая неделя лечения: антибиотик амоксициллин 0,5 мл подкожно через день три раза. Также внутривенно капали антитокс 3 мл, витам 10 мл, раствор рингера 40 мл, натрия гидрохлорид 10 мл, эссенциале 1,0+NaCl до 5 мл. Ставили подкожно серению 0,5 мл от приступов тошноты.
Промежуточные анализы крови показали снижение показателя мочевины с неизвестного значения (более 46,4 mmol/L) до 36,1 mmol/L, креатинин вырос с 326 мкмоль/л до 337 мкмоль/л. Анализ мочи показал повышенные лейкоциты (100), кровь >200, кристаллы – трипельфосфаты.
Вторая, третья и частично четвертая неделя лечения: антибиотик Энроксил 5% по 0,4 мл внутримышечно 1 раз в день, папаверин 0,5 мл подкожно 1 раз в день, аскорбиновая кислота 1 мл + глюкоза 5% 30 мл , травматин 1,0 мл подкожно. Также внутривенные капельницы заменили подкожным введением препаратов: антитокс 3,0 мл + раствор рингера 7 мл, витам 10,0 мл.
К домашним таблеткам добавился Дюфалак по 1,5 мл 2 раза в день.
Промежуточные анализы крови показали снижение показателя мочевины с 36,1 mmol/L до 22,4 mmol/L, креатинин вырос с 337 мкмоль/л до 342 мкмоль/л. Через 5 дней креатинин снизился до 339 мкмоль/л, мочевина – до 15,9 mmol/L. Еще через 5 дней креатинин – 277 мкмоль/л, мочевина – 11,3 mmol/L.
После третей катетеризации катетер сняли. Кот сам писал с трудом, приходилось выжимать мочу либо вручную либо отводить венозным катетером. Пересдали кровь – креатинин – 309 мкмоль/л, мочевина 21,4 mmol/L.
Предположили атонию мочевого пузыря. Дополнительно назначили прозерин 0,2 мл подкожно 1 раз в день 3-5 дней. На нем кот писал немного лучше.
Решили сдать мочу на бак.посев, т.к энроксил проставили уже 21 день, а воспаление в мочевом сохранялось.
Помимо всего прочего, у кота сильно распух половой член и мошонка, сначала предположили, что попали бактерии из кишечника, т.к. кот ходил в подгузнике постоянно, кал попадал на гениталии.
Местно ставили кортикостероиды. Пробовали мази тетрациклин, гидрокортизон, синтомицин. Отек не спадал, наоборот, прогрессировал, появились нарывы.
Назначили антибиотик Цефтриаксон 0,7 мл в мышцу (1:5 разведение) или 0,5 мл в вену.
Было принято решение экстренно делать уретростомию. Предварительно сдали анализ «Преанестетик» (глюкоза, общий белок, ALT, AST, щелочная фосфотаза) чтобы подобрать наркоз. Послушали работу сердца. Хирург подобрал наркоз пропофол+золетил. Операция прошла хорошо. Кота оставили в стационаре на 3 суток на 12-ти часовых капельницах. Оказалось, что пошли камни (1-2 мм), порвали уретру и ушли в мошонку. Отсюда отек и нарывы.
Через 4 дня после операции сдали анализ крови: креатинин – 215 мкмоль/л, мочевина – 8,1 mmol/L. Пришел бак.посев мочи – обнаружены золотистый стафилококк, бактерии группы кишечной палочки и дрожжи. Назначенный ранее антибиотик цефтриаксон оставили до полного курса лечения.
Послеоперационные швы обрабатывали 3 раза в день метрогилом, хлоргексидином, мазали левомеколем. Сняли швы через 10 дней. Обрабатывали шрам еще неделю, кот максимально долго в воротнике, чтобы не разлизывал швы.
После операции из лекарств оставили 1) Ренал адванс по 1 мерной ложке 2 раза в день, 2) Канефрон по ½ таблетки 2 раза в день, 3) Фестал по ¼ таблетки 2 раза в день, 4) Метионин по ¼ таблетки 2 раза в день.
Сдали анализ крови общий, и биохимию. Все в норме (в т.ч. креатинин – 193 мкмоль/л, мочевина 9,0 mmol/L). Понижен гемоглобин, гематокрит. Для лечения анемии назначили колоть B12 0,5 мл подкожно.
В целом кот сейчас чувствует себя хорошо, стома потихоньку заживает. После месяца кормления исключительно со шприца начинает есть сам. Пытаемся кормить холистиком Grandorf c пробиотиками (у кота склонность к запорам). Пока из дневной нормы 50 г съедает 25-30 г. Но проблема в том, что перепробовано огромное количество лечебных кормов, в т.ч. Hill’s, Royal Canin, Purina, ProNature. Кот отказывался от всего. Сухой ел по 1-2 штучки, паучи/паштеты не ест в принципе, натуралку тем более (нюхает – рвотный рефлекс).
Проблема на данный момент – периодически у кота случаются приступы бесконечного присаживания на лоток (вообще с него не сходит). Во время них у него отходят куски слизистой мочевого. Приступы продолжаются около 2-3 часов, кот выдавливает сколько-то этих кусочков, капли мочи окрашиваются от них в розовый цвет. Потом всё проходит, кот начинает писать нормально прозрачной, желтой мочой. После первого приступа сдали мочу – никаких бактерий, крови, лейкоцитов обнаружено не было. Хирург говорит, что слизистая будет отходить еще пару недель, и это нормально после лечения такого запущенного цистита. Но нас беспокоят такие частые обострения (уже три раза за полторы недели). В обычном состоянии кот писает то 20 мл, то 10, то 5. В данный момент при малейших признаках очередного приступа ставим ему папаверин. Опасно ли для кота такое отхождение слизистой, признак это некроза или действительно просто последствия лечения цистита (стенки были сильно утолщены, а теперь практически в норме)?
14 сентября 2017, 07:32
Только зарегистрированные пользователи имеют возможность начинать новые темы. Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, введя свои логин и пароль справа в окне, и Вы сможете начать новую тему.
Источник
Автор: Андреева Е. А., ветеринарный врач Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.
Сокращения: ОЗМ – острая задержка мочи, МП – мочевой пузырь, УО – уретральная обструкция, ИМП – инфекция мочевыводящих путей, ОАМ – общий анализ мочи, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ОПП – острое повреждение почек, ИЦК – идиопатический цистит кошек.
Окончание. Начало в №2. 2017
Лечебный протокол при поступлении котов с ОЗМ
Цистоцентез
Производится для декомпрессии всех участков мочевыводящей системы и облегчения постановки уретрального катетера. Перед процедурой цистоцентеза рекомендуется провести анальгезию и ввести спазмолитик (таблица 4).
Техника проведения декомпрессионного цистоцентеза:
- Подготовить операционное поле: выбрить шерсть, кожу обработать антисептическим раствором.
- К игле диаметром 22G присоединить систему для внутривенных инфузий и шприц объемом 20-50 мл. Это позволит снизить травматичность манипуляции и предотвратит загрязнение системы микрофлорой (при смене шприцов).
- Иглу следует вводить в область рядом с шейкой мочевого пузыря по направлению к тазовой кости (рис. 5).
- Не рекомендуется полностью опорожнять мочевой пузырь, так как это может вызвать травматизацию слизистой оболочки острым концом иглы.
- Из отведенной мочи следует взять образец для ОАМ (и посева, если требуется).
- При необходимости (невозможность восстановить проходимость уретры, стабилизация тяжелого пациента) цистоцентез можно повторять.
(Bartges J., Polzin D. J. Nephrology and Urology of Small Animals, 2011).
Устранение уретральной обструкции
Анестезиологический протокол
Седация и анальгезия должны проводиться в обязательном порядке всем животным для устранения уретральной обструкции. Применение препаратов для расслабления мышц уретры в то время, когда животное находится в состоянии седации и анальгезии, может увеличить вероятность смещения уретральной пробки и облегчить процедуру постановки уретрального катетера. Животным с тяжелой уремией показана легкая седация или ее отсутствие. Перед проведением седации тяжелые пациенты должны быть стабилизированы (таблица 2).
(Chow D. J., Dibatola S. P., Schenck P. Canine and feline nephrology and urology, 2011).
Стабильный пациент:
- В/м бупренорфин 0,01 мг/кг + ацепромазин 0,05 мг/кг или кетамин 5-10 мг/кг + диазепам 0,25-0,5 мг/кг (диазепам обладает меньшим гипотензивным действием по сравнению с ацепромазином).
- Постановка в/в катетера, декомпрессионный цистоцентез.
- В/в пропофол 2-4 мг/кг.
- Интубация + кислород +/- изофлуран (кислородная маска?).
- Гидропропульсия (Hydropulsion), постановка уретрального катетера.
- Контроль боли каждые 6 часов.
Пациент в критическом состоянии:
- Постановка в/в катетера.
- Бупренорфин 0,005-0,01 мг/кг (по состоянию).
- Декомпрессионный цистоцентез.
- Предварительная стабилизация, в/в инфузия, электролиты.
- В/в пропофол 1-3 мг/кг (по состоянию).
- Эпидуральная анестезия или в/в кетамин 2-5 мг/кг или в/в гидроморфин 0,02-0,05 мг/кг + мидазолам 0,1-0,2 мг/кг (не использовать гидроморфин совместно с бупренорфином).
- Гидропропульсия (Hydropulsion), постановка уретрального катетера.
- Контроль боли каждые 6 часов.
Постановка уретрального катетера
Для устранения обструкции устанавливается уретральный катетер. Процедура должна осуществляться под общей анестезией. Животным в тяжелом состоянии проводится эпидуральная анестезия, либо процедура проводится без седации (см. анестезиологический протокол).
Методика постановки уретрального катетера:
- Поместите животное в дорсальное или латеральное лежачее положение. Иногда одна или другая позиция облегчает экструзию и стабилизацию полового члена (особенно у животных с ожирением).
- Процедуру необходимо проводить как можно более стерильно – это снизит вероятность развития ИМП. Шерсть в перинеальной области выбривают, кожу обрабатывают антисептическим раствором. Рекомендуется ограничить перинеальную область операционным полем.
- Препуций промывают раствором повидон-йода или хлоргексидина. Половой член извлекают из препуция и фиксируют. Удобно захватить пенис влажной марлевой салфеткой. Можно наложить фиксирующие швы на стыке полового члена и препуциального эпителия для лучшего контроля пениса.
- Проведите аккуратный массаж полового члена для попытки спонтанного извлечения уретральной пробки или ее разрыхления. Это может оказаться особенно эффективным, когда пробка находится рядом с наружным отверстием уретры.
- Поскольку наиболее частым местом обструкции является пенисная часть уретры, промывание уретры рекомендуется начинать, используя внутривенный катетер без иглы диаметром 22G. Для промывания можно использовать теплый стерильный физиологический раствор, либо Рингера лактат. Для начала следует попробовать обильно промыть дистальную часть уретры. Это может способствовать расширению уретры и продвижению уретральной пробки дистально между катетером и эпителием уретры и ее выходу через наружное отверстие мочеиспускательного канала (рис. 6).
- При отсутствии положительных результатов применяется гидропропульсия (рис. 7). Промывание смесью 0,9%-го NaCl и водорастворимого лубриканта (50:50) может облегчить прохождение катетера и снизить травматизацию уретры. Повышенная вязкость раствора, связанная с наличием смазочного материала, увеличит давление, создаваемое при промывании, и будет содействовать гидропропульсии. Используется уретральный катетер с открытым концом. Кончик катетера смазывается стерильным вазелином и вводится в наружное отверстие полового члена. Пенис оттягивается каудально, что позволяет максимально выпрямить уретру. Катетер продвигается до места обструкции. Кончик полового члена зажимается влажной марлевой салфеткой и стерильный раствор подается в уретру под давлением. Это способствует расширению мочеиспускательного канала и продвижению обтурирующего предмета проксимально по уретре. Также можно пережать тазовую часть уретры для увеличения гидростатического давления. Для этого в прямую кишку вводят указательный палец в перчатке и прижимают тазовую часть уретры к лонной кости. После нагнетания давления в уретре отпускают ее тазовую часть (но не пенисную), что способствует продвижению конкремента проксимально. Далее катетер продвигают вперед, и манипуляцию повторяют.
- Не пытайтесь силой протолкнуть катетер. Он должен продвигаться свободно, если проведено адекватное промывание уретры. При возникновении затруднений или крепитации при продвижении катетера его необходимо оттянуть каудально и продолжить промывание.
(Bartges J, Polzin DJ. Nephrology and Urology of Small Animals, 2011)
После постановки катетера мочевой пузырь тщательно промывается теплым физиологическим раствором, пока количество дебриса в моче не снизится до минимума. Неполное удаление дебриса из уретры и мочевого пузыря является важной причиной повторной обструкции вскоре после извлечения уретрального катетера. [2]
Не рекомендуется промывать мочевой пузырь растворами антибиотиков, так как это может вызвать появление устойчивых штаммов бактерий. [29] Наилучший способ избежать инфекции – асептическая установка катетера и правильный уход за ним и системой для сбора мочи. [2]
Уретральный катетер оставляется в уретре, если у животного имеется уремия, атония детрузора, в моче наблюдается большое количество дебриса или присутствует видимая кровь. В этом случае рекомендуется заменить жесткий катетер на более мягкий (например, полиуретановый катетер Berotube (рис. 8)). Недавние исследования продемонстрировали значительно меньшее количество возникновения рецидивов обструкции при использовании катетеров диаметром 3,5 Fr (1,16 мм) против 5 Fr (1,6 мм). [24] Катетер подшивается к препуцию. К нему присоединяется стерильная система для сбора мочи. Неприемлемо оставлять катетер открытым, так как это значительно увеличивает риск возникновения ИМП. Также не рекомендуется промывать персистирующий уретральный катетер в виду риска заноса инфекции. Мочеприемник должен располагаться ниже уровня мочевого пузыря, чтобы моча стекала под силой тяжести и не возникал обратный ток мочи в мочевой пузырь. Чтобы не создавалось избыточного натяжения на швы, собирательную трубку или длинный конец уретрального катетера можно прикрепить к хвосту или тазовой конечности (рис. 9). Для предотвращения бактериального роста в мочеприемник добавляют 3-5 мл 3%-й перекиси водорода. [29]
Катетер извлекается так скоро, как это возможно, чтобы предотвратить осложнения (например, восходящую инфекцию). Рекомендуется оставлять катетер не более чем на 24-72 часа. [2] Катетер оставляется до очищения мочи, разрешения азотемии и нормализации диуреза.
Терапия после устранения обструкции
Инфузионная терапия
Защелачивающие растворы (например, Рингера лактат, Нормосоль-R) используются в первые 12-24 часа для коррекции ацидоза. По прошествии 12 часов большинство пациентов уже не имеет значимого ацидоза и жидкость может быть заменена на менее защелачивающую (например, 0,9%-й раствор NaCl). [2]
После проведенной регидратации следует восполнять потери, обусловленные постобструктивным диурезом. Основной причиной постобструктивного диуреза является задержка осмотически активных веществ (мочевина, электролиты), а также временная нечувствительность дистальных нефронов к антидиуретическому гормону (АДГ), снижение реабсорбции натрия почечными канальцами, экскреция ранее скопившейся жидкости (особенно после инфузионной терапии). Значительный постобструктивный диурез может приводить к гиповолемии и гипокалиемии. Диурез обычно снижается вместе с разрешением азотемии.
Для коррекции постобструктивного диуреза каждые 4 часа измеряется объем образовавшейся мочи (V). Скорость инфузии на последующие 4 часа будет рассчитываться следующим образом:
Скорость в/в инфузии (мл/ч) = V/4 + 24-часовой поддерживающий объем
(40-60 мл/кг веса)/24.[2]
Разрешение азотемии, как правило, приводит к снижению постобструктивного диуреза. Однако последующий диурез может провоцироваться большими объемами вливаемой жидкости. Для того чтобы определить, восстановился ли диурез, объем инфузии снижают на 25 %. Если диурез уменьшается, то продолжают уменьшение объема инфузии. Если объем образующейся мочи не уменьшается, необходимо вернуться к первоначальной скорости инфузии и повторить снижение через 24-48 часов.
Коррекция гиперкалиемии до 8 мЭкв/л, как правило, включает в/в введение жидкостей (разбавление крови) и не требует дополнительной терапии. Для защиты сердечной мышцы от токсического воздействия калия применяется глюконат кальция (не влияет на концентрацию калия в крови). Для снижения уровня калия (перемещение калия внутрь клетки) используют внутривенное введение декстрозы, инсулина короткого действия. При повышении концентрации калия > 10 мЭкв/л возможно использование бикарбоната натрия (таблица 3).
Для коррекции тяжелого метаболического ацидоза используется бикарбонат натрия в дозе 1 мЭкв/кг, после чего кислотно-щелочной статус проверяется через 15-30 минут.
Коррекция гипокальциемии, как правило, достигается введением раствора глюконата кальция.
При значительном постобструктивном диурезе может происходить вымывание калия, и к 12-24-му часу возможно появление гипокалиемии. [2]
Методы коррекции гипокалиемии:
- Пероральный – наиболее безопасный метод. Поддерживающая доза – 0.5 мЭкв/кг 2-3 раза в сутки до устранения причины (в 1 таблетке «Аспаркам» содержится 1 ммоль калия).
- Внутривенный – метод опасен возможной передозировкой калия. Скорость введения не должна превышать 0,5 мЭкв/кг/ч. Раствор не должен содержать более 60 мЭкв/л калия. [18] Инфузия должна осуществляться под контролем ЭКГ.
Антибактериальная терапия
Не следует назначать антибиотики, пока стоит уретральный катетер (кроме случаев, если ИМП уже подтверждена путем бакпосева мочи). В этом случае антибиотики не предотвращают развитие инфекции, однако могут вызвать появление устойчивых штаммов микроорганизмов. [2] По этой же причине не следует промывать полость мочевого пузыря растворами антибиотиков. Рекомендуется взять мочу на посев после извлечения уретрального катетера.
Спазмолитики и обезболивающие
Спазмолитики и обезболивающие препараты должны применяться в период нахождения катетера в уретре и в течение 5-7 дней после его извлечения (таблица 4).
* Диазепам обладает потенциальной гепатотоксичностью [16]
Г – спазмолитик, воздействующий на гладкую мускулатуру
С – спазмолитик, воздействующий на скелетную (поперечно-полосатую) мускулатуру
Препараты, противопоказанные при УО
Преднизолон:
- не снимает отек, если установлен уретральный катетер [2]
- способствует развитию ИМП [1]
- нет разницы между контрольной и плацебо группами [14] НПВС (мелоксикам):
- нет разницы между контрольной и плацебо группами [19]
- может способствовать развитию ОПП за счет снижения СКФ, особенно у гиповолемичных кошек.
Кетамин не должен использоваться у животных с патологиями сердца, в т.ч. у гиперкалиемичных животных с изменениями на ЭКГ. [25]
Ацепромазин не должен использоваться у животных с гиповолемией.
Терапия после выписки
Увеличение объема потребляемой жидкости:
Это основной метод длительного контроля ИЦК. Целью является снижение плотности мочи до 1.030 и меньше. [20] Используются следующие методы:
- Кормление влажными кормами (консервы, паучи).
- Стимуляция поения:
- улучшение вкусовых качеств воды;
- увеличение количества мисок;
- индивидуальный подбор мисок (различные материалы, форма, глубина, объем);
- поилки-фонтанчики;
- Принудительное поение (40-60 мл/кг в сутки).
- П/к введение жидкостей – 40-60 мл/кг в сутки (при необходимости).
Модификация среды обитания:
Включает в себя создание благоприятных условий окружающей среды и уменьшение количества стресс-факторов. Основная цель – снижение активности симпатической нервной системы для предупреждения ИЦК и нейрогенного спазма уретры.
Ключевые моменты:
- Места для отдыха, еды и лотка должны быть тихими и защищенными от постороннего воздействия (не на проходе, вдали от собак, детей, шумных приборов). Лоток должен вычищаться ежедневно.
- Количество мисок, лотков – n + 1, где n – количество животных в доме.
- Кошка должна сохранять активность – играть с членами семьи, другими кошками. Игрушки должны быть в достаточном объеме и периодически заменяться.
- В доме должны быть когтеточки.
- Кошка должна иметь возможность свободно передвигаться по дому.
- Корм не должен меняться. При смене корма необходимо дать кошке время, чтобы привыкнуть к смене рациона. При необходимости перехода на новый рацион новый корм постепенно подмешивается к старому с полной заменой рациона в течение 5-7 дней.
- Желателен доступ на улицу.
Анксиолитики:
Препараты, оказывающие успокаивающий эффект, могут быть полезны в восстановительный период:
- Ацепромазин (может применяться только у регидратированных животных);
- Флуоксетин – 1 мг/кг, п/о, 1 раз в сутки, не менее 8 недель. [23]
- Амитриптилин – 2,5-5 мг/кошку (0,5-1 мг/кг) 1 раз в сутки (при тяжелых хронических циститах). Неэффективен при острых циститах – может способствовать рецидивированию, образованию конкрементов, развитию ИМП. [2]
- Feliway – в исследовании 9 котов за 2 месяца были выявлены следующие результаты: пять владельцев (56 %) отметили улучшение общего состояния их животных, в то время как четыре владельца (44 %) не заметили разницы между контрольной и плацебо группами. В долгосрочной перспективе наблюдалось снижение рецидивирования и негативных поведенческих черт. [22]
- Продолжение терапии, направленной на снижение боли и спазмов (в течение 5-7 дней после извлечения уретрального катетера).
- Антибиотикотерапия (по результатам посева).
Прогнозы:
В зависимости от причины уретральной обструкции рецидивы происходят примерно в 25-40 % случаев. [13] При возникновении повторной обструкции значительно увеличивается вероятность последующих рецидивов. В этих случаях следует рассматривать вопрос проведения уретростомии. [18]
Автор: Андреева Е.А.
Рубрика: Урология
Источник