Отек тканей на узи

Лекция для врачей “УЗИ-диагностика опухолей мягких тканей”. Лекцию для врачей поводит Зайцев Александр Николаевич врач-рентгенолог, врач ультразвуковой диагностики.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• УЗИ в настоящее время – на первом месте в первичной диагностике опухолей мягких тканей:
  • информативно
  • наименее трудоёмко
  • безопасно
  • экономично
  • в большинстве медицинских учреждений
  • визуализирует структуры мягких тканей любой локализации
  • хорошо различает солидные и жидкостные образования даже до 5 мм диаметром, плотные рубцовые изменения
  • компрессия тканей датчиком позволяет в определённой степени оценить их плотность, более точно устанавливаемую с помощью эластографии
  • в большинстве случаев имеет возможность определить
    • размеры
    • структуру
    • васкуляризацию опухоли
    • состояние магистральных сосудов
  • доступны для исследования и регионарные лимфатические узлы
  • стандартное УЗИ позволяет
    оценить в целом состояние окружающих тканей, в т.ч. прилежащих костных структур
  • небольшие рецидивные узлы
    после удаления опухоли, практически не визуализируемые при рентгенологическом
    исследовании на фоне мышц и послеоперационных изменений, достаточно
    отчётливы
    при УЗИ
  • при небольших размерах
    опухоли в большинстве случаев данные УЗИ (с учётом морфологического заключения)
    достаточны для планирования лечебной тактики, включая операцию
  • эхографический контроль считается одним из наиболее эффективных при выполнении
    чрескожной биопсии: при этом, особенно с использованием эластографии – имеется
    возможность выбора наиболее плотного участка вне зон распада, некроза в
    структуре опухоли
• О характере опухоли при УЗИ можно судить по
  • состоянию контуров
  • эхогенности
  • степени однородности структуры
  • васкуляризации
• Главный признак, на основании которого предполагается опухоль при УЗИ – наличие в мышечном слое (большинство сарком развиваются в нём) узлового гипоэхогенного неоднородного образования (диагностика прежде всего по факту визуализации узлового образования, исключение — доброкачественные сосудистые опухоли)
• В ряде случаев по данным УЗИ можно судить о гистогенезе опухоли – в частности:
  • при липомах:
    • обычно однородны
    • часто несколько более эхогенны, чем окружающий жир, или изоэхогенны
  • при гемангиомах:
    • неоднородно эхогенны из-за различных плотностей составляющих их тканей
    • могут быть видны флеболиты, повышенный кровоток
  • предположительно при невриномах:
    • хорошо очерченные гипоэхогенные веретенообразные узлы по ходу нерва
      • с легким дорсальным усилением
      • может у полюсов образования прослеживаться нервный ствол-кисты (из неопухолевых изменений)
    • лимфангиомы:
      • гипоэхогенны и анэхогенны с дорсальным усилением
• При УЗИ можно высказаться о наличии злокачественной опухоли мягких тканей:
  • по факту визуализации узлового образования (прежде всего по этому признаку, как основному при дифференциации опухолевых и неопухолевых изменении мягких тканей в целом) с учётом его локализации гипоэхогенной и неоднородной структуре, нередко с наличием участков распада выраженной васкуляризации при цветовом допплеровском картировании. Морфологическую принадлежность опухоли (прежде всего — злокачественной опухоли) по УЗ-данным можно лишь предполагать
• При эхографии (внутри ультразвукового метода исследования) всегда целесообразен комплексный подход следует использовать разные датчики. в числе которых обязательны высокочастотные (не менее 5 MГц)

• Опухолевые и неопухолевые образования, которые легче всего дифференцировать по данным эхографии
• Липома, липосаркома (больше нелинейная неоднородность), старый рубец (с тенью) гемангиома (сосудистые структуры на гиперэхогенном фоне)

• Типичные с разной исчерченностью – правильная архитектоника

• В диагностике таких липом помогает сравнение симметричных участков мягких тканей

• Допплерографическая картина липом — скудная

• При визуализации сосудов в опухоли – наличие низкоамплитудных спектров

• При применении вазоактивных препаратов (нитромази) реагирование сосудистых спектров: сдвиги одного или нескольких показателей кровотока на 3% и более

• Реагирование кровотока в другом сосуде – в области сосудистой ножки опухоли

• При эластографии – низкие показатели жёсткости. На эластограммах диффузные липомы более чётко контурируются в сравнении с серошкальными ЭГ

• Липосаркомы – кроме частичной гиперэхогенности, в их ультразвуковой картине мы видим противоположность таковой изображению липом

• В высокодифференцированных липосаркомах – нелинейные гипоэхогенные участки, более плотные при эластографии

• Более высокие скорости кровотока более разнообразные сосудистые спектры

• При применении вазоактивных препаратов (нитромази) — обычно менее выраженное реагирование сосудистых спектров: сдвиги показателей кровотока отсутствуют либо менее 3% от исходной величины

• Доброкачественные сосудистые опухоли мягких тканей
  • видны сосудистые структуры на гиперэхогенном фоне либо
  • кистевидные структуры

• Рабдомиосаркомы большая частота встречаемости участков распада в опухоли

• Фибромы – очень высокая плотность, обуславливающая высокий коэффициент жёсткости при эластографии

• Нейриномы и нейрофибромы – возможны гиперэхогенный ободок, слоистость строения

• Нейросаркомы – вытянутость формы

• Аневризмы, ложная аневризмы – видим связь с сосудом, кровоток в образовании

• Разрыв мышцы-помогают функциональные пробы (сгибание и разгибание)

• Организовавшаяся гематома – уточняется по динамике её эхогенности (повышается), размеров (уменьшаются), появлению дорсальной тени

• Варикозное расширение вен – видим саму изменённую вену

• Эндометриоз – схожесть с фибромой, но: может содержать жидкостные включения и имеет низкий коэффициент жёсткости

Встречает мысли эхогенность,

Что в мире Троице сродни

Затем — структуры одномерность

И контур просим: помоги

Сиянье эхоусиленья

И отраженья волшебство –

На жидкость, на обызвествленья

Укажут — словно Божество.

Десмоид — низкоэхогенный

И отражающий сигнал –

Эластожёсткостью отменной

Эластоконтур чётко дал.

Липомы гиперэхогенность,

И бледный нрав липосарком,

Да кист скупая эхобедность –

Разнообразят дифф. УЗ-ком.

Липосаркому от липомы

Сосуды, жёсткость отличат,

А ободок и длинность формы

Из нерва бяку обличат.

Хрящ обожает в чреве известь,

Которой также не чужды

Сосуд и кровь, что вдруг излилась

Без организменной нужды.

Саркомы — глубже залегают,

В поверхность лезет метастаз.

Есть исключения, я знаю

Лей-, дермо- выше всех — не раз

Пусть различать не так уж просто

Из мягких тканей злой купаж,

Сосудов тест поможет в росте

Разграничения без браш-…

Берите датчики и смело

Высокой, низкой частотой

Шумите там, где неумело

Припухлость встала на постой!

Коль что-то вдруг несимметрично

Иль наблюдения велит –

Поможет ПНУ как лаконичный

Врача-узиста сателлит!

Не забывайте про другие

Лучей и клиники пути.

Хоть те – активны, дорогие,

От них совсем-то не уйти!

Хотя, во многом эхографство

Свой хлеб насущный сохранит –

Без плагиата, без лукавства,

Шумя на всех наук гранит

Патология мышечной ткани.

Травма мышц в результате сдавления, удара (контузии). В результате внешней компрессии мышечной ткани о кость возникает контузия мышц. При продольном сканировании участок повреждения выглядит как полость с неровными контурами и эхогенным содержимым. Заживление происходит медленно, с формированием грубой рубцовой ткани и значительной потерей функции мышцы впоследствии. Примерно у 20% пациентов с этим видом травмы возникает оссифицирующий миозит.

Растяжение. Первая стадия повреждения мышц – перерастяжение. Обычно при растяжении повреждается менее 5% всех волокон поперечного сечения мышцы. Клинически пациент не может точно указать болевую точку, жалуясь на боль в мышце при сокращении. При поперечном сканировании на сонограммах визуализируются микроразрывы, которые выглядят как множественные кистозные участки.

При продольном сканировании микроразрывы имеют вытянутую форму. На МР-томограммах на Т2-взвешенных изображениях это проявляется утолщением мышцы и повышением интенсивности сигнала за счет перифасциального отека. Лечение заключается в ограничении движения и обезболивании.

Частичный разрыв. Частичный разрыв также возникает в результате перерастяжения. При этом повреждается более 5% мышечной ткани, но не на всем протяжении.

Функция мышцы полностью отсутствует на момент повреждения и возвращается частично спустя некоторое время. В отличие от растяжения пациент четко указывает болезненную точку, где, как правило, имеется припухлость. При ультразвуковом исследовании четко выявляется нарушение целостности мышечных волокон в месте наибольшей болезненности. Поврежденный участок мышечной ткани замещается гипоэхогенной гематомой. В месте разрыва исчезает типичный волокнистый рисунок. При надавливании датчиком можно визуализировать флотирующие разорванные концы мышечных волокон. Сокращение мышцы позволяет дифференцировать поврежденную мышцу от эхогенной гематомы (в позднюю стадию). При исследовании в динамике в месте разрыва появляется гиперэхогенная грануляционная ткань и регенерирующие мышечные волокна. На Т2-взвешенных изображениях это проявляется утолщением мышцы и повышением интенсивности сигнала за счет отека, кровоизлияния, перифасциального отека или кровоизлияния. Иногда виден дефект мышечной ткани в виде гиперинтенсивной полосы. При значительных разрывах может потребоваться хирургическое восстановление целостности мышечных волокон.

Полный разрыв. Полный разрыв мышц встречается реже, чем частичные разрывы. Разрывы мышц возникают в месте перехода мышцы в сухожилие. По клинике полные разрывы схожи с частичными. Отмечается полная потеря функции мышцы. Разорванный проксимальный конец мышцы сокращается и может быть пропальпирован. При полном разрыве отмечается полное отсутствие мышечных волокон, особенно заметное при сравнении с контрлатеральной стороной.

Мышца сокращается и на ее месте образуется гематома. При поперечном сканировании сокращенная эхогенная мышца окружена гипоэхогенным ободком. На фронтальных срезах при построении трехмерной реконструкции патологической зоны можно визуализировать разрыв на всем протяжении. Лечение заключается в хирургическом восстановлении целостности мышцы.

Заживление разрывов мышц. Заживление разрывов мышц может занять от 3 до 16 месяцев, пропорционально степени разрыва. Мышцы имеют хорошую способность к регенерации. Большие разрывы мышц сопровождаются как регенерацией, так и образованием рубцовой ткани. Задача терапии заключается в поддержании процесса регенерации и подавлении формирования рубца, который снижает регенерацию. Роль ультразвукового исследования заключается в измерении разрыва и расхождения мышечных волокон, а также определении стадии разрыва.

Начальные изменения заключаются в повышении эхогенности мышечной ткани в области разорванных концов, а также в увеличении размеров данной зоны, что легко проследить эхографически. В дальнейшем все больше проявляется перистая мышечная структура с сокращением размеров гематомы. Ультразвуковой мониторинг восстановления мышечной структуры очень важен. С его помощью можно контролировать сроки начала физической активности. Раннее восстановление физической активности приводит к повторным травмам. Более длительное ограничение подвижности ведет к избыточному рубцеванию. В задачи ультразвукового исследования также входит оценка рубцовой ткани в месте разрыва. При травмах мышц в результате контузии рубец имеет звездчатую или неправильную форму, тогда как при разрывах в результате перерастяжения – линейную. Риск повторных травм повышается при значительных размерах фиброзной ткани, которая эхографически выглядит как локальная зона повышенной эхогенности в структуре мышечной ткани. Сила мышцы снижается пропорционально размерам рубцовой ткани. Одним из осложнений после разрыва мышц является формирование мышечных кист. Лечение состоит в иссечении кист.

Гематома. В острой стадии эхогенность гематомы сопоставима с эхогенностью мышцы. Через 3 дня эхогенность гематомы снижается. Вследствие лизиса поздние гематомы выглядят почти анэхогенными с наличием нитей фибрина.

Иногда при неблагоприятном течении может развиться абсцесс, который характеризуется наличием гипоэхогенного участка с гиперэхогенными включениями и выраженным перифокальным кровотоком.

На MP-томограммах интенсивность сигнала от гематомы зависит от ее давности. Интенсивность сигнала гематомы меняется: от гиперинтенсивной в первые сутки на гипоинтенсивную – во вторые; возвращается опять к гиперинтенсивной к концу первой недели и держится до трех недель; затем через месяц опять становится гипоинтенсивной. Такие изменения возникают за счет превращения гемоглобина в оксигемоглобин, затем в деоксигемоглобин, метгемоглобин и гемосидерин с ферритином. Острая гематома (1-4 дня) имеет сигнал средней и низкой интенсивности на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. Подострые гематомы (4-7 дней) гиперинтенсивны на Т1 – взвешенных изображениях, как и жир. Поэтому, используя программы сканирования с подавлением жира, можно легко дифференцировать жир от крови.

Следует помнить, что за счет подкравливания гематомы может наблюдаться неоднородность интенсивности сигнала. На Т2-взвешенных изображениях подострые гематомы гипоинтенсивны. В застарелых гематомах (14-21 день), из-за конвертации железа из метгемоглобина в гемосидерин и ферритин, стенки имеют низкую интенсивность на Т1 и Т2-взвешенных изображениях и выглядят на MP-томограммах как гипоинтенсивное “хало” вокруг гематомы.

Миозит. Это воспаление мышечной ткани, которое может возникнуть в результате травмы, инфекции или системного заболевания. При вирусных инфекциях миозит проявляется миалгиями. Воспаленная мышца резко болезненна, увеличена в размерах, плотная на ощупь. Мышечные волокна становятся гиперэхогенным и в сравнении с контрлатеральной стороной. Фиброзные прослойки, растянутые воспалительным экссудатом, становятся гипоэхогенными. При УЗ-ангиографии отмечается усиление васкуляризации воспаленной мышцы. Перифокально может отмечаться лимфаденопатия. В дальнейшем может образоваться абсцесс – тогда процесс носит название пиогенный миозит. Типичная картина: полость в центре мышечной ткани с наличием неоднородного содержимого. Клинические признаки: боль, лихорадка, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Атрофия мышцы. Мышечная атрофия возникает в результате множества причин. Хроническое нарушение функции сустава, денервация, миопатия – наиболее частые причины, приводящие к атрофии. Проявляется в уменьшении объема мышечной ткани, при сравнении с контрлатеральной стороной. При УЗИ повышение эхогенности происходит за счет жировой инфильтрации. На МР-томограммах жировая инфильтрация мышечной ткани также хорошо видна на Т1-взвешенных изображениях.

Разрывы мышечной фасции. При перерастяжении возникают разрывы мышечной фасции. Для некоторых мышечных групп такой тип повреждений очень специфичен. Например, мышечно-апоневротические повреждения между икроножной и камбаловидной мышцами, камбаловидной и мышцей длинного сгибателя большого пальца стопы. Зона разрыва заполняется линейной гематомой вдоль апоневроза. Характерным УЗ-признаком считается нарушение ориентации фиброзно-жировых прослоек при продольном сканировании. Данный вид разрывов очень часто сопровождается венозным тромбозом.

Грыжи мышц. Фасциальные дефекты проявляются в виде локальных выпячиваний мышечной ткани. Хроническое ущемление мышцы чаще всего приводит к образованию грыж, реже встречаются посттравматические и послеоперационные грыжи. При УЗ-исследовании можно выявить фасциальный дефект и грыжевое выпячивание мышцы. Часто такие грыжи выявляются в месте прободения мышцы сосудисто-нервным пучком. Например, по наружной поверхности нижней части коленного сустава в месте выхода поверхностного малоберцового нерва.

Могут выявляться грыжи белой линии живота, паховые, бедренные. Давление датчика на кожу при исследовании грыж должно быть минимальным.

Утолщения мышечных фасций. Утолщение мышечной фасции может также влиять на мышечную функцию. “Расколотая голень” – заболевание, при котором возникает боль в мышцах передней области голени после чрезмерной физической нагрузки.

“Колено бегуна”. Синдром трения, возникающий в илиотибиальном тракте, является еще одной патологией фасциальных влагалищ, так называемое “колено бегуна”. Клинически сопровождается болью в латеральном отделе коленного сустава в месте прохождения волокон илиотибиального тракта через латеральный мыщелок бедра. Бег с препятствиями или по пересеченной местности приводит к развитию данного синдрома. Проявляется в утолщении волокон фасции илиотибиального тракта, снижении их эхогенности сразу после бега. В спокойном состоянии данные проявления могут стихать.

Разрывы подошвенной фасции. Бегуны на длинные дистанции, марафонцы часто страдают от болей в ступнях. Пяточная боль возникает при фасциите, при котором нередко находят пяточные шпоры. Фасция утолщается в месте прикрепления к пяточному бугру.

Данный процесс, как правило, двусторонний, поэтому сравнение с контрлатеральной стороной не дает результата. Разрывы появляются в средней части фасции и выглядят как гипоэхогенный дефект. Необходимо дифференцировать разрывы от подошвенного фиброматоза.

Последний выглядит как веретеновидной формы утолщение фасции с сохранением волокнистой структуры. Плантарный фиброматоз может возникать у пациентов с контрактурой Дюпюитрена, болезнью Пейрони, поверхностным фиброматозом.

Полезные ссылки

Мышцы https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D1%8B%D1%88%D1%86%D1%8B