Отек роговицы после витрэктомии

Alam M.R., Arcinue C.A., Mendoza N.B., Freeman W.R.

Кистозный макулярный отек (КМО) является частой, хотя и мало изученной причиной низкого зрения после витреоретинальной хирургии.

Проведен ретроспективный анализ случаев развития кистозного отека макулярной зоны после витрэктомии, выполненной в Shiley Eye Intitute (San Diego, США) в период с 2009 по 2014 гг.

Для оценки динамики данного состояния всем пациентам проводилась флуоресцентная ангиография (ФАГ) и оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ).

Поскольку считается, что в авитреальных глазах продолжительность действия и эффективность анти-VEGF-агентов снижена, лечение практически во всех случаях начинали с инъекций кортикостероидов. При этом в асептических условиях проводилось интравитреальное введение триамцинолона (40 mg/ml, Kenalog; Brystol Myers Squibb, New York). При отсутствии эффекта от триамцинолона к лечению добавлялись интравитреальные инъекции бевацизумаба.

В анализ были включены 37 пациентов (39 глаз) с упорным хроническим КМО, развившимся после проведения витрэктомии pars plana. У большинства пациентов (66,7%) поводом к витрэктомии послужили проблемы в витреоретинальном интерфейсе (эпиретинальная мембрана, витреоретинальная тракция или макулярный разрыв), в 28,2% витрэктомия и/ или удаление силикона были проведены по поводу отслойки сетчатки, и у 5,1% пациентов – по поводу дислокации хрусталика. Средняя центральная толщина сетчатки после витрэктомии и до начала лечения составляла 433,95 мкм (от 216 до 739 мкм).

Интравитреальные инъекции триамцинолона были выполнены в 25 случаях (64,1%). Дополнительные инъекции бевацизумаба были выполнены 11 пациентам (28,2%). В 3 случаях (7,7%) проводилось лечение только при помощи инъекций бевацизумаба в связи с наличием глаукомы в анамнезе.

Результаты терапии представлены в табл. При этом в целом к 3, 6 и 12 месяцу после введения триамцинолона отмечалось статистически достоверное улучшение анатомических показателей по сравнению с исходной толщиной сетчатки, хотя в некоторых случаях анатомический эффект, достигнутый в первое время после инъекции, был непродолжительным (рис. 1). Улучшение остроты зрения наблюдалось через месяц после инъекции триамцинолона, но результат был нестойким, и к 3, 6 и 12 месяцу после инъекции зрение снова снижалось.

Среднее время между введением триамцинолона и бевацизумаба находилось в пределах 2,9±0,7 месяцев. Среднее количество инъекций бевацизумаба составило 3,3±2,4. При этом дополнение лечения инъекциями бевацизумаба в целом не продемонстрировало ни анатомических, ни функциональных преимуществ; к примеру, уменьшение толщины сетчатки после введения бевацизумаба составило 16,3±142,8 мкм. Только в одном случае на фоне введения бевацизумаба произошло уменьшение толщины сетчатки на 382 мкм (рис. 2). У остальных пациентов толщина сетчатки осталась без изменений или произошло увеличение отека. 32 больным после инъекций триамцинолона потребовалось профилактическое назначение гипотензивных капель, однако ни в одном случае необходимости в лазерном или хирургическом антиглаукоматозном вмешательстве не возникло.

По данным ФАГ просачивание флуоресцеина наблюдалось в позднюю фазу ангиографии. Это может свидетельствовать о том, что наиболее вероятным механизмом развития кистозного отека является нарушение гематоретинального барьера по причине воспаления в сетчатке. Другой возможной причиной формирования отека может являться механическое повреждение сетчатки и мюллеровых клеток во время удаления эпиретинальной или внутренней пограничной мембран, что ведет к депонированию жидкости в сетчатке.

В данной работе не исследовался эффект анти-VEGFтерапии как самостоятельного метода лечения КМО после витрэктомии. Поскольку причиной отека считалась воспалительная реакция, то всем пациентам в первую очередь проводились инъекции кортикостероидов, а ингибиторы VEGF назначались только как дополнительная процедура.

Кортикостероиды обладают мощным противовоспалительным действием: они предотвращают миграцию лейкоцитов, стабилизируют соединения между эпителиальными клетками, ингибируют синтез простагландинов и провоспалительных цитокинов.

Несмотря на то, что используемое в исследовании лечение привело к анатомическому улучшению состояния сетчатки и резорбции отека, в период наблюдения от 3 месяцев и до года улучшения остроты зрения не происходило. Возможно, это связано с длительным хроническим существованием отека и повреждением внутренних или наружных сегментов фоторецепторов.

Alam M.R., Arcinue C.A., Mendoza N.B., Freeman W.R. Recalcitrant cystoid macular edema after pars plana vitrectomy // Retina. – 2016. – Vol. 36. – P. 1244 – 1251.

Источник

По окончании операции витрэктомия пациенту накладывают повязку на оперированный глаз, не допускающую попадание грязи. Следующим утром ее лучше снять, а веки (глаз трогать не нужно) обработать водным раствором 0.25% левомицетина или водным раствором 0.02% фурацилина, в котором смочен стерильный тампон. Дальше, носить повязку постоянно не рекомендуется, так как она ограничивает движения глаза.

Несколько дней после операции глаз и область вокруг глаза могут болеть. Купировать болевой синдром можно приняв таблетку одного из перечисленных препаратов: «Кетанов», «Анальгин», «Кеторол». Дозировку необходимо посмотреть в прилаженной инструкции или проконсультироваться с лечащим врачом в клинике.

В восстановительном периоде

Нижеследующие рекомендательные правила разработаны специально, они общие для всех. Однако, если наблюдаются индивидуальные особенности течения послеоперационного периода, лечащий врач разработает персональную схему лечения, составит график послеоперационных осмотров. Дальнейшие рекомендации необходимо уточнять у врача, при посещении клиники.

Режим. Он очень важен в послеоперационном периоде. Схему поведения пациенту объясняют сразу после витрэктомии, она касается первых послеоперационных дней и будет изменяться в последующий восстановительный период.

Гигиена. Допускать, чтобы в прооперированный глаз попадали вода и мыло нельзя, это необходимо учитывать при умывании. Голову мыть также нужно с большой осторожностью, наклоняя ее назад, а не вперед. При попадании воды в оперированный глаз, его необходимо по возможности быстро промыть водным раствором 0.02% фурацилина либо водным раствором 0.25% левомицетина.

Повязка. Она необходима только первые несколько суток, чтобы защитить глаз от пылевых частиц в воздухе. Кроме того, ее задача – предупредить негативное влияние яркого света. Повязка – эта своеобразная занавеска из 2х марлевых слоев, крепят ее с помощью лейкопластыря прямо перед глазом на лбу.

Лекарственные средства. Это растворы препаратов, способствующих быстрому заживлению оперированного глаза и предотвращающие возможные воспаления, вызванные инфекционными агентами. Традиционно, в послеоперационном периоде, назначают несколько лекарственных средств: дезинфицирующие капли («Ципрофлоксацин», «Флоксал», «Тобрекс» и пр.), противовоспалительные («Наклоф», «Индоколлир» и пр.) или препараты комбинированного действия («Тобрадекс», («Макситрол» и пр.). Правильно, капли применять по убывающей схеме: вся первая неделя – четырежды в день ежедневно; вторая неделя – трижды в день; третья неделя – дважды в день; четвертая неделя – раз в день. Потом препараты полностью отменяют. Корректировку дозирования капель проводит врач на плановых осмотрах.

Острота зрения и необходимость в очках

На постепенное восстановление зрения после операции может уйти 2 – 3 месяца. В некоторых случаях, зрение повышается медленно в течение полугода. По наблюдениям, данный процесс более долгий у людей пожилых, а также пациентов, имеющих близорукость или сахарный диабет.

Период восстановления, реабилитации зачастую характеризуется разным зрением глаз. Поэтому требуются временные средства коррекции – очки или контактные линзы. Очки, необходимые для повседневной жизни, будут подобраны только к третьему месяцу восстановительного периода. Правда, эти сроки очень индивидуальны, особенно, если оперированный глаз единственный.

При постепенном восстановлении зрения, некоторые пациенты ощущают искажение линий видимых объектов либо их двоение. Подобные явления постепенно проходят в отдаленном послеоперационном периоде и, как правило, исчезают совсем.

Советы и рекомендации

Ограничения, обязательные в первые послеоперационные дни, в дальнейшем не актуальны. Однако, для сохранения зрения, пациенту стоит прислушаться к ряду полезных рекомендаций:

• Садиться за руль, пока глаз полностью не зажил, нельзя.
• Категорически нельзя тереть глаз и давить на него.
• Длительное зрительное напряжение при просмотре телевизора или чтении, обязательно чередовать с отдыхом для глаз.
• При выходе на улицу, в любую погоду лучше надевать солнечные очки, которые предохраняют глаза от вредных УФ-лучей.
• И обязательно приходить на осмотр врача по установленному графику.

Полезная информация

Если завершающим этапом операции стало введение в глаз газа, то послеоперационный период будет сопровождаться некоторыми особенностями. В первые дни восстановления, острота зрения будет крайне низкой, из-за слабой способности газа пропускать свет к сетчатке. По мере того, как газ рассасывается (до двух недель), начнет светлеть верхняя зона поля зрения. Пациент станет отмечать, изменяющийся в зависимости от движений головой «уровень разделения сред». К 10 дню или немного раньше, газ в глазу уменьшится до 1/3 объема стекловидного тела. В этот момент, его единый пузырек, может разделиться на несколько. У определенных пациентов (это очень индивидуально), при расширении газа, может отмечаться повышенный уровень внутриглазного давления. Высокий офтальмотонус, нередко сопровождается болью и покраснением глаза. Такая ситуация требует скорейшего обращения к лечащему врачу!

Если операция проводится в два этапа, пациенту необходимо быть осведомленным о некоторых нюансах. После первой операции, в полость стекловидного тела помещается так называемая «тяжелая вода», функция которой – остановка кровотечения либо выравнивание сетчатки. До второй операции, обычно проходит 7-14 дней. В этот период не следует наклоняться, надолго опускать голову, спать на животе.

Если операцию закончили введением жидкого силикона, это нужно учитывать при подборе очков. Пока он в глазу, остроту зрения корректируют плюсовыми очками (обычно 4,0 – 6,0 дптр). Вещество извлекают из глазной полости, спустя два месяца после витрэктомии.

Пациентам следует помнить, что силикон в глазу, особенно в раннем послеоперационном периоде, нередко способствует ускорению катарактального процесса помутнения хрусталика, провоцирует повышение уровня ВГД.

На последнем этапе операции или после нее в орбитальную область глаза вводится противовоспалительный препарат («Дексаметазон», «Кеналог», «Дипроспан»). Количество его минимально (до 0,5 мл), однако, у ряда пациентов, особенно с диабетом, в течение нескольких первых суток после введения, может наблюдаться повышение сахара крови.

О закапывании препаратов для глаз

Ускорение процесса восстановления, в послеоперационном периоде зависит от регулярного закапывания дезинфицирующих и противовоспалительных капель для глаз. Делать это нужно регулярно с соблюдением определенных правил:

1. Вымыть руки.
2. Открыть флакон.
3. Лечь на спину или запрокинуть голову назад смотреть вверх.
4. Флакон перевернуть капельницей вниз и поместить над глазом, не прикасаясь носиком к глазной поверхности.
5. Пальцами потянуть вниз кожу нижнего века.
6. Взгляд устремить вверх и слегка нажать на флакон, чтобы показавшаяся капля попала строго в образовавшийся «кармашек».
7. Закрыть глаз.

Чтобы эффект от воздействия лекарственного препарата был максимальным, а его возможные побочные действия сведены к минимуму, необходимо легко подушечкой пальца помассировать область внутреннего угла глаза.

Несколько назначенных лекарственных препаратов, вносят с пятиминутным интервалом. Препарат для снижения уровня внутриглазного давления, целесообразно применять в последнюю очередь. После использования, пузырек плотно закрывают и хранят согласно указанным в инструкции требованиям.

Источник

10.10.2017

Содержание:

• Когда нужна операция
• Особенности операции
• Восстановительный период
• Осложнения после операции
• Цены на операцию витрэктомии глаза

Витрэктомия представляет собой хирургическое вмешательство, направленное на удаление стекловидного тела. Оно выглядит как прозрачная гелеобразная субстанция, которая находится в полости глазного яблока. Состоит из 99% воды, содержит также коллагеновые волокна, белки и гиалуроновую кислоту.

Такая операция связана, как правило, не с его изменениями. Она зачастую необходима для получения доступа к заднему сегменту глаза при различных патологических состояниях сетчатки. Впервые это микрохирургическое вмешательство было сделано в 1970 году. Витрэктомия с тех пор претерпела множество изменений, но актуальности своей в современной офтальмохирургии не потеряла.

Существует 2 типа витрэктомии, основанных на хирургическом подходе, используемом для удаления стекловидного тела, а именно передняя и задняя.

Наиболее распространенным методом вмешательства является задняя или pars plana. Эта операция является порой единственным методом вернуть человеку зрение.

Когда показана операция витрэктомия глаза

Микрохирургическое удаление стекловидного тела глаза производится при следующих патологических состояниях:

• Пролиферативная диабетическая ретинопатия (в том числе кровоизлияния в стекловидное тело).

• Разрывы макулы.

• Эпиретинальный фиброз.

• Осложненное, тракционное или рецидивное отслоение сетчатки.

• Интраокулярное инородное тело.

• Смещение искусственного хрусталика после его имплантации по поводу катаракты.

• Гигантские ретинальные разрывы.

• Возрастная макулярная дегенерация.

• Травматические повреждения.

• Увеиты.

Часто витрэктомия выполняется в экстренных клинических ситуациях. Она может быть противопоказана определенной категории пациентов, например, при достоверно известном отсутствии световосприятия или невозможности восстановить зрение. Наличие или подозрение на активную ретинобластому или хориоидальную меланому глаза ставят под сомнение проведение операции ввиду высокого риска диссеминации злокачественной опухоли.

При удалении эпиретинальной мембраны или лечении макулярных разрывов использование лекарственных препаратов из группы системных антикоагулянтов и дезагрегантов (например, аспирина или варфарина) является относительным противопоказанием для проведения операции витрэктомии. Тяжелые системные коагулопатии также требуют пристального внимания со стороны врача, поэтому во время проведения операции витрэктомии необходимо следить за состоянием свертывающей и противосвёртывающей системами, и при необходимости проводить коррекцию.

Технические особенности операции

Витрэктомия является амбулаторным вмешательством, то есть после ее окончания, непродолжительного наблюдения и получения рекомендаций пациент может покинуть клинику. Анестезия, как правило, местная с использованием глазных капель, дополненная внутривенной седацией. Во время вмешательства пациент находится в сознании, но не чувствует боли, может быть легкий дискомфорт. Иногда при операции витрэктомии в качестве анестезиологического пособия используется ретробульбарная блокада.

Во время хирургической операции тщательно контролируются жизненно важные функции, такие как пульс, артериальное давление и ЭКГ.

В области глазного яблока, по-латыни называемой pars plana, производятся микроскопические разрезы и устанавливаются три троакара диаметром 27G. Данные приспособления являются проводниками, по которым внутрь глаза доставляется специальный хирургический инструментарий.

Один из портов используется для инфузионной линии, необходимой для введения специального раствора в полость глаза во время операции. Второй порт при витрэктомии необходим для видеокамеры с осветителем, благодаря которым офтальмохирург может наблюдать за ходом работы на специальном мониторе. Третий троакар используется для витреотома – инструмента, выполняющего основные действия со стекловидным телом. Всех манипуляции на глазу во время выполнения витрэктомии производятся микрохирургом с помощью высокоточного микроскопа.

Хирургический микроскоп, снабженный специальной мощной линзой, обеспечивает четкое и увеличенное изображение внутренней части глаза.

В ходе операции витрэктомии производится аспирация стекловидного тела глаза, а освободившаяся полость заполнятся стерильным силиконовым маслом или особой газовоздушной смесью. Стекловидное тело не возвращается назад, и глаз может нормально функционировать без него.

Если нет отслоения сетчатки, может использоваться воздух или физиологический раствор (который поглощается через пару дней). Однако, если у пациента есть отслойка сетчатки, то для ее тампонады используется либо гексафторид серы (который держится в глазу в течение 10-14 дней), либо в более сложных случаях используется другой газ, например, фторгексан или фторопропан.

Восстановительный период

Продолжительность операции витрэктомии зависит от основного заболевания глаз, наличия сопутствующей офтальмологической патологии и составляет в среднем от 1 до 3 часов. После того, как была проведена витрэктомия, пациент уходит домой с повязкой, которую офтальмолог снимает с глаз при первом послеоперационном визите. Иногда назначают глазные капли с глюкокортикостероидам для минимизации воспалительных изменений, а также локальные антибиотики для редукции риска развития бактериальных осложнений.

Иногда врачи рекомендуют пациентам послеоперационное позиционирование. Это значит, что после того как была закончена операция, пациенту некоторое время придется провести «головой вниз» или лежа на животе. Такое положение способствует прижатию газового пузыря к задней стенке глаза, что препятствует отслоению сетчатки. Определенное положение головы должно удерживаться как минимум 45 минут каждые 60 минут. Эти 15 минут предназначены для приема пищи, посещения комнаты отдыха.

Если при операции витрэктомии полость глаза была заполнена газовоздушной смесью, зрение в раннем послеоперационном периоде будет резко снижено. Об этом врач должен предупредить пациента заранее. Восстановление зрительной функции наблюдается по мере рассасывания газа. Допустимо также двоение в глазах и блики после операции.

В послеоперационном периоде нельзя поднимать тяжести и по возможности избегать психо-эмоциональных нагрузок, так как это может привести к повышению внутриглазного давления и развитию различных осложнений.

Осложнения

Хотя витрэктомия произвела революцию в лечении нарушений заднего сегмента глаза и значительно улучшает зрение у пациентов с заболеваниями сетчатки, требующими хирургического вмешательства, она также связана с сопутствующими заболеваниями и осложнениями.

Осложнения после витрэктомии:

• Кровотечение.

• Инфекционное заболевание.

• Отслойка сетчатки.

• Формирование рубцовой ткани.

• Потеря зрения.

• Повышенное давление глаз или глаукома.

• Прогрессия катаракты, требующая хирургического удаления катаракты на более позднем этапе.

Считается, что образование или прогрессирование катаракты является наиболее распространенным осложнением, связанным с витрэктомией.

Часто ядерные склеротические катаракты, которые развиваются после витрэктомии, уменьшают остроту зрения, доходят до такой степени, которая приведет к ее хирургическому удалению. Точный патогенез образования катаракты или ускорение патологического процесса в хрусталике после витрэктомии до сих пор неизвестен.

Если оперативное вмешательство было выполнено профессиональным офтальмохирургом и пациент строго выполнял все рекомендации врача то риск развития осложнений сводится к минимуму.

Витрэктомия является неотъемлемой частью многих манипуляций, направленных на лечение заболеваний сетчатки и восстановление зрения. Современные технологии и оборудование делают операцию витрэктомии малотравматичной для глаз и комфортной для пациентов.

Цены на операцию витрэктомии глаза

Источник