Отек роговицы после фэк
Астахов С.Ю.
В России катаракта находится на первом месте среди заболеваний, ведущих к слепоте в пожилом возрасте (58%), и на третьем месте среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению (12%). Из 10000000 больных катарактой 3600000 пациентам проводится консервативное лечение, и только 400000 больным назначается консультация офтальмохирурга.
Почти во всех станах мира факоэмульсификация катаракты проводится амбулаторно с хорошими результатами. Осложнения операции в виде послеоперационной кератопатии могут быть связаны со следующим:
• выполнение операционных разрезов;
• воздействие ультразвука;
• появление агрессивного (токсического) эффекта пред — и интраоперационной подготовки, а также послеоперационной терапии;
• освещение микроскопа.
Проблемы с роговицей в послеоперационном периоде появляются, прежде всего, у пациентов с исходными роговичными изменениями (рис. 1). Наличие у пациентов рубцов после радиальной кератотомии, помутнения роговицы после травм или кератитов, клапана Ахмеда или Express —дренажей заставляют хирурга более осторожно готовиться к операции. Для того чтобы снизить риск послеоперационных осложнений, хрусталик должен иметь минимальное количество помутнений. При плотной катаракте время экспозиции и мощность ультразвука значительно возрастают, от чего, несмотря на протекторные свойства вискоэластиков, страдают окружающие ткани.
Повреждающее действие ультразвука может быть обусловлено квалификацией оперирующего хирурга, длительностью операции и глубиной работы в передней камере.
Следует помнить, что, планируя имплантацию переднекамерной ИОЛ или удаление хрусталика через большой разрез, мы также можем ухудшить состояние роговицы.
Серьезной проблемой, связанной в основном с большими разрезами, помимо астигматизма, является врастание эпителия в переднюю камеру (рис. 2). В эпоху бесшовной микроинвазивной хирургии количество осложнений, обусловленных операционными разрезами, значительно снизилось. По некоторым исследованиям, при сравнении разрезов различных размеров было выявлено, что результаты операции с основным доступом 3,0 и 2,75 мм были хуже, чем при разрезе 2,2 мм.
В то же время уменьшение его размера до 1,8 мм не дало никаких преимуществ. Однако в этом исследовании использовались стандартные модели ИОЛ, не всегда предназначенные для имплантации через подобный доступ. Вполне естественно, что в этом случае канал расширялся и травмировался при прохождении по нему интраокулярной линзы, и при этом утрачивались все преимущества микроразреза.
Уменьшение диаметра разреза при использовании специальных моделей ИОЛ в значительной степени уменьшает операционную травму. Но даже при проведении факоэмульсификации через разрез 1,8 мм чувствительность роговицы в височном квадранте, а также проба по Норну резко снижаются в первые сутки и восстанавливаются лишь через месяц. Плотность бокаловидных клеток конъюнктивы резко снижается в первые сутки и не возвращается к исходной даже спустя 3 мес. (отмечается высокая корреляция с длительностью операции).
Формирование операционных разрезов при помощи фемтосекундного лазера обеспечивает лучший профиль операционных разрезов и адаптацию краев раны, а так же меньший отек роговицы. Кроме того, снижение процента потери эндотелиальных клеток происходит опосредованно за счет меньшего количества манипуляций в передней камере, уменьшения энергии ультразвука и времени факоэмульсификации.
Так как факоэмульсификация всегда ведет к потере клеток эндотелия роговицы, при малейшем подозрении на эндотелиальную дистрофию необходимо проверить плотность эндотелиальных клеток. Современные ирригационные растворы (BSS —Plus и Ringer), так же как и вискоэластики, в значительной степени защищают эндотелиоциты, но, тем не менее, нужно помнить, что 1700 кл/мм² (в пожилом возрасте) является нижней границей нормы, а при плотности 600 —800 кл/мм² начинается декомпенсация процесса и отек роговицы. Такие пациенты должны быть осведомлены о возможности кератопластики после удаления катаракты.
Помимо эндотелиально —эпителиальной дистрофии роговицы после факоэмульсификации, хирург может столкнуться с различными индуцированными изменениями роговицы. К ним относятся поверхностный точечный кератит, эпителиопатия, ускорение времени разрыва слезной пленки, появление или усиление признаков синдрома «сухого глаза» (ССГ).
В процессе операции может возникнуть отслойка десцеметовой мембраны. При небольших ее отрывах происходит ее самостоятельное прилегание. При отслоении большого лоскута его необходимо уложить на место, оставив в передней камере пузырек воздуха.
В случае полной потери участка десцеметовой мембраны происходят грубые изменения эндотелия.
Минимальные проявления отслойки, а также изменения тканей в область формирующегося рубца роговицы, можно увидеть при помощи оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза.
Редким, но довольно тяжелым осложнением операции по поводу катаракты является TASS —синдром.
Это острое неинфекционное послеоперационное воспаление переднего отрезка, развивается в течение 12 —48 часов после проведения операции и клинически характеризуется резким снижением зрения, диффузным отеком роговицы, выпотом фибрина в переднюю камеру, иногда формированием гипопиона, возможным повышением ВГД (рис. 3).
Источниками токсической реакции могут быть:
• ирригационные растворы;
• вещества, вводимые внутрь глаза в ходе операции (анестетики, антибиотики и др.);
• детергенты и энзимы, оставшиеся на инструментах и в просвете наконечников для факоэмульсификации, а также канюль после обработки и стерилизации;
• остатки вискоэластиков и хрусталиковых масс;
• глазные капли и мази, попавшие внутрь глаза при плохой герметизации разрезов.
Спорным моментом является тенденция в некоторых странах внутрикамерного введения антибиотиков.
Токсическое действие на роговицу оказывают и почти все препараты, которые назначаются в послеоперационном периоде – антибиотики, антисептики, мидриатики, анестетики, НПВС и кортикостероиды. Их воздействие на роговицу усиливается содержащимися в них консервантами.
Положительные свойства консервантов:
• служат для поддержания стерильности и стабильности раствора;
• облегчают проникновение действующего вещества внутрь глаза.
Отрицательные свойства консервантов:
• дестабилизируют слезную пленку, разрушают ее липидный компонент, ускоряя испарение;
• разрушают межклеточные контакты;
• имеют цитотоксический эффект;
• вызывают аллергические реакции.
Нарушение барьерной функции эпителия ведет к отеку глубоких слоев роговицы. Считается, что бесконсервантные формы препаратов лучше, однако отсутствие консерванта не всегда является преимуществом. Лишение капель бензалкония хлорида приводит к росту пенициллин —резистентой микрофлоры, а золотистый и эпидермальный стафилококк являются основной причиной эндофтальмитов, очень трудно поддающихся лечению. Из фторхинолонов наименьшей токсичностью обладают Офтаквикс (левофлоксацин) и Флоксал (офлоксацин), наибольшую токсичность в этой группе препаратов имеет Ципромед (ципрофлоксацин) (рис. 4).
Последствием неблагоприятного действия на роговицу анестетиков и других препаратов с консервантами, а также избыточного освещения микроскопа во время операции после факоэмульсификации является возникновение или усиление проявлений ССГ, поэтому хирургу стоит выявлять группы риска и обеспечивать своевременное лечение ССГ на дооперационном этапе.
В послеоперационном периоде необходимо назначить препараты искусственной слезы. При персистирующем эпителиальном дефекте (рис. 5) в обязательном порядке назначается Корнерегель. Декспантенол, входящий в состав Корнерегеля, помимо стимуляции регенерации тканей, снижает активность воспалительного процесса и уменьшает отек роговицы, что облегчает процесс физиологической дислокации эпителия от периферии к центру роговицы. Применение этого препарата ускоряет зрительную реабилитацию пациентов, а более регулярная укладка коллагеновых волокон обеспечивает плотный контакт эпителия со стромой роговицы, то есть обеспечивает профилактику формирования хронической рецидивирующей эрозии.
Обычно параллельно со стероидами назначаются НПВС, а в случае возникновения проблем при использовании кортикостероидных препаратов возможен полный переход на НПВС (Индоколлир).
Изменения, индуцированные факоэмульсификацией:
• поверхностный точечный кератит, эпителиопатия (рис. 6);
• сквамозная метаплазия эпителиальных клеток конъюнктивы (особенно в нижнем своде);
• ускорение времени разрыва слезной пленки;
• изменение показателей теста Ширмера;
• появление признаков ССГ у пациентов с исходно нормальными показателями.
Несколько примеров до — и послеоперационного ведения пациентов с высоким риском развития или усиления кератопатии после факоэмульсификации.
Пациент А., атопический дерматит, розацеа, персистирующая эпителиопатия (рис. 7). За две недели до операции назначены Циклоспорин А, Хиломакс —Комод, Вит —А —Пос.После операции проведен короткий курс кортикостероидов (1 неделя), Индоколлира (2 недели) с возвращением к Циклоспорину.
Пациент Б., дистрофия роговицы Когана (рис. 8). Большое количество интраэпителиальных микрокист приводит к развитию неправильного астигматизма. В послеоперационном периоде после замены хрусталика больному была выполнена ФТК с хорошим рефракционным результатом.
Пациенты В., Г., стромальная облаковидная дистрофия Франсуа и дегенерация по типу «крокодиловой кожи» (рис. 9). Несмотря на настораживающий вид роговицы, этот тип дистрофии неопасен и противопоказаний к факоэмульсификации нет.
Пациент Д., периферическое истончение роговицы (рис. 10). До операции назначен циклоспорин А, в послеоперационном периоде применен короткий курс стероидов и три недели инстилляций Индоколлира. В качестве стимуляторов регенерации эпителия использовали Корнерегель и ВитА —Пос.
Пациент Е., стрии Haab’а (рис. 11).
Особенностью являются врожденные разрывы десцеметовой мембраны, не склонные к прогрессированию. Для таких больных необходим щадящий режим факоэмульсификации, а также назначение стимуляторов регенерации роговицы в послеоперационном периоде.
Источник
Возрастные помутнения хрусталика успешно устраняются операцией факоэмульсификации катаракты. К сожалению, после операции могут возникать осложнения, поэтому пациенту с искусственным хрусталиком необходимо внимательно следить за своим состоянием. Узнайте, что нужно делать, если после ФЭК появилась близорукость. Подробности в статье.
Какие могут быть осложнения после ФЭК?
Операция по удалению катаракты позволяет людям с подобным диагнозом, из-за которого они длительное время жили в постоянном дискомфорте, вновь обрести четкое, контрастное зрение.
Качество зрения после операции факоэмульсификации катаракты во многом зависит от особенностей имплантированной линзы — искусственного хрусталика, а также от квалификации хирурга, выполняющего оперативное вмешательство.
Самые частые осложнения после ФЭК:
- вторичная катаракта — возникает в результате неполного удаления клеток эпителия, легко устраняется повторной коррекцией;
- смещение хрусталика из-за неправильной фиксации линзы, плохого качества опорных элементов и т.д. (потребуется повторная операция);
- отслойка сетчатки, повышение внутриглазного давления, близорукость;
- синдром «сухого глаза», блики, оптические эффекты.
Во время операции крайне важно не повредить капсулу, которая будет использоваться как опора для нового искусственного хрусталика, и хорошо очистить ее от фрагментов. В эту капсулу помещается интраокулярная линза с определенными оптическими свойствами, способная корректировать близорукость слабой, средней или высокой степени, астигматизм, решить проблему возрастной дальнозоркости. Если оставить капсулу не представляется возможным, то операция будет сложной, так как потребуется использование методики склеральной фиксации.
Операция катаракты — особенности
Чтобы понимать, почему возникают те или иные осложнения после операции катаракты, нужно знать особенности процесса замены хрусталика. Новые методы извлечения хрусталика позволили сделать процесс нетравматичным. Основные этапы операции катаракты:
- местная анестезия специальными каплями;
- выполнение проколов, через которые на хрусталик воздействует ультразвук или лазер;
- выведение через зонд эмульсии с измельченным хрусталиком;
- зачистка и полировка капсулы, имплантация хрусталика.
Современные модели искусственных хрусталиков можно имплантировать в сложенном виде через микроразрез без наложения швов. Так что теперь заживление происходит гораздо быстрее, чем это было раньше, но осложнения все же бывают, связаны они обычно с индивидуальными офтальмологическими проблемами пациентов.
Если появилась близорукость после ФЭК— что делать?
Появление вторичной катаракты — такое осложнение встречается наиболее часто после замены хрусталика. Оно возникает потому, что остатки эпителия продолжают расти и распространяются в оптическую зону, что сказывается на качестве зрения. Но также среди осложнений встречается и близорукость. Почему так происходит, ведь интраокулярная линза обладает оптическими свойствами и должна корректировать различные офтальмологические патологии?
Возможные причины ухудшения зрения после ФЭК:
- минусовая рефракция может быть следствием нестабильного положения линзы, физиологического фиброзирования капсульного мешка — через пару месяцев оптика стабилизируется;
- внутриглазное давление — пациенту необходимо принимать назначенные врачом препараты, действие которых направлено на нормализацию давления, улучшение обмена веществ и т.д.;
- отек роговицы левого или правого глаза — обычно такое осложнение встречается, когда имплантируются устаревшие виды хрусталиков через большой разрез, при вживлении новейших моделей ИОЛ риск отека роговицы минимален.
Близорукость после ФЭК зачастую связана с отеком роговицы в зоне операционных проколов, а также с колебаниями внутриглазного давления. Через некоторое время, когда произойдет адаптация к новыми оптическим условиям, рефракция придет в норму. Но в любом случае пациент должен озвучивать специалисту особенности своего состояния, особенно если есть претензии к качеству зрения: блики, плохая видимость, оптические эффекты и т.д., чтобы получить своевременно квалифицированную помощь.
Как избежать близорукости после ФЭК?
В первые два месяца после операции следует ограничить физические нагрузки и стараться не нагружать глаза. Читать, смотреть телевизор можно, но делая длительные перерывы. Чтобы снизить вероятность осложнений на фоне воспалительных процессов, защищайте глаза от солнца, используя очки с затемненными стеклами.
Чем меньшим будет негативное воздействие ультрафиолета на сетчатку, тем лучше. Так как близорукость может появиться на фоне внутриглазного давления, отека роговицы, необходимо принимать препараты, назначенные врачом, а также следить за артериальным давлением и при необходимости снижать его.
Зрение после операции восстанавливается постепенно, поэтому нужно дать возможность организму привыкнуть к новым оптическим условиям и не нагружать его. По прошествии двух-трех месяцев после оперативного вмешательства никаких неприятных ощущений в глазах быть не должно, а острота зрения должна соответствовать ожиданиям человека. До операции врач подбирает оптимальные параметры интраокулярной линзы, согласовывая их с пациентом.
Источник
Удобство и комфорт использования контактных линз не вызывает сомнений. Недаром свыше 120 млн человек по всему миру пользуются ими. Но если игнорировать правила ухода за оптикой, сроки ее замены и другие рекомендации офтальмологов и производителей, это может привести к патологии глаз, получившей название отек роговицы.
Роговицей или роговой оболочкой называют прозрачную сферическую часть глазного яблока, которая преломляет световые лучи и отвечает за четкое зрительное восприятие. При отеке роговая оболочка теряет свою прозрачность, становится толще, что отражается на качестве зрения.
Отек роговицы: основные симптомы
На отек Вашей роговицы могут указывать следующие симптомы:
- мутность зрения: эффект затуманивания чаще всего возникает в утренние часы и к вечеру исчезает, но на следующее утро симптом снова проявляется;
- покраснение глаз: отек роговицы провоцирует расширение сосудистой сетки, что приводит к покраснению слизистых;
- светобоязнь: органы зрения начинают болезненно реагировать на свет, человек все время старается прищурить глаза, чтобы не испытывать дискомфортных ощущений;
- слезоточивость: при отекании роговицы резко возрастает продуцирование слезной жидкости;
- болевой синдром.
Вы можете заметить данные симптомы самостоятельно. В этом случае нужно как можно быстрее попасть к врачу-офтальмологу. Специалист проведет тщательную диагностику и биомикроскопические исследования, в процессе которых могут быть выявлены и другие признаки, указывающие на отечность глазной роговицы:
- более 20 эпителиальных микроцист — небольших точек сферической формы, не исчезающих при моргании;
- складки и вертикальные линии (стрии) на роговице;
- утолщение роговой оболочки;
- сниженная прозрачность роговицы.
Если отек перешел в хроническую форму, к данной симптоматике присоединяются и другие клинические проявления:
- точечные кровоизлияния небольшого диаметра;
- отечность эпителия роговой оболочки;
- васкуляризация (образование сетки кровеносных сосудов на роговице).
Переход патологии в хроническую форму грозит серьезными проблемами со зрением, поэтому при обнаружении первых признаков отечности роговой оболочки сразу следует посетить врача-офтальмолога.
Причины отека роговицы
Среди основных причин патологии офтальмологи называют неправильное использование контактных линз. Отечность роговицы при этом может возникать:
- когда оптическое изделие подобрано некорректно, без предварительной консультации с офтальмологом;
- когда пациент не снимая носит линзы, предназначенные только для дневного использования;
- когда человек не соблюдает рекомендованные производителем сроки замены оптики;
- когда отсутствует должный уход за линзами, включая регулярную очистку и дезинфекцию.
В некоторых случаях отекание роговицы связано с офтальмологическими заболеваниями и патологиями:
- глаукомой (повышенным внутриглазным давлением);
- врожденной дистрофией эндотелия роговицы;
- увеитом;
- вирусной или бактериальной инфекцией;
- аллергией.
Также причиной отека могут быть хирургическая операция на глазах, родовая или механическая травма.
Лечение
Лечение отечности роговицы назначает врач-окулист после предварительной диагностики. Выбор терапии зависит от причины заболевания, анамнеза и других факторов.
Если симптомы были спровоцированы неправильным ношением контактных линз, то офтальмолог может порекомендовать следующие варианты лечения:
- замену оптических средств коррекции на более физиологические, с высоким уровнем увлажненности и свободным доступом кислорода к роговице;
- сокращение периода ношения контактных линз;
- выбор однодневных оптических изделий вместо линз с пролонгированным действием;
- дополнительное увлажнение роговой оболочки с помощью глазных капель, гелей и других средств, заменяющих естественную слезную жидкость.
Если отечность роговицы перешла в хроническую стадию, и васкуляризация нарастает, потребуется переход на жесткие линзы, препятствующие быстрому образованию новых сосудов в роговой оболочке.
Иногда отек имеет аллергическую природу, и в этом случае необходимо обращаться за назначением адекватной терапии к офтальмологу и аллергологу одновременно. Вызвать аллергическую реакцию может контакт глаз с пыльцой, шерстью животных или другим раздражителем. Как правило, аллергия сопровождается насморком, чиханием, зудом, затрудненным дыханием. Сопутствующие клинические проявления облегчают диагностику и позволяют оперативно назначить корректное лечение. Чаще всего оно заключается в приеме антигистаминных препаратов внутрь и путем закапывания в глаза.
При наличии воспалений, которые провоцируют отек роговицы, офтальмолог назначит противовоспалительные капли или мази гормонального/нестероидного характера. Если на поверхности роговой оболочки обнаружат инфекционных возбудителей, потребуется антибиотикотерапия или соответствующее противовирусное лечение.
Если отечность роговицы — реакция на оперативное вмешательство, для ускорения заживления тканей назначают регенерирующие капли. Нередко после хирургической операции по удалению катаракты возникает эндотелиальная дистрофия, из-за которой может отекать роговая оболочка. Лечение в таком случае может включать постоянную противовоспалительную терапию, хирургическую пересадку роговой оболочки или современную методику кросслинкинга (сращения коллагеновых волокон УФ-лучами).
Профилактические меры
Избежать отека роговой оболочки и дальнейшего сложного лечения поможет профилактика. Чтобы свести к минимуму риск патологии, необходимо строго соблюдать правила гигиены и ухода за лицом и глазами, использовать гипоаллергенную косметику, носить современные линзы с высокой увлажненностью и дышащей способностью. Пациентам старше 45 лет важно все время контролировать уровень внутриглазного давления.
Если патология роговицы все же появилась, то следует как можно раньше начать лечение, чтобы не допустить ее перерастания в хроническую форму.
Источник