Отек после операции слюнной железы

Методика удаления околоушной слюнной железы – паротидэктомия

В настоящее время единственным приемлемым методом лечения доброкачественных опухолей слюнных желез является их хирургическое удаление, при лечении рецидивирующих, многоузловых опухолей может использоваться лучевая терапия. У пациентов с высоким риском возникновения осложнений во время операции возможно лишь динамическое наблюдение. Как правило, вне зависимости от гистологического строения опухоли, для предотвращения рецидива требуется полное удаление с захватом участка здоровых тканей.

Для корректной визуализации и контроля функции лицевого нерва, пациента следует укрывать прозрачным бельем. Стандартный разрез при паротидэктомии по Блеру начинается в преаурикулярной борозде, кпереди от основания завитка. Разрез продолжается до мочки, огибает ее, переходит на сосцевидный отросток, и затем спускается вниз по грудинно-ключично-сосцевидной мышце, вдоль естественной складки кожи, до уровня на 1-2 см ниже нижней челюсти.

В преаурикулярной области кожный лоскут отсепаровывается над околоушной фасцией, на шее — над поверхностной мышцей шеи. Большой ушной нерв и наружная яремная вена пересекаются для того, чтобы освободить хвост околоушной железы.

Затем выделяется заднее брюшко двубрюшной мышцы в месте его крепления к сосцевидному отростку. Лицевой нерв находится в той же плоскости, кнаружи от мышцы. После этого ткань железы отделяется от хряща ушной раковины и смещается кпереди.

В этот момент обнажается «козелок-указатель» («tragal pointer»); если лицевой нерв не смещен опухолью, то он располагается на 1-1,5 см ниже указателя. Более стабильным ориентиром, который также используется для идентификации лицевого нерва, является барабанно-сосцевидная щель, которая проходит на 6-8 см кнаружи от шилососцевидного отверстия. Наконец, найти лицевой нерв можно сначала обнаружив одну из его ветвей, а затем пройти по ней ретроградно, к основному стволу.

Анатомия лицевого нерва после его выхода из шилососцевидного отверстия.

В паренхиме околоушной слюнной железы нерв разделяется на несколько ветвей.

Обратите внимание, что стенонов проток идет вместе со щечной ветвью нерва.

Методы идентификации лицевого нерва:

• Кнаружи от заднего брюшка двубрюшной мышцы

• На 1-1,5 см ниже и глубже «козелка-указателя»

• Кнутри от барабанно-сосцевидной щели

• Путем ретроградного выделения вдоль одной из периферических ветвей

После визуализации лицевого нерва следует идентифицировать его периферические нервы и отсепаровать их от ткани железы, после чего железа удаляется. Если опухоль окружает лицевой нерв, ее следует аккуратно отделить скальпелем. Никогда не следует резецировать лицевой нерв при доброкачественных опухолях. Если опухоль захватывает глубокую долю, выполняется полная паротидэктомия, для которой требуется более глубокая отсепаровка ветвей нерва.

Осложнения удаления околоушной слюнной железы. Возможно как частичное нарушение функции лицевого нерва, так и его полное пересечение. Временная дисфункция встречается достаточно часто (46%), но постоянный паралич лицевого нерва после операций на околоушной железе случается редко (4%). Преходящая слабость лицевой мускулатуры обычно развивается вследствие тракций нерва во время операции, обычно она разрешается в течение нескольких дней.

Тем не менее, в некоторых случаях процесс восстановления может затянуться на несколько месяцев. При развитии полного паралича необходимо обеспечить уход за глазом противоположной стороны. Если пересечение нерва удалось выявить интраоперационно, его следует либо ушить, либо восстановить при помощи трансплантата.

Аурикулотемпоральный синдром (синдром Фрея) возникает из-за развития перекрестной иннервации поврежденных постганглионарных парасимпатических волокон железы с симпатическими волокнами потовых желез. В результате у больного развивается «пищевая потливость»: во время жевания у больного начинать краснеть и потеть кожа околоушной области.

Точное количество пациентов, у которых развивается это осложнение, неизвестно. Но его выраженность редко бывает настолько сильной, чтобы потребовать какого-либо лечения. Для лечения синдрома Фрея описаны использование антиперспиранта с гликопирролатом, инъекции ботулотоксина А, пересечение нерва Якобсона. Также в качестве профилактики пищевой потливости во время операции под кожу околоушной области может помещаться аутогенный кожный трансплантат, трупный ацеллюлярный трансплантат или слой политетрафторэтилена.

К другим возможным осложнениям относятся потеря чувствительности вследствие повреждения большого ушного нерва, образование гематомы, сиалоцеле. Пересечение большого ушного нерва обычно переносится хорошо. Гематомы следует вскрывать незамедлительно, поскольку они могут привести к некрозу кожного лоскута. Сиалоцеле требуют лишь консервативного лечения (пунктирование, тугая повязка).

б) Удаление опухолей окологлоточного пространства. Выбор доступа зависит от точной локализации и размера опухоли. При небольших новообразованиях глубокой доли околоушной железы, либо нижних отделов окологлоточного пространства выполняется стандартный разрез при паротидкэтомии, который продолжается вниз на шею. Если опухоль поражает глубокую долю железы, сначала выполняется поверхностная паротидэктомия. В противном случае требуется идентификация и сохранение только нижних ветвей лицевого нерва.

Затем необходимо визуализировать внутреннюю и наружную сонные артерии, внутреннюю яремную вену, черепные нервы IX, X, XI и ХII. Рассекается шилонижнечелюстная связка. Для удаления крупных опухолей может потребоваться резекция шиловидного отростка. При новообразованиях очень больших размеров, либо при их распространении на основание черепа, может потребоваться резекция нижней челюсти.

г) Прогноз доброкачественных опухолей слюнных желез. После удаления доброкачественных опухолей слюнных желез с захватом здоровых тканей рецидивы встречаются крайне редко. Риск рецидива плеоморфной аденомы составляет около 5%, показатели при других опухолях схожи. Как уже говорилось выше, удалить рецидивировавшую плеоморфную аденому может быть крайне сложно. В целом, при доброкачественных опухолях слюнных желез прогноз благоприятный.

д) Ключевые моменты:

• Из всех опухолей слюнных желез 75% расположены в околоушной слюнной железе, из них 75% доброкачественны.

• Правило 25/50/75% означает, что по мере уменьшения размера железы (околоушная/поднижнечелюстная/подъязычная и малые слюнные) вероятность наличия злокачественной опухоли возрастает.

• 75% доброкачественных опухолей слюнных желез представлены плеоморфными аденомами. Они имеют небольшой шанс малигнизации. В случае рецидива их повторное удаление может представлять значительную сложность.

• Опухоли Уортина иногда возникают с двух сторон. Они являются единственными доброкачественными опухолями слюнных желез, при которых пациента может беспокоить боль.

• Основой лечения доброкачественных новообразований слюнных желез является их хирургическое удаление. Черепные нервы следует сохранять во всех случаях.

• Выполнение перед операцией тонкоигольной биопсии считается стандартом лечения. Лучевые методы диагностики не обязательны при небольших, изолированных, подвижных опухолях. Оптимальным методом диагностики является МРТ.

(а) Крупные слюнные железы.

(б) Анатомия поднижнечелюстного треугольника. Показаны взаимоотношения поднижнечелюстной слюнной железы с важными сосудами и нервами.

Подъязычный нерв проходит ниже и глубже от железы, лицевые артерия и вена выше и глубже.

Учебное видео анатомии лицевого нерва и проекции его ветвей

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Также рекомендуем “Методика удаления поднижнечелюстной слюнной железы”

Оглавление темы “Болезни слюнных желез и щитовидной железы”:

1. Хирургическая анатомия подъязычной слюнной железы
2. Клиника и диагностика доброкачественной опухоли слюнной железы
3. Методика удаления околоушной слюнной железы – паротидэктомия
4. Методика удаления поднижнечелюстной слюнной железы
5. Эпидемиология и типы злокачественных опухолей слюнной железы
6. Причины и течение злокачественных опухолей слюнной железы
7. Клиника и диагностика злокачественной опухоли слюнной железы
8. Лечение злокачественной опухоли слюнной железы
9. Гормоны щитовидной железы в норме и их функции
10. Причины увеличения гормонов щитовидной железы (Т3, Т4 и снижения ТТГ) – тиреотоксикоза

Содержание:

• Причины опухолей слюнных желез
• Классификация опухолей слюнных желез
• Симптомы опухолей слюнных желез
• Диагностика опухолей
• Лечение опухолей слюнных желез
• Прогноз опухолей слюнных желез

Опухоли слюнных желез – это различные новообразования, которые исходят как из малых, так и из больших слюнных желез, либо вторично их поражают. Если взять все опухолевые процессы органов человеческого тела, то на опухоли слюнных желез придется 0,5-1,5% случаев. Опухоли слюнных желез развиваются в любом возрасте, однако чаще всего они встречаются в 40-60 лет, причем у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Из-за того, что опухоли слюнных желез склонны к рецидивам, малингизации и метастазированию, ими интересуются не только стоматологи, но и онкологи.

Причины опухолей слюнных желез

Врачи до сих пор до конца точно не определили, что вызывает опухоли слюнных желез. Есть версия, что опухоли этиологически связаны с травмами слюнных желез, либо с их воспалениями, например, сиаладенитами, однако при образовании опухоли такая связь прослеживается не всегда.

Также есть мнение, что причиной опухолей слюнных желез являются врожденные дистопии. Не исключается и возможная роль вируса герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр и других онкогенных вирусов.

Как и с другими новообразованиями существует вероятность, что в формировании опухолей слюнных желез играют роль генные мутации, гормональные факторы, неблагополучные воздействия внешней среды, курение и т.п. Также врачи не исключают влияние алиментарных факторов риска – высокого содержания в пище холестерина, недостатка овощей, фруктов и витаминов и т.п.

Опухоли слюнных желез, особенно злокачественные, чаще поражают работников химической, металлургической и деревообрабатывающей промышленности, сотрудников салонов красоты и парикмахеров, а также работников производств, на которых используется асбест, кремний, хром, свинец, компоненты никеля, керосин, цементная пыль и некоторые другие вещества.

Классификация опухолей слюнных желез

В первую очередь все опухоли слюнных желез делятся на доброкачественные, переходные и злокачественные, в зависимости от клинически-морфологических показателей.

Чтобы стадировать рак больших слюнных желез, врачи используют классификацию по системе TNM:

• Т0 – не выявленная опухоль;
• Т1 – опухоль 2 см в диаметре, в пределах слюнной железы;
• Т2 – опухоль до 4 см, в пределах слюнной железы;
• Т3 – опухоль до 6 см, в пределах слюнной железы либо за ее пределами, но не затрагивающая лицевой нерв;
• Т4 – опухоль более шести сантиметров диаметром, или меньше, но затрагивающая лицевой нерв и основание черепа;
• N0 – нет метастазов в лимфоузлы;
• N1 – метастазы в один лимфоузел диаметром в три сантиметра;
• N2 – метастазы в один или несколько лимфатических узлов диаметром 3-6 см;
• N3 – Метастазы диаметром более шести сантиметров, также в один или несколько лимфоузлов;
• М0 – нет отдаленных метастазов;
• М1 – есть отдаленные метастазы.

При выявлении стадии одновременно учитываются все три показателя: T, N и М.

ВАЖНО: Существует вероятность, что в формировании опухолей слюнных желез играют роль генные мутации, гормональные факторы, неблагополучные воздействия внешней среды, курение и т.п.

Симптомы опухолей слюнных желез

Доброкачественные опухоли

Из доброкачественных опухолей слюнной железы чаще всего встречается смешанная опухоль, или полиморфная аденома. В основном она располагается в околоушной железе, хотя может поразить и подъязычную, поднижнечелюстную и малые железы в щечной области. Растет опухоль очень медленно, несколько лет, и за долгий срок вполне может достигнуть значительных размеров, став причиной асимметрии лица. Боли при полиморфной аденоме не бывает, парез лицевого нерва отсутствует. В 6% случаев есть вероятность малингизации аденомы, а после удаления она иногда рецидивирует.

Еще одна доброкачественная опухоль – это мономорфная аденома, чаще всего локализующаяся не в самих слюнных железах, а в их выводных протоках. Клинически она протекает как полиморфная аденома.

Из эпителиальных опухолей еще встречаются аденолимфомы, поражающие обычно околоушную слюнную железу и непременно сопровождающиеся реактивным воспалением.

Иногда в слюнных железах развиваются не эпителиальные, а соединительнотканные опухоли, однако это случается намного реже. В детстве это в основном ангиомы: гемангиомы и лимфангиомы. В любом возрасте встречаются липомы и невриномы. Неврогенные опухоли обычно развиваются в околоушных слюнных железах, так как они исходят из ветвей лицевых нервов.

Если опухоль принадлежит к глоточному отростку околоушной железы, то возможен тризм, оталгия и дисфагия.

Промежуточные опухоли

Ацинозноклеточные, мукоэпителиальные (мукоэпидермоидные) опухоли и цилиндромы характеризуются местно-деструирующим инфильтративным ростом, так что их относят к промежуточным новообразованиям. Из них цилиндромы обычно поражают малые слюнные железы, а остальные – околоушные слюнные железы.

Обычно промежуточные опухоли развиваются не слишком быстро, однако при определенных обстоятельствах приобретают все черты злокачественных опухолей, в том числе ускоренный рост, склонность к частым рецидивам и метастазирование в кости и легкие.

Злокачественные опухоли

Такие опухоли могут возникать первично, а могут развиваться их промежуточных и доброкачественных опухолей слюнных желез.

Злокачественные опухоли слюнных желез представлены саркомами и карциномами. Для них характерно очень быстрое увеличение в размерах и инфильтрация в расположенные рядом мягкие ткани (мышцы, слизистую и кожу). Иногда кожа над пораженной железой изъязвляется или краснеет. Для злокачественных опухолей характерен парез лицевого нерва, боли, отдаленные метастазы, увеличенные регионарные лимфоузлы и контрактура жевательных мышц.

Диагностика опухолей

Для установления диагноза «опухоль слюнной железы» важно собрать большое количество инструментальных и клинических данных. При первом осмотре онколог или стоматолог анализируют жалобы пациента, осматривают полость рта и лица, а также прощупывают лимфоузлы и слюнные железы. Особое внимание при этом нужно обратить на форму, локализацию, размеры, консистенцию, контуры и болезненность опухоли, на состояние лицевого нерва и на амплитуду открывания рта.

Чтобы отличить опухоли от неопухолевых поражений, например, от кист слюнных желез, дополнительно проводят инструментальную диагностику: сиалосцинтиграфию, сиалографию, УЗИ слюнных желез и рентгенографию черепа. А самым достоверным методом определения злокачественности опухоли является морфологическиая диагностика: биопсия слюнныъ желез, цитологическое исследование мазка, пункция и гистологическое исследование материала.

Чтобы уточнить стадии злокачественного процесса может понадобиться КТ слюнных желез, рентгенография грудной клетки, УЗИ лимфоузлов и некоторые другие исследования.

При диагностике важно отличить опухоли слюнных желез от сиалолитиаза, кист слюнных желез и лимфаденита.

Лечение опухолей слюнных желез

Единственный способ вылечить доброкачественную опухоль – это удалить ее. Объем оперативного вмешательства будет меняться в зависимости от локализации новообразования – может понадобиться полное удаление железы вместе с опухолью.

При удалении опухолей околоушных желез всегда существует опасность повредить лицевой нерв, так что очень важно проводить эти операции максимально аккуратно, чтобы не допустить паралича или пареза мимических мышц.

Если опухоль злокачественная, то проводится ее полное удаление вместе со слюнными железами, которое предваряется лучевой терапией. А вот химиотерапия в случае с опухолями слюнных желез малоэффективна, так что ее практически не применяют.

Прогноз опухолей слюнных желез

При хирургическом лечении доброкачественных опухолей результаты, как правило, хорошие. Рецидивы случаются с частотой от 1,5 до 35%, в зависимости от локализации и формы опухоли.

А вот злокачественные опухоли отличаются неблагоприятным течением – в половине случаев выявляются метастазы, рецидивы случаются в 45% случаев, а полного излечения удается достичь лишь в 25%. Агрессивнее всего протекает рак подчелюстных желез.

ВАЖНО: При хирургическом лечении доброкачественных опухолей результаты, как правило, хорошие. Рецидивы случаются с частотой от 1,5 до 35%, в зависимости от локализации и формы опухоли.

Отказ от ответственности:
Этот материал не предназначен для обеспечения диагностики, лечения или медицинских советов. Информация предоставлена только в информационных целях. Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом о любых медицинских и связанных со здоровьем диагнозах и методах лечения. Данная информация не должна рассматриваться в качестве замены консультации с врачом.