Отек паравертебральных мягких тканей позвоночника после операции

Лучевая диагностика послеоперационной инфекции позвоночника

а) Определения:

• Инфекционные осложнения хирургических вмешательств

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Жидкостное скопление в области хирургического вмешательства и признаки деструкции костной ткани

• Локализация:

о Процесс начинается с межпозвонкового диска, на котором проводилось вмешательство (дисцит):

– Реже процесс начинается с дугоотростчатых суставов (спондилоартрит)

о Локальное распространение → «спондилодисцит»

о Паравертебральная ± эпидуральная флегмона/абсцессы

• Размеры:

о Ограниченный или распространенный процесс

• Морфология:

о Эпидуральный симптом «занавески» = двустороннее утолщение мягких тканей со стороны дорзального отдела эпидурального пространства вследствие наличия здесь абсцесса (или другого объемного процесса) по обе стороны от менинговертебральной связки

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Ранние признаки: отсутствуют

о Поздние признаки: деминерализация костной ткани, лизис/эрозии замыкательных пластинок

3. КТ при послеоперационной инфекции позвоночника:

• КТ с КУ:

о Флегмона: накопление контраста в мягких тканях без признаков жидкостного скопления (низкой плотности)

о Абсцесс: гиподенсные жидкостные скопления на фоне флегмонозных тканей

• Костная КТ:

о Дисцит: эрозии смежных с межпозвонковым диском замыкательных пластинок

о Спондилоартрит: деминерализация кости ± эрозии суставных поверхностей

4. МРТ при послеоперационной инфекции позвоночника:

• Т1-ВИ:

о Отек: гипоинтенсивность сигнала костного мозга

о Дисцит: гипоинтенсивность сигнала диска, снижение его высоты, возможна полная облитерация межтелового пространства:

– При дегенеративных изменениях замыкательных пластинок также возможно снижение интенсивности Т1-сигнала и контрастное усиление

о Спондилоартрит: гипоинтенсивносгь сигнала костного мозга

о Флегмона: объемный процесс паравертебральных тканей (промежуточной интенсивности сигнала)

о Абсцесс: гипоинтенсивные жидкостные скопления на фоне флегмонозных изменений тканей

• Т2-ВИ:

о Отек: гиперинтенсивность сигнала костного мозга

о Дисцит: гиперинтенсивность сигнала или жидкостные скопления на фоне снижения высоты диска

о Спондилоартрит: гиперинтенсивное жидкостное скопление в области дугоотростчатых суставов

о Флегмона: гиперинтенсивность сигнала паравертебральных мягких тканей

о Абсцесс: гиперинтенсивные жидкостные скопления на фоне флегмонозных изменений тканей

о Арахноидит: скученность корешков конского хвоста, спаяние их со стенками дурального мешка (симптом «пустого мешка»)

• STIR:

о Режим наиболее информативен в отношении диагностики отека костного мозга и мягких тканей

• Т1-ВИ с КУ:

о Дисцит: контрастное усиление диска:

– Нормальные послеоперационные изменения диска: линейные зоны контрастного усиления сигнала, параллельные замыкательным пластинкам, обнаруживаются через три месяца после операции у 20% пациентов

о Спондилоартрит: зона контрастного усиления с нечеткими границами в области дугоотростчатого сустава

о Флегмона: накопление контраста в мягких тканях

о Абсцесс: жидкостные скопления на фоне накапливающих контраст флегмонозных изменений тканей

о Спондилит: контрастное усиление сигнала костного мозга

о Арахноидит: скученность и контрастное усиление корешков конского хвоста

• Отдаленные МР-изменения:

о Клиновидная деформация тела позвонка с формированием костного блока на уровне пораженного межпозвонкового диска

о Остеосклероз: гипоинтенсивность в Т1/Т2

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:

• Миелография:

о Неспецифические изменения: искажение формы колонны контраста вследствие экстрадуральных изменений

6. Радиоизотопные исследования:

• Костная сцинтиграфия:

о Усиление захвата изотопа, однако ценность этого исследования ограничена, поскольку усиление захвата изотопа наблюдается и при нормальных послеоперационных изменениях тканей

• ПЭТ:

о ПЭТ с меченой 18F фтордезоксиглюкозой (ФДГ) может вскоре стать стандартным методом диагностики послеоперационных инфекционных осложнений:

– Усиление захвата глюкозы активными нейтрофилами и макрофагами в очаге инфекционного воспаления

– Наличие металлических имплантов в области исследования не влияет на результаты исследования

– Достаточно быстрое получения результата (два часа) и высокое разрешение изображений (толщина среза 4-5 мм)

о Прогностическая ценность, чувствительность, специфичность и точность диагностики послеоперационных инфекционных осложнений при хирургических вмешательствах на позвоночнике у этого метода составляют, соответственно, 100%, 100%, 81% и 86%

• Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами:

о Ограниченная диагностическая ценность ввиду усиленного накопления меченых лейкоцитов в нормальном гемопоэтически активном костном мозге

7. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о МРТ с КУ, при недостаточном качестве МР-изображений (вследствие большого числа металлических артефактов) – ПЭТ

• Протокол исследования:

о STIR является наиболее информативном режимом диагностики отека костного мозга

о Режимы подавления сигнала жировой ткани более чувствительны в отношении диагностики инфекционных осложнений

(Слева) КТ, пациент, которому выполнен спондилодез и вентральная стабилизация С4-С5 и С7-Т1. Повторная КТ у этого пациента выполнена в связи с появлением жалоб на дисфагию: выявлена миграция пластинки, отек мягких тканей и включения газа в тканях. Обратите внимание на эрозивные изменения позвонков в области бывшего вмешательства.

(Справа) На сагиттальном STIR МР-И у этого же пациента определяются признаки отека превертебральных и ретрофарингеальных тканей, а также отека костного мозга позвонков. При КУ отмечается усиление сигнала этих тканей, что соответствует флегмоне превертебральных мягких тканей и спондилиту.

в) Дифференциальная диагностика послеоперационной инфекции позвоночника:

1. Пиогенный спондилит:

• Чаще всего бактериальной этиологии (возбудителем обычно является Staphylococcus aureus)

• К категории высокого риска относят внутривенных наркоманов

2. Гранулематозный спондилит:

• Чаще всего туберкулезной этиологии (группа высокого риска-пациенты с иммунодефицитом)

• Поражение 2 и более смежных уровней, возможно сохранение межпозвонковых дисков

3. Опухоль (метастатическая):

• Поражение смежных позвонков с сохранением расположенного между ними диска

• Может распространяться в паравертебральный ткани или эпидуральное пространство

(Слева) Сагиттальный КТ -срез грудного отдела позвоночника: коллапс тела позвонка с фокальной кифотической деформацией на этом уровне. Обратите внимание на наличие в очаге тени от метилметакрилата после вертебропластики. Смежная замыкатель на я пластинка с признаками эрозивных изменений.

(Справа) МР-картина послеоперационного эпидурального абсцесса среднегрудного отдела позвоночника. Коллапс тела позвонка с фокальной кифотической деформацией. Заполненная цементом полость характеризуется отсутствием сигнала. Спондилит соседнего позвонка проявляется в виде яркого контрастного усиления сигнала костного мозга этого позвонка.

г) Патология. Общие характеристики:

• Этиология:

о Наиболее распространенным возбудителем инфекции является St. aureus

о Факторы риска: возраст, сахарный диабет, тазовые нарушения в послеоперационном периоде, задний доступ, операции по поводу опухолей, патологическое ожирение, значительная кровопотеря, значительная продолжительность операции, большой объем вмешательства (несколько уровней), курение

– Повышение уровней глюкозы сыворотки в пред- и послеоперационном периоде также считается фактором риска инфекционных осложнений

о Катетеризация эпидурального пространства → эпидуральный абсцесс, спондилит, абсцесс поясничной мышцы

о Операция по поводу сколиоза:

– Закрытие операционной раны после коррекции сколиоза нередко сопряжено с техническими трудностями ввиду избыточного натяжения тканей или их дефицита

– Образование значительного мертвого пространства вокруг металлоконструкций служит предрасполагающим к инфекционным осложнениям факторам

– Наличие вентрикуло-перитонеального шунта является фактором риска послеоперационных инфекционных осложнений у пациентов с нейромышечным сколиозом (5%)

(Слева) На сагиттальном FS Т1-ВИ с КУ у пациента, которому выполнена ляминэктомия и релиз спинного мозга по поводу синдрома фиксированного спинного мозга, в дорзальных паравертебральных тканях определяется объемное жидкостное скопление с периферическим контрастным усилением. Спаянная с дуральным мешком невральная плакода также характеризуется умеренным контрастным усилением. Обратите внимание на низкое расположение конуса спинного мозга.

(Справа) Томограмма пациента с нейрогенной артропатией позвоночника – состоянием, которое следует дифференцировать с инфекционным поражением. Определяются деструктивные изменения замыкательных пластинок, костный дебрис и очаги гетеротопического новообразования кости. Пораженные тела позвонков характеризуются склерозированием костной ткани.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина послеоперационной инфекции позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Вариабельная клиническая симптоматика: наиболее частым симптомом становится самопроизвольное вскрытие абсцесса

о Клиническиесимптомы и признаки не отличаются специфичностью

о Инфекционное осложнение следует подозревать у любого пациента, отмечающего усиление болевого синдрома после проведенного инвазивного вмешательства на позвоночнике

• Особенности клинической картины:

о Ускорение СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка, положительные результаты бактериологического исследования крови

о С-реактивный белок считается наиболее чувствительным лабораторным маркером инфекционного воспалительного процесса и ответа на проводимую терапию

о У многих пациентов в области хирургического вмешательства удается обнаружить флюктуирующее жидкостное скопление, свищевые ходы или абсцессы мягких тканей

о Абсцессы мягких тканей и свищевые ходы обычно связаны с металлоконструкциями или зоной костного блока

о Ключом к диагнозу является клиническая картина заболевания:

– 1-4 неделя после перенесенного вмешательства, появление и прогрессирование болевого синдрома, который может быть выражен в различной степени:

Боль может иррадиировать в область живота, промежность, мошонку, нижние конечности

2. Демография:

• Возраст:

о Риск инфекционных осложнений увеличивается с возрастом

• Эпидемиология:

о Частота инфекционных осложнений в целом невелика: 0,2-3% всех операций на позвоночнике

о Послеоперационный дисцит: около 0,2%

о Операции по поводу сколиоза: частота послеоперационных инфекционных осложнений относительно велика, что связано с отсутствием достаточного объема хорошо васкуляризированных мягких тканей и наличия массивных металлоконструкций

3. Течение заболевания и прогноз:

• В большинстве случаев (90%) — хорошие отдаленные результаты

• Большинство инфекционных осложнений развиваются в раннем (< 3 месяцев)послеоперационном периоде

4. Лечение послеоперационной инфекции позвоночника:

• Биопсия для выделения возбудителя инфекции

• Лечебная тактика может включать

о Удаление металлоконструкция и хирургическую обработку раны:

– При инфекциях, ограниченных только межтеловым промежутком после перенесенной дискэктомии/ляминэктомии возможно чрескожное транспедикулярное дренирование очага

– Эпидуральный/паравертебральный абсцесс → открытый дебридмент

– Металлоконструкции у пациентов с инфекционными осложнениями, развившимися в течение месяца после операции, обычно удается сохранить:

В отдельных случаях достаточно однократной санации очага

Многократные санационные вмешательства → заполнение раны грануляционной тканью, снижение уровня С-РБ → эффективная санация очага

о Внутривенную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры и иммобилизацию позвоночника

• Профилактика:

о Однократное предоперационное введение цефотиама обладает доказанной эффективностью в отношении снижения частоты послеоперационных инфекционных осложнений при хирургических вмешательствах на межпозвонковых дисках поясничного отдела позвоночника:

– Частота инфекционных осложнений на фоне антибиотикопрофилактики составляет 0,2%, безантибиотикопрофилактики – 2,6%

о Некоторые авторы считают обоснованным вводить антибиотик интраоперационно

• Операции по поводу сколиоза:

о Нижнегрудной и грудопоясничный сколиоз: закрытие раны с использованием кровоснабжаемого модифицированного расширенного мышечно-кожного лоскута из широчайшей мышцы спины

о Описанная техника позволяет не только эффективно закрыть операционную рану, но и достоверно снижает риск послеоперационных инфекционных осложнений

о Техника может использоваться в т.ч. для закрытия и оптимизации кровоснабжения уже инфицированных послеоперационных ран

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Две полосы контрастного усиления в области оперированного межпозвонкового диска, параллельные замыкательным пластинкам, ± изменения замыкательных пластинок I типа являются нормальными послеоперационными изменениями:

о Такая МР-картина значительно отличается от аморфного контрастного усиления, наблюдаемого при инфекции межпозвонкового диска

ж) Список использованной литературы:

1. Chaichana KL et al: Risk of infection following posterior instrumented lumbar fusion for degenerative spine disease in 817 consecutive cases. J Neurosurg Spine. 20(1):45-52, 2014

2. Mazzie JP et al: Imaging and management of postoperative spine infection. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):365-74, 2014

3. Master DL et al: Wound infections after surgery for neuromuscular scoliosis: risk factors and treatment outcomes. Spine (Phila Pa 1976). 36(3):E 179-85, 2011

4. Carragee E et al: Does acute placement of instrumentation in the treatment of vertebral osteomyelitis predispose to recurrent infection: long-term follow-up in immune-suppressed patients. Spine (Phila Pa 1976). 33( 19):2089-93, 2008

5. Soyuncu Y et al: Posterior spinal epidural abscess: an unusual complication of vertebroplasty. Joint Bone Spine. 73(6):753-5, 2006

6. De Winter F et al: 99mTc-ciprofloxacin planar and tomographic imaging for the diagnosis of infection in the postoperative spine: experience in 48 patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 31 (2):233-9, 2004

7. De Winter F etal: 18-Fluorine fluorodeoxyglucose positron emission tomography for the diagnosis of infection in the postoperative spine. Spine. 28(12): 1314-9, 2003

8. Ross JS et al: The postoperative lumbar spine: enhanced MR evaluation of the intervertebral disk. AJNR Am J Neuroradiol. 17(2):323-31, 1996

– Также рекомендуем “МРТ при псевдоменингоцеле”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.9.2019