Отек ног при приеме варфарина

Здравствуйте! Меня зовут Марина, мне 46 лет, рост 168 см
1.В июне и июле перенесла ТЭЛА, флотирующий тромбоз глубоких вен левой голени, ХВН 2А, ПТБ. Сделали перевязку ПБВ. Провели курс лечения гепарином и перевели на варфарин в дозе 2т. Выписывалась с показателем МНО 1.54. Вот уже пошёл третий месяц, а дозу подобрать пока не удаётся. Рекомендованные цифры МНО 2-2.5
Препараты: конкор 5мг, детралекс 2т., вазонит 1т., атаканд 2мг
Последние показатели МНО
19.07 1.54 2 т.
22.07 1.67
25.07 1.53
31.07 1.61
05.08 2.00 на антибиотике таваник
11.08 1.82
16.08 2.00
27.08 1.55 С 28.08 назначен вазонит 1т.
01.09 1.83
07.09 2.57
15.09 МНО 2.93 3 3/4 табл.
21.09 МНО 1.52 4т.
В рационе отсутствуют продукты которые понижают МНО (капуста, зелень и др.) Кофе заменила на цикорий, может быть это из-за него так скачет показатель!? Или ещё есть какие то причины понижающие его?!
2.УЗДГ через месяц после операции – Эхо признаки состояния после перевязки ПБВ слева. ПТБ на ПБВ, ПоВ, глубоких венах голени слева, без признаков реканализации. Варикозная болезнь в системе БПВ с двух сторон. Состояние после флебоэктомии в бассейне БПВ справа. Признаки лимфостаза левой голени.
Может такое произойти, что реканализация вобще не произойдёт?!

Марина, подбор дозы иногда бывает длительным. Не нужно гнаться за реканализацией. Вы ничего не пишете про компрессионную терапию, а так же причинах вызвавших тромбоз глубоких вен, проводились ли обследования у гинеколога и онкологический скрининг? Можете выложить скан протокола дуплексного сканирования полностью?

И насчет подбора дозы: для того, чтобы МНО был более-менее стабильным, питание должно быть абсолютно однородным (т.е., можно и цикорий, и капусту – но в одинаковых количествах постоянно).
Дозу варфарина скорее всего нужно повышать дальше – Вы явно относитесь к группе людей с низкой чувствительностью к нему. Но поскольку предыдущее значение МНО было близко к 3, нужно сначала еще раз пересдать анализ.
Где Вы определяете МНО? Одна и та же лаборатория или нет? Покупку коагучека не рассматриваете в качестве варианта?

Марина, подбор дозы иногда бывает длительным. Не нужно гнаться за реканализацией. Вы ничего не пишете про компрессионную терапию, а так же причинах вызвавших тромбоз глубоких вен, проводились ли обследования у гинеколога и онкологический скрининг? Можете выложить скан протокола дуплексного сканирования полностью?
Да, забыла написать про компрессию. Ношу чулки 2 кл компрессии практически сразу после операции. Причиной была травма колена, упала дома и спустя 2 недели был “приступ”, когда резко не стало хватать воздуха и др. До этого заметила отёк ноги, но связала это с травмой, были боли в икре, наступать на ногу было не больно, но боли были и пила пару дней обезболивающие. Варикозом страдаю давно.
Попытаюсь выложить протокол сканирования вен…

И насчет подбора дозы: для того, чтобы МНО был более-менее стабильным, питание должно быть абсолютно однородным (т.е., можно и цикорий, и капусту – но в одинаковых количествах постоянно).
Дозу варфарина скорее всего нужно повышать дальше – Вы явно относитесь к группе людей с низкой чувствительностью к нему. Но поскольку предыдущее значение МНО было близко к 3, нужно сначала еще раз пересдать анализ.
Где Вы определяете МНО? Одна и та же лаборатория или нет? Покупку коагучека не рассматриваете в качестве варианта?
Про питание поняла.
МНО сдаю всегда в одном месте, на работе (в б-це)
После последнего определения МНО и увеличения дозы на 1/4 результат поднялся до 1.92, больше дозу не увеличивала. В ближайшие выходные очередной контроль МНО.
Думала, дороговато стоит аппарат…..
img002.jpg (790.2 Кб)

Вам нужен специалист в реале, а не в интернете. Здесь Вы выдаете крайне скудную, несистематизированную информацию, по которой дать корректные рекомендации, по-моему, попросту невозможно. Может быть надо уже думать не о подборе дозы варфарина, а об отмене антикоагуляции.

Может быть надо уже думать не о подборе дозы варфарина, а об отмене антикоагуляции.
Вы в этом уверены?!

Что за вопрос ради вопроса? Конечно, не уверен, как можно быть уверенным в проблеме, по которой нет информации? Вам понятно то, что сказано выше?
Вы выдаете крайне скудную, несистематизированную информацию, по которой дать корректные рекомендации, по-моему, попросту невозможно

Варикозной болезнью страдаю лет так с 18, может и чуть раньше.
В середине июня упала дома, расстянула ногу. Не ударялась, а только потянула её, боль была на внутреннй стороне колена. Не могла согнуть его. Обратилась в п-ку, т.к. до травмпункта было идти дальше, дали рекомендации, мазать финалгелем и бинтовать колено. Мазала, бинтовала, когда только колено, когда всю ногу из-за варикоза. Решила отлежаться дома, на работе дали отгул. Однажды почувствовала неприятные ощущения под коленом, мне всё время хотелось оттянуть бинт или разматать его вовсе… Потом почувствовала боли в самой голене с наружной стороны…Продолжала мазать, бинтовать. Затем отработав пару смен, к вечеру увидела, что обе! ноги отекли, на утро правая нога опала, а травмированная, левая нет. Решила всё таки обратиться в травмпункт. Спросила врача про отёк, боли…не придал этому значения. Заболело горло с одной стороны, к вечеру начался кашель, сухой, навязчивый, появилась заложенности груди, но не как при простуде…осиплость голоса. К вечеру поднималась температура до 37.3, потом быстро спадала и так до госпитализации…В выходные дни уже начала пить обезболивающие, на ногу было не больно наступать, но всё же боли в голени були…Утром встала, чувствовала себя отлично, пошла на приём к врачу и вдруг мне резко не стало хватать воздуха, точнее я вобще не понимала что происходит, день не такой жаркий, да и утро, 7.30 всего, иду дальше, одышка, жуткое состояние, сердце готово выскочить из груди, постепенно дошла до метро и чувствую ещё немного и потеряю сознание, остановилась у парапета метро, отдышалась и вот таким макаром дошла до травмпункта….Померили давление 140/100, жуткая тахикардия, отправили сделать ЭКГ – ставят диагноз синусовая тахикардия, давление нарастает 190/120, пульс зашкаливает…оказали помощь, хотеди вызвать скорую, отказалась.
Затем меня посылают в г/б №… для консультации травматолога и решения вопроса об операции на коленном суставе. Задаю тот же вопрос – почему такие боли, на что врач сказал скорее всего обострился варикоз.
Да, всё это время мне тяжело дышать, одышка появляется как в покое, так и при нагрузке. Пару дней никуда не ходила… В понедельник на 5-ый день после первого “приступа”, выйдя на улицу я ощущаю теже самые симптомы, нехватка воздуха, одышка, идти практически не могу, испарина…Вызвали скорую помощь, забирают в б-цу с диагнозами: Прединфарктное состояние, нестабильная стенокардия – определяют в кардиореанимацию. Пролежав сутки меня переводят в отделение кардиологии, тахикардия вроде уже не такая…Лечат “больное” сердце, а мне лучше не становится, одышка опять усилилась. Врач назначает сделать рентген лёгких, ЭХО сердца…. На снимке признаки якобы бронхита, посылают сделать ещё УЗДГ вен и вот там врач видит ТРОМБ от которого уже отрывались “кусочки”. Д-з флотирующий тромбоз глубоких вен левой голени. Направляют в сосудистую хирургию к ангиохирургам. Через пару часов мне сделали операцию, перевязку ПБВ. Ночь провела в реанимации…На третьи сутки поднялась температура до 38.6, держалась несколько дней, кололи цефтриаксон 10-12 дней. Перенесла инфарктную пневмонию. Компрессию надела на 3-и сутки, хожу в них до сих пор (рекомендовано не снимать 2 года!). Проводили лечение гепарином, затем добавили варфарин 2 т.
На сегодняшний день держится отёк (постоянный), разница составляе 4 см, к вечеру ещё больше. Боли под коленом и на голени, немного нарушена чувствительность на месте разреза и чуть дальше, там варикозно расширенные вены (на бедре)
Из лекарств принимаю – конкор, атаканд, детралекс, вазонит, варфарин 10мг.
Через месяц после операции сделала УЗДГ вен (документ выше)
Нахожусь ещё на амбулаторном лечении, оформляют группу.
Диагноз – Острый флотирующий тромбоз левой подколенной вены. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей ЛА от 27.06, 02.07 Инфарктная пневмония в ст. разрешения. Флебэктомия в бассейне БПВ от 2009 г., ХВН IIА ст.

Я хотела услышать ответ по поводу РЕКАНАЛИЗАЦИИ, может такое произойти, что она не наступит вообще и какие последствия……

Однозначно II класса компрессии не достаточно при таком отёке, это единственное, что можно сказать заочно.Наступит ли реканализация, в какие сроки и в каком объёме так же не известно, но повторю, что это не столь принципиальный вопрос в данный момент. В первую очередь нудно решать вопрос о необходимости и сроках антикоагулянтной терапии и её адекватном проведении, а так же с подбором адекватной терапии посттромботического синдрома. Для этого следует найти лечащего врача в реале. в Москве это сделать порще чем где либо.

Варфарин: применение, правила приема, подбор дозировок.

Содержание статьи:

1. Общие сведения о приеме варфарина.
2. Противопоказания.
3. Контроль МНО. Целевой диапазон МНО.
4. Показатель МНО для пациентов с протезированными клапанами сердца.
5. О пропущенной дозе или временной отмене приема препарата.
6. Подбор дозировок варфарина и правила изменения дозы препараты.
7. Диета при приеме варфарина.
8. Меры предосторожности.
9. Взаимодействие варфарина с другими препаратами.
10. Портативные аппараты для самостоятельного контроля МНО в домашних условиях.

Общие сведения о приеме варфарина.

Варфарин — препарат (антикоагулянт), снижающий свертываемость крови. Его назначают при высоком риске образования нежелательных тромбов. Наиболее частые показания к назначению варфарина: искусственный сердечный клапан, мерцательная аритмия, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, иногда — после инфаркта, инсульта, при тромбофилии (болезни, при котором свертываемость крови повышена и постоянно появляются тромбы).

Варфарин блокирует часть витамина К, из которого в печени синтезируется протромбин — вещество, необходимое для образования тромбов. Витамин К поступает в организм с пищей из зеленых овощей, а также вырабатывается бактериями кишечника человека. Варфарин «нейтрализует» часть витамина К, и печень недополучает «строительный материал» для создания протромбина. При этом варфарин не растворяет уже образовавшиеся тромбы.

Главное условие приема препарата — варфарин должен приниматься каждый день, без пропусков. Для приема препарата важно определить такое время, когда принимать лекарство будет наиболее удобно для вас. Желательно делать это всегда в одно и то же время и на голодный желудок (пища влияет на всасываемость варфарина, поэтому их лучше не совмещать). Лучше всего принимать варфарин один раз в день вечером.

Длительность приема варфарина зависит от того, по какой причине вам назначили варфарин. Например, после установки искусственного механического сердечного клапана или при тромбофилии прием препарата показан пожизненно. После некоторых других операций на сердце или тромбоза глубоких вен, варфарин обычно назначается на 6-12 мес.

При приеме варфарина очень важно контролировать свертываемость крови. Основной показатель — международное нормализированное отношение (МНО). Чем больше значение МНО, тем кровь более жидкая. И наоборот, чем меньше значение МНО, тем кровь более густая. При подборе дозировки варфарина важно найти баланс между риском тромбоза и риском кровотечения.

Противопоказания.

Прежде чем принимать лекарства, нужно учитывать те противопоказания, которые указаны в инструкции к препарату:

• проявление высокой чувствительности к компонентам средства или подозрение на повышенную чувствительность;
• острое кровотечение;
• тяжелые болезни печени и почек;
• первый триместр беременности и последние 4 недели вынашивания плода;
• острый ДВС-синдром;
• тромбоцитопения;
• недостаток белков С и S;
• варикозное расширение вен пищеварительного тракта;
• аневризма артерий;
• повышенный риск проявления кровотечений, в том числе геморрагические расстройства;
• язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• тяжелые раны, в том числе послеоперационные;
• люмбальная пункция;
• бактериальный эндокардит;
• гипертензия злокачественная;
• внутричерепное кровоизлияние;
• геморрагический инсульт.

 Контроль МНО при приеме варфарина.

На стадии подбора дозы варфарина МНО нужно контролировать каждые 3 дня, после достижения целевого диапазона — раз в 5-7 дней, после получения трех подряд результатов анализа крови на свертываемость в целевом диапазоне можно перейти на измерение 1 раз в 2 недели. В целом измерять МНО необходимо не реже чем 1 раз в месяц на всем протяжении приема препарата. Наилучшие результаты лечения варфарином достигаются при контроле анализа крови на МНО 1 раз в неделю. Также обязательно провести анализ МНО в случае изменения дозы варфарина, изменения питания, при приеме других медикаментов и прочих ситуациях, которые могли повлиять на свертываемость крови. Помните, что МНО может измениться только через 3-7 дней после таких изменений.

Нормальный показатель МНО крови здорового человека, не принимающего Варфарин, — около 1 (0,8–1,2). При снижении свертываемости МНО увеличивается. Цель назначения варфарина — понизить свертываемость крови до того уровня, когда риск тромбоза существенно уменьшается, но риск кровотечения еще не слишком высок.

Для разных состояний эта точка баланса находится между определенными цифрами МНО; таким образом, при выполнении анализа крови на МНО, норма — понятие относительное. Например, при установке механического протеза клапана сердца рекомендуют увеличить МНО до 2,5-3,5, а при мерцательной аритмии до 2,0-3,0. Эти цифры называются целевым диапазоном МНО, он неодинаков у разных пациентов и зависит от того, какая именно болезнь заставила назначить вам Варфарин.

Показатель МНО для пациентов с протезированными клапанами сердца.

Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца*

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца*

К факторам риска ТЭ-осложнений (тромбоэмболических) относят:

• фибрилляция предсердий;
• тромбозы, тромбоэмболии в анамнезе;
• дисфункция левого желудочка (ФВ
• состояние гиперкоагуляции. Гиперкоагуляция – повышенная свертываемость крови, предрасполагающее к образованию тромбов, возникает при злокачественных новообразованиях, болезнях крови, приеме оральных контрацептивов.

О пропущенной дозе или временной отмене приема препарата (при переводе на прямой антикоагулянт).

Если Вы забыли принять таблетку варфарина в обычное время, примите пропущенную дозу, как только вспомните. Однако если это будет уже время для приема следующей дозы, пропустите забытую дозу и продолжайте прием препарата в соответствии с Вашим постоянным расписанием. Не принимайте двойную   дозу,   чтобы   восполнить   пропущенную.   Используйте   дневник   приема варфарина. Запишите сведения о пропущенной дозе в дневник и сообщите об этом врачу в Ваш следующий визит.

Если Вы забыли принять варфарин в течение двух или более дней, звоните врачу немедленно!

Бывают ситуации, когда лечащий врач Вам рекомендует уменьшить суточною дозу варфарина или кратковременно его отменить с переводом на прямой антикоагулянт – гепарин. Это могут быть любые медицинские процедуры, сопровождающиеся   высоким   риском   кровотечения,   например,   стоматологические, гинекологические, урологические процедуры или малые хирургические вмешательства и катетеризация сердца. В этих случаях за 1-­2 суток до инвазивных вмешательств следует уменьшить суточную дозу варфарина под контролем   МНО   (снижение   МНО   до   уровня   2,0). При   полостных   оперативных вмешательствах необходима отмена варфарина с переходом на терапию гепарином. Гепаринотерапию начинают при снижении МНО до уровня менее 2,0.

Длительность перерыва в приеме варфарина определяется конкретной клинической ситуацией: при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения (6–12 часов) вновь следует назначить варфарин и отменить гепарин при достижении МНО 2,0 и более.

Подбор дозировок варфарина и правила изменения дозы препарата (на примере таблеток по 2,5 мг).

Изменение дозировок варфарина (на примере таблеток по 2,5 мг).

При незначительном увеличении МНО, например, при аортальном клапане до 4,0 (должное 2,0-­3,0) или митральном до 5,0 (должное 2,5-­3,5) необходимо уменьшить суточную дозу варфарина на ¼ от той дозы, которую Вы принимаете.

При увеличении значения МНО при аортальном клапане около 4,0-­4,5  или   митральном   около   5,0-­5,5   необходимо   уменьшить   суточную   дозу варфарина на ½ от той дозы, которую Вы принимаете.

При больших значениях МНО (более 5,0-­6,0) пропустить прием варфарина один или более дней, после достижения должного значения МНО   возобновить прием варфарина с половины той дозы, на которой регистрировалось ранее высокое значение МНО.

Правилом «Одной четверти» можно пользоваться при подборе дозы варфарина,   при   изменении   сопутствующей   терапии   или   злоупотреблении продуктами питания с повышенным содержанием витамина К.

Варфарин   –   лекарственный   препарат,   характеризующийся   индивидуальными различиями в лекарственном ответе, обусловленном рядом факторов.

Факторы, влияющие на эффективность варфарина

Диета при приеме варфарина

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище (например, в зеленых листовых овощах и травах).

Во время приема варфарина не следует:

• допускать значительного изменения рациона питания (например, в зависимости от сезона);
• менять свой привычный пищевой рацион без предварительного согласования с лечащим врачом;
• вступать в интенсивную программу похудения;
• добавлять в диету новые витамины или биодобавки без предварительного согласования с врачом. Если Вам необходимо пропить витамины, то лучше выбирать поливитаминные препараты без витамина К в составе.

Если вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к образованию тромбов!

Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут).

Максимальное количество витамина К (3000-6000 мкг/кг) содержится в темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг. Промежуточное количество (1000-2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная и брюссельская капуста, брокколи, салат). Витамин К содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел). Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300-1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах,  фруктах и многих овощах, черном чае, кофе низкое (не более 100 мкг/кг). Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина. Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина. 

Таблица. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г)

Варфарин и продукты питания
Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К. Питание должно быть полноценным. Продолжайте есть то, что вы всегда ели — без резких значительных изменений в привычном рационе питания.
Лучше всего стараться придерживаться принципов здорового питания (кликните на выделенную синим цветом ссылку, чтобы подробнее узнать о правильном питании).
Сообщите врачу, если у вас проблемы с пищеварением более 1 дня (тошнота, рвота, нарушение стула). Любое заболевание, сопровождающееся диареей, может привести к дефициту витамина К и усилить кроворазжижающий эффект.

Некоторые лекарственные травы могут как усиливать эффект варфарина, например: гинкго билоба, чеснок, дягиль лекарственный, папайя, шалфей, так и уменьшать его эффект, например: женьшень, зверобой. При этом усиление действия варфарина при одновременном приеме со зверобоем может сохраняться в течение двух недель после отмены. Контроль MHO в этих случаях должен быть тщательным, т.к. его значение может повыситься еще больше при отмене зверобоя.

Усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках. Следует знать, что варфарин может усиливать действие препаратов, которые назначаются при сахарном диабете, это может вызвать головокружение, слабость. В таких случаях следует съесть кусочек сахара.

Меры предосторожности при лечении варфарином.

Как недостаток, так и избыток   варфарина опасны для жизни и здоровья. Строго соблюдайте интервалы контрольных исследований крови. Выполняйте предписания лечащего врача. При передозировке варфарина возможны точечные кровоизлияния и синяки на теле, кровоточивость десен, черный стул, темного (красного) цвета моча, изменения менструального цикла у женщин.

В случаи повышения МНО до 5,0 необходимо снизить суточную дозу варфарина или пропустить 1­-2 дозы варфарина при значении МНО от 5,0 до 9,0. Однако если Вы сомневаетесь, как Вам поступить при повышении значения МНО, то лучше обратитесь к врачу!

Лечение   варфарином     ограничивает   естественную   способность   организма останавливать кровотечение. По этой причине вы должны быть особенно осторожны с теми видами деятельности, которые могут привести к порезам, кровоизлияниям   и   другим   травмам.   Любой   ушиб   головы   может   привести   к очень серьезным последствиям.

  Помните!

Самостоятельная отмена варфарина недопустима, так как высока вероятность   возникновения   тромботических   (тромбоз   протезированного   клапана сердца) и тромбоэмболических (инсульт, инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии) осложнений!

Все возникающие проблемы обсуждайте с врачом.

Взаимодействие варфарина с другими препаратами

Усиливают действие варфарина некоторые антибиотики и кардиологические препараты, в частности амиодарон (кордарон), ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие. Уменьшают его действие фенобарбитал (входит в состав корвалола), карбамазепин, цитостатики, антациды, диуретики, витамин С. Подробнее в таблице. Препараты, влияющие на эффективность варфарина

• Все препараты, которые Вы будете принимать совместно с варфарином, должны быть согласованы с Вашим лечащим врачом!
• Всегда сообщайте о том, что Вы принимаете варфарин при назначении Вам новых лекарств!

Портативные аппараты для самостоятельного контроля МНО в домашних условиях.

В   настоящее     время   существуют   портативные   аппараты для   самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля ровня сахара крови у больных   диабетом), которые смогут помочь Вам держать антикоагуляционную терапию под контролем. Среди них зарекомендовал  себя CoaguChek® XS для самостоятельного проведения анализов пациентами и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. CoaguChek XS позволяет получить точные и надежные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови). Ваш врач решит, какая доза варфарина, режим проведения анализов и метод наблюдения лучше всего Вам подходят.

Портативный прибор для самоконтроля МНО проводит измерение автоматически. Встроенный внутренний контроль качества не требует калибровки прибора или использования контрольных растворов. Для проведения анализа требуется всего одна капля крови из пальца, нанесенная на тест­полоску, и в течение минуты результат автоматически появляется на экране прибора.

Преимущества самоконтроля МНО

• Повышение эффективности контроля МНО благодаря регулярному мониторингу.
• Повышение безопасности лечения благодаря более частому тестированию.
• Увеличение   времени   в   пределах   целевого   диапазона   и   за   счет   этого   – обеспечение более высокой долгосрочной выживаемости.
• Упрощение       выбора     наиболее     эффективного       варианта профилактики тромбоэмболических осложнений.
• Повышение   надежности   благодаря   немедленному   получению   точных результатов.
• Больше     независимости         благодаря     возможности         контроля     значений МНО в любом месте и в любое время.
• Повышение         качества     жизни     благодаря     сокращению необходимости консультаций у врача и затрат на дорогу.

По сравнению с обычными методами самотестирование и самоконтроль позволяют значительно снизить риск осложнений и смерти. У пациентов, проводящих тестирование самостоятельно, риск смерти снижается на 39%, а риск осложнений — на 90% по сравнению с больными, применяющими обычные методы наблюдения, в лаборатории. Самостоятельный контроль позволяет снизить риск смерти еще больше — на 63% по сравнению с обычными методами.

Более длительное пребывание в пределах терапевтического диапазона мно – ключ к успеху лечения.

Читайте также:

Антикоагулянты нового поколения: применение Прадакса (Дабигатрана)

Источник:

Рекомендации для пациентов с протезированными клапанами сердца, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, 2014 г., Горбунова Е.В. и др.