Отек легкого при атеросклеротическом кардиосклерозе
В последние годы отмечается процесс «омоложения» некоторых видов кардиальных заболеваний.
Ярким примером является атеросклеротическое поражение сосудов сердца, приводящее к развитию склеротических изменений.
Эти процессы необратимы, поэтому важно предупреждать патологию, а при возникших нарушениях правильно бороться с ней.
Определение проблемы
Под атеросклеротическим кардиосклерозом подразумевают изменение строения сердечной мышцы с замещением ее соединительнотканными элементами на фоне гемодинамически значимых сосудистых изменений, приводящих к повреждению миокарда.
Основу для такого процесса создают стабильные и нестабильные «холестериновые» бляшки, которые уменьшают просвет артерий. Результатом становится нарушение нормального тока крови, уменьшение питания клеток миокарда.
Благоприятный фон для возникновения холестериновых бляшек в коронарных артериях создает множество ситуаций:
- эндокринные заболевания: ожирение, метаболический синдром, болезнь Иценко-Кушинга;
- сахарный диабет, особенно II типа;
- отягощенная по ишемической болезни сердца наследственность;
- неправильное питание;
- малоподвижный образ жизни;
- злоупотребление алкоголем;
- табакокурение;
- злокачественная артериальная гипертензия;
- гиперхолестеринемия;
- дислипидемии;
- облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, сонных артерий;
- менопауза.
Пусковыми факторами, приводящими к развитию повреждения миокарда на фоне атеросклероза, являются:
-
гипертонический криз; - инфаркт миокарда;
- нестабильная стенокардия;
- пароксизмальная форма аритмий с большой частотой сердечных сокращений;
- злокачественные новообразования;
- нарушение внутрисердечной проводимости;
- шок, коллапс;
- большая кровопотеря;
- длительный наркоз;
- сильный стресс.
Результатом перечисленных ситуаций при атеросклерозе становится повреждение миокарда.
В течение 3–4 недель происходит заживление пораженных участков с формированием рубцовой ткани.
Представлена она клетками и волокнами соединительной ткани, склонной к разрастанию.
Какие виды бывают
Строгой классификации не существует. Однако врачи в своей практике активно используют условные виды патологии, позволяющие лучше сориентироваться в ситуации.
По месту исходного повреждения миокарда атеросклеротический кардиосклероз бывает:
- левожелудочковый;
- правожелудочковый;
- распространенный.
В зависимости от объема соединительнотканных разрастаний патологию условно подразделяют на 3 вида:
- Локальную (очаговую).
- Множественную, когда кардиосклероз выявляется на нескольких стенках миокарда левого желудочка.
- Тотальный, для которого характерно распространение изменений на правые и левые отделы сердца.
Самый неблагоприятный прогноз наблюдается у больных с массивным атеросклеротическим кардиосклерозом.
Симптомы заболевания
Специфических клинических признаков патологии не существует. Все жалобы больных обусловлены основным заболеванием либо состоянием, которые спровоцировало повреждение миокарда. Однако пациенты с кардиосклерозом атеросклеротическим практически всегда отмечают следующие симптомы:
-
Неприятные ощущения в левой половине грудной клетки или сердечные боли, имеющие давящий характер. - Одышку при минимальной физической нагрузке.
- Слабость, быструю утомляемость при выполнении повседневных обязательств.
- Сердцебиение, чувство замирания в грудной клетке.
- При выходе на холод, подъеме на лестницу – нехватку воздуха.
- Появление отеков на нижних конечностях.
- Снижение трудоспособности, памяти, концентрации.
Отличительной особенностью болевых ощущений и чувства нехватки воздуха является их купирование при прекращении физической нагрузки, ликвидации стрессовой ситуации. Однако при очаговом поражении миокарда жалобы у пациента могут отсутствовать. Появляются они при декомпенсации.
Стоит отметить, что первым признаком патологии у такой категории больных иногда является летальный исход.
Как диагностируется
Для подтверждения наличия/отсутствия у пациента патологии необходимо проведение лечащим врачом ряда процедур, включающих:
- Выявление симптомов.
- Сбор анамнеза.
- Общий осмотр, включающий измерение АД и подсчет частоты сердечных сокращений за 1 минуту.
- Лабораторную диагностику.
- Инструментальное обследование.
Лабораторная диагностика позволяет выявить патологию липидного обмена, повреждение других органов и систем, оценить тяжесть состояния пациента.
При атеросклеротическом кардиосклерозе показано:
- общий анализ крови;
- развернутый липидный спектр;
- биохимическое исследование;
- генетические тесты при врожденных дислипидемиях.
Инструментальная диагностика включает проведение:
- ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях. По необходимости производится запись с правого желудочка и дополнительных отведений.
- УЗИ сердца – «золотой» стандарт диагностики кардиосклероза. Позволяет уточнить локализацию, объем поражения, сократительную способность миокарда, размеры предсердий и желудочков.
- Коронароангиография проводится пациентам с ишемической болезнью сердца для выявления атеросклеротического поражения коронарных артерий. Это позволяет подобрать наиболее эффективную тактику ведения и предупредить повторное повреждение миокарда с развитием кардиосклероза.
- Рентгенография органов грудной клетки.
- Пробы с физической нагрузкой – велоэргометрия, тредмил-тест, 6-минутная ходьба.
- Суточное холтеровское мониторирование.
Какой именно минимум обследований необходим пациенту, решает кардиолог. Молодые трудоспособные пациенты на время диагностического поиска госпитализируются в специализированные отделения.
Почему нужно наблюдаться у врача и лечить болезнь
Атеросклеротический кардиосклероз становится частой причиной смерти. Обусловлено это грозными осложнениями и состояниями, возникающими на поврежденном миокарде:
- повторный крупноочаговый инфаркт миокарда;
- острая левожелудочковая недостаточность;
- отек легких;
- угрожающие жизни аритмии;
- полное нарушение внутрижелудочковой проводимости;
- острая коронарная смерть;
- разрыв сердечной мышцы;
- тромбоэмболические осложнения.
Все перечисленные ситуации требуют неотложной медицинской помощи. При ее несвоевременном проведении смерть наступает практически в 100% случаев.
Можно ли вылечить патологию
Полного выздоровления при атеросклеротическом кардиосклерозе не происходит, так как процессы, возникшие в миокарде, необратимы!
Однако с помощью рационально подобранной терапии можно добиться компенсации и предотвратить дальнейшие изменения. Лечение пациентов всегда многокомпонентное. Включает 4 основных направления:
- Немедикаментозный блок.
- Лекарственные назначения.
- Оперативное вмешательство.
- Профилактические мероприятия.
Немедикаментозный блок представлен рядом общих рекомендаций, основной целью которых является изменение образа жизни:
-
правильное питание; - отказ от вредных привычек;
- лечебная гимнастика;
- ежедневные пешие прогулки, бассейн, езда на велосипеде;
- снижение уровня стресса;
- нормализация массы тела.
Важное место играют специальные школы атеросклероза, находящиеся в поликлиниках. На семинарах больным рассказывают про заболевания, проводят динамический контроль основных показателей (пульс, давление, уровень глюкозы и холестерина в крови).
Лекарственная терапия включает назначение основных групп препаратов, влияющих на липидный обмен и атеросклеротические изменения:
- статины;
- фибраты;
- никотиновая кислота.
Поддерживающая и симптоматическая терапия заключается в применении:
- ингибиторов АПФ;
- β-блокаторов;
- пролонгированных нитратов;
- сартанов;
- метаболических препаратов.
Обязательным компонентом лекарственных назначений является использование средств, разжижающих кровь:
- Аспирин;
- Плавикс.
Эти препараты предупреждают развитие осложнений, улучшая трофику в пораженных участках миокарда.
Хирургическое лечение проводят пациентам с многососудистым поражением при неэффективности консервативной терапии. Основными направлениями считают:
-
стентирование; - аортокоронарное шунтирование;
- пересадку сердца.
Операция проводится только добровольно при письменном согласии пациента. После проведенного вмешательства также назначается медикаментозная поддержка.
Профилактические мероприятия направлены как на предупреждение самих атеросклеротических изменений, так и на повторное появление кардиосклероза.
Важное место при этом занимает прохождение плановых медицинских осмотров и диспансеризации, где выявляются больные и формируются группы риска по развитию патологии.
Профилактика направлена на нормализацию образа жизни, снижение массы тела. Специфических препаратов, позволяющих предупредить развитие кардиосклероза, нет. Повлиять на ранних этапах на атеросклероз помогут:
- статины;
- фибраты;
- диета.
Эффект профилактики выше у тех больных, которые обратились за медицинской помощью на начальных этапах становления патологии.
Атеросклеротический кардиосклероз – прогрессирующее необратимое повреждение миокарда. Выявлять и лечить болезнь нужно при первых признаках. Для этого не стоит пренебрегать визитами к врачу и своим здоровьем.
Источник
С каждым годом среди людей, приходящих ко мне на прием, возрастает число пациентов с хронической патологией, особенно системы кровообращения. Атеросклеротический кардиосклероз — диффузное заболевание, обусловленное поражением коронарных артерий холестериновыми бляшками, вследствие которого развивается хроническая кислородная недостаточность мышечной ткани. По причине этого сердце утрачивает способность адаптироваться к повышению нагрузки.
О болезни
Причиной этого заболевания является атеросклероз — это хронический процесс в сосудистой стенке артериол среднего и крупного калибра, в основе которого лежат накопление холестерина, разрастание рубцовой ткани и сужение просвета сосуда.
В международной классификации заболеваний (МКБ 10) кардиосклероз кодируется в группе ишемической болезни сердца (ИБС):
- I25 — хроническая ИБС:
- 0 — атеросклеротическая кардиоваскулярная болезнь.
На приеме данное состояние я диагностирую у пациентов с длительным течением ишемической болезни сердца и ее последствиями (стенокардией, инфарктом миокарда, нарушениями ритма, недостаточностью кровообращения).
Причины возникновения
На сегодняшний день установлено, что атеросклеротический кардиосклероз — заболевание, обусловленное сочетанием множества факторов. На некоторые из них возможно влиять теми или иными терапевтическими мерами. Благоприятной основой для отложения холестерина является наличие повреждений внутренней выстилки сосуда (интимы).
Риски развития атеросклеротического кардиосклероза:
- Немодифицируемые (неизменяемые):
- генетическая предрасположенность (наследственные дислипидемии);
- возраст (мужчины старше 40, женщины — 50 лет);
- мужской пол (эстрогены, продуцируемые во время менструального цикла, защищают сосуды от пропитывания холестерином).
- Модифицируемые (изменяемые):
- дислипидемия, вызванная нерациональным питанием;
- артериальная гипертензия;
- табакокурение, алкоголь;
- избыточная масса тела, метаболический синдром;
- нарушения обмена углеводов (гипергликемия, сахарный диабет);
- тахикардии;
- малоподвижный образ жизни;
- хронический стресс;
- гипергомоцистеинемия (избыток данной аминокислоты вызывает повреждения интимы сосуда, на которые легче прикрепляться холестерину).
В основе развития атеросклеротического кардиосклероза выделяют:
- Сочетанное нарушение обмена белков и жиров. Ранее главную роль отдавали гипердипидемии — повышенной концентрации жиров в сыворотке пациента, обусловленной избыточным их потреблением. На сегодняшний день доказано, что значительную роль в отложении холестериновых бляшек играет дисбаланс между «хорошими» (высокой плотности — ЛПВП) и «плохими» (низкой и очень низкой плотности — ЛПНП, ЛПОНП) липопротеидами.
- Гормональный дисбаланс. Инсулинорезистентность, сахарный диабет, гипотиреоз способствуют накоплению холестерина во внутреннем слое клеток (эндотелии) артериол.
- Гемодинамическую нагрузку. Постоянное высокое сопротивление крови при гипертонической болезни способствует быстрому развитию патологических процессов в сосудистом русле.
- Нервный фактор. Постоянные стрессы, конфликты, недосыпание, неблагоприятный психоэмоциональный фон ведут к нарушению контроля над метаболизмом белков и липидов и расстройствам тонуса сосудов.
- Непосредственное состояние стенок сосудов. На неповрежденной интиме венечных артерий атеросклеротическая бляшка не образуется. Поэтому наличие возрастных изменений, инфекционного процесса, тромбоза облегчает построение холестеринового отложения.
Основная опасность данного заболевания состоит в том, что холестериновые бляшки по мере увеличения в размере теряют свою стабильность, на их поверхности образуются язвочки, наслаиваются тромботические массы. В конечном итоге поражённый сосуд полностью перекрывается, развивается ишемия миокарда. Только после этого появляются симптомы, с которыми пациент и обращается к врачу.
Если пораженные сосуды мелкого калибра, со временем кровоснабжаемые участки сердечной мышцы прорастают соединительнотканными волокнами, которые замещают кардиомиоциты, постепенно снижая сократительную способность миокарда. В случае закупорки более крупного венечного сосуда развивается клиника острого коронарного синдрома с некрозом ткани сердца и замещением нефункционирующего участка фиброзным рубцом.
Типичные симптомы
Атеросклеротический кардиосклероз не имеет яркой симптоматики до тех пор, пока компенсаторные возможности кровотока поддерживают доставку кислорода на должном уровне в участок, питаемый пораженным сосудом. Яркая клиника присутствует в случае критического сужения просвета артериолы.
На некоторых участках миокарда за длительное время накопления холестерина образовываются новые обходные пути кровоснабжения или сама бляшка вершиной растет в сторону наружной стенки сосуда, а просвет остаётся неизмененным.
При данном заболевании будут присутствовать общие клинические признаки атеросклероза:
- ксантелазмы (подкожные скопления холестерина, чаще вокруг глаз);
- ксантомы (бородавчатые отложения холестерина на локтевых и ладонных изгибах, вдоль сухожилий);
- преждевременное старение, увядание кожи;
- ранняя седина;
- повышенное оволосение ушных раковин;
- хронический панкреатит.
Проявления атеросклеротического кардиосклероза со стороны сердца обусловлены снижением массы функционирующих мышечных клеток. Все симптомы будут указывать на хроническую сердечную недостаточность:
- одышка при физических нагрузках;
- ортопноэ (неудовлетворенность дыханием в горизонтальном положении);
- снижение толерантности к физическим нагрузкам;
- общее недомогание, повышенная утомляемость, сонливость;
- отеки на ногах;
- учащённое сердцебиение;
- приступы головокружения, сниженное настроение;
- ночной кашель.
Так как атеросклерозом поражаются и артериолы крупного калибра, дополнительно у пациента могут наблюдаться симптомы стенокардии: боли в грудной клетке в ответ на физические и эмоциональные нагрузки, которые купируются приемом «Нитроглицерина» и отдыхом.
Постепенное вовлечение в патологический процесс проводящей системы может спровоцировать нарушения сердечного ритма:
- синусовую или желудочковую тахикардию;
- фибрилляцию предсердий;
- атриовентрикулярные блокады;
- блокады ножек пучка Гисса.
Как установить диагноз
Диагноз «атеросклеротический кардиосклероз» можно установить только на основе детального обследования пациента на предмет поражений миокарда, закупорки венечных сосудов и дислипидемических изменений в сыворотке крови.
План обследования пациента с подозрением на атеросклеротический коронарокардиосклероз включает:
- Лабораторное исследование крови:
- уровень холестерина, фракции липопротеидов;
- сахар крови, гликозилированный гемоглобин (HBA1c);
- тест толерантности к глюкозе;
- биохимическое исследование — креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ;
- коагулограмма, международное нормализированное соотношение (МНО);
- гемоглобин, гематокрит;
- натрийуретический пептид.
- Электрокардиография:
- стандартная в покое (12 отведений);
- с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест);
- суточный мониторинг по Холтеру.
- ЭхоКГ (ультразвуковое исследование точно покажет степень гипертрофии миокарда, фракцию выброса, размеры камер сердца, состояние клапанной системы). В последнее время в практику вводится стресс-эхокардиография — исследование выполняется в комбинации с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре.
- Сцинтиграфия миокарда (ОФКЭТ, ПЭТ). Суть метода состоит во внутривенном введении радионулидного маркера (технеция99). Исследуется качество кровоснабжения сердечной мышцы (чем оно лучше, тем больше радиофармпрепарат накапливается в ткани, хорошо питаемые места имеют яркое свечение). Наибольшую диагностическую информативность имеет данное сканирование в комплексе с нагрузочными пробами.
- Компьютерная томография:
- КТ-визуализация коронарных артерий без введения контраста — индекс кальцификации (холестериновые бляшки в процессе своего роста проходят стадию отложения в них кальция, который можно увидеть на сканировании);
- КТ-коронарография — исследование венечных артерий с использованием внутривенного контраста.
- Инвазивная коронарография. Наиболее доступный метод визуализации атеросклеротических поражений сосудов сердца. Во время процедуры через бедренную артерию в коронарные вводится проводник с контрастным веществом и при помощи рентгена определяется место сужения.
Все методы визуализации сердца помогут провести дифференциальный диагноз между различными видами кардиосклероза (постинфарктным, атеросклеротическим, миокардитическим).
Клинический случай
С 2014 года у меня наблюдается пациент Б. 1951 года рождения с диагнозом ИБС. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Атеросклеротический и постинфарктный (2013) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II степени. Сердечная недостаточность IIA. Пациент имел избыточную массу тела (ИМТ 30.4), стаж курения 22 года.
В начале лечения пациент жаловался на боли в груди и одышку, возникающие при подъеме на 3-й этаж, отеки голеней к вечеру, общую слабость. Артериальное давление колебалось в пределах 150—160/90 мм. рт. ст., пульс — 89 уд./мин.
По результатам дополнительных исследований установлено повышенное количество холестерина, триглицеридов в крови, глюкоза 5,8 ммоль/л.
За 4 года лечения пациенту удалось перейти на здоровое питание, бросить курить, снизить вес на 22 килограмма. Регулярная физическая активность помогла повысить толерантность к нагрузкам, стабилизировать артериальное давление, а ограничение соли и воды позволило отказаться от приема «Фуросемида», снизить дозировку «Эналаприла».
На данный момент состояние сердца пациента Б. остаётся удовлетворительным. Эпизоды приема «Нитроглицерина» не чаще 1—2 раз в неделю. Удается удерживать уровень холестерина ниже 4,9 ммоль/л.
Лечение и наблюдение у врача
Атеросклеротический кардиосклероз — медленно прогрессирующее заболевание, отсутствие терапии которого приводит к несостоятельности сердечной мышцы (участки отмерших мышечных клеток замещаются соединительной тканью).
Учитывая особенности данного состояния, я выделяю основные направления терапии заболевания:
- по мере возможности компенсация основного заболевания;
- симптоматическая коррекция (устранение отечного синдрома, восстановление ритма, поддержка сократительной функции миокарда);
- гиполипидемическая терапия;
- модификация образа жизни;
- профилактика осложнений.
План лечения атеросклеротического кардиосклероза должен вмещать в себя:
- Комплекс физической активности, отказ от курения, алкоголя.
- Специальный рацион питания: ограничение поступления в организм натрия, воды, ненасыщенных жиров, газообразующих продуктов, кофе, крепкого чая. Дробный 5—6-разовый режим приема пищи. Регулярное взвешивание.
- Гиполипидемические средства («Аторис», «Розувастатин»).
- Диуретики («Фуросемид», «Трифас», «Верошпирон»).
- Ингибиторы АПФ («Энап», «Лизиноприл»).
- Бета-адреноблокаторы («Бисопролол»).
- Антиагреганты («Кардиомагнил», «Клопидогрель»).
- При необходимости:
- yитраты («Нитроглицерин»);
- cердечные гликозиды («Дигоксин»).
Профилактика ухудшения состояния
Клиническая картина коронаросклероза усугубляется по мере разрастания холестериновых бляшек и очагов фиброза. Все меры профилактики направлены на максимальное сохранение сократительной способности миокарда — предупреждение прогресса сердечной недостаточности.
Помимо грамотно подобранной медикаментозной терапии и контроля факторов риска, пациенту могут понадобиться:
- имплантация кардиовертера-дефибриллятора;
- постановка искусственного водителя ритма;
- хирургические методы реваскуляризации миокарда (стентирование, аортокоронарное шунтирование).
Совет специалиста
Успешность лечения, продолжительность и качество жизни пациента во многом зависят от его мотивации и способности изменить отношение к себе.
Своим пациентам я рекомендую придерживаться нескольких правил.
- Относиться к ограничениям в питании не как к жесткой диете, а как к возможности перейти на здоровый и сбалансированный рацион.
- Выработать у себя привычку каждое утро выполнять легкую зарядку, гулять пешком более 4 км.
- Систематически принимать назначенные препараты, вести дневник артериального давления, пульса.
- Всегда при себе иметь лекарства для неотложной помощи (рекомендованные доктором).
- Контролировать вес. Рекомендовано снизить ИМТ до уровня <29 кг/м2. Также взвешивание 2—3 раза в неделю поможет вовремя заметить излишнее накопление жидкости в организме.
- Полностью отказаться от табака и алкоголя.
- При стабильном течении заболевания посещать своего доктора 1 раз в 6 месяцев.
- Знать тактику поведения в случае развития аритмии и острых болей за грудиной, обучить правильному алгоритму реагирования родственников.
Осложнения: что является причиной смерти
Прогрессирующая сердечная недостаточность может привести к:
- аритмиям (чаще всего желудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий);
- тромбоэмолии сосудов головного мозга;
- застойной пневмонии;
- печеночной недостаточности.
Основная причина смерти при атеросклеротическом кардиосклерозе — остановка сердца вследствие нарушений ритма и недостаточности кровообращения.
Выводы
Сложность лечения пациентов с атеросклеротическим кардиосклерозом состоит в том, что это заболевание имеет множество причин и сочетается с другими патологиями (артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением). К сожалению, продолжительность жизни пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью, вызванной АК, не превышает 8 лет.
Источник