Отек легких у новорожденных рентген

Бадмаев К.

НМИЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии им. Д.Рогачева

5/5 (19)

Отек легких

Это патологическое состояние, обусловленное накоплением избыточного количества внесосудистой жидкости в легочном интерстиции. Отек легких может развиться вследствие увеличения разницы между гидростатическим давлением в капиллярах легких и коллоидно-осмотическим давлением плазмы, а также повышения проницаемости сосудистой стенки, что приводит к перераспределению жидкости из капилляров в интерстициальное пространство.

В норме через стенку легочных капилляров часть плазмы крови проникает в межальвеолярные пространства, которая резорбируется обратно в кровеносное русло в венозной части легочных капилляров и выводится из межальвеолярного пространства через лимфатические сосуды. [1,2]

Накопление внесосудистой жидкости может происходить в результате действия одного или нескольких факторов:

• увеличение градиента гидростатического давления
• повышение проницаемости сосудистой стенки
• замедление лимфоттока
• снижение онкотического давления крови

В классификации отека легких рентгенологически выделяют интерстициальный или альвеолярный типы в зависимости от локализации внесосудистой жидкости.

По этиологии отеки легких делят на две группы: кардиогенные и некардиогенные.

1. Кардиогенные

Общим звеном патогенеза среди кардиогенных причин отека легких является повышение гидростатического давления в легочных капиллярах в результате нарушения оттока крови из легкого в большой круг кровообращения или в связи с увеличением объема крови, протекающей через легкое.

• левожелудочковая недостаточность (аритмии, миокардиты, миокардиодистрофии, пороки сердца, ИБС, постинфарктный кардиосклероз)
• механическая преграда в левых камерах сердца или в легочных венах (недостаточность или стеноз митрального клапана, сдавление легочных вен, обтурация атриовентрикулярного отверстия)
• перегрузка жидкостью (гипергидратация)

2. Некардиогенные

Чаще всего при некардиогенном отеке легких происходит повреждение стенок легочных капилляров. Происходит это в результате различных эндогенных и экзогенных воздействий на микроциркуляторное русло. Наиболее существенными факторами являются воспалительные и инфекционные процессы, шок, аспирация. В основе патологического процесса лежит стаз крови в легочных капиллярах, разрушение форменных элементов и высвобождение биологически активных веществ, разрушающих стенки сосудов.

• постобструктивный отек легких
• тромбоэмболия легочной артерии
• респираторный дистресс-синдром
• нейрогенный отек легких
• острое посттрансфузионное повреждение легких (TRALI)
• отек легких после трансплантации легких и т.д. [3,4]

Отек легких приводит к резкому нарушению газообмена в легких и развитию гипоксии.

Клинически при отеке легких определяется одышка, тахипноэ, цианоз, вынужденное положение – ортопноэ, отмечается беспокойство, обильное потоотделение, выделение пенистой мокроты розового цвета.

Рентгенологические признаки отека легких неспецифичны. На рентгенограмме может определятся понижение прозрачности легочных полей (симптом «матового стекла») (при интерстициальном отеке легких), или множественные расплывчатые, сливающиеся между собой очаговые тени (при альвеолярном отеке). Также выявляют усиление и деформацию легочного рисунка, нечеткость контуров сосудов, расширение и потеря структурности тени корней легких, увеличение размеров тени сердца, появление линий Керли В (Линии Керли — тонкие линейные затемнения в легочной ткани, обусловленные интерстициальной инфильтрацией, тип В – короткие, параллельные, расположены на периферии легких), инфильтрация в перибронхиальных отделах, расширение корней легких с нечеткими контурами в виде «крыльев бабочки», выпот в плевральной полости. [5,6]

Клинический случай

Пациентка, 11 лет, поступила в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева в отделение гематологии/онкологии старшего возраста для курса ПХТ, в связи с злокачественным новообразованием яичника, увеличением брюшной полости из-за опухоли и выраженным интоксикационным синдромом. У пациентки отмечалось ухудшение состояния, в связи с выраженной отрицательной динамикой в виде резкого развития анемического синдрома (кровоизлияния в опухоль), появления дыхательной недостаточности, болевого и отечного синдромов. Была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. В отделении пациентку перевели на ИВЛ, был установлен дренаж в брюшную полость с целью декомпрессии. За время терапии в отделении отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания дыхательной недостаточности потребовавшее ужесточение параметров ИВЛ, а также прогрессии почечной недостаточности.

Была выполнена рентгенография грудной клетки при дыхании.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется субтотальная инфильтрация обоих легких преимущественно за счет уплотнения легочного интерстиция. Увеличение размеров сердца за счет левых отделов. Отмечается расширение и неструктурность корней легких. Выявленная рентгенологическая картина соответствует отеку легких.

Список использованной литературы

1. Gluecker T, Capasso P, Schnyder P et-al. Clinical and radiologic features of pulmonary edema. Radiographics. 19 (6): 1507-31.
2. Aberle DR, Wiener-kronish JP, Webb WR et-al. Hydrostatic versus increased permeability pulmonary edema: diagnosis based on radiographic criteria in critically ill patients. Radiology. 1988;168 (1): 73-9.
3. Schnyder PA, Sarraj AM, Duvoisin BE et-al. Pulmonary edema associated with mitral regurgitation: prevalence of predominant involvement of the right upper lobe. AJR Am J Roentgenol. 1993;161 (1): 33-6.
4. Singh A, Biswal N, Nalini P et-al. Acute pulmonary edema as a complication of anti-snake venom therapy. Indian J Pediatr. 2001;68 (1): 81-2.
5. Khan AN, Al-Jahdali H, Al-Ghanem S et-al. Reading chest radiographs in the critically ill (Part II): Radiography of lung pathologies common in the ICU patient. Ann Thorac Med. 2009;4 (3): 149-57.
6. Ware LB, Matthay MA. «Clinical practice. Acute pulmonary edema». N. Engl. J. Med. 353 (26): 2788–96.

Резюме

Недоношенные новорожденные – это основная категория пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Дыхательные нарушения представляют одну из ведущих причин неонатальной заболеваемости и смертности среди недоношенных детей. С целью диагностики поражения легких у новорожденных традиционно используется рентгенография – метод, связанный с воздействием на ребенка рентгеновского излучения. В настоящее время в качестве альтернативы рентгенологическому методу широкое распространение получает метод ультразвукового исследования (УЗИ) легких. Помимо возможности снизить на ребенка воздействие ионизирующего рентгеновского облучения, ультразвуковая диагностика имеет дополнительные преимущества. В статье описан собственный опыт применения ультразвуковой диагностики легких у новорожденных, а также применяемые методики исследования и их результаты. Подробно описаны несколько вариантов ультразвуковой картины легких у новорожденных с различной патологией, представлен собственный диагностический алгоритм. Обсуждается актуальность применения УЗИ легких с целью улучшения качества оказания медицинской помощи и снижения лучевой нагрузки.

Ключевые слова:ультразвуковая диагностика, легкие, недоношенные, новорожденные

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Нефедов С.В., Черняева Т.М., Торчило С.М., Саттиева Я.Р. Ультразвуковая диагностика легких у недоношенных новорожденных // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 1. С. 61-66. doi: 10.33029/2308-2402-2020-8-1-61-66

Недоношенные новорожденные – это основная категория пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Дыхательные нарушения представляют одну из ведущих причин неонатальной заболеваемости и смертности среди недоношенных детей [1]. С целью диагностики поражения легких у новорожденных традиционно используется рентгенография – метод, связанный с воздействием на ребенка рентгеновского излучения. Развитие современного оборудования привело к внедрению в педиатрическую практику усовершенствованных методов рентгенологического исследования, таких как спиральная компьютерная томография. Она обладает большим диагностическим потенциалом в радиологической диагностике по сравнению с традиционным методом рентгенографии, однако этот метод также связан со значительным воздействием на ребенка рентгеновского облучения, что потенциально может нести угрозу его здоровья. Чувствительность детей, особенно новорожденных, к облучению намного выше, чем у взрослых. По сравнению с 45-летним мужчиной вероятность развития злокачественных новообразований от применения одной и той же дозы облучения у новорожденного выше в 50 раз [2]. Также необходимо помнить об анатомо-физиологических особенностях новорожденных, предрасполагающих их к высокому риску неблагоприятного воздействия рентгеновского облучения: например, близкое расположение органов друг к другу может приводить к нежелательному рентгеновскому воздействию на близлежащие органы.

Недоношенные дети представляют особую группу риска, поскольку показания для назначения им рентгеновского обследования возникают гораздо чаще по сравнению с доношенными новорожденными: по данным исследований, дети с экстремально низкой массой тела за время пребывания в ОРИТН подвергаются значительному количеству рентгеновских процедур – в среднем 32 (1-130), а средняя поглощенная доза ионизирующего излучения при этом составляет 1472 мкГр [3].

В настоящее время в качестве альтернативы рентгенологическому методу широкое распространение получает ультразвуковое исследование (УЗИ) легких. Помимо возможности снизить на ребенка воздействие ионизирующего рентгеновского облучения, метод ультразвуковой диагностики имеет дополнительные преимущества: изображение формируется в режиме текущего времени, и врач может оценивать его непосредственно в момент исследования. Кроме того, при необходимости специалист может переместить датчик или изменить угол его наклона, чтобы исследуемый участок легкого попал в фокус в наиболее удачном ракурсе. В части исследования легких метод УЗИ хорош еще и тем, что с его помощью лучше визуализируются мягкотканные и жидкостные образования.

К настоящему времени в мире созданы и рекомендованы к использованию протоколы УЗИ легких у новорожденных [4]. Эти протоколы созданы, чтобы помочь неонатологам ежедневно использовать УЗИ легких в качестве диагностического метода – в них проанализированы и сведены в форме алгоритмов отличительные особенности ультразвуковой картины легких у новорожденных с различными пульмонологическими заболеваниями, что позволяет использовать этот метод в том числе и для дифференциального диагноза. В протоколах рассматриваются такие патологические состояния, как респираторный дистресс-синдром (РДС), пневмоторакс, плевральный выпот, ателектаз, синдром мекониальной обструкции, отек легких, пневмония. Кроме того, представленные в протоколах алгоритмы позволяют прогнозировать кратко- и долгосрочные исходы патологии легких у детей.

В 2008 г. был разработан BLUE-протокол (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) – ургентная сонография легких при острой респираторной недостаточности для диагностики нарушений дыхания у взрослых [4]. BLUE-протокол стал революцией в практической пульмонологии, он интенсивно осваивается врачами нерадиологической специальности, использующих ультразвуковой датчик как своеобразный “сонографический стетоскоп” для быстрой диагностики причин такого критического состояния, как острая респираторная недостаточность. Основная цель BLUE-протокола – максимально быстрое уточнение диагноза, позволяющее назначить эффективное лечение, что, в свою очередь, способствует быстрому улучшению состояния пациента с жизнеугрожающими формами расстройств дыхания. Ценность метода заключается в его простоте, быстроте, высокой диагностической значимости. BLUE-протокол позволяет получить основную диагностическую информацию при максимальной простоте выполнения исследования за короткий промежуток времени, а также во многих случаях исключает необходимость подвергать пациента рентгеновскому облучению. УЗИ легких может быть выполнено в течение 2-3 мин, выполняется одним универсальным датчиком. Метод базируется на двух основных принципах:

1. Почти все дыхательные расстройства связаны с изменениями морфологии плевральной линии и/или паренхимы легкого, что идеально для визуализации с помощью УЗИ.

2. Все основные причины дыхательной недостаточности имеют свой характерный ультрасонографический профиль (признак).

Цель исследования – использование и адаптация положений BLUE-протокола для диагностики состояния легких у недоношенных новорожденных и постановка диагноза по данным УЗИ.

Материал и методы

Исследование проводили в 2017-2018 гг. на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии БУ ВО “Сургутский государственный университет”, на клинической базе БУ “Сургутский клинический перинатальный центр”.

УЗИ было проведено у 231 недоношенного новорожденного в разные дни жизни, которые поступили в ОРИТН, всего выполнено 239 исследований. Средняя масса тела при рождении у пациентов нашей группы составила 1324 г (470-3760 г), средний гестационный возраст – 28+5/7 нед (22+3/7-36+4/7).

УЗИ проводили в следующих проекциях: в передней, боковой и задней областях грудной клетки с обеих сторон:

■ передняя зона ограничена парастернальной (PSL, parasternal line) и переднеподмышечной линиями (AAL, anterior axillary line);

■ латеральная зона ограничена переднеподмышечной (AAL anterior axillary line) и заднеподмышечной линиями (PAL posterior axillary line);

■ задняя зона ограничена заднеподмышечной и паравертебральной линиями. Каждую зону дополнительно делили на верхнюю и нижнюю.

Размеры грудной клетки новорожденного позволяют охватить исследованием легкое от верхушки до основания. Исследование проводили в 6 точках и с каждой стороны выявляли преобладающий паттерн.

В нашем исследовании использовали ультразвуковой аппарат Sonoscape S6, линейный датчик с частотой 9-11 МГц. В ходе исследования оценивали 5 из 7 профилей, описанных в BLUE-протоколе: нормальное легкое, пневмоторакс, интерстициальный синдром (отек легких), альвеолярная консолидация (уплотнение), плевральный выпот.

Результаты и обсуждение

Пациенты, включенные в наше исследование, в среднем прошли 21 рентгеновское обследование, которое, учитывая нозологию заболевания, входит в обязательный стандарт обследования всех недоношенных детей. Рентгеновское исследование имеет большое значение в диагностике, постановке диагноза по различным патологиям неонатального периода (патология органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, врожденные пороки сердца), а также для контроля и эффективности проведения респираторной терапии, контроля положения центральных внутривенных катетеров, дренирующих устройств. Однако благодаря УЗИ легких лучевую нагрузку можно снизить за счет уменьшения количества рентгенологических исследований.

Первый профиль – нормальное легкое

Ультразвуковой диагноз нормального легкого базируется на основных признаках: присутствие симптома скольжения висцеральной плевры (скольжение легкого) и преобладание А-линий, возможно, наличие единичных вертикальных артефактов (В-линий, рис. 1). Плевральная линия является границей между мягкими тканями грудной стенки и легким, она представлена париетальной и висцеральной плеврой, которые в норме плотно прилежат друг к другу. Сразу под ребрами находится париетальная плевра, которая имеет вид гиперэхогенной линии, она неподвижна и легко визуализируется. Под ней расположена висцеральная плевра, покрывающая легкое, она совершает скользящие движения синхронно с дыхательными движениями, что определяется как феномен скольжения легкого. Этот профиль в основном определяется у новорожденных с легкими проявлениями или без симптомов дыхательной недостаточности.

Преобладание А-линий с обеих сторон наблюдалось в 197 исследованиях. Новорожденные с данным признаком с обеих сторон в 9,6% случаев нуждались в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ); в 36,5% – в неинвазивной респираторной поддержке; в 53,8% – находились на спонтанном дыхании без респираторной поддержки; кислородозависимость >25% наблюдалась у 2,5% обследованных детей.

Необходимость в респираторной поддержке у новорожденных с преобладанием А-линий в большей степени обусловлена незрелостью дыхательного центра и склонностью к апноэ, нежели патологией легочной ткани. В пользу этого говорит и низкая доля детей, нуждающихся в дотации кислорода.

Однако следует учесть, что преобладание А-линий на фоне признаков дыхательной недостаточности может быть обусловлено наличием свободного воздуха в плевральной полости, что говорит о пневмотораксе.

Второй профиль – пневмоторакс

К ультразвуковым признакам пневмоторакса можно отнести преобладание А-линий на фоне отсутствия феномена скольжения легкого, отсутствие вертикальных артефактов (В-линии), так как листки плевры разделены воздухом. На рис. 2 показана ультразвуковая картина пневмоторакса у недоношенного ребенка в В-режиме. Стрелкой указана единственная В-линия в месте, где листки плевры соприкасаются, т.е. на границе пневмоторакса. При затруднении определения феномена скольжения плевры можно использовать М-режим. Диагностические признаки в М-режиме – симптом “морского берега” (рис. 3), соответствующий движению паренхимы легкого под ультразвуковым датчиком, и симптом “штрихкода” (рис. 4) при пневмотораксе. Количество наблюдений с профилем “пневмоторакс” небольшое: данный профиль был зарегистрирован в 4 УЗИ у 4 пациентов, во всех случаях пневмоторакс был односторонний. В 75% случаев (3 из 4) пациенты с профилем “пневмоторакс” требовали респираторной поддержки, но при этом у них не отмечалось выраженной кислородной зависимости, у этих пациентов пневмоторакс осложнил течение врожденной пневмонии или РДС. В 25% случаев (1 из 4) респираторную поддержку и оксигенотерапию не проводили, в данном случае пневмоторакс был расценен как спонтанный, ненапряженный, он купировался без медицинских вмешательств.

Третий профиль – интерстициальный синдром (отек легких)

Ультразвуковой признак отека легких – множественные В-линии (называемые также В+-линии, lung rockets), обусловленные изменением количества жидкости в легочной ткани. В случае выраженного интерстициального отека формируется паттерн “белое легкое” (интерстициальный отек, или отек легкого, рис. 5).

Клинические характеристики детей с преобладанием В+-линий, белого легкого с обеих сторон – согласно ультразвуковой картине (75 исследований). Потребность в ИВЛ отмечалась у 61,3% обследованных новорожденных, потребность в неинвазивной респираторной поддержке – у 38,7%, кислородозависимость >25% – у 30,7% обследованных новорожденных; ни один новорожденный с преобладанием данного ультразвукового паттерна не обходился без респираторной поддержки. Подобный тип ультразвуковой картины характерен для транзиторного тахипноэ новорожденных (ТТН). В случае тяжелого течения может наблюдаться наличие жидкости между листками плевры.

Четвертый профиль – альвеолярная консолидация (уплотнение)

Данный профиль регистрируется у детей с РДС или с пневмонией. Острая альвеолярная консолидация имеет 2 основных характерных ультразвуковых признака:

1. Tissue-like sign (тканевыйпризнак). При пневмонии воспаленная и отечная ткань легкого, богатая жидкостью, визуализируется как паренхиматозный безвоздушный орган с наличием светящихся просветов бронхов или без них.

2. Shred sign (признак неровной, рваной границы). Поверхностной границей субплевральной консолидации является ровная плевральная линия, в то время как глубокая (нижняя) граница консолидации представлена неровной рваной линией. Последняя (shred line) имеет гиперэхогенный вид, так как очерчивает зону консолидации на границе со здоровой аэрированной тканью легкого.

Отличительная особенность консолидации при РДС – преимущественное расположение по задней поверхности легких, так как эти зоны хуже вентилируются. Как правило, при РДС средней степени тяжести участки консолидации ткани располагаются сразу под плеврой, не распространяясь вглубь легкого, и всегда сочетаются с профилем “белое легкое”, при тяжелом РДС зоны консолидации могут распространяться вглубь паренхимы. На рис. 6 и 7 представлены ультразвуковая картина и рентгеновский снимок пациента с тяжелым РДС. Именно наличие участков консолидации под плеврой в сочетании с профилем “интерстициальный отек” и преимущественной локализацией по задней поверхности легких с двусторонним поражением характерно для РДС, в отличие от ТТН. Разница в ультразвуковой картине позволяет провести дифференциальную диагностику этих состояний, которые не всегда различимы при традиционных методах постановки диагноза, особенно у недоношенных детей. По данным ряда авторов, до 60-70% случаев диагнозов РДС при применении УЗИ на самом деле оказываются ТТН [4].

Кроме того, симптом альвеолярной консолидации характерен для пневмонии. Ультразвуковая диагностика пневмоний возможна благодаря тому, что практически все пневмонические поражения достигают плевральной линии, и поэтому они иде