Отек легких стандарты оказания медицинской помощи

Тактика оказания неотложной помощи

Алгоритм оказания неотложной помощи при ОЛЖН:

1. Ингаляция парами спирта через носовой катетер (борьба с пенообразованием). Начальная скорость введения кислорода (через 96°С этиловый спирт) 2-3 л/мин., в течение нескольких (до 10) минут. Когда слизистые привыкают к раздражающему действию газа, скорость доводят до 9-10 л/мин. Ингаляцию продолжают 30-40 минут с 10-15 мин. перерывами.

2. Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1,0 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин. до устранения болевого синдрома и одышки.

3. Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

4. При нормальном артериальном давлении:

– усадить больного с опущенными нижними конечностями;

– нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), или аэрозоле, или спрее (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы), или внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;

– фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;

– диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

5. При артериальной гипертензии:

– усадить больного с опущенными нижними конечностями;

– нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг сублингвально, однократно;

– фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;

– нитроглицерин внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта, или нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг х мин.) до получения эффекта, контролируя артериальное давление;

– диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

6. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.ст.):

– уложить больного, приподняв изголовье;

– допамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

– фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.

7. При выраженной артериальной гипотензии:

– уложить больного, приподняв изголовье;

– допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

– при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно 1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;

– фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно только после стабилизации артериального давления.

8. Мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Показания к экстренной госпитализации: при выраженном отеке легких госпитализация возможна после ее купирования или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Больного транспортируют в сидячем положении.

Перечень основных медикаментов:

1. *Этанол 96°С 50 мл, фл.

2. *Кислород, м3

3. *Морфин 1% – 1,0 мл, амп.

4. *Натрия хлорид 0,9% – 400,0 мл, фл.

5. *Натрия хлорид 0,9% – 5,0 мл, амп.

6. *Гепарин 5000 ЕД, амп.

7. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл.

8. *Нитроглицерин 0,1% – 10,0 мл, амп.

9. *Фуросемид 1% – 2,0 мл, амп.

10. *Диазепам 10 мг – 2,0 мл, амп.

11. *Допамин 0,5% – 5 мл, амп.

12. *Нитропруссид натрия 50 мг, амп.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Декстроза 5% – 400,0, фл.

2. *Пентоксифиллин 2% 5 мл, амп.

3. Нитроглицерин, аэрозоль

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:

1. Уменьшение влажности кожных покровов.

2. Уменьшение или исчезновение влажных хрипов в легких и клокочущего дыхания.

3. Улучшение субъективных ощущений – уменьшение одышки и ощущения удушья.

4. Относительная нормализация артериального давления.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Источник

Выделяют
впервые возникшую острую сердечную недостаточность и острую декомпенсацию ранее
имевшейся хронической сердечной недостаточности.

Диастолическая дисфункция
левого желудочка: нарушение наполнения левого желудочка, высокое давление в
левом предсердии, сердечная астма (интерстициальный отек легких), альвеолярный
отек легких.

Систолическая дисфункция
левого желудочка: снижение сердечного выброса, артериальная гипотония, кардиогенный
шок.

Сочетание диастолической и
систолической дисфункции: альвеолярный отек легких в сочетании с кардиогенным шоком.
Жалобы на одышку с затрудненным вдохом (или с
затрудненным вдохом и выдохом), удушье, усиливающиеся в положении лежа.

Ухудшение возникает чаще
ночью. В
анамнезе ИБС (атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз,
аневризма левого желудочка), пороки сердца, миокардит, кардиомиопатия и др.
заболевания (в том числе, бронхолегочные – ХОБЛ, эмфизема, пневмосклероз).

Объективно. Положение ортопноэ.
Тахипноэ (инспираторная или смешанная одышка), тахикардия, акроцианоз –
диффузный цианоз, потливость (холодный липкий пот). Влажные хрипы в легких
до уровня или выше уровня лопаток (иногда влажные хрипы только справа),
дистанционные хрипы – клокочущее дыхание, пенистая мокрота. Наличие III тона
на верхушке сердца и акцент II тона над легочной артерией. Возможно
наличие отеков на ногах, увеличение печени (при ХСН II b).

Изменения на ЭКГ: гипертрофия или
перегрузка левого предсердия (р-митрале) и левого желудочка (косо-нисходящее
снижение сегмента ST , Т отрицательный в V5-V6); блокада левой ножки пучка Гиса
(впервые выявленная или имевшаяся ранее); рубцовые изменения миокарда
(патологический зубец q), псевдоинфарктные изменения при аневризме левого
желудочка – персистирующая (застывшая) элевация сегмента ST и признак
Эль-Шерифа – rSr’ (rSR’) в V4 – после перенесенного инфаркта миокарда.

Критерии улучшения
состояния и возможности транспортировки в стационар:

Прекращение выделения
пенистой мокроты; уменьшение хрипов в легких (хрипы не выслушиваются
спереди, влажные хрипы есть только ниже уровня лопаток); уменьшение
одышки (ЧД 22-26 в минуту); уменьшение цианоза; увеличение сатурации (более
90%); стабильное АД.

ЭКГ (ЭКП), пульсоксиметрия.

Придать положение с высоко
поднятым изголовьем.

Оксигенотерапия: от
ингаляции кислорода через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации
гемоглобина кислородом (целевой уровень – более 90%).

При САД
более 90
мм рт ст.:

Изосорбида динитрат (Изокет) или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/в
инфузия 5-10 мкг/мин (начальная доза; дозу можно увеличивать на 5 мкг каждые
3-5 минут при недостаточном эффекте).

Фуросемид 40-80 мг в/в болюсом

При психомоторном
возбуждении:

Морфин до 10 мг в/в, дробно

При сохранении
САД более 150
мм рт ст.:

Урапидил 12,5 – 25 мг или Дроперидол 2,5-5 мг в/в

При САД менее 90
мм рт ст.:

ДОПАМИН 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мг в/в
капельно 3-15 мкг/кг/мин или
НОРЭПИНЕФРИН (Норадреналин) 16 мг
в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин

Госпитализация.
Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом в отделение кардиреанимации (кардиологическое отделение), минуя приемное отделение. ОКС При отказе от госпитализации – актив
на “03” через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ или ОКМП.

Источник

I50.1 Левожелудочковая недостаточность

Основные клинические симптомы

При артериальной гипертензии:

ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз. Кардиогенный отек легких

При нормальных показателях АД или артериальной гипотензии:

Кардиогенный отек легких

Симптомы основного заболевания;
Одышка, инспираторного или смешанного характера;
При аускультации легких – жесткое дыхание, разнокалиберные влажные хрипы;
ЭКГ: признаки основного заболевания, признаки перегрузки левых отделов сердца, P-mitrale.

Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
Термометрия общая;
Пульсоксиметрия;
Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
Мониторирование электрокардиографических данных;
Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипертензии

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Положение пациента сидя, с опущенными ногами;
Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, с парами спирта;

Пену не отсасывать!

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);

Морфин – в/в (внутрикостно) болюсом, медленно по 2-3 мг через 2-3 минуты до общей дозы 10 мг;

Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. под контролем АД и ЧСС на месте и во время медицинской эвакуации;

Фуросемид – 40 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

При сохраняющейся артериальной гипертензии:

Нанипрус – 50 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 0,5 мкг/кг в мин., каждые 3-5 мин. увеличивая скорость введения на 0,5 мкг/кг в мин. под контролем АД и ЧСС до эффекта, на месте и во время медицинской эвакуации или
Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсом введении не > 50 мг) или
Энаприлат – 0,625-1,25 в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При нарастающих или сохраняющихся после проведения терапии на том же уровне клинических проявлениях отека легких или, и при прогрессирующих нарушениях сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

Перевод на ИВЛ;
ИВЛ в режиме нормовентиляции;
Зонд в желудок;

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Кардиогенный отек легких на фоне нормального (для данного пациента) артериального давления

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Положение пациента сидя, с опущенными ногами;
Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, с парами спирта;

Пену не отсасывать!

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);

Морфин – в/в (внутрикостно) болюсом, медленно по 2-3 мг через 2-3 минуты до общей дозы 10 мг;

Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;

Фуросемид – 40 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

Перевод на ИВЛ;
ИВЛ в режиме нормовентиляции;
Зонд в желудок;

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипотензии

Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, с парами спирта;

Пену не отсасывать!

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);

Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и

Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или

При отсутствии норадреналина:

Адреналин – 1-3 мг в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

При САД > 90 мм рт.ст. на фоне инфузии симпатомиметиков:

Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 мин до получения эффекта или общей дозы 0,1 мг/кг;

При повышении САД > 10 0мм рт.ст.:

Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5 – 10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;

Фуросемид – 40 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При нарастающих или сохраняющихся после проведения терапии на том же уровне клинических проявлениях отека легких или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.) или, и при прогрессирующих нарушениях сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

Перевод на ИВЛ;
ИВЛ в режиме нормовентиляции;
Зонд в желудок;

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)

Общие тактические мероприятия

Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипертензии или на фоне нормального артериального давления:

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипотензии:

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

Вызвать реанимационную бригаду;
Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник

Отек легких стандарты оказания медицинской помощи

Отек легких – это патологическое состояние, которое возникает внезапно и сопровождается выпотеванием жидкости из капилляров в интерстициальную ткань легких и альвеолы. Эта патология приводит к нарушению газообмена и кислородному голоданию тканей и органов. Она проявляется тяжелым удушьем, кашлем (вначале сухим, а затем с обильным количеством розовой пенистой мокроты), одышкой и синюшностью кожных покровов. В случае неоказания неотложной помощи отек легкого может привести к летальному исходу.

Симптомы

Отек легких стандарты оказания медицинской помощи Отек легких может дебютировать с затрудненного дыхания и боли в грудной клетке.

Отек легкого может провоцироваться физической нагрузкой, переходом тела из вертикального в горизонтальное положение или психоэмоциональным возбуждением. В некоторых случаях он может начинаться с предвестников: учащения дыхания, нарастающей одышки и покашливания с влажными хрипами.

Читайте также: Отекла рука как лечить

По скорости развития отек легкого может быть:

острым: развивается в течение 2-3 часов;
молниеносным: смерть больного вызывается удушьем уже через несколько минут;
затяжным: развивается на протяжении нескольких часов или суток.

В начале приступа у больного жидкость скапливается в интерстициальной ткани легких: интерстициальный отек легкого. Данное состояние сопровождается следующими симптомами:

боль или чувство давления в груди;
учащение дыхания;
частое покашливание без отделения мокроты;
возможно появление бронхоспазма;
нарастающая одышка с затрудненным вдохом и выдохом;
ощущение нехватки воздуха;
тахикардия;
повышение артериального давления;
холодный липкий пот;
резкая бледность;
нарастающая слабость;
усиленное потоотделение;
тревожность.

Больной стремится занять вынужденное положение: сидит на кровати, свесив ноги, и упирается на вытянутые руки. При переходе жидкости в альвеолы и начале альвеолярного отека легкого состояние больного значительно ухудшается:

одышка нарастает, дыхание становится клокочущим;
усиливается удушье;
кожа приобретает синюшно-серый оттенок;
кашель усиливается;
появляется пенистая розовая мокрота;
вены на шее вздуваются;
нарастает тахикардия (до 140-160 ударов в минуту);
пульс становится слабым и нитевидным;
возможно снижение артериального давления;
больной испытывает страх смерти;
появляется спутанность сознания;
при отсутствии адекватной помощи больной может впасть в кому.

Во время приступа может происходить нарушение целостности дыхательных путей и наступать летальный исход.

После купирования приступа отека легких у больного могут развиваться тяжелые осложнения:

пневмония и бронхит (из-за присоединения вторичной инфекции);
нарушения мозгового кровообращения;
сердечная недостаточность;
кардиосклероз;
сегментарные ателектазы;
пневмофиброз;
ишемические поражения органов и систем.

Доврачебная неотложная помощь

При первых же признаках отека легкого больной или его окружение должны вызывать скорую помощь.
Придать больному полусидячее или сидячее положение со спущенными вниз ногами.
Обеспечить достаточный приток свежего воздуха, открыть окна и форточки, снять с больного стесняющую дыхание одежду.
Постоянно следить за дыханием и пульсом.
Измерить (при возможности) артериальное давление.
Ноги больного опустить в горячую воду.
Наложить на бедро жгут на 30-50 минут, после этого наложить его на другое бедро.
Провести ингаляцию паров спирта (для взрослых 96%, для детей 30%).
При давлении не ниже 90 мм. рт. ст. дать больному под язык таблетку Нитроглицерина.
Дать больному принять таблетку Фуросемида (Лазикс).

Неотложная медицинская помощь

После прибытия бригады скорой помощи больному вводят внутривенно наркотический анальгетик (Морфин, Промедол), Лазикс и Нитроглицерин. Во время транспортировки в стационар выполняются следующие мероприятия:

оксигенотерапия (при необходимости выполняется интубация трахеи и искусственная вентиляция легких);
для устранения пены в состав ингаляционной смеси вводятся пеногасители (70-96% спирт или раствор Антифомсилана);
для предотвращения аспирации пеной используются электроотсосы;
при сниженном артериальном давлении вводится Дофамин или Добутамин;
при признаках бронхоспазма вводится Метилпреднизолон или Дексаметазон;
при тромбоэмболии легочной артерии применяются антикоагулянты (Гепарин);
при нитевидном пульсе больном водиться Эуфиллин и Атропин;
при развитии мерцательной аритмии показано введение сердечных гликозидов (Строфантин К, Дигоксин, Коргликон);
при высоком артериальном давлении выполняется введение Бензогексония, Пентамина или Арфонада.

Неотложная помощь и лечение в условиях стационара

Лечение отека легких в отделении срочной терапии проводится под постоянным наблюдением за показателями артериального давления, пульса и частоты дыхания. Введение большинства препаратов выполняется через катетер в подключичной вене. Схема лечения определяется для каждого больного индивидуально в зависимости от причин, вызвавших отек легких.

В комплекс лечения могут входить такие препараты и мероприятия:

ингаляции увлажненного кислорода с пеногасителями (70-96% спирт или раствор Антифомсилана);
ингаляции для устранения бронхоспазма с Беротеком или Сальбутамолом;
наркотические анальгетики (Морфин, Омнопон) и нейролептики (Дроперидол);
при необходимости выполняется кратковременный наркоз для устранения болевого синдрома Кетамином (в качестве премедикации вводится Диазепам или Реланиум) или Тиопенталом натрия;
препараты нитратов: Глицерина тринитрат, Изосорбит динитрат;
петлевые диуретики: Торасемид, Лазикс, Фуросемид;
транквилизаторы: Реланиум, Диазепам, Сибазон;
при мерцательной аритмии применяется сердечные гликозиды (Строфантин К, Дигоксин), Амиодрон и Добутамин;
для выведения большого количества скопившейся в легких жидкости применяются высокие дозы Амброксола;
при высоком артериальном давлении назначаются ганглиоблокаторы: Арфонад, Бензогексоний, Пентамин;
при гипопротеинемии вводится свежезамороженная плазма;
при высоком риске тромбообразования: Фраксипарин, Гепарин;
при присоединении вторичной инфекции назначаются антибиотики: Имипенем, Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Таваник и др.;
при развитии бронхоспазма: Эуфиллин, Аминофиллин;
сурфактанты: Куросурф, Альвеофакт, Сукрим, Экзосурф и др.

Во время лечения отека легких больной должен придерживаться диеты с ограничением поваренной соли, жидкости и жиров, полностью исключать респираторную и физическую нагрузку. После курса лечения основного заболевания пациент обязан находиться под амбулаторным наблюдением врача.

Источник