Отек легких при артериальной гипертензии

Острый отек легких при высоком давлении в легочной артерии.

1. Диагноз острого отека легких на фоне повышенного легочного венозного давления может быть установлен на основе данных анамнеза и физикального обследования. В анамнезе иногда можно обнаружить факторы, способствовавшие острому отеку легких (например, жалобы на боль в груди, которая может быть отнесена на счет острой ишемии миокарда и дисфункции левого желудочка, или указания на недавно начавшуюся аритмию). Диагностическую концепцию, возникшую на основании клинических признаков отека легких, обычно подтверждает рентгенография грудной клетки, на которой можно обнаружить признаки отека легких и кардиомегалию. Иногда данные клинического обследования не позволяют сделать однозначного вывода; в этом случае для установления диагноза отека легких с повышенным давлением в легочной артерии необходимо провести измерение капиллярного давления заклинивания в ЛА.

2. Этиология острого отека легких с высоким давлением в легочной артерии зависит от лежащего в его основе заболевания сердца. Провоцировать отек легких могут заболевания, непосредственно отражающиеся на функции миокарда (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, миокардит), врожденные или приобретенные пороки сердца (например, стеноз устья аорты или недостаточность аортального клапана, стеноз или недостаточность митрального клапана), аритмии сердца, выраженная анемия.

первая помощь при отеке легких

3. Коррекция гипоксемии проводится увеличением фракции кислорода в дыхательной смеси. При значительно выраженной дыхательной недостаточности может возникнуть необходимость интубации трахеи и проведения ИВЛ перемежающимся положительным давлением. Лечение аритмии в каждом конкретном случае заключается в медикаментозной терапии, кардиоверсии либо эндокардиальной стимуляции. Снижения давления в легочной артерии в первую очередь можно добиться введением диуретиков. Вводимый в/в фуросемид оказывает немедленный эффект благодаря дилатации вен еще до проявления его диуретического действия. Снижение преднагрузки также способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде; морфин вводят в дозе 2 мг в/в, если значение среднего системного давления равно или более 70 мм рт. ст. При удовлетворительном уровне среднего системного давления снижения преднагрузки можно добиться в/в инфузией нитропруссида. Если лечение по такой схеме не приведет к улучшению состояния больного, следует начать в/в инфузию нитроглицерина; при неэффективности и этого препарата нужно рассмотреть возможность проведения внутриаортальной баллонной контрапульсации. При наличии показаний следует рассмотреть необходимость хирургического лечения, например аортокоронарного шунтирования.

4. Если среднее системное давление сохраняется на уровне менее 70 мм рт. ст., особенно у больного с низким сердечным выбросом, улучшить функциональное состояние миокарда можно в/в введением добутамина (при ЧСС 120 уд/мин) либо в/в введением дофамина (при ЧСС

– Также рекомендуем “Дыхательная недостаточность. Первая помощь при дыхательной недостаточности.”

Оглавление темы “Первая помощь при различных видах дыхательной недостаточности.”:

1. Свистящее дыхание. Первая помощь при свистящем дыхании.

2. Инфильтраты легких при иммунодефиците. Тактика при двухсторонних инфильтратах.

3. Легочное кровотечение. Первая помощь при легочном кровотечении.

4. Бронхиальная астма. Первая помощь при бронхиальной астме.

5. Тромбоэмболия легочной артерии. Первая помощь при тромбоэмболии легочной артерии.

6. Пневмония. Первая помощь при пневмонии.

7. Плевральный выпот. Первая помощь при плевральном выпоте.

8. Острый отек легких при низком давлении в легочной артерии.

9. Острый отек легких при высоком давлении в легочной артерии.

10. Дыхательная недостаточность. Первая помощь при дыхательной недостаточности.

Источник

Лечение отека легких (ОЛ). Общие положения

Лечение отека легких (ОЛ) направлено, прежде всего, на возможную нормализацию гидростатического давления в сосудах МКК. Терапия направлена;1/ на подавление пенообразования, 2/коррекцию вторичных ГД расстройств (усиление сократительной способности миокарда, снижение
пред – пост – нагрузки),3/ уменьшение ОПСС, ОЦК,4/ на КЩР.

Разгрузка МКК осуществляется путем улучшения насосной функции ЛЖ и уменьшения
притока крови к сердцу. Увеличение насосной функции за счет улучшения сократительной способности миокарда и уменьшения преднагрузки достигается путем снижения АД, ОПСС.

Целесообразно внутривенное введение нитроглицерина в виде постоянной инфузии, пока
не будет достигнут эффект снижения АД, давления заклинивания ЛА, увеличение сердечного выброса, уменьшение ЦВД.

После инфузии назначают нитраты внутрь. ИАПФ:
капотен 6-25 мг каждые 8 часов, эналаприл 5-20 мг 2 раза в день.

Отек легких (ОЛ) – клинический синдром острой лево-желудочковой недостаточности,
обусловленный повышенной гидратацией ткани легких и снижением их функциональных возможностей.

В кардиологии ОЛ чаще является осложнением ОСН и ХСН. Круг заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких довольно широк: ОИБС, ХИБС, артериальная гипертензия (ЭАГ,
САГ), миокардиты и кардиомиопатии, пороки сердца, легочная гипертензия.

По современным данным, гиперкатехоламинемия увеличивает ОПСС и создает трудности
работе ЛЖ. Тахикардия, уменьшение времени диастолического наполнения ЛЖ, периферическая
вазоконстрикция увеличивает давление в ЛП. Ухудшается отток крови по легочным венам. Увеличивается венозный приток к ПЖ и кровенаполнение легких.

Основной причиной повышения гидростатического давления в капиллярах легких служит
недостаточность сократительной функции ЛЖ, что сопровождается увеличением диастолического
объема/ ДД ЛЖ.

Этиология

Наиболее частыми причинами отека легких являются:
1) кардиальные:

артериальные гипертензии;
аортальные, митральные пороки сердца;
нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда;
миокардиты, кардиомиопатии;
аритмии сердца;

2) некардиальные:

трансфузионная гиперволемия;
гипопротеинемия
почечная, печеночная недостаточность;
шок анафилактический, септический;
острый панкреатит, жировая эмболия;
тяжелая травма грудной клетки;
ТЭЛА, геморрагический шок;
тяжелая пневмония, инородное тело ВДП;
утопление;
отравление газами;
ЧМТ, ОНМК;
ОЛ на высоте;

3) введение медпрепаратов с отрицательным инотропным действием, вазотонических
средств.

Классификация гемодинамических механизмов развития сердечной недостаточности

Систолическая дисфункция ЛЖ.Возникает при первичном поражении миокарда – при кардиосклерозе / атеросклеротическом, постинфарктном/ , миокардитах, дилатационной кардиомиопатии.
Систолическая перегрузка ЛЖ – перегрузка давлением при АГ и аортальном стенозе.
Диастолическая перегрузка ЛЖ – это перегрузка объемом – при недостаточности АоК,МК, ДМЖП, открытом боталлом протоке.
Диастолическая недостаточность – снижение наполнения ЛЖ при гипертрофической кардиомиопатии, гипертоническом сердце без дилатации ЛЖ; стенозе МК, констриктивном перикардите.
Высокий сердечный выброс при тиреотоксикозе, анемии, ожирении, циррозе печени.
Нарушение водно-электролитного обмена при гормональных, метаболических нарушениях.
Патогенез

В легких здорового человека в покое находится до 600 мл крови. Этот объем может увеличиваться в 3 раза, а затем в сосудах МКК начинает повышаться гидростатическое давление. Основной силой, удерживающей кровь в легочных капиллярах и не позволяющей ее жидкой части
выходить за пределы сосудистого русла, является коллоидно-осмотическое давление. Вследствие
резкого снижения сократительной функции ЛЖ (иногда ЛП) при удовлетворительной функции
ПЖ гидростатическое давление в легочных капиллярах превышает уже 30 мм рт. ст. и происходит
транссудация жидкой части крови в интерстициальное пространство легочной ткани. Слизистая
оболочка бронхиол набухает, и в просвете альвеол накапливается жидкость.

Параллельно активируются барорецепторы симпатоадреналовой системы. Увеличение концентрации катехоламинов вызывает периферическую вазоконстрикцию, что увеличивает поступление крови в МКК, повышая нагрузку на ослабленный ЛЖ.

Увеличение преднагрузки повышает потребность миокарда в кислороде и усугубляет снижение сократительной функции миокарда. Порочный круг замыкается.

Лечение отека легких (ОЛ)

Начинают с выполнения срочных универсальных мероприятий:

Восстановление проходимости дыхательных путей. При тяжелых нарушениях дыхания, с ацидозом и артериальной гипотонией – инкубация трахеи.
Оксигенотерапия – ингаляция 100 % увлажненного кислорода через носовые капюли или масочным методом.
При обильном выделении пены производится пеногашение: ингаляция кислорода через 960 раствор этилового спирта. В исключительных случаях – введение двух мл 30% раствора спирта в трахею или внутривенно 5 мл 96* спирта с 15-ю мл 5 % раствора глюкозы.

ОЛ при артериальной гипертензии

При артериальной гипертензии наступает систолическая перегрузка ЛЖ.
Лечение

Срочные универсальные мероприятия.
Усадить больного с опущенными ногами.
Нитроглицерин сублингвально или внутривенно. При тяжелом ОЛ – нитропруссид натрия, 30 мг препарата растворяют в 300 мл физиологического раствора натрия хлорида. Для защиты от света флакон помещают в черный пакет. Начальная скорость введения 6 кап/мин (30 мкг), с увеличением каждые 15 мин. на 10 кап/мин до снижения АДс не менее 90 мм рт. ст. на фоне стабилизации состояния больного.
Ганглиоблокатор пентамин 1-2 мл 5% раствора в 20 – ти мл физиологического раствора фракционно внутривенно струйно по 3-5 мл смеси с интервалом в 5-10 минут под контролем АД – каждые 2-3 минуты – на другой руке.
При выраженной АГ и умеренных клинических проявлениях ОЛ – клофелин 1 мл 0,01 % раствора внутривенно струйно.
Дроперидол 2-4 мл 0,25 % раствора или диазепам до 10 мг, или морфин до 10 мг, внутривенно струйно.
ОЛ при нормальном артериальном давлении (АД)

Выполнение срочных универсальных мероприятий.

Усадить больного с опущенными ногами для уменьшения венозного возврата. С этой же целью возможно наложение жгутов на проксимальные отделы 3–х конечностей. Степень сжатия должна соответствовать промежуточному значению между диастолическим и систолическим давлением. Жгуты накладываются на 15 см ниже паховой области и на 9 см ниже плеча. Каждые 1515-20 минут один из жгутов необходимо снимать и накладывать его на свободную конечность.
Метод противопоказан при наличии тромбофлебита или варикозного расширения вен.
Для уменьшения венозного возврата крови и снижения преднагрузки – нитроглицерин по1 таблетке 0,5 мг сублингвально каждые 5 минут или внутривенно капельно 10 мг под контролем АД. Снижать на 10-15 %, но ниже АДс Можно – изокет 0,1% раствор 20-40 мг в 15-ти мл физиологического раствора внутривенно струйно за 10 минут. Перлинганит 20-40 мг в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно до снижения АД на 15 мм рт. ст. или улучшения состояния.
Для разгрузки МКК – диуретики. Лазикс 40-80 мг внутривенно струйно в течение 1-2 минут. При отсутствии эффекта – повторить введение через 1 час, равное 80 – 160 мг. Диуретический
эффект развивается через несколько минут и продолжается 2-3 часа с выделением до 2-х литров
мочи, что сопровождается уменьшением объема плазмы и повышением коллоидно-осмотического
давления за счет сгущения крови. Последнее способствует переходу отечной жидкости в сосудистое русло, снижению кровенаполнения легких и уменьшению давления в легочной артерии. Необходимо избегать артериальной гипотензии ниже 90 мм рт. ст. Не рекомендуется использовать
осмотические диуретики, так как в первую фазу своего действия они могут увеличивать ОЦК; что
повышает нагрузку на МКК и может способствовать прогрессированию ОЛ.
Для нормализации эмоционального статуса, купирования болевого синдрома, устранения
гиперкатехолемии и гипервентиляции вводят морфин 1 мл 1% раствора в 10 –ти мл физиологического раствора внутривенно медленно по 2 мл данной смеси каждые 7-10 минут под контролем
ЧД, АД.
Дроперидол 2 мл 0,25% раствора в 10 мл физиологического раствора или диазепам 2 мл
0,5% раствора в 10 мл физиологического раствора. Через 1 час: повторить лазикс 80 – 160 мг
внутривенно струйно, изокет внутривенно струйно.
Преднизолон 90-120 мг внутривенно струйно – устраняет резко повышенную проницаемость сосудистых стенок и других барьеров в легочном интерстиции.
ОЛ при умеренной гипотензии (АДс=90 мм рт. ст.)

1 Срочные универсальные мероприятия.
2 Уложить пациента, приподняв изголовье.
3 Добутамин (добутрекс): 250 мг препарата растворить в 250-ти мл физиологического раствора. Препарат избирательно стимулирует b – А – рецепторы миокарда без периферической вазодилатации. Начальная доза – 2,5 – 10 мкг /кг/мин. Дозу увеличивают на 2,5 мкг /кг/мин до достижения эффекта. Максимальная доза – 40 мкг /кг/мин, поддерживающая – 10 мкг /кг/мин.
Избегать попадания препарата под кожу. Препарат несовместим со щелочными и спиртосодержащими растворами.
Побочные эффекты:
– тахикардия;
– резкое повышение АД;
– ЖЭС;
– флебиты;
– ангинозные боли.
4 Фуросемид 40 мг внутривенно струйно после стабилизации АД.

ОЛ при выраженной артериальной гипотензии

(АДс

Срочные универсальные мероприятия.

Уложить пациента, приподняв изголовье.

Дофамин 200 мг разводят в 250-ти мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. В малых дозах до 3-х мкг /кг/мин препарат стимулирует постсинаптические дофаминергические рецепторы, в результате чего возникает дилатация почечных и мезентериальных
сосудов, усиление диуреза, выведение Na. В больших дозах – 3-10 мкг /кг/мин – стимулирует a и
b – А – рецепторы, и, следовательно, увеличивает сократимость СВ, рост ЧСС,увеливает коронарный кровоток и
ОПСС. Это инотропное положительное действие, за счет повышения Е затрат.
Начальную дозу 5-10 мкг /кг/мин увеличивают на 5-10 мкг, при необходимости – до 20-50
мкг /кг/мин. Ограничение: ЧСС больше или равно 110, Действие затухает через 3-5 минут.
Побочные эффекты:
– тахикардия экстрасистолия;
– одышка;
– стенокардия;
– головные боли;
– тошнота, рвота;
– некроз в месте укола.

Если повышение АД сопровождается нарастанием ОЛ – дополнительно внутривенно вводится нитроглицерин.

Лазикс 40 мг внутривенно струйно после стабилизации АД.

ОЛ при нарушениях ритма сердца

При тахиаритмиях – кардиоверсия. Медикаментозное антиаритмическое лечение менее
показано в связи с отрицательным инотропным и гипотензивным действием большинства антиаритмических препаратов. С осторожностью вводят лидокаин внутривенно струйно 100 мг за
1минуту или новокаинамид 10 мл 10% раствора с 0,2 мл раствора мезатона в 10 мл физиологического раствора под контролем АД, ЧСС.
При брадиаритмиях – электрокардиостимуляция. При невозможности: внутривенно
струйно атропин 1 мл 0,1% раствора или алупент 1 мл 0,05 * раствора в 20 мл физиологического
раствора под контролем АД, ЧСС.

ОЛ при митральном стенозе (диастолическая недостаточность)

Промедол 2 % 1,0 мл внутривенно струйно.
Лазикс 80-120 мг внутривенно струйно.
Эуфиллин 2,4% 10 мл в 10,0-ти мл физиологического раствора внутривенно струйно.
Строфантин 0,05% 0,5 мл в 10,0 мл физиологического раствора внутривенно струйно.
Подача кислорода и 96* этилового спирта

Таблица 1

Интервал введения препаратов	Наименование препаратов	Дозировка препаратов	Способ применения
Через 30 минут	Дроперидол	0,25% 2 – 6,0 мл	внутривенно струйно
Через 60 минут	Лазикс	80 – 120 мг	внутривенно струйно
Через 60 минут	Пентамин	5% 1,0 мл в 10,0 мл физиологического раствора	внутривенно струйно
Через 2 часа	Дроперидол	0,25% 2,0 мл	внутривенно струйно
Через 2 часа	Промедол	2% 1,0 мл	внутривенно струйно

ОЛ при поражении ЦНС (инсульт)

Лазикс 80-120 мг внутривенно струйно.
Эуфиллин 2,4% 10 – 20,0 мл в 10,0-ти мл физиологического раствора внутривенно струйно.
Дроперидол 0.25% – 2,0 мл внутривенно струйно.
Строфантин 0,05% 0,5 мл в 10,0 мл физиологического раствора внутривенно
струйно при наличии МА и ХСН.
Реополиглюкин 400,0 мл внутривенно капельно.
Пентамин 5% 1,0 мл при АГ внутривенно капельно.
Фентанил 0,005% -1,0 мл внутривенно струйно, нельзя при нарушении дыхания. Через 60 минут – маннитол 30 – 60 г в 200 – 400,0 бидистиллированной воды.

Метод положительного давления в конце выдоха

Увеличивает противо-давление фильтрации в альвеолах и затрудняет переход в них транссудата из капилляров МКК. Кроме того, дыхание с сопротивлением на выдохе уменьшает венозный возврат крови к сердцу и разгружает МКК.

Для осуществления метода больной производит выдох через трубку, опущенную на 6 – 8
см в воду. При этом создается положительное давление на выдохе от 1 до 5 см водяного столба.

ИВЛ в режиме положительного давления может быть достигнута созданием в конце выдоха с помощью мешка или меха аппарата ИВЛ / с ручным приводом/ давления 5 – 6 см водяного
столба.

Критерии купирования ОЛ и транспортабельности больного

Уменьшение одышки менее 22 в минуту.
Исчезновение пенистой мокроты.
Исчезновение влажных хрипов по передней поверхности легких.
Уменьшение цианоза.
Отсутствие рецидива ОЛ при переводе больного в горизонтальное положение.
Стабильная гемодинамика: АД, ЧСС.

Валерий Раповец

Смотрите также:

У нас также читают:

Источник

Ведение пациентов с артериальной гипертензией. Отек легких.

Госпитализируйте пациента с:

• кровоизлиянием в сетчатку, экссудацией и отеком соска зрительного нерва;

• почечной недостаточностью;

• интерстициальным отеком легких;

• диастолическим АД > 130 мм рт. ст.

Назначьте терапию внутрь:

• Необходимо стремиться снизить диастолическое АД до 110 мм рт. ст. в течение первых 24 ч.

• Контролируйте АД каждые 30 мин. Если диастолическое АД остается без изменений в течение 4 ч, повторите прием той же дозы или добавьте другой препарат.

Исключите вторичную гипертензию. Рассмотрите возможность следующих состояний:

• Прием лекарственных препаратов, например, кортикостероидов, оральных контрацептивов.

• Коарктацию аорты (по времени задержки пульса между плечевой и бедренной артериями).

• Стеноз почечной артерии.

• Первичные заболевания почек (повышение креатинина, изменения анализа и микроскопии осадка мочи).

• Феохромоцитома (пароксизмальные головные боли, обильное потоотделение или сердцебиение; эндокринологические заболевания у ближайших родственников; гипертонический криз после анестезии или введения контрастных веществ).

• Первичный гиперальдостеронизм (гипокалиемия).

• Синдром Иценко-Кушинга (избыточное отложение жира на туловище, истонченная кожа с пурпурными стриями на животе, проксимальная миопатия).

гипертензия у пациента

Проконсультируйтесь с нефрологом при:

• почечной недостаточности или других признаках первичного заболевания почек (протеинурия более 2+ и/или эритроцитарные цилиндры в моче);

• подозрении на стеноз почечной артерии.

Отек легких.

Отек легких может быть следствием:

– высокого давления в легочных капиллярах при сердечных или почечных заболеваниях, ятрогенной перегрузки жидкостью или острого заболевания центральной нервной системы, особенно субарахноидального кровоизлияния;

– повышенной проницаемости легочных капилляров — острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) или «шоковое легкое».

– Обеспечьте подачу 35—60 % кислорода. Данные пульсоксиметрии могут вводить в заблуждение вследствие периферической вазоконстрикции. При отсутствии улучшения в течение 30 мин необходимо проконтролировать газы артериальной крови.

– Оцените АД, пульс и наполнение шейных вен, проведите аускультацию легких и сердца.

При любых сомнениях в диагнозе до начала медикаментозной терапии выполните рентгенографию органов грудной клетки. Влажные хрипы на вдохе выслушиваются не всегда; часто обнаруживается свистящее дыхание, что может привести к ошибочному диагнозу бронхиальной астмы.

– Подключите ЭКГ-монитор, при наличии нарушений ритма проведите соответствующее лечение.

– Катетеризируйте периферическую вену и введите следующие препараты:

– внутривенно медленно 5,0—10,0 мг морфина (или 2,5— 5,0 мг диаморфина);

– внутривенно 40—80 мг фуросемида;

– сублингвально или буккально нитраты при систолическом АД > 90 мм рт. ст.

– При отеке легких вследствие избыточного внутривенного введения растворов произведите кровопускание при помощи катетера большого диаметра или набора для забора крови.

– Также рекомендуем “Диагностика отека легких. Врачебная тактика при отеке легких.”

Оглавление темы “Кардиологическая патология – неотложная помощь.”:

1. Острый инфаркт миокарда. Тактика при остром инфракте миокарда.

2. Артериальная гипотензия без признаков отека легких. Инфаркт правого желудочка.

3. Ведение пациентов с инфарктом миокарда. Врачебная тактика при инфаркте миокарда.

4. Нестабильная стенокардия. Неотложная помощь при стенокардии.

5. Ведение пациентов со стенокардией. Расслаивающая аневризма аорты.

6. Ведение пациентов с аневризмой аорты. Тактика при аневризме аорты.

7. Выраженная артериальная гипертензия. Лечение артериальной гипертензии.

8. Ведение пациентов с артериальной гипертензией. Отек легких.

9. Диагностика отека легких. Врачебная тактика при отеке легких.

10. Кислородотерапия. Ведение пациента с острым респираторным дистресс-синдромом.

Источник