Отек легких после переливания крови

TRALI-синдром – это острое повреждение легких, возникшее в течение 6 часов после переливания крови или ее компонентов, например, свежезамороженной плазмы, эритроцитарной или тромбоцитарной массы. Клиническая картина состоит из симптомов острой дыхательной недостаточности – одышки, кашля с отхождением пенистой мокроты, артериальной гипотензии. Иногда наблюдается гипертермия. Диагноз выставляется на основании клинических, лабораторных и рентгенологических признаков дыхательной недостаточности у пациента, перенесшего гемотрансфузию. Лечение включает прекращение трансфузии, оксигенотерапию, при необходимости – проведение ИВЛ.

Общие сведения

TRALI-синдром представляет собой трансфузионно-ассоциированный респираторный дистресс-синдром. Впервые данное состояние было описано в 1951 году. Частота возникновения у мужчин и небеременных женщин одинакова, составляет 0,4-1,6 случая на 1 000 пациентов, перенесших гемотрансфузию. Несколько чаще патология развивается при переливании плазмы. В ряде стран TRALI-синдром считается самым распространенным осложнением переливания компонентов крови и занимает 3 место среди причин смертности, связанной с гемотрансфузиями.

TRALI-синдром

Причины TRALI-синдрома

В подавляющем большинстве случаев этиологическим фактором выступает наличие в крови донора специфических антител, которые взаимодействуют с антигенами системы HLA, экспрессированными на мембранах лейкоцитов реципиента. Образование комплексов антиген-антитело приводит к активации нейтрофилов, запускающих каскад патологических реакций.

Еще одной причиной развития патологии считается поступление в организм реципиента продуктов распада клеточных мембран – биологически активных липидов (лизофосфатидилхолинов), содержащихся в донорской крови с давним сроком заготовки. Факторами риска, повышающими вероятность возникновения TRALI-синдрома, являются беременность и заболевания, требующие массивной гемотрансфузии – обширные кровопотери, гемобластозы, цитостатическая болезнь.

Патогенез

Активированные нейтрофилы начинают выделять медиаторы воспаления (цитокины, интерлейкины, фактор некроза опухолей), активные формы кислорода, протеолитический фермент эластазу. Это приводит к повреждению эндотелиального барьера легочных капилляров, увеличению сосудистой проницаемости и пропотеванию плазмы. Чрезмерное высвобождение оксида азота влечет за собой выраженное расширение сосудов и развитие гипотензии.

Происходит агглютинация нейтрофильных лейкоцитов, то есть, их склеивание между собой. Выделяющийся фактор активации тромбоцитов стимулирует агрегацию форменных элементов и образование тромбов. Превалирующее поражение легких при TRALI-синдроме объясняется тем, что около 2/3 пула нейтрофилов находится в малом круге кровообращения.

При переливании крови, содержащей специфические антитела, значительная часть нейтрофилов агглютинируется и повреждает микроциркуляторное русло легких. При патологоанатомическом исследовании в легких обнаруживается диффузная лейкоцитарная инфильтрация, стаз полиморфно-ядерных лейкоцитов в легочных капиллярах, деструкция легочной паренхимы.

Классификация

По патогенетическому механизму различают 2 вида TRALI-синдрома:

Иммуноопосредованный. Вызван наличием антинейтрофильных антител в компонентах переливаемой крови.
Неиммуноопосредованный. Повреждение легочного эндотелия обусловлено биологически активными веществами, которые содержатся в длительно хранящейся крови.

По клиническому течению выделяют следующие разновидности TRALI-синдрома:

Классический. Характеризуется быстрым появлением симптоматики после трансфузии (в течение 2-6 часов), практически полным разрешением патологических изменений и невысокой летальностью.
Отсроченный. Типично постепенное развитие (от 6 до 72 часов), отсутствие лихорадки, медленное течение и более высокий процент летальных исходов.

Симптомы

Клиническая картина заболевания включает признаки отека легких и дыхательной недостаточности. Вначале затрудняется дыхание на вдохе и на выдохе (одышка смешанного характера), затем присоединяется кашель с пенистой мокротой. По мере усугубления одышки пациент становится все более возбужденным, увеличивается частота сердечных сокращений и дыхательных движений. Иногда температура тела повышается до фебрильных цифр.

Наиболее специфичным симптомом TRALI-синдрома является снижение артериального давления. У больных развивается головокружение, потемнение в глазах, общая слабость. При снижении содержания кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст. губы, кончик носа и пальцы рук приобретают синюшный оттенок, в процесс дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура – мышцы шеи, верхнего плечевого пояса, спины. Частота дыхательных движений менее 12 в минуту. Иногда наблюдается патологическое дыхание: Чейна-Стокса, Биота и пр.

Осложнения

TRALI-синдром является тяжелым состоянием, представляет угрозу для жизни и требует неотложного медицинского вмешательства. Без своевременной диагностики и лечения наступает летальный исход. Причиной смерти практически всегда становится острая дыхательная недостаточность. При быстро развивающейся гипоксемии пациент может потерять сознание.

У больных с субклиническим течением и медленно прогрессирующей респираторной дисфункцией есть вероятность возникновения гипоксической или гиперкапнической комы. Осложнения связаны с компенсаторным усилением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и отеком головного мозга.

Диагностика

Обычно ведение пациентов с TRALI-синдромом осуществляют анестезиологи-реаниматологи и трансфузиологи. Решающий момент в диагностике – наличие четкой связи между гемотрансфузией и появлением симптомов. Для подтверждения диагноза назначаются:

Лабораторные исследования. В общем анализе крови у больных иммуноопосредованным TRALI-синдромом иногда отмечается транзиторная лейкопения. Определяется наличие антител к HLA и аллоантигенам нейтрофилов в крови у донора и антилейкоцитарных антигенов у реципиента. Типична положительная проба на перекрестную лимфотоксичность. Нормальный уровень мозгового натрийуретического пептида позволяет исключить дисфункцию левого желудочка.
Исследование газового состава крови. Характерно снижение парциального давления кислорода артериальной крови, фракции кислорода на вдохе, респираторного индекса. При проведении пульсоксиметрии обнаруживается уменьшение сатурации (насыщения крови кислородом).
Рентгенологические исследования. На рентгенограмме грудной клетки определяется картина отека легких – диффузная инфильтрация легких вплоть до тотального затемнения легочных полей. Отличительной чертой этих изменений является быстрое исчезновение на фоне лечения.
Исследование аспирата из бронхов. При биохимическом анализе аспирата, полученного в ходе бронхоальвеолярного лаважа, выявляется высокое содержание белка, близкое к концентрации в сыворотке.

Дифференциальный диагноз проводится с кардиогенным отеком легких, респираторным дистресс-синдромом иной этиологии, пневмонией. Необходимо отличать данное состояние от других осложнений, связанных с переливанием крови и ее компонентов – синдрома гемодинамической перегрузки (TACO-синдром), анафилактических трансфузионных реакций.

Лечение TRALI-синдрома

Все пациенты должны находиться в палате реанимации и интенсивной терапии. Первым этапом лечения является немедленное прекращение гемотрансфузии. Это мероприятие считается одновременно этиотропной и патогенетической терапией. Назначение глюкокортикостероидов теоретически оправдано для подавления иммунологического воспаления, однако убедительные доказательства пользы препаратов при данной патологии отсутствуют.

Традиционно использующийся в терапии отека легких диуретик фуросемид строго противопоказан, как и другие мочегонные препараты, поскольку эти медикаменты усугубляют артериальную гипотензию. Остальные методы лечения носят симптоматический характер и применяются в зависимости от тяжести состояния пациента:

Кислородотерапия. При дыхательной недостаточности I степени для купирования гипоксемии достаточно назначения ингаляций кислорода через носовой катетер или лицевую маску. При выраженной респираторной дисфункции прибегают к экстракорпоральной мембранной оксигенации.
ИВЛ. Тяжелая дыхательная недостаточность является показанием для подключения пациента к аппарату искусственной вентиляции легких. ИВЛ проводится в режиме низкого дыхательного объема и низкого давления на вдохе.
Инфузионная терапия. Для коррекции артериальной гипотензии применяются внутривенные инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов через центральный катетер под контролем ЦВД и диуреза.
Вазопрессоры. При неэффективности инфузионной коррекции АД назначаются препараты, которые вызывают вазоконстрикцию и усиление сердечного выброса – допамин, норадреналин.

Прогноз и профилактика

TRALI-синдром – тяжелое жизнеугрожающее осложнение гемотрансфузии с неблагоприятным прогнозом. Частота летальности, по разным данным, составляет от 5 до 10%. Преобладающее число смертельных случаев вызвано переливанием плазмы (около 50%). Большое значение имеет профилактика, особенно на стадии заготовки донорской крови.

Основными превентивными мерами являются использование отмытых эритроцитов, скрининг донорской крови на наличие антител против HLA и заготовка свежезамороженной плазмы только от доноров мужчин или женщин, у которых не было беременности. Еще один способ, позволяющий снизить риск возникновения синдрома TRALI – удаление из донорской крови лейкоцитов с помощью специальных фильтров.

Источник

Гематология

Особые подходы к диагностике и лечению гематологических заболеваний

Характеристика. TRALI – осложнение гемотрансфузий, характеризующееся развитием некардиогенного отека легких с формированием легочных инфильтратов. Обычно не имеет прямо пропорциональной зависимости от объема перелитой крови и развивается во время трансфузии или в течение 6 ч (наиболее часто через 2 ч) после. Может возникнуть после переливания цельной крови, эритроцитов, свежезамороженной плазмы, тромбоцитарных концентратов или даже криопреципитата. Частота возникновения соответствует 1 реакции на 5000 трансфузий, а смертность варьирует от 6 до 10%.

Клинические проявления. Проявляется развитием острой дыхательной недостаточности, тахикардией, лихорадкой (повышение температуры на 1-2 °С), загрудинной болью, одышкой, цианозом, кашлем с выделением окрашенной кровью мокроты, признаками гипоксии (SpO2

Диагностика. Это редкое осложнение трансфузии, природа которого может быть нераспознана врачами.

Диагноз ставится на основании клинической картины и рентгенологических данных: в легких определяются расположенные билатерально диффузные инфильтраты. Нет признаков сердечной недостаточности. Размеры сердца не изменены. Центральное венозное давление и давление заклинивания легочных капилляров в норме или снижены. Нормализация рентгенологической картины наблюдается через 96 ч.

Механизм. В большинстве случаев реакция развивается в результате взаимодействия перемещенных в процессе трансфузии донорских антинейтрофильных и/или антител к HLA I и II классов с соответствующими антигенами реципиента, реакция происходит в сосудах легких, и как следствие – выделение биологически активных веществ и повышение проницаемости легочных капилляров с выходом жидкости в альвеолы. В 5% случаев антитела реципиента взаимодействуют с клетками донора, полученными при переливании.Однако в 10% случаев антитела не выявляются ни у донора, ни у реципиента.

Вторым возможным механизмом развития TRALI предполагают реакцию между лейкоцитами (нейтрофилами) пациента в легких, ранее вовлеченными в патологический процесс, и биологически активными веществами (липидами, цитокинами), переливаемыми с компонентами. Реакция приводит к активации нейтрофилов и повреждению легочного эпителия.

Применяемые мероприятия. Проводится поддерживающая терапия. Развившееся осложнение может потребовать оксигенотерапии и, в зависимости от тяжести состояния, инвазивной или неинвазивной вентиляции легких (SpO2 70-75%). При возникновении любых легочных проблем во время трансфузии переливание немедленно прекращают. Иногда в результате отека легких могут развиваться внутри-сосудистая гиповолемия и гипотензия, требующие инфузионной терапии. Восстановление адекватной легочной деятельности обычно наступает в течение 48-96 ч.

Профилактика. Выявление доноров с антителами и отстранение их от донорства. Следует иметь в виду, что риск развития TRALI значительно ниже при трансфузиях компонентов от мужчин-доноров, нежели от женщин с несколькими беременностями в анамнезе (повторнородящие женщины наиболее часто являются аллоиммунизированными к HLA и человеческим нейтрофильным антигенам).

В случаях когда реакция была вызвана анти-HLA антителами, для последующих трансфузий рекомендовано использование лейкоредуцированных компонентов.

Новые статьи

» Стронгилоидоз

Стронгилоидоз – хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.

Основной источник заражения стронгилоидозом – больной человек. Некоторые… перейти

» Трихинеллез

Трихинеллез у человека – это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти

» Энтеробиоз

Энтеробиоз – кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого – перианальный зуд, возникающий на… перейти

» Аскаридоз

Аскаридоз – кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.

Аскаридоз – один из самых распространенных гельмин… перейти

» Альвеококкоз

Альвеококкоз (Alveococcosis) – зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти

» Эхинококкоз

Эхинококкоз (Echinococcosis) – зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти

Источник

Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови ( TRALI ) – серьезное осложнение при переливании крови, характеризующееся острым началом некардиогенного отека легких, проявляющимся гипоксией после переливания продуктов крови.

Хотя заболеваемость TRALI снизилась благодаря измененной практике переливания крови, он был основной причиной смертей, связанных с переливанием, в Соединенных Штатах с 2008 финансового года по 2012 финансовый год.

Признаки и симптомы

Часто невозможно отличить TRALI от острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS). Типичным проявлением TRALI является внезапное развитие одышки , тяжелой гипоксемии ( сатурация O 2 в воздухе помещения <90%), гипотонии и лихорадки, которые развиваются в течение 6 часов после переливания крови и обычно проходят при поддерживающей терапии в течение 48-96 часов. Хотя гипотензия считается одним из важных признаков при диагностике TRALI, в некоторых случаях может возникнуть гипертензия .

Отсроченный TRALI происходит от 6 до 72 часов после завершения переливания. Более высокий уровень морали связан с отложенным TRALI.

Причина

Причина TRALI в настоящее время полностью не выяснена. 80-85% случаев , как полагают, иммунной опосредованного. Были задействованы антитела, направленные против человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) или человеческих нейтрофильных антигенов (HNA). Женщины , которые повторнородящих (женщина , которая перевезла более одной беременности до жизнеспособного гестационного возраста ) развитие этих антител в результате воздействия на кровь плода; Считается, что переливание компонентов крови, полученных от этих доноров, сопряжено с более высоким риском индукции иммуноопосредованного TRALI. Предыдущая трансфузия или трансплантация также могут привести к сенсибилизации донора. Чтобы подвергаться риску TRALI через этот механизм, реципиент крови должен экспрессировать специфические рецепторы HLA или нейтрофилов, к которым вовлеченный донор сформировал антитела. Была предложена гипотеза двух ударов, согласно которой ранее существовавшая легочная патология (т.е. первое поражение) приводит к локализации нейтрофилов в легочном микроциркуляторном русле. Второй удар происходит, когда вышеупомянутые антитела переливаются и прикрепляются к нейтрофилам и активируют их, что приводит к высвобождению цитокинов и вазоактивных веществ, которые вызывают внесердечный отек легких.

Силлиман изучил и предложил неиммунный механизм, связанный с накоплением биоактивных липидов в хранимых компонентах крови (эритроцитах, тромбоцитах, плазме), которые обладают способностью прайминга нейтрофилов.

TRALI обычно ассоциируется с продуктами плазмы, такими как FFP . TRALI также может возникать у реципиентов эритроцитов как у взрослых, так и у детей. AABB (ранее Американская ассоциация банков крови) рекомендуется на 3 ноября 2006 года в бюллетене ассоциации 06-07 , что банки кровей используют объемные компоненты высокой плазмы от доноров женского пола для дальнейшего производства вместо переливания из – за более высокий риск TRALI.

Патофизиология

В TRALI факторы риска первого удара включают хроническое злоупотребление алкоголем, шок, операции на печени, текущее курение, более высокое пиковое давление в дыхательных путях при искусственной вентиляции легких, положительный внутрисосудистый жидкостный баланс, низкие уровни интерлейкина-10 (ИЛ-10) и системное воспаление. Системное воспаление может отражаться в профилях цитокинов в плазме, а также через повышенные уровни C-реактивного белка (CRP). СРБ – это белок острой фазы, который быстро увеличивается во время острых инфекций и воспалений и широко используется в клинике в качестве биомаркера воспаления. Было показано, что уровень СРБ повышен у пациентов с TRALI и функционально обеспечил первый успех в развитии TRALI на мышиной модели за счет увеличения уровней нейтрофилов (PMN) -хемоаттрактантного белка воспаления макрофагов (MIP) -2 (мышиный гомолог IL- 8), что приводит к увеличению накопления PMN в легких. Ранее существовавшее повреждение легких, которое вызывает локализацию лейкоцитов в легочной сосудистой сети, также предрасполагает к TRALI. Второе попадание в TRALI может быть передано антилейкоцитарными антителами или другими факторами, присутствующими в продукте для переливания. Примерно в 80% случаев предполагается, что анти-HLA класса I или II или анти-HNA-антитела участвуют в запуске TRALI, хотя это может быть даже больше в зависимости от используемых методов обнаружения. В оставшихся 20% случаев TRALI предполагается, что факторы, не связанные с антителами / модификаторы биологического ответа, вносят вклад во второй удар, и они, возможно, могут включать липидные медиаторы, внеклеточные везикулы и старые клетки крови.

Диагностика

Рентген грудной клетки при остром повреждении легких, связанном с переливанием крови (TRALI), по сравнению с рентгенологическим снимком грудной клетки того же человека после лечения

TRALI определяется как острое повреждение легких , которое временно связано с переливанием крови; в частности, это происходит в течение первых шести часов после переливания.

Обычно это связано с компонентами плазмы, такими как тромбоциты и свежезамороженная плазма , хотя сообщалось о случаях с упакованными эритроцитами, поскольку в упакованных клетках есть остаточная плазма. Сообщалось также об инцидентах с другими продуктами крови, включая «криопреципитат, гранулоциты, внутривенный иммунный глобулин, аллогенные и аутологичные стволовые клетки».

Это диагноз после изучения клинических проявлений, которые появляются в течение 6 часов после переливания, таких как острый респираторный дистресс, тахипноэ, гипотония, цианоз и одышка. TRALI – это нечастый синдром, связанный с наличием лейкоцитарных антител в переливаемой плазме. Считается, что это происходит примерно в одном из каждых 5000 переливаний. Может произойти лейкоагглютинация и объединение гранулоцитов в легких реципиента с высвобождением содержимого лейкоцитарных гранул и, как следствие, повреждением клеточных мембран, эндотелиальных поверхностей и, возможно, паренхимы легких. В большинстве случаев лейкоагглютинация приводит к легкой одышке и легочным инфильтратам в течение примерно 6 часов после переливания и проходит спонтанно.

Иногда в результате этого явления возникает более серьезное повреждение легких и возникает острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Лейкоцитарные фильтры могут предотвратить TRALI для тех пациентов, у которых повреждение легких связано с лейкоагглютинацией донорских лейкоцитов, но поскольку большая часть TRALI возникает из-за донорских антител к лейкоцитам, фильтры не помогают в профилактике TRALI. Переливаемая плазма (из любого компонента-источника) также может содержать антитела, которые перекрестно реагируют с тромбоцитами реципиента, вызывая обычно легкие формы посттрансфузионной пурпуры или агрегации тромбоцитов после переливания.

Другой неспецифической формой иммунологического осложнения при переливании крови является легкая или умеренная иммуносупрессия в результате переливания. Этот эффект переливания полностью не изучен, но, по-видимому, чаще встречается при переливании клеток и может приводить как к желаемым, так и к нежелательным эффектам. Умеренная иммуносупрессия может принести пользу реципиентам трансплантата органов и пациентам с аутоиммунными заболеваниями; однако новорожденные и другие пациенты с уже подавленным иммунитетом могут быть более уязвимыми к инфекции, а у онкологических больных послеоперационные исходы могут быть хуже.

лечение

Поддерживающая терапия – это основа терапии в TRALI. Кислородная добавка используется во всех зарегистрированных случаях TRALI, а агрессивная респираторная поддержка требуется у 72 процентов пациентов. Внутривенное введение жидкостей, а также сосудосуживающих средств необходимо для поддержания артериального давления. В TRALI следует избегать использования диуретиков, которые показаны при лечении перегрузки кровообращения, связанной с переливанием крови (TACO). Кортикостероиды могут быть полезными.

Эпидемиология

Истинная частота TRALI неизвестна из-за сложности постановки диагноза и занижения данных. По оценкам, это происходит при переливании продуктов, содержащих плазму, от 1: 1300 до 1: 5000. TRALI является ведущей причиной смерти, связанной с переливанием крови, в США; с 2003 по 2005 год регистрировалось более 20 случаев в год. Иммуноопосредованная форма TRALI возникает примерно один раз на каждые 5000 переливаний и имеет летальность 6–9%.

Смотрите также

Вспышка отека легких

Ссылки

внешние ссылки

Острая травма легких, связанная с переливанием крови – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).
Нейтрофильные антигены и антитела – Американское общество гистосовместимости и иммуногенетики.

Источник