Отек легких на фоне гипертензии
Острый отек легких при высоком давлении в легочной артерии.1. Диагноз острого отека легких на фоне повышенного легочного венозного давления может быть установлен на основе данных анамнеза и физикального обследования. В анамнезе иногда можно обнаружить факторы, способствовавшие острому отеку легких (например, жалобы на боль в груди, которая может быть отнесена на счет острой ишемии миокарда и дисфункции левого желудочка, или указания на недавно начавшуюся аритмию). Диагностическую концепцию, возникшую на основании клинических признаков отека легких, обычно подтверждает рентгенография грудной клетки, на которой можно обнаружить признаки отека легких и кардиомегалию. Иногда данные клинического обследования не позволяют сделать однозначного вывода; в этом случае для установления диагноза отека легких с повышенным давлением в легочной артерии необходимо провести измерение капиллярного давления заклинивания в ЛА. 2. Этиология острого отека легких с высоким давлением в легочной артерии зависит от лежащего в его основе заболевания сердца. Провоцировать отек легких могут заболевания, непосредственно отражающиеся на функции миокарда (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, миокардит), врожденные или приобретенные пороки сердца (например, стеноз устья аорты или недостаточность аортального клапана, стеноз или недостаточность митрального клапана), аритмии сердца, выраженная анемия.
3. Коррекция гипоксемии проводится увеличением фракции кислорода в дыхательной смеси. При значительно выраженной дыхательной недостаточности может возникнуть необходимость интубации трахеи и проведения ИВЛ перемежающимся положительным давлением. Лечение аритмии в каждом конкретном случае заключается в медикаментозной терапии, кардиоверсии либо эндокардиальной стимуляции. Снижения давления в легочной артерии в первую очередь можно добиться введением диуретиков. Вводимый в/в фуросемид оказывает немедленный эффект благодаря дилатации вен еще до проявления его диуретического действия. Снижение преднагрузки также способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде; морфин вводят в дозе 2 мг в/в, если значение среднего системного давления равно или более 70 мм рт. ст. При удовлетворительном уровне среднего системного давления снижения преднагрузки можно добиться в/в инфузией нитропруссида. Если лечение по такой схеме не приведет к улучшению состояния больного, следует начать в/в инфузию нитроглицерина; при неэффективности и этого препарата нужно рассмотреть возможность проведения внутриаортальной баллонной контрапульсации. При наличии показаний следует рассмотреть необходимость хирургического лечения, например аортокоронарного шунтирования. 4. Если среднее системное давление сохраняется на уровне менее 70 мм рт. ст., особенно у больного с низким сердечным выбросом, улучшить функциональное состояние миокарда можно в/в введением добутамина (при ЧСС 120 уд/мин) либо в/в введением дофамина (при ЧСС – Также рекомендуем “Дыхательная недостаточность. Первая помощь при дыхательной недостаточности.” Оглавление темы “Первая помощь при различных видах дыхательной недостаточности.”: |
Источник
Лечение отека легких (ОЛ). Общие положения
Лечение отека легких (ОЛ) направлено, прежде всего, на возможную нормализацию гидростатического давления в сосудах МКК. Терапия направлена;1/ на подавление пенообразования, 2/коррекцию вторичных ГД расстройств (усиление сократительной способности миокарда, снижение
пред – пост – нагрузки),3/ уменьшение ОПСС, ОЦК,4/ на КЩР.
Разгрузка МКК осуществляется путем улучшения насосной функции ЛЖ и уменьшения
притока крови к сердцу. Увеличение насосной функции за счет улучшения сократительной способности миокарда и уменьшения преднагрузки достигается путем снижения АД, ОПСС.
Целесообразно внутривенное введение нитроглицерина в виде постоянной инфузии, пока
не будет достигнут эффект снижения АД, давления заклинивания ЛА, увеличение сердечного выброса, уменьшение ЦВД.
После инфузии назначают нитраты внутрь. ИАПФ:
капотен 6-25 мг каждые 8 часов, эналаприл 5-20 мг 2 раза в день.
Отек легких (ОЛ) – клинический синдром острой лево-желудочковой недостаточности,
обусловленный повышенной гидратацией ткани легких и снижением их функциональных возможностей.
В кардиологии ОЛ чаще является осложнением ОСН и ХСН. Круг заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких довольно широк: ОИБС, ХИБС, артериальная гипертензия (ЭАГ,
САГ), миокардиты и кардиомиопатии, пороки сердца, легочная гипертензия.
По современным данным, гиперкатехоламинемия увеличивает ОПСС и создает трудности
работе ЛЖ. Тахикардия, уменьшение времени диастолического наполнения ЛЖ, периферическая
вазоконстрикция увеличивает давление в ЛП. Ухудшается отток крови по легочным венам. Увеличивается венозный приток к ПЖ и кровенаполнение легких.
Основной причиной повышения гидростатического давления в капиллярах легких служит
недостаточность сократительной функции ЛЖ, что сопровождается увеличением диастолического
объема/ ДД ЛЖ.
Этиология
Наиболее частыми причинами отека легких являются:
1) кардиальные:
- артериальные гипертензии;
- аортальные, митральные пороки сердца;
- нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда;
- миокардиты, кардиомиопатии;
- аритмии сердца;
2) некардиальные:
- трансфузионная гиперволемия;
- гипопротеинемия
- почечная, печеночная недостаточность;
- шок анафилактический, септический;
- острый панкреатит, жировая эмболия;
- тяжелая травма грудной клетки;
- ТЭЛА, геморрагический шок;
- тяжелая пневмония, инородное тело ВДП;
- утопление;
- отравление газами;
- ЧМТ, ОНМК;
- ОЛ на высоте;
3) введение медпрепаратов с отрицательным инотропным действием, вазотонических
средств.
Классификация гемодинамических механизмов развития сердечной недостаточности
- Систолическая дисфункция ЛЖ.Возникает при первичном поражении миокарда – при кардиосклерозе / атеросклеротическом, постинфарктном/ , миокардитах, дилатационной кардиомиопатии.
- Систолическая перегрузка ЛЖ – перегрузка давлением при АГ и аортальном стенозе.
- Диастолическая перегрузка ЛЖ – это перегрузка объемом – при недостаточности АоК,МК, ДМЖП, открытом боталлом протоке.
- Диастолическая недостаточность – снижение наполнения ЛЖ при гипертрофической кардиомиопатии, гипертоническом сердце без дилатации ЛЖ; стенозе МК, констриктивном перикардите.
- Высокий сердечный выброс при тиреотоксикозе, анемии, ожирении, циррозе печени.
- Нарушение водно-электролитного обмена при гормональных, метаболических нарушениях.
- Патогенез
В легких здорового человека в покое находится до 600 мл крови. Этот объем может увеличиваться в 3 раза, а затем в сосудах МКК начинает повышаться гидростатическое давление. Основной силой, удерживающей кровь в легочных капиллярах и не позволяющей ее жидкой части
выходить за пределы сосудистого русла, является коллоидно-осмотическое давление. Вследствие
резкого снижения сократительной функции ЛЖ (иногда ЛП) при удовлетворительной функции
ПЖ гидростатическое давление в легочных капиллярах превышает уже 30 мм рт. ст. и происходит
транссудация жидкой части крови в интерстициальное пространство легочной ткани. Слизистая
оболочка бронхиол набухает, и в просвете альвеол накапливается жидкость.
Параллельно активируются барорецепторы симпатоадреналовой системы. Увеличение концентрации катехоламинов вызывает периферическую вазоконстрикцию, что увеличивает поступление крови в МКК, повышая нагрузку на ослабленный ЛЖ.
Увеличение преднагрузки повышает потребность миокарда в кислороде и усугубляет снижение сократительной функции миокарда. Порочный круг замыкается.
Лечение отека легких (ОЛ)
Начинают с выполнения срочных универсальных мероприятий:
- Восстановление проходимости дыхательных путей. При тяжелых нарушениях дыхания, с ацидозом и артериальной гипотонией – инкубация трахеи.
- Оксигенотерапия – ингаляция 100 % увлажненного кислорода через носовые капюли или масочным методом.
- При обильном выделении пены производится пеногашение: ингаляция кислорода через 960 раствор этилового спирта. В исключительных случаях – введение двух мл 30% раствора спирта в трахею или внутривенно 5 мл 96* спирта с 15-ю мл 5 % раствора глюкозы.
ОЛ при артериальной гипертензии
При артериальной гипертензии наступает систолическая перегрузка ЛЖ.
Лечение
- Срочные универсальные мероприятия.
- Усадить больного с опущенными ногами.
- Нитроглицерин сублингвально или внутривенно. При тяжелом ОЛ – нитропруссид натрия, 30 мг препарата растворяют в 300 мл физиологического раствора натрия хлорида. Для защиты от света флакон помещают в черный пакет. Начальная скорость введения 6 кап/мин (30 мкг), с увеличением каждые 15 мин. на 10 кап/мин до снижения АДс не менее 90 мм рт. ст. на фоне стабилизации состояния больного.
- Ганглиоблокатор пентамин 1-2 мл 5% раствора в 20 – ти мл физиологического раствора фракционно внутривенно струйно по 3-5 мл смеси с интервалом в 5-10 минут под контролем АД – каждые 2-3 минуты – на другой руке.
- При выраженной АГ и умеренных клинических проявлениях ОЛ – клофелин 1 мл 0,01 % раствора внутривенно струйно.
- Дроперидол 2-4 мл 0,25 % раствора или диазепам до 10 мг, или морфин до 10 мг, внутривенно струйно.
- ОЛ при нормальном артериальном давлении (АД)
Выполнение срочных универсальных мероприятий.
- Усадить больного с опущенными ногами для уменьшения венозного возврата. С этой же целью возможно наложение жгутов на проксимальные отделы 3–х конечностей. Степень сжатия должна соответствовать промежуточному значению между диастолическим и систолическим давлением. Жгуты накладываются на 15 см ниже паховой области и на 9 см ниже плеча. Каждые 1515-20 минут один из жгутов необходимо снимать и накладывать его на свободную конечность.
- Метод противопоказан при наличии тромбофлебита или варикозного расширения вен.
- Для уменьшения венозного возврата крови и снижения преднагрузки – нитроглицерин по1 таблетке 0,5 мг сублингвально каждые 5 минут или внутривенно капельно 10 мг под контролем АД. Снижать на 10-15 %, но ниже АДс Можно – изокет 0,1% раствор 20-40 мг в 15-ти мл физиологического раствора внутривенно струйно за 10 минут. Перлинганит 20-40 мг в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно до снижения АД на 15 мм рт. ст. или улучшения состояния.
- Для разгрузки МКК – диуретики. Лазикс 40-80 мг внутривенно струйно в течение 1-2 минут. При отсутствии эффекта – повторить введение через 1 час, равное 80 – 160 мг. Диуретический
эффект развивается через несколько минут и продолжается 2-3 часа с выделением до 2-х литров
мочи, что сопровождается уменьшением объема плазмы и повышением коллоидно-осмотического
давления за счет сгущения крови. Последнее способствует переходу отечной жидкости в сосудистое русло, снижению кровенаполнения легких и уменьшению давления в легочной артерии. Необходимо избегать артериальной гипотензии ниже 90 мм рт. ст. Не рекомендуется использовать
осмотические диуретики, так как в первую фазу своего действия они могут увеличивать ОЦК; что
повышает нагрузку на МКК и может способствовать прогрессированию ОЛ. - Для нормализации эмоционального статуса, купирования болевого синдрома, устранения
гиперкатехолемии и гипервентиляции вводят морфин 1 мл 1% раствора в 10 –ти мл физиологического раствора внутривенно медленно по 2 мл данной смеси каждые 7-10 минут под контролем
ЧД, АД.
Дроперидол 2 мл 0,25% раствора в 10 мл физиологического раствора или диазепам 2 мл
0,5% раствора в 10 мл физиологического раствора. Через 1 час: повторить лазикс 80 – 160 мг
внутривенно струйно, изокет внутривенно струйно. - Преднизолон 90-120 мг внутривенно струйно – устраняет резко повышенную проницаемость сосудистых стенок и других барьеров в легочном интерстиции.
- ОЛ при умеренной гипотензии (АДс=90 мм рт. ст.)
1 Срочные универсальные мероприятия.
2 Уложить пациента, приподняв изголовье.
3 Добутамин (добутрекс): 250 мг препарата растворить в 250-ти мл физиологического раствора. Препарат избирательно стимулирует b – А – рецепторы миокарда без периферической вазодилатации. Начальная доза – 2,5 – 10 мкг /кг/мин. Дозу увеличивают на 2,5 мкг /кг/мин до достижения эффекта. Максимальная доза – 40 мкг /кг/мин, поддерживающая – 10 мкг /кг/мин.
Избегать попадания препарата под кожу. Препарат несовместим со щелочными и спиртосодержащими растворами.
Побочные эффекты:
– тахикардия;
– резкое повышение АД;
– ЖЭС;
– флебиты;
– ангинозные боли.
4 Фуросемид 40 мг внутривенно струйно после стабилизации АД.
ОЛ при выраженной артериальной гипотензии
(АДс
сосудов, усиление диуреза, выведение Na. В больших дозах – 3-10 мкг /кг/мин – стимулирует a и
b – А – рецепторы, и, следовательно, увеличивает сократимость СВ, рост ЧСС,увеливает коронарный кровоток и
ОПСС. Это инотропное положительное действие, за счет повышения Е затрат.
Начальную дозу 5-10 мкг /кг/мин увеличивают на 5-10 мкг, при необходимости – до 20-50
мкг /кг/мин. Ограничение: ЧСС больше или равно 110, Действие затухает через 3-5 минут.
Побочные эффекты:
– тахикардия экстрасистолия;
– одышка;
– стенокардия;
– головные боли;
– тошнота, рвота;
– некроз в месте укола.
ОЛ при нарушениях ритма сердца
- При тахиаритмиях – кардиоверсия. Медикаментозное антиаритмическое лечение менее
показано в связи с отрицательным инотропным и гипотензивным действием большинства антиаритмических препаратов. С осторожностью вводят лидокаин внутривенно струйно 100 мг за
1минуту или новокаинамид 10 мл 10% раствора с 0,2 мл раствора мезатона в 10 мл физиологического раствора под контролем АД, ЧСС. - При брадиаритмиях – электрокардиостимуляция. При невозможности: внутривенно
струйно атропин 1 мл 0,1% раствора или алупент 1 мл 0,05 * раствора в 20 мл физиологического
раствора под контролем АД, ЧСС.
ОЛ при митральном стенозе (диастолическая недостаточность)
- Промедол 2 % 1,0 мл внутривенно струйно.
- Лазикс 80-120 мг внутривенно струйно.
- Эуфиллин 2,4% 10 мл в 10,0-ти мл физиологического раствора внутривенно струйно.
- Строфантин 0,05% 0,5 мл в 10,0 мл физиологического раствора внутривенно струйно.
- Подача кислорода и 96* этилового спирта
Таблица 1
Интервал введения препаратов | Наименование препаратов | Дозировка препаратов | Способ применения | |
| Через 30 минут | Дроперидол | 0,25% 2 – 6,0 мл | внутривенно струйно | |
| Через 60 минут | Лазикс | 80 – 120 мг | внутривенно струйно | |
Пентамин | 5% 1,0 мл в 10,0 мл физиологического раствора | внутривенно струйно | ||
| Через 2 часа | Дроперидол | 0,25% 2,0 мл | внутривенно струйно | |
Промедол | 2% 1,0 мл | внутривенно струйно | ||
ОЛ при поражении ЦНС (инсульт)
- Лазикс 80-120 мг внутривенно струйно.
- Эуфиллин 2,4% 10 – 20,0 мл в 10,0-ти мл физиологического раствора внутривенно струйно.
- Дроперидол 0.25% – 2,0 мл внутривенно струйно.
- Строфантин 0,05% 0,5 мл в 10,0 мл физиологического раствора внутривенно
струйно при наличии МА и ХСН. - Реополиглюкин 400,0 мл внутривенно капельно.
- Пентамин 5% 1,0 мл при АГ внутривенно капельно.
- Фентанил 0,005% -1,0 мл внутривенно струйно, нельзя при нарушении дыхания. Через 60 минут – маннитол 30 – 60 г в 200 – 400,0 бидистиллированной воды.
Метод положительного давления в конце выдоха
Увеличивает противо-давление фильтрации в альвеолах и затрудняет переход в них транссудата из капилляров МКК. Кроме того, дыхание с сопротивлением на выдохе уменьшает венозный возврат крови к сердцу и разгружает МКК.
Для осуществления метода больной производит выдох через трубку, опущенную на 6 – 8
см в воду. При этом создается положительное давление на выдохе от 1 до 5 см водяного столба.
ИВЛ в режиме положительного давления может быть достигнута созданием в конце выдоха с помощью мешка или меха аппарата ИВЛ / с ручным приводом/ давления 5 – 6 см водяного
столба.
Критерии купирования ОЛ и транспортабельности больного
- Уменьшение одышки менее 22 в минуту.
- Исчезновение пенистой мокроты.
- Исчезновение влажных хрипов по передней поверхности легких.
- Уменьшение цианоза.
- Отсутствие рецидива ОЛ при переводе больного в горизонтальное положение.
- Стабильная гемодинамика: АД, ЧСС.
Валерий Раповец
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник
Гипертонический криз осложненный отеком легких
Гипертонический криз
Осложнённый гипертонический криз
Осложнённый гипертонический криз составляет около 3% от всех кризов (40% таких больных умирает в течение последующих 3 лет от инсульта или почечной недостаточности).
Все больные этой группы требуют немедленного вмешательства: парентеральная терапия, быстрое снижение АД в течение 1 часа с последующей госпитализацией в специализированный стационар. Обычно стараются за короткий промежуток времени (от 30 до 60 минут) снизить среднее АД на 25%. решение о целевом уровне АД принимают в зависимости от обстоятельств (например, при инсульте и расслоении аорты цифры целевого АД будут абсолютно разными).
Среди осложнений гипертонического криза наиболее часто встречаются:
- инфаркт мозга — 24%
- отёк лёгких — 22%
- гипертоническая энцефалопатия (отёк мозга) — 17%
- острая левожелудочковая недостаточность (отёк лёгких) — 14%
- инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия — 12%
- эклампсия — 4,6%
- расслоение аорты — 1,9%
Следует понимать, что гипотензивная терапия при осложнённом гипертоническом кризе нередко имеет вспомогательное значение. А главная роль принадлежит совсем другим неотложным мероприятиям: например, восстановлению коронарного кровотока в случае острого коронарного синдрома или родоразрешению при эклампсии.
Препараты для лечения осложнённого гипертонического криза
Если приём таблетированных препаратов более удобен, то внутривенное введение лекарства может быть более безопасным. Например, при применении нитропруссида натрия или нитроглицерина возможно контролируемое снижение артериального давления путём регулирования скорости введения. Как только АД достигает целевого уровня, внутривенную инфузию прекращают.
Понятно, что в случае использования пероральных препаратов, прервать их действие невозможно, что становится опасным при развитии гипотония или ухудшении состояния больного на фоне снижения АД.
Нитропруссид натрия
В настоящее время нитропруссид натрия является основным сосудорасширяющим препаратом для купирования осложнённых гипертонических кризов. На его долю приходится наибольшее число показания к применению. Это препарат выбора при следующих состояниях:
- острая гипертоническая энцефалопатия;
- острая левожелудочковая недостаточность;
- расслаивающаяся аневризма аорты;
- послеоперационная артериальная гипертензия.
Гипотензивный эффект при внутривенной инфузии нитропруссида натрия развивается в первые секунды, а через 3-5 минут после окончания введения АД возвращается к исходному уровню, что позволяет контролировать степень снижения АД и свести к минимуму риск развития гипотонии.
Побочные действия: тошнота, рвота, мышечные подергивания, артериальная гипотония, рефлекторная тахикардия, метгемоглобинемия, нефротоксичность. Не должен применяться без постоянного мониторинга АД. При длительном введении больших доз препарата может развиться интоксикация цианидами. Токсическое воздействие цианида можно предположить при клиническом ухудшении: рвота, тошнота, общее беспокойство, возможны делирий и токсический психоз. В таких случаях нитропруссид натрия прекращают вводить, в качестве антидота используют тиосульфат натрия и витамин B12.
Противопоказания: острое нарушение мозгового кровообращения; гипотиреоз; аортальный стеноз; артериовенозный шунт; коарктация аорты; атрофия зрительного нерва; глаукома; выраженная печёночная и/или почечная недостаточность; беременность и период лактации; дефицит витамина B12; повышенная чувствительность к нитропруссиду натрия. В экстренных ситуациях (по жизненным показаниям) эти противопоказания являются относительными.
Нитроглицерин
Нитроглицерин — периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Действие нитроглицерина, главным образом, связано с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счёт уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение общего периферического сопротивления).
Сосудорасширяющий эффект нитроглицерина для коронарных артерий более выражен, чем у нитропруссида натрия, поэтому нитроглицерин предпочтительнее для купирования гипертонических кризов, сочетающих с острой коронарной недостаточностью. Также нитроглицерин уместен при следующих состояниях:
- острая левожелудочковая недостаточность;
- послеоперационная артериальная гипертензия (особенно повышение АД после аорто-коронарного шунтирования).
Побочные действия: головная боль, артериальная гипотония, рефлекторная тахикардия, рвота, метгемоглобинемия. При продолжительной постоянной инфузии (более 24–48 часов) возможно развитие толерантности к нитроглицерину.
Противопоказания: повышенная чувствительность к нитратам; черепно-мозговая гипертензия; геморрагический инсульт; субарахноидальное кровоизлияние; недавно перенесённая травма головы; гипертиреоз; беременность и грудное вскармливание.
Гидралазин
Гидралазин расширяет артериальные сосуды, не влияя на венозные. Гидралазин имеет большое значение для купирования гипертонического криза в сочетании с эклампсией. При внутривенном струйном введении начальное действие проявляется через 10-20 минут, продолжительность — 3–8 часов.
Побочные эффекты: рефлекторная тахикардия; головная боль; покраснение лица; тошнота; провоцирование стенокардии; задержка жидкости в организме. Гидралазин может изменять мозговое кровообращение таким образом, что возникают зоны высокого и низкого давления. Поэтому гидралазин не рекомендуют для купирования гипертонических кризов в сочетании с цереброваскулярными осложнениями.
Лабетолол
Лабетолол — блокатор адренорецепторов с преобладанием бета-блокирующего эффекта. Широко применяется за рубежом при купировании осложнённых гипертонических кризов; в России недоступен. Лабетолол обоснован при следующих состояниях:
- острая гипертоническая энцефалопатия;
- острая коронарная недостаточность;
- эклампсия;
- расслаивающая аневризма аорты;
- послеоперационная гипертензия.
При внутривенном введении лабетолол начинает действовать через 5-10 минут, длительность действия составляет 2-6 часов. Противопоказан при левожелудочковой недостаточности, ХОБЛ и бронхиальной астме. Побочные действия: бронхоспазм; нарушения проводимости; ортостатическая гипотония; синдром слабости синусового узла; АВ-блокада.
Бета-адреноблокаторы
Бета-блокаторы (пропранолол, метопролол тартрат, эсмолол) рекомендуются для снижения высокого АД у больных с острой ишемией миокарда, расслаивающейся аневризмой аорты и при артериальной гипертензии, возникшей во время операции и в послеоперационном периоде.
Противопоказания: гиперчувствительность, синдром слабости синусового узла, сино-атриальная блокада, атрио-вентрикулярная блокада II–III степени, брадикардия (менее 55 уд./мин), острая и тяжёлая хроническая сердечная недостаточность, стенокардия Принцметала, бронхиальная астма.
Альфа-блокаторы
Альфа-блокаторы (фентоламин, празозин) назначаются тем больным, у которых гипертонический криз сочетается с высоким содержанием катехоламинов в крови.
Побочные действия: тахикардия, ортостатическая гипотония, головная боль. Противопоказания: гиперчувствительность; сердечная недостаточность на фоне констриктивного перикардита; беременность и кормление грудью.
Метилдопа
Метилдопа (альдомет, допегит) влияет на центральные механизмы регуляции АД, стимулируя альфа2-адренорецепторы и подавляя симпатическую импульсацию к сосудам. Это препарат выбора для лечения артериальной гипертонии у беременных.
Побочное действие: сонливость. Противопоказания: гиперчувствительность; феохромоцитома; острый инфаркт миокарда; цереброваскулярные заболевания и др.
Магния сульфат
Магния сульфат применяется для профилактики судорожных припадков на стадии преэклампсии, а также для снижения АД, снятия отёка мозга, купирования судорог при эклампсии.
Магния сульфат начинает действовать через 15-25 минут после начала введения, продолжительность действия составляет 2-6 часов. При быстром струйном внутривенном введении существует опасность угнетения дыхательного центра. Специфический антидот при передозировке — глюконат кальция 1 г в/в.
Эналаприлат
Эналаприлат (инъекционная форма ингибитора АПФ) вводится внутривенно медленно. Гипотензивный эффект развивается через 1,5-15 минут после введения и длится 6 часов. Противопоказан при гиперчувствительности; беременности и кормлении грудью. Эналаприлат показан при следующих состояниях:
- острое нарушение мозгового кровообращения;
- острая гипертоническая энцефалопатия;
- острая левожелудочковая недостаточность;
- острый коронарный синдром.
Содержание файла Гипертонический криз
Как купировать гипертонический криз, осложненный острой сердечной недостаточностью
При гипертоническом кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью (приступ удушья, отек легких), показано применение пентамина (ганглиоблокатор). Его вводят внутривенно струйно, титруя от 0,3 до 0,5—0,75—1 мл 5% раствора в 10 мл 5% раствора глюкозы. Артериальное давление понижается в течение 5—15 минут, быстро уменьшаются застойные явления в легких, «фронт» влажных хрипов смещается книзу, ослабевают и затем исчезают удушье и выделение жидкой «розоватого» цвета мокроты.
Однако более чем у 10% больных должной реакции артериального давления на пентамин не наблюдается или она недостаточна. В этих случаях следует приступить к более интенсивному лечению гипертонического криза и отека легких (внутривенно нитроглицерин и фуросемид). См. также статью «Гипертонический криз: неотложная помощь «. Нитроглицерин является предпочтительным препаратом для больных ишемической болезнью сердца с умеренным подъемом артериального давления. У таких же больных могут быть применены ингибиторы АПФ в малых стартовых дозах (от 6,25 до 12,5 мг каптоприла). Лабеталол и другие бета-блокаторы в подобной ситуации не показаны.
Гипотензивный эффект введения внутримышечно 5% раствора пентамина (0,3—0,5—1 мл) может быть усилен дроперидолом (1—2 мл 0,25% раствора). К тому же дроперидол способствует успокоению больных, подавляет рвотные и другие неблагоприятные рефлексы. Вместе с тем, не рекомендуется использовать дроперидол в качестве самостоятельного средства лечения гипертонических кризов, к чему иногда склоняются врачи скорой помощи. Особенно необходимо соблюдать осторожность при введении дроперидола больным с выраженным атеросклерозом, а также лицам, длительно получавшим гипотензивные препараты.
Прибегая к пентамину, не следует забывать и о ряде нежелательных, иногда опасных осложнений, вызываемых этим ганглиоблокатором. Главное из них — резкое падение артериального давления с картиной коллапса. К этому могут быть склонны пожилые люди, больные с постинфарктным кардиосклерозом, женщины с распространенным варикозным расширением вен и др. Ранние коллапсы иногда развиваются при внутривенном введении пентамина в момент инъекции или через 10—15 минут после ее окончания. Поздние коллапсы возможны при внутримышечном введении пентамина. Коллапсы обычно имеют ортостатический характер, но могут возникать и у больных, находящихся в горизонтальном положении.
Нельзя игнорировать и другие возможные опасности ганглионарной блокады (острая атония мочевого пузыря с задержкой мочи, атония кишечника, вплоть до паралитического илеуса, инактивация зрачковых рефлексов и аккомодации). Пентамин мало подходит для лечения гипертонических кризов у больных с почечной недостаточностью.
Гипертонический криз.
Гипертонический криз — остро возникшее выраженное повышение артериального давления, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.
По степени нуждаемости больного в оказании экстренной медицинской помощи кризы подразделяются на следующие типы:
•осложненный (emergencies). данный тип криза характеризуется быстропрогрессирующим повреждением органов-мишеней, наличием угрозы возникновения острого нарушения мозгового кровообращения, острой коронарной недостаточности, отека легких, отека мозга и др. В подобных случаях требуется срочная госпитализация, при этом снижение АД должно быть осуществлено в сроки от нескольких минут до 1 ч;
•неосложненный (urgencies). при данном типе криза органных повреждений нет, обязательная госпитализация не требуется.
Сохраняет свое значение и клинико-патогенетическая классификация гипертонических кризов, разработанная Н. А. Ратнер (1958). В соответствии с ней выделяют два вида кризов и осложненный вариант их течения.
Криз I типа (ренин-ангиотензин-зависимый, нейрове-гетативный или адреналовый) характерен для ранних стадий гипертонической болезни. Повышение уровня АД происходит за счет увеличения ударного объема (УО) при нормальном или несколько пониженном периферическом сосудистом сопротивлении (ПСС).
Криз II типа (натрий-объем-зависимый, отечная форма, норадреналовый, гипокинетический) более характерен для поздних стадий гипертонической болезни. В его возникновении основная роль отводится водно-электролитным нарушениям. Гипертензия обусловлена резким увеличением ПСС на фоне снижения УО, нередко в сочетании с брадикардией.
Вид криза определяется по активности ренина плазмы крови или по реакции на лекарственные препараты. Положительная реакция на прием ингибитора АПФ свидетельствует о кризе I типа, отрицательная — II типа.
Осложненный гипертонический криз может протекать в виде церебрального, коронарного или астматического вариантов.
Другие варианты деления гипертонических кризов менее распространены.
Клиническая картина
Криз I типа развивается внезапно, бурно. На фоне психоэмоционального возбуждения у больного появляются сильные головные боли, головокружение, рвота, мелькания мушек, сетка или черные точки перед глазами, чувство жара и дрожи во всем теле. При осмотре обращает на себя внимание наличие на лице, передней поверхности груди и шеи красных пятен. Пациента беспокоят чувство тяжести, ноющие боли за грудиной, сердцебиения. Повышение давления происходит в основном за счет систолического. Продолжительность криза — 1-3 ч, в последующем у больного выделяется большое количество светлой мочи низкого удельного веса, появляется слабость, развивается сонливость.
Криз II типа развивается у больных с гипертонической болезнью поздних стадий. В его основе лежит нарушение водно-электролитного баланса. При этом криз развивается обычно в течение нескольких дней. Медленно нарастают тупая головная боль, головокружение. Тошнота может закончиться рвотой, не приносящей облегчения. Больные несколько заторможены, раздражительны. Жалуются на боли в сердце, снижение зрения, слуха. Нередко отмечается пастозность лица. При кризе возможны гемодинамические осложнения от преходящих нарушений зрения и мозгового кровообращения до развития ОИМ. Повышение давления происходит в основном за счет диастолического. Продолжительность данного вида криза — до нескольких суток.
Неотложная помощь
Неотложная помощь оказывается с учетом патогенетических особенностей криза и варианта его течения (осложненный, неосложненный ).
Для купирования неосложненного криза используют в основном таблетированные формы короткодействующих лекарственных средств, которые принимают внутрь или сублингвально.
При умеренном повышении АД высокой эффективностью обладает таблетированный нифедипин (коринфар, кордафлекс) в дозе 10-20 мг. Возможно сочетание с про-пранололом (обзидан, анаприлин) в дозе 10 мг. Повторный прием препарата возможен через 30 мин. Из-за опасности чрезмерного и непредсказуемого снижения АД не следует назначать коринфар при ОКС, ишемии мозга, сердечной недостаточности.
Наличие признаков задержки жидкости является показанием для назначения фуросемида (20 мг) или гипотиа-зида (25 мг) в сочетании с каптоприлом (25 мг). Повторный прием каптоприла (капотена) возможен через 30 мин.
При сублингвальном применении каптоприла снижение АД начинается через 10 мин, продолжительность действия препарата 1-3 ч.
При нетяжелой нейровегетативной симптоматике эффективен клофелин (клонидин): по 0,075-0,15 мг внутрь или под язык. Препарат начинает действовать через 30-60 мин, повторный прием возможен через 30-40 мин (в дозе 0,075 мг).
В последние годы при неосложненном гипертоническом кризе с преобладающим повышением систолического АД, нормо или тахисистолии, сопутствующей стенокардии с успехом используется карведилол (акридилол 6,25-12,5 мг) блокатор B1, B2 и а-адренорецепторов. Его действие начинается через 30-60 мин.
При нетяжелом течении отечной формы гипертонического криза внутрь назначают лазикс (фуросемид) — 20 мг или гипотиазид 25 мг. При тяжелом и крайне тяжелом течении (осложненный гипертонический криз) назначают внутривенно капельно нитропруссид натрия (30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы) со скоростью 0,25-10 мкг/кг в 1 мин, фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.
При судорожной форме гипертонического криза применение нитропруссида натрия и фуросемида дополняется внутривенным медленным введением диазепама (седуксен, реланиум) по 5 мг, до устранения судорог.
При гипертоническом кризе с отеком легких основными препаратами являются нитраты в со