Отек квинке и почечный отек
Отёк — это патологическое повышение количества внутритканевой жидкости, которая в норме, как известно, составляет две трети массы человеческого организма. В результате отёка подкожная клетчатка, отдельный орган, а порой даже весь организм набухают, увеличиваясь в объёме, что само по себе, помимо основного болезненного процесса, влечёт за собой опасные нарушения функционирования и в ряде случаев несёт угрозу для жизни.
Виды отёков
Если отекать вдруг начало всё тело, то это является тревожным знаком — общий отёк всегда является чрезвычайно опасным симптомом. Так что в этом случае надо не мешкать, а сразу идти в больницу, чтобы там сразу же начали оказывать неотложные мероприятия.
В случае отёков конкретных органов — то это тоже вещь тяжёлая и весьма часто требующая срочной медицинской помощи. Правда, для простого человека в данном случае термин «отёк» носит сугубо узкопрофессиональный характер, потому что отёки внутренних органов не видны извне.
Есть отёки, которые видно, так называемые местные — когда набухают ноги, живот, лицо или какой-нибудь другой хорошо знакомый нам участок.
Местные отёки могут быть большими и маленькими, плотными или рыхлыми, истончать кожу над собой или делать её более грубой, изменять цвет, форму и даже температуру. И во всём этом изобилии мы сейчас попробуем хоть немного разобраться.
Простые причины
Если у вас начали отекать ноги, то прежде всего надо подумать, нет ли какого-нибудь простого объяснения этому, например, такого как неправильная поза при работе, неудобная обувь или длительное пребывание в вертикальном положении. Эти отёки образуются вследствие преходящих трудностей с оттоком крови. Как правило, при подобных случаях если устраняется причина — довольно быстро устраняется и следствие.
Отёки вследствие изменения гормонального фона
Такие отёки могут появляться при беременности или в некоторых фазах менструального цикла из-за нарушения проницаемости капилляров. Это надо помнить женщинам, и если есть подобная зависимость, то надо при появлении отёка минимум вдвое уменьшить употребление соли, которая задерживает лишнюю жидкость в организме. Но если, несмотря на принятые меры, интенсивность отёков нарастает — то это всё же однозначная причина показаться врачу.
Травматический отёк
Травматический отёк, образовывающийся вследствие механического повреждения сосудов, отличить от других видов отёка проще всего. Недавняя травма, будь то ушиб или растяжение, наводит нас на мысль именно об этой причине. Кроме этого, травматические отёки не бывают равномерными или симметричными — они, как правило, имеют неправильную форму. Кожа над ними становится заметно теплее и часто меняет свой цвет, особенно если есть локальное кровоизлияние (синяк). И главный критерий — болезненность, усиливающаяся при движении или надавливании на отёк.
В случае травматического отёка, если функция ноги не нарушена — надо просто подержать её в спокойствии, как-то разгрузить — например, поменьше ходить и при возможности поместить так, чтобы ступня находилась выше таза. Таким образом мы поможем венам эффективнее забирать лишнюю жидкость от повреждённых тканей. Нелишним будет и пузырёк со льдом либо холодная грелка, приложенная к больному месту.
Если травматический отёк прогрессирует, мешает нормальному функционированию конечности или нарастает боль, да и вообще если не проходит на протяжении одного дня — значит дело серьёзное и надо обратиться к травматологу по месту жительства.
Отёки вследствие заболеваний сердца
Если нашему сердцу по какой-то причине не хватает сил, чтобы в достаточной мере исполнять тяжёлую миссию прокачки крови по всем нашим сложным и разветвлённым сосудам, то где-то она начинает застаиваться, причём чаще всего там, откуда вернуться в сердце труднее всего — в ногах, начиная с района стоп. Лишняя жидкость, не зная куда деваться, мигрирует из кровеносного русла в ткани.
Сердечные отёки рыхлые, мягкие, надавливание на них не является болезненным, но зато оставляет после себя сохраняющуюся некоторое время ямку. Кожа над отёком при условии длительного его наличия становится тонкой и бледной. Также есть зависимость интенсивности развития сердечных отёков от другой сердечной симптоматики — одышки, болей в области сердца, нарушений частоты и ритма его сокращений, а также от колебаний кровеносного давления. Если вы видите эту зависимость, а также если отёки начались со стоп и постепенно поднимаются наверх — то вам прямая дорога к кардиологу. Ну а если данный процесс возник недавно и быстро прогрессирует — то и вовсе надо вызывать скорую помощь, потому что острая сердечная недостаточность — вещь очень серьёзная и требующая немедленной помощи.
Отёки при заболеваниях почек
Бывает, почки дают сбой и отказываются работать как надо. А ведь это тонкий и чувствительный фильтр, регулирующий состав крови — при патологии почек содержание в ней белков падает, в результате чего снижается способность сосудов удерживать в себе жидкость, которая в итоге уходит в ткани.
В этом случае отёки, как правило, начинаются с параорбитальной (вокруг глаз) области и лица, затем они появляются на стопах, половых органах, пояснице и животе. Порой кожа над почечными отёками темнеет, истончается и даже трескается, теряя эластичность. Мышцы атрофируются. Параллельно нарушается режим мочевыделения (сначала мочи много, а потом её количество резко уменьшается), резко возрастает утомляемость, появляется сонливость, боль в области почек.
Самостоятельно лечить заболевание почек, дошедшее до появление отёков, категорически не рекомендуется. Тем более, слишком часто оказывается, что почки страдают вследствие другого серьёзного заболевания — например, сахарного диабета или системной красной волчанки, так что если есть проблема отёков почечного генеза -не мешкайте, а незамедлительно обращайтесь к нефрологу.
Отёк Квинке
Этот вид отёка имеет аллергическую природу. Возникает резко и быстро, порой начинаясь с одного или нескольких небольших волдырей. Зуд, как правило, отсутствует, но иногда всё же бывает. Цвет кожи не меняется, но бывает небольшое покраснение или, наоборот, бледность. Боли, как правило, нет. Кожа в районе отёка плотная. Типичная локализация — веки, губы, щёки, порой стопы или кисти. Параллельно могут появляться аллергические чешущиеся волдыри на других участках тела.
Заболевание названо по имени немецкого врача Генриха Квинке, впервые описавшего его в 1882 году.
В случае возникновения отёка Квинке надо сразу принять что-нибудь противоаллергическое и обратиться в неотложку, потому что это состояние, при всей его безобидности, в случае прогресса может дать отёк гортани, что сразу потянет за собой ощутимые проблемы с дыханием. Поэтому даже если отёк Квинке прошёл сам собой (что часто бывает) — обследоваться однозначно надо.
Отёки при сосудистых заболеваниях
Кровь течёт в нашем теле по сосудам. Артерии несут её к органам, вены — от них, и есть ещё система лимфатических сосудов, собирающая излишества из межклеточного пространства.
Если отёк тёплый, красноватый, спровоцирован, например, радикулитом или перегревом — то могли дать сбой артерии, чрезмерно расширившись вследствие внешнего раздражителя и обрушив в несколько раз больший объём подаваемой крови на капилляры. Как правило, этот вид отёка устраняется вместе с причиной, но если подобное часто повторяется — надо обратиться к доктору.
Если отёк холодный, сопровождается чётким ощущением набухания ног, усталостью, желанием прилечь и помассировать их — значит, скорее всего имеем проблемы с оттоком крови по венам. Это может быть следствием как банальной ходьбы на высоких каблуках, так и более серьёзной причины, например такой как варикозное расширение вен нижних конечностей. Если варикозу подверглись поверхностные вены, то их увидеть не составляет труда — синие, покрытые бугорками, вздувшиеся сосуды сразу под кожей. Если же варикоз поразил вены глубокие — то проявление болезни на первых порах ограничится сугубо отёками и упомянутыми жалобами, но это бывает ещё серьёзнее из-за скрытности имеющейся проблемы.
Если же отёк возник остро, в его месте и выше ощущается резкая, порой пульсирующая распирающая боль, если растёт температура — то возможно возникновение венозного тромба.
Лимфатические отёки, если они не являются врождёнными, как правило асимметричны и мягки, внешне спонтанно появляются и пропадают. Кожа постепенно грубеет, иногда при этом могут увеличиваться лимфоузлы под коленом и в паху.
Проблемами сосудистой системы и отёками вследствие её поражения занимаются хирурги, так что смело обращайтесь к ним, причём в случае подозрения на тромб — незамедлительно, потому что в этом случае при несвоевременности обращения можно потерять конечность.
Когда отёки сопровождаются множественными мелкими кровоизлияниями — скорее всего, имеет место системный процесс, поражающий в первую очередь капилляры. Если вы видите подобную картину, если при этом растёт температура или ещё как-то ухудшается самочувствие, то немедленно вызывайте скорую помощь — капилляротоксикоз или системный геморрагический васкулит, проявляющиеся подобным образом, могут быть очень опасными.
Отёки вследствие заболеваний печени
Печёночный отёк локализируется на животе, сопровождаясь появлением на его поверхности переполненных, часто поражённых варикозом вен, рисунок которых врачи древности называли «голова медузы» из-за некоторого сходства с мифологической Медузой Горгоной. Конечности становятся более тонкими, из-за чего тело начинает напоминать лягушечье. Живот переполнен водой — тяжёлый, колышется. Количество жидкости внутри него может достигать 25 литров. Это состояние называется асцитом.
Медуза — мифическое чудовище, голова которого вместо волос покрыта извивающимися змеями.
Если вы видите у себя или кого-то из родственников подобную картину — немедленно обратитесь к гастроэнтерологу, пусть занимается интенсивной терапией, пока не поздно, потому что если заболевание печени дошло до асцита, значит зашло оно очень далеко, и уже есть непосредственная угроза жизни.
В принципе, это все наиболее распространённые причины возникновения отёков. Естественно, есть ещё, но, к счастью, они значительно более редки.
Попытаемся подытожить. Отёк, где бы он ни был, если не зависит от травмы, беременности или месячных, требует медицинского обследования, часто очень тщательного и глубокого. Поэтому надеемся, что наш краткий экскурс в мир отёков поможет Вам осознать серьёзность проблемы, и в случае её возникновения быстро сориентироваться и понять, к кому следует обратиться прежде всего.
К сожалению, отёк никогда не является сугубо косметическим дефектом. Имейте это в виду.
Видео «Как бороться с отёками»
- Автор: Алёна Климова
- Распечатать
Здравствуйте! Меня зовут Алёна. Мне 35 лет. По образованию – медик.
Оцените статью:
Источник
Аллергическая реакция может проявиться в виде легкой сыпи или иметь более тяжелые последствия, которые угрожают жизни человека. Если аллергия проявляется в виде локального болезненного отека, ее называют гигантской крапивницей, или отеком Квинке. Это состояние требует срочной медицинской помощи, которую необходимо оказать еще до приезда врача.
Что такое отек Квинке
Немецкий врач Генрих Иренеус Квинке (Heinrich Irenaeus Quincke) впервые дал полное описание заболевания и предположил причины его возникновения в 1882 году, за что ангиоотек назвали в его честь.
Отек Квинке, или ангионевротический отек – это острая воспалительная реакция организма, которая возникает локально в коже и подкожной клетчатке. По механизму появления схожа с крапивницей, отличие только в более глубоком поражении тканей.
Аллергические реакции – это один из вариантов ответа иммунной системы на чужеродные белки. В них принимают участие тучные клетки – один из типов лейкоцитов, которые способны соединяться с белками-иммуноглобулинами Ig E. Это приводит к каскадному выбросу биологически активных веществ – медиаторов воспаления. К ним относятся гистамин, простагландины, брадикинин и многие другие. Эти вещества увеличивают проницаемость сосудов, снижают их тонус, изменяют водно-солевой баланс.
Особенность тучных клеток в том, что они не находятся постоянно в крови, как остальные лейкоциты, а локализуются в тканях:
- в коже;
- подкожной клетчатке;
- на слизистых оболочках;
- в оболочках внутренних органов.
Поэтому отек Квинке имеет специфические проявления и наблюдается только на коже и в местах с наиболее выраженной клетчаткой.
Усиление проницаемости сосудов, которую вызывают эти вещества, приводит к выходу из сосудов жидкой части крови. Она пропитывает локальную область, что внешне проявляется распуханием мягких тканей. Потери жидкости могут быть значительными, в сосудистом русле уменьшается объем крови. От этого страдает работа сердца, появляются нарушения ритма. У взрослых с предрасположенностью к сердечным патологиям могут быть смертельные последствия.
Симптомы отека Квинке
Воспаление Квинке возникает стремительно. Это ответ на прямой контакт с аллергеном, который развивается через 15-30 минут после попадания чужеродных веществ в организм. Отечность распространяется на части тела, которые содержат большое количество клетчатки. Чаще всего это:
- веки;
- губы;
- гортань;
- мягкое небо;
- мочеполовые органы.
Отечность кожи не сопровождается изменением ее цвета, часто она остается бледно-розовой. Но иногда аллергия сопровождается признаками крапивницы. В этом состоянии кожные покровы начинают зудеть, краснеют.
Для классического ангиоотека, который сопровождается нарушением распределения жидкости, характерны неровные контуры. Наощупь ткани плотные, при надавливании на них не проявляется ямка. В отличие от крапивницы, верхние слои кожи не вовлекаются в процесс. Поэтому зуд не характерен для этого заболевания.
Симптомы отека Квинке зависят от его локализации. Если в аллергическую реакцию вовлечена слизистая оболочка рта, горло и гортань, то появляется осиплость голоса. При отсутствии медицинской помощи патологические признаки утяжеляются, сначала затрудняется глотание, а затем и дыхание. Позже отекают бронхи, появляются признаки асфиксии, или удушья.
Иногда аллергический отек становится первым симптомом тяжелого анафилактического шока. Это опасное для жизни состояние развивается стремительно как острая реакция на аллерген. Для нее характерно нарушение дыхания из-за спазма бронхов, зуд по всему телу, высыпания на коже по типу крапивницы. Признаком ухудшения состояния является схваткообразная боль в животе, тошнота и рвота, понос. У взрослого быстро падает артериальное давление, проявляется нарушение сердечного ритма. Быстро появляются признаки сердечной недостаточности, появляются судороги, человек впадает в кому или наступает смерть.
Аллергическое воспаление часто поражает только пищеварительный тракт. Признаки патологии в этом случае будут имитировать хирургические патологии брюшной полости. Появляется острая боль в животе, внезапное нарушение пищеварения, понос или рвота. Иногда в кале появляются примеси крови, слизь, поэтому заболевание не выглядит как аллергия.
В некоторых случаях отек Квинке появляется на тыльной стороне кистей рук. Они выглядят опухшими, при касании плотные.
Возникновение ангиоотеков на лице опасно для жизни. Неравномерное распределение жидкости может привести к ее пропитыванию мозговых оболочек. В этом случае появляются менингеальные симптомы:
- напряжение затылочных мышц;
- резкая головная боль;
- тошнота и рвота, которая не приносит облегчения;
- судороги;
- потеря сознания.
Отек Квинке может развиваться на половых органах. У женщин поражаются половые губы, у мужчин отечность распространяется на мошонку. Зуд при этом обычно отсутствует. Для профилактики этого состояния иногда требуется отказаться от латексных презервативов.
Первая помощь при отеке Квинке
Чтобы снизить вероятность тяжелых осложнений, до приезда скорой помощи нужно самостоятельно оказать первую помощь. Если известно, что причиной воспалительной реакции стал какой-то аллерген, необходимо постараться устранить его. Это возможно, если произошел контакт с кожей.
Если проявление болезни началось после укуса насекомого, животного, необходимо на это место наложить давящую повязку. Она уменьшит приток и отток крови, что позволит снизить всасывание опасного вещества в кровь. Аналогично поступают, если аллергия развивается после внутримышечной инъекции. Врачи советуют на место укола положить холод, чтобы вызвать спазм сосудов и не дать всосаться лекарству.
Если реакция развилась после контакта с неизвестным растением, насекомым, после принятого лекарственного препарата, можно сделать его фото. Это поможет врачу установить причину патологии.
При затрудненном дыхании из-за отека горла, необходимо расстегнуть одежду, чтобы не ограничивать дыхательные движения легких. В помещении нужно открыть окна, чтобы обеспечить приток свежего воздуха.
Ребенок, у которого появилась аллергия в виде отека Квинке, обычно находится в возбужденном состоянии, испуган. Чтобы воспаление и отек гортани не начал развиваться стремительно из-за плача и крика, нужно постараться его успокоить. У маленького ребенка опасность представляет ларингоспазм, который еще больше ухудшает дыхание и очень опасен в возрасте до года.
Самостоятельно принимать лекарственные препараты от аллергии нельзя по нескольким причинам. Всасывание таблеток из пищеварительного тракта может замедлиться из-за воспалительного отека слизистой оболочки желудка и кишечника. Поэтому оно окажется неэффективным. А врач скорой помощи должен подобрать дозу препарата для лечения аллергии с учетом уже использованного лекарства.
Если причина аллергической реакции – пища или другие вещества, принятые внутрь, можно замедлить их всасывание из желудка и кишечника при помощи сорбентов. Ребенку можно растворить пакетик Смекты, порошок Полисорба, а взрослому выпить несколько таблеток активированного угля. При затрудненном глотании и спазме гортани лучше тоже использовать растворимые порошки.
При некоторых формах отека Квинке распознать симптомы заболевания тяжело, оно развивается медленно в течение нескольких часов или дней. В этом случае локальная отечность – это повод как можно раньше обратиться к врачу.
Причины возникновения
Чтобы эффективно лечить отек Квинке и предупредить его повторение, необходимо обнаружить причину патологии. У ребенка острая аллергическая реакция чаще всего возникает на определенный продукт. Это может быть яичный белок, орехи, шоколад, рыба, мед, цитрусовые. Иногда заболевание возникает не на сам продукт, а на содержащиеся в нем дополнительные вещества. Например, при аллергии на курицу могут быть виноваты антибиотики, которыми ее лечили на птицефабрике. Пища, которая содержит большое количество искусственных ароматизаторов, красителей и других химических добавок, чаще вызывает воспалительный ответ.
Отек Квинке, как и другие аллергические реакции, проявляется при повторном контакте с аллергеном. Поэтому в первый раз употребление в пищу определенных продуктов из группы риска не приведет к появлению симптомов.
Другими причинами отека Квинке могут быть:
- лекарственные препараты – антибиотики, сыворотки, содержащие животные белки;
- гормональные препараты;
- средства для местной анестезии – Лидокаин, Ультракаин;
- препараты крови – иммуномодуляторы, интерфероны;
- животные яды, их слюна или частички шерсти, чешуя насекомых;
- косметические средства.
Воспаление может проявиться на латекс, который используется для медицинских перчаток, презервативов, внутривенных катетеров.
Ангионевротический отек вызывают некоторые биологически активные добавки, средства народной медицины, которые содержат растительные аллергены, продукты пчеловодства, яды насекомых. Для людей, у которых была аллергическая реакция на мед, опасно использовать и другие компоненты, полученные от пчел.
Особенность отека Квинке, связанного с аллергической реакцией в том, что он не зависит от дозы поступившего аллергена.
Среди причин ангиоотека – неаллергические реакции. Существует наследственное заболевание, которое связано с недостатком белков системы комплемента. В норме они участвуют в иммунных реакциях. Если в организме дефицит или имеется дефект синтеза ингибина С1, сдерживающего воспалительный ответ, то периодические появляются признаки патологии, которая выглядит как отек Квинке. Но отличие в скорости развития заболевания, часто на это уходит несколько дней и невозможно установить связь с определенным аллергеном.
Если причина патологии – наследственность, симптомы заболевания проявляются сглаженно, никогда не присоединяется крапивница, нет кожного зуда и бронхоспазма. Но риск тяжелого отека горла, который приводит к смерти, сохраняется. Кожа и подкожная клетчатка способна самостоятельно вернуться к исходному состоянию через 2-3 дня после появления первых признаков болезни. Это связано с постепенным истощением белков системы комплемента.
У людей старшего возраста причиной отека Квинке в 30% случаев являются препараты из группы ингибиторов АПФ. Их назначают для лечения сердечной недостаточности, гипертонии и других сердечно-сосудистых патологий. Побочны эффект ингибиторов АПФ – повышение уровня брадикинина, который является одним из медиаторов воспаления. Это происходит с разной скоростью, иногда через несколько месяцев после начала терапии, а иногда через много лет.
Классификация
Отек Квинке у 80% пациентов связан с аллергической реакцией на чужеродные вещества. Но в практике врачей встречаются и другие формы этого заболевания. В зависимости от продолжительности симптомов выделяют два типа:
- острый ангионевротический отек – возникает быстро после контакта с аллергеном, после лечения исчезает и не повторяется, если соблюдать рекомендации врача;
- хронический отек Квинке – признаки патологии периодически повторяются на протяжении 6 месяцев или сохраняются долгое время.
Отдельно выделяют идиопатический ангионевротический отек. Он появляется внезапно, определить связь с аллергеном лабораторным путем невозможно. Такой тип заболевания имеет хроническое течение и часто рецидивирует.
Отек Квинке бывает наследственный и приобретенный. В первом случае это хроническое заболевание, развитие которого тяжело предугадать. Оно может проявиться уже в раннем возрасте. Симптомы часто усиливаются в стрессовых ситуациях. Исследования показывают, что это провоцирующими факторами могут выступать:
- острая боль;
- употребление определенной пищи;
- переохлаждение;
- вирусные инфекции;
- беременность.
Иногда в качестве провоцирующего фактора выступают небольшие травмы в ротовой полости при лечении зубов, пирсинге языка.
Приобретенный отек Квинке развивается при состояниях, которые приводят к нехватке белка-ингибина С1. Этот процесс активируется у пациентов, которые лечатся препаратами из группы ингибиторов АПФ. Подавление белка происходит при неопластических заболеваниях – В-клеточной лимфоме, патологии иммунных комплексов. При аутоиммунном заболевании патологии иммунных комплексов к ингибину белка С1 вырабатываются антитела, которые блокируют его функции. Похожий процесс наблюдается при аутоиммунных заболеваниях – системной красной волчанке, дерматомиозите.
Приобретенный отек Квинке проявляется в пожилом возрасте, когда у человека большое количество сопутствующих патологий.
Лечение и профилактика
Для лечения отека Квинке необходимо вызвать скорую помощь. Врач купирует выраженные симптомы, но при тяжелом состоянии, развитии бронхоспазма, подозрении на отек мозга или внутренних органов необходимо лечение в соответствующих отделениях больницы.
Если удалось по внешним симптомам распознать ангионевротический отек, его лечат антигистаминными препаратами. Наиболее эффективны Димедрол, Супрастин, Тавегил. Чтобы быстро купировать аллергическую реакцию, лекарства вводят внутримышечно.
Детям с тяжелым течение м генерализованной крапивницы или острым отеком Квинке для предупреждения стеноза гортани и других тяжелых осложнений противоаллергические средства разводят в изотоническом растворе по специальной схеме и вводят внутривенно.
При недостаточной эффективности лечения, используют гормоны. Глюкокортикоиды быстро тормозят иммунную реакцию и могут применяться у пациентов любого возраста. В критической ситуации для спасения жизни врач применят раствор адреналина.
Если у пациента не исчезает стеноз гортани, он продолжает задыхаться, чтобы этого не произошло, бригада скорой помощи экстренно проводит интубацию трахеи и доставляет пациента в больницу.
Лечить острый отек Квинке необходимо и после купирования симптомов. Врач назначит противоаллергические препараты в таблетках, которые необходимо принимать самостоятельно, специальную гипоаллергенную диету. Она исключает употребление продуктов, которые потенциально способны вызвать аллергию.
После нормализации состояния необходимо определить, что стало причиной патологии. Для этого ведут пищевой дневник. Его заполняют ежедневно через несколько часов после еды. На период изучения питания еда должна быть однообразной. В рацион раз в несколько дней вводят продукт, который предположительно мог вызвать аллергию. Если через 1-2 часа состояние не изменилось, считают, что это не причина патологии. Этот процесс повторяют, пока не изучат все опасные продукты.
Для выявления аллергии на различные вещества существуют специальные аллергопробы. Их проводят в период после стихания всех симптомов. Они помогают точно определить тип вещества, которое вызвало ангиоотек.
Профилактика отека Квинке заключается в полном исключении контактов с веществами, вызывающими развитие аллергии. Если причиной стал лекарственный препарат, средство для анестезии, необходимо запомнить его название. Иначе последующее лечение зубов или несложная операция на мягких тканях может закончиться плачевно.
Если узнать причину ангиоотека не удалось, а симптомы периодически повторяются, для профилактики необходимо всегда носить при себе антигистаминные препараты.
Ковалева Надежда Владимировна, врач-терапевт медицинских кабинетов 36,6.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
Источник