Отек головного мозга при повешение
#1 FeodorMD
- Откуда:Севастополь
- Интересы:Да много их
Отправлено 15 апреля 2013 – 13:48
Ув. коллеги, помогите разобраться в следующем вопросе.
Поступила в отделение ОРИТ б-ная 22 лет с диагнозом суицидальная попытка через повешение, состояние после странгуляционной асфиксии, постгипоксическая, дисциркуляторная энцефалопатия, отек головного мозга.
Из анамнеза: в петле пробыла около 4 минут, со слов окружающих ее родственников ( Имеют среднее мед. образование). На месте оказана первичная помощь: освобождение верхних дыхательных путей, ВВЛ рот-в-рот. Остановки сердечной деятельности не отмечали, дыхание восстановилось практически сразу же. Самостоятельно доставили больную в приемное отделение.
Объективно: состояние тяжелое, кома 2 ( по Коновалову), ШКГ 8 б., явления горметонии, рефлексы присутствуют, зрачки умеренно расширены, реагируют на свет, плавательные движения глазных яблок, глотательный рефлекс присутствует, впоследствии периодическое возбуждение.
Кожа и вид. слизистые обычной окраски. Дыхание самостоятельное, адекватное. ЧДД =20 в 1 мин. Аускультативно везикулярное, без разницы сторон, хрипов нет. SpO2 на атмосферном воздухе = 96%.
АД= 80/60 мм рт. ст. Ps= 126 уд. в 1 мин., ритмичный.
Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Диурез сохранен.
При дополнительном обследовании и консультации смежных специалистов обращает на себя внимание невыраженный отек головного мозга ( по данным КТ), и отек сетчатки ( при офтальмоскопии).
Лаб-но без грубых отклонений.
Проведена терапия:
– увл. кислород через лицевую маску;
– противоотечная терапия ( водный баланс -2,6 л) ( маннит, фуросемид)
– реологическая терапия
– коррекция электролитного баланса
– метаболическая терапия ( цитофлавин)
– вторичная нейропротекция ( цераксон, актовенин)
– седативная ( тиопентал в/в, в/м)
На утро б-ная в сопоре, без возбуждения, без очаговой неврологической симптоматики, без нарушения дыхания, ЧДД = 18 в 1 мин., со стабильной гемодинамикой АД=110/70 мм рт. ст. Ps= 96 уд. в 1 мин. Лаб-но: не “сгустилась”, умеренная гипокалиемия (3,5 ммоль/л). Ну.. пожалуй и все.
Таким образом, со старта на ИВЛ с плотной седацией и миорелаксацией не переводил. Получил от заведующего и старших коллег по “шапке”: мол продленная ИВЛ является постулатом при лечении постстрангуляционных асфиксий.
Вопрос: если я допустил ошибку, то где взять нормативную базу по этому случаю? (сам не нашел)
Заранее спасибо!
#2 tavi
- Откуда:ТМУТАРАКАНЬ
- Интересы:флора и фауна
Отправлено 15 апреля 2013 – 13:56
Рентгенографию шейного отдела позвоночника надо провести. Воротник Филлипса сразу одеть. Многое зависит от способа повешения. Давно читала, попробую найти…
Увы!У американцев хорошо было написано…
ИВЛ показана при ОДН 2-3 ст.
При энцефалопатии хорошо бы ГБО. А так, все как обычно. Противоотечная, антибиотики, противосудорожная. Все вы правильно делаете.
#3 dopter
Отправлено 15 апреля 2013 – 14:09
Раз пациент в коме, то ему абсолютно показана интубация трахеи и проведение респираторной поддержки, и показанием к ней служит не дыхательная недостаточность, а церебральная.
“Нормативную базу” тут можете посмотреть, Царенко прицельно нейрореаниматологией занимается.
FeodorMD (15 апреля 2013 – 13:48) писал:
1. – увл. кислород через лицевую маску;
2. – противоотечная терапия ( водный баланс -2,6 л) ( маннит, фуросемид)
3. – реологическая терапия
4. – коррекция электролитного баланса
5. – метаболическая терапия ( цитофлавин)
6. – вторичная нейропротекция ( цераксон, актовенин)
1 – уже сказал – показанием к адекватной поддержке служит не дыхательная недостаточность, а церебральная недостаточность – кома 8 балов по ШКГ.
2. Фуросемидом Вы погоните воду из сосудов, а в мозгу все останется как есть – сосудистая гиповолемия может привести к еще большему вторичному повреждению мозга. Маннит вообще не очень однозначный препарат и рутинно его применять не стоит
3. Например?
4. А что, при поступлении были электролитные сдвиги?
5. Ерунда.
6. Тоже ерунда.
#4 tavi
- Откуда:ТМУТАРАКАНЬ
- Интересы:флора и фауна
Отправлено 15 апреля 2013 – 14:12
Век живи, век учись.
Больная из комы 2 вышла в сопор. Стоит ли ее сейчас переводить на ИВЛ, Dopter?
#5 Леонид_Кривский
Отправлено 15 апреля 2013 – 14:22
ШКГ < 8 – абсолютные показания к ИВЛ!
“Живот мягкий при пальпации”, Федя, к делу абсолютно не относится.
Данной больной была необходима защита шейного отдела, немедленная интубация + немедленное начало нейропротективных мер (в том числе, и поддержание СрАД > 90) + по-хорошему, мониторинг ВЧД в условиях специализированного учреждения.
Неужели не кого спросить?
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#6 anest07
- Откуда:г. Чернигов. Украина.
- Интересы:анест., ИТ. English.
Отправлено 15 апреля 2013 – 14:30
Вот и Сатишур О.Е. пишет (а он плохого не напишет), стр33:”Однократно полученные данные зачастую противоречивы и не дают целостного представления о тяжести патологии. Если же ещё остаются сомнения (вентилировать или не вентилировать,) необходимо придерживаться принципа: начинить МВЛ лучше немного раньше, чем немного позже.” ШКГ 8 баллов это да, весьма однозначно. Заинтубировать, оптимизировать к респиратору и не мучиться сомнениями до конца дежурства.
“Warrior ought not to get involved in useless and futile controversy, because he knows the value of and their own lives.” Dajdodzi Judzan Shigesuke.
#7 Леонид_Кривский
Отправлено 15 апреля 2013 – 14:30
tavi (15 апреля 2013 – 13:56) писал:
ИВЛ показана при ОДН 2-3 ст.
Это что такое? Рыба второй свежести?
tavi (15 апреля 2013 – 13:56) писал:
При энцефалопатии хорошо бы ГБО. А так, все как обычно. Противоотечная, антибиотики, противосудорожная. Все вы правильно делаете.
Маннитол назначают нейрохирурга только после оценки КТ мозга, или при развитии симптомов вклинения.
Нейропротекция (предупреждение вторичного повреждения ГМ) включает:
– ИВЛ с нормокапнией
– 30 градусов подъём головного конца
– СрАД > 90 mmHg (при постановке болта – соответственно, ВЧД)
– Нормогликемия
– Гипотермия
– Адекватная седация + миорелаксация – предотвращения кашля, реакции на трубку.
– Избегать пережатия шейных вен – фиксация трубки тесёмками, ярёмные вены итд
Это всё нужно было делать при поступлении. Через 24 часа повторный КТ, отключать седацию, согревать больного и оценивать неврологии
Всё остальное – полная разруха в головах
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#8 shepherd
Отправлено 15 апреля 2013 – 14:31
FeodorMD (15 апреля 2013 – 13:48) писал:
1 – кома 2 ( по Коновалову), ШКГ 8 б., явления горметонии, рефлексы присутствуют, зрачки умеренно расширены, реагируют на свет, плавательные движения глазных яблок, глотательный рефлекс присутствует, впоследствии периодическое возбуждение.
2- SpO2 на атмосферном воздухе = 96%.
3 – АД= 80/60 мм рт. ст. Ps= 126 уд. в 1 мин., ритмичный.
4 – противоотечная терапия ( водный баланс -2,6 л) ( маннит, фуросемид)
5 – метаболическая терапия ( цитофлавин)
– вторичная нейропротекция ( цераксон, актовенин)
– Ну.. пожалуй и все.
1 – кома! это не показание для интубации? И почему глазки заплавали, кстати?
2 – 96% на периферии, а церебральная какая с учетом нарушенной перфузии
3 – считаем среднее АД, предполагаем повышенное ВЧД и получаем какое перфузионное давление?
4 – нормоволемия
5 – это мусор
6 – не надо читать про асфиксию, начинаем с базовых вещей.
Couldn’t be much more from the heart (с)
#9 RINAT
Отправлено 15 апреля 2013 – 14:39
anest07 (15 апреля 2013 – 14:30) писал:
Вот и Сатишур О.Е. пишет (а он плохого не напишет), стр33:”Однократно полученные данные зачастую противоречивы и не дают целостного представления о тяжести патологии. Если же ещё остаются сомнения (вентилировать или не вентилировать,) необходимо придерживаться принципа: начинить МВЛ лучше немного раньше, чем немного позже.” ШКГ 8 баллов это да, весьма однозначно. Заинтубировать, оптимизировать к респиратору и не мучиться сомнениями до конца дежурства.
Указанные соображения приводят к следующей основной доктрине респираторной поддержки при черепно-мозговой травме и заболеваниях мозга:
И Царенко С. В. пишет
«Показанием к ИВЛ является не только дыхательная недостаточность, но и признаки церебральной недостаточности».
Более практичной выглядит следующая формулировка:
«Всем больным, находящимся в сопоре и коме, должна быть произведена интубация трахеи и начата ИВЛ».
#10 Леонид_Кривский
Отправлено 15 апреля 2013 – 14:42
RINAT (15 апреля 2013 – 14:39) писал:
«Всем больным, находящимся в сопоре и коме, должна быть произведена интубация трахеи и начата ИВЛ».
Я не знаю, что такое “сопор”. Царенко тоже не знаю.
Зато знаю, что такое Шкала Комы Глазго, как и все практикующие АиРы во всех странах, где есть хоть какое-то здравоохранение…
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#11 RINAT
Отправлено 15 апреля 2013 – 14:48
Леонид_Кривский (15 апреля 2013 – 14:42) писал:
Я не знаю, что такое “сопор”. Царенко тоже не знаю.
Леонид, я не собираюсь Вас учить, недо рос еще. Но думаю все практикующие АиРы во всех странах знают что сопор это 9-12 баллов по ШКГ.
#12 Орлов Евгений Анатольевич
Отправлено 15 апреля 2013 – 14:48
При повешенье всегда развивается отек головного мозга, поэтому начинать надо с ИВЛ
раненых не бросаем, пленных не берем.
#13 Леонид_Кривский
Отправлено 15 апреля 2013 – 15:27
RINAT (15 апреля 2013 – 14:48) писал:
что сопор это 9-12 баллов по ШКГ.
Вы не поверите, но сопор не является официально признанной стадией глубины комы.
Нигде за пределами стран, использующих доморощенные классификации, вместо общепринятых международных
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#14 igorina
- Откуда:Приморский край
- Интересы:Лучше быть хорошим человеком,”ругающимся матом”,чем тихой, воспитанной тварью. Ф.Раневская
Отправлено 15 апреля 2013 – 16:07
На первом месте церебральная недостаточность, причины потом. Шаг 1 – интубация, адекватная синхронизация с респиратором, обезболивание наркотическим анальгетиком, “барбитуровая кома”. Магнезия болюс 4 гр, далее помпа 2гр/ч и по гемодинамики. Инфузия Натрий Хлор 0,9% не более 1 литра. Зонд – вода до 1 литра. Диагностировать отек мозга в условиях ЦРБ (только по клинике и осмотр офтальмолога) поэтому (не осуждайте) 7,5% р-р Натрия Хлорид 200 мл. Не понятно применение Фуросемида , и различных актовегинов-цераксонов? Гепарины вопрос дискутабельный. Наверно первые трое суток – нет.
#15 Sergei
Отправлено 15 апреля 2013 – 17:36
Впрочем, термин “церебральная недостаточность” также очень сомнителен. Хоть и модный
#16 Леонид_Кривский
Отправлено 15 апреля 2013 – 17:44
Sergei (15 апреля 2013 – 17:36) писал:
Впрочем, термин “церебральная недостаточность” также очень сомнителен. Хоть и модный
Это имеется в виду описанный в начале темы подход к “лечению” данного больного, наверное…
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#17 Hayam
Отправлено 15 апреля 2013 – 18:30
Леонид_Кривский, Леонид, то есть просто пишете в дневнике: ШКГ – столько-то баллов?
Нет, я понимаю, что Плам и Познер имеют только историческое значение , но буквоедства ради, как в англоязычном оригинале звучал термин “ступор”?
Я спросил у мудрейшего: “Что ты извлек
Из своих манускриптов?” И мудрый изрек:
“Счастлив тот, кто в объятьях красавицы нежной
По ночам от премудрости книжной далек”
#18 Леонид_Кривский
Отправлено 15 апреля 2013 – 18:34
Hayam (15 апреля 2013 – 18:30) писал:
Леонид_Кривский, Леонид, то есть просто пишете в дневнике: ШКГ – столько-то баллов?
Да, так и пишем – Е – …, М – …, V – …
Hayam (15 апреля 2013 – 18:30) писал:
Нет, я понимаю, что Плам и Познер имеют только историческое значение , но буквоедства ради, как в англоязычном оригинале звучал термин “ступор”?
Никак. В нашей специальности нет такого понятия. Неврологи, м.б. и употребляют какие-то описательные термины.
А так – lethargy
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#19 Mardim
Отправлено 15 апреля 2013 – 18:36
Все отеком мозга увлеклись и совсем забыли еще про одно показание к ранней интубации, классический ведь случай скомпроментированных дыхательных путей. Пусть в данном случае, вроде, до стридора и вторичной асфиксии и не дошло, а вполне могло. А ждать дыхательную недостаточность при таком сценарии – очень рискованно, ибо она будет свидетельствовать о серьезной обструкции и невозможной интубации/ масочной вентиляции.
#20 Drager
Отправлено 15 апреля 2013 – 18:41
Ну и плюс нарушение сознания – угроза аспирации – разобщение дыхательных путей и ЖКТ – интубация.
Источник
Основной вопрос, освещаемый в данной статье: что будет, если самоубийцу успеть вытащить из петли и продолжать бороться за его жизнь?
Самоубийство – это преднамеренный акт убийства самого себя (ВОЗ). Ежегодно около 800 000 человек лишают себя жизни (в мир иной каждые 40 секунд отправляется один самоубийца). Неудавшихся попыток насчитывается значительно больше. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2015 году самоубийства стали второй ведущей причиной смерти среди молодых людей в возрасте 15-29 лет по всему миру.
Самоубийства – глобальный феномен, характерный для всех регионов мира. Согласно статистике, лидирующие позиции занимают страны с низким и средним уровнем дохода. Россия находится на 18 месте по числу самоубийств (17,9 случаев на 100 000 человек населения). К счастью, каждый год показатели снижаются, но все же остаются достаточно высокими, что делает особенно острым вопрос как о предотвращении самоубийств в целом, так и о своевременном спасении пострадавших, совершивших попытку суицида.
Одним из распространенных способов покончить с собой является повешение. Механизм смерти таков: окклюзия сонных и вертебральных артерий, компрессия яремных вен, обструкция трахеи и стимуляция каротидных пазух ведут к гипоксии, которая приводит к ишемии головного мозга. В результате нарушаются многие функции организма. Проанализировав несколько случаев спасения повешенных, ученые выделили ряд нейропсихологических изменений, произошедших после такой попытки суицида.
Мозг человека нуждается в непрерывном снабжении кислородом. При гипоксии в головном мозге активируются ауторегуляторные механизмы, которые поддерживают минимальный запас кислорода до определенного уровня. Если циркуляция возобновляется в течение 3-5 минут, то функции мозга полностью восстанавливаются. Если нет, то церебральный кровоток постепенно снижается, системное кровяное давление падает ниже минимально допустимого уровня (100/60 мм рт.ст.). Это ведет к нарушениям метаболизма в тканях мозга и уменьшению производства энергии, что приводит к расстройству жизнедеятельности как самого органа, так и всего организма.
Какие нейропсихологические изменения происходят с пострадавшим после спасения из петли?
Первые часы он, как правило, находится в коме на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отделении интенсивной терапии. В этот период отмечаются частые припадки судорог по типу миоклонуса (внезапные, короткие, толчкообразные вздрагивания отдельных мышц туловища и конечностей). После восстановления сознания, пострадавшего поражает антероретроградная амнезия. Характеризуется следующими признаками: человек не помнит события, происходящие до совершения попытки суицида. Надо заметить, что в зависимости от тяжести нарушений структур мозга, это могут быть события вплоть до полугодовалой давности.
Также пациент не в состоянии воспроизвести в памяти как саму попытку повешения, так и восстановить хронологию событий после неё. В некоторых случаях дезориентация в пространстве и во времени продолжается 3-4 дня, в других – более двух недель. Амнезия может продолжаться довольно долго, и при этом пациент способен выполнять лишь одномоментные действия. Затем постепенно он вспоминает имена родственников и друзей, начинает осознавать происходящее. Период восстановления зависит от возраста пострадавшего, времени, затраченного на оказание ему помощи и степени поражения структур мозга.
Помимо потери памяти, в 54 % случаев отмечаются и другие нейропсихические расстройства: беспокойство, трудности концентрации внимания, безразличие, неспровоцированные вспышки гнева, эмоциональная лабильность. Особое внимание стоит обратить на нарушения речи, которые могут быть связаны с инсультами, возникающими при ишемии мозга.
Характеризуются умеренной дизартрией (неправильное, нечеткое произношение слов) и нейрогенным заиканием. Речь становится малопонятной, монотонной с преобладанием свистящих и шипящих звуков. Дыхание в момент речи учащенное и прерывистое, выдох укорочен. Дизартрия сочетает в себе два противоположных симптома: спастичность и гипотонию мышц, что в той или иной степени ведет к ограничению артикуляционных движений.
В контексте нашей темы преобладает именно мышечная гипотония, при которой язык становится вялым, неподвижно лежащим на дне полости рта, при этом сам рот остается в полуоткрытом состоянии. Процент дисфункции речи, наблюдаемый в ходе задания по чтению (standardized Kannada passage), равен 10-11 %. Количество итераций (повторений) колеблется от трех до четырех за одно произношение, а скорость речи пациента в среднем составляет 70-73 слова/мин.
Помимо указанных выше проявлений выделяют также расстройство фонации (дисфонию): голос становится охриплым, сиплым, несколько гнусавым, изменяется его тембр. Наблюдается дисфагия – расстройство акта глотания. При попытке совершить глоток пациент захлебывается пищей, задыхается. Поэтому на начальных этапах восстановления питание осуществляется с помощью назогастрального зонда. Ученые полагают, что эти симптомы обусловлены чрезмерным сдавлением шеи в петле в момент попытки суицида.
В основном спасенным самоубийцам устанавливают диагноз гипоксически-ишемической энцефалопатии (HIE) с судорогами и органическим амнестическим синдромом. Назначается комплексное лечение и занятия с логопедом. Пациенты посещают 45-минутные сеансы терапии в течение нескольких дней. Такая терапия направлена на улучшение четкости и скорости речи, устранение других дисфункций, выявляемых в процессе лечения.
Своевременно оказанная психологическая и медицинская помощь способна спасти человека от суицида. И пусть в нашей стране процент самоубийств ежегодно падает, но все же он довольно высок в глобальном понимании. Каждому человеку, переступившему черту, также должна оказываться своевременная помощь. Профессиональная работа медицинского персонала и поддержка семьи благоприятно влияют на выздоровление покушавшегося на свою жизнь пациента. Ведь благородное отношение к человеку заставляет его пересматривать свои взгляды, переосмысливать ценности и находить новые цели, ведущие к более счастливой жизни.
Источники:
- Вопросы здравоохранения: самоубийства [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.who.int/topics/suicide/ru/, свободный. – Загл. с экрана.
- Wazeer M. M., John S., Rajashekhar B. Neurogenic speech sequelae following suicide attempt by hanging: a case report //International journal of adolescent medicine and health. – 2017. – Т. 29. – №. 2.
- Aneja J. et al. Neuropsychiatric sequelae of attempted hanging and diagnostic dilemmas //Industrial psychiatry journal. – 2017. – Т. 26. – №. 2. – С. 239.
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
Источник