Неотложные мероприятия при отеке легких

Неотложная помощь при отеке легких.

Острая сердечная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием, которое требует неотложной медицинской помощи. Несвоевременное и неадекватное лечение неминуемо ведет к смерти, т.е. первоочередная цель – это спасение жизни пациента и только потом нормализация электролитов и биохимических маркеров крови и т.д.

Для целенаправленной терапии необходимо выявить:

• причину острой левожелудочковой недостаточности: наличие болевого синдрома, состояние АД, ЦНС, признаки хронического нарушения кровообращения; нарушение ритма, контакт с токсическими веществами, прием медикаментов, патология легких и др.;

• условия, при которых развился отек легкого – например, физическая нагрузка, кровохарканье, нам также представляются важными, так как могут служить одним из диагностических критериев (ориентиров) в выявлении заболевания.

Основные лечебные мероприятия при сердечной астме должны быть неотложными, а при отеке легких – экстренными и направленными:

1) на устранение этиологического фактора (каузальная, дифференцированная терапия);

2) на основные патогенетические звенья отека легких (недифференцированная терапия):

— уменьшение массы циркулирующей крови (перераспределение, выведение);

— снижение давления в малом круге кровообращения;

— улучшение сократительной способности миокарда;

— снижение сосудистой проницаемости;

— улучшение условий оксигенации крови и уменьшение пенообразования.

Вазодилататоры показаны в качестве 1-й линии в терапии большинства больных острой сердечной недостаточностью. Нитраты уменьшают застой в легких без неблагоприятного изменения ударного объема и потребности миокарда в кислороде, что является очень важным особенно при остром коронарном синдроме. В низких дозах они вызывают дилатацию только венозных сосудов, при увеличении дозы – также и артерий, включая коронарные артерии. В адекватных дозах нитраты позволяют соблюсти баланс между дилатацией артериального и венозного русла, что уменьшает преднагрузку и постнагрузку без ухудшения тканевой перфузии.

Терапия нитратами может быть начата с сублингвального применения нитроглицерина или изосорбида динитрата. При неэффективности первой дозы сублингвального нитроглицерина возможно повторное его применение через 5-10 мин. Наиболее эффективным является в/в введение нитратов (нитроглицерин 20мкг/мин., или изосорбид динитрата 1-10 мг/ч). Дозу нитратов необходимо титровать по уровню среднего АД. Оптимальной считается лоза, когда среднее АД снизится на 10 мм рт. ст. Дозу нитратов нужно уменьшить, если систолическое давление достигнет уровня 90-100 мм рт. ст.

Инотропные средства. Их применение носит потенциально опасный характер, так как повышается потребность миокарда в кислороде, а также увеличивается риск развития нарушений ритма. Они показаны при наличии периферической гипоперфузии – артериальная гипотензия, ухудшение функции почек вне зависимости от наличия застоя в легких и отека легких, рефрактерных к терапии диуретиками и вазодилататрами в оптимальных дозах.

Алгоритм применения негликозидных инотропных средств (отек легких, кардиогенный шок):

САД Норадреналин 0,5-30 g/kg/min или допамин 5-20 mg/kg/min -Допамин 2,5-20 mg/kg/min возможно добавление норадреналина – Добутамин 2,5-20 mg/kg/min – Нитроглицерин 10-20mg/kg/ min или нитропруссид 0,1-0,5 mg/kg/min, левосимендан в/в 0,05-0,2 мкг/кг в мин.

САД – 70-100 mmHg. Шок.

Допамин 2,5-20 mg/kg/min, возможно добавление норадреналина.

САД > lOOmmHg

Нитроглицерин 10-20 mg/kg/min или нитропруссид 0,1-0,5 mg/ kg/min, левосимендан в/в 0,05-0,2 мкг/кг в мин.

Сердечные гликозиды являются эффективным средством у пациентов тяжелой сердечной недостаточностью с эпизодами острой декомпенсации. Предикторами благотворных эффектов сердечных гликозидов служат: третий тон сердца, выраженная дилатация левого желудочка и набухание шейных вен.

Инотропная поддержка сердечными гликозидами не рекомендуется при наличии острого коронарного синдрома. Внутривенное введение 5 мг морфия (1 мл 1% р-ра содержит 10 мг препарата); при необходимости введение повторяют 2-3 раза в течение 15 мин. Противопоказан при остром отеке легких в сочетании с кровоизлиянием в мозг, хроническом легочном сердце, бронхиальной астме

Транспортировка осуществляется бригадой интенсивной терапии в положении с приподнятым головным концом с продолжением поддерживающей терапии (по необходимости). Госпитализация осуществляется в кардиологическое или реанимационное отделения.

Вышеприведенная терапия является актуальной. В дальнейшем должна быть проведена каузальная (дифференцированная) терапия, направления на устранение причины, приведшей к отеку легких -гипертонический криз, инфаркт миокарда, нарушения ритма, пороки сердца и др.

В процессе курации больного врач должен оценить эффективность лечебных мероприятий и определить дальнейшую тактику ведения больного. Основным критерием эффективности лечения (определяющим) является исчезновение влажных хрипов в легких (наряду с исчезновением одышки, цианоза). С целью профилактики отека легких должна быть продолжена поддерживающая терапия.

– Также рекомендуем “Гипертонический криз. Причины и патогенез гипертонического криза.”

Оглавление темы “Неотложная помощь терапевтическим больным.”:

1. Астматический статус. Диагностика астматического статуса.

2. Неотложная помощь при астматическом статусе.

3. Сердечная астма. Причины сердечной астмы.

4. Отек легких. Виды отека легких.

5. Признаки отека легких. Диагностика отека легких.

6. Токсический отек. Признаки токсического отека легких.

7. Неотложная помощь при отеке легких.

8. Гипертонический криз. Причины и патогенез гипертонического криза.

9. Диагностика гипертонического криза. Типы гипертонических кризов.

10. Гипертонические кризы у пожилых. Гипертонический криз у стариков.

Левожелудочковая недостаточность – неотложная помощь при отеке легких

Неотложная помощь при отеке легких

Лечебные мероприятия при отеке легких направлены, прежде всего, на:

• а) снижение гидростатического давления в сосудах малого круга и уменьшения венозного притока к сердцу;
• б) уменьшение ОЦК и дегидратации легких;
• в) уменьшение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран;
• г) улучшение оксигенации тканей, восстановление проходимости дыхательных путей, коррекцию кислотно-основного состояния;
• д) ликвидации болевого синдрома и острых нарушений сердечного ритма;
• е) усиление сократительной способности миокарда и борьбу с бронхоспазмом.

Из средств, устраняющих болевой синдром, снижают гидростатическое давление в легочных сосудах и уменьшают венозный приток крови к сердцу, используют наркотические анальгетики и нейролептики. В частности, морфина гидрохлорид вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно по 1 мл 1% раствора, дроперидол – внутривенно по 2-4 мл 0,25% раствора. При недостаточной эффективности морфин сочетают с фентанилом или дроперидолом или галоперидолом (1-2 мл 0,5% раствора внутривенно), или применяют комбинированный препарат таламонал (2-3 мл внутривенно или внутримышечно).

Когда непосредственной причиной отека легких является высокое АД, наиболее эффективные ганглиоблокаторы. Непременным условием безопасного их применения является постоянный контроль за АД. Дозу ганглиоблокаторов подбирают так, чтобы систолическое АД снизилось примерно на 30% по сравнению с исходным и не был менее 100 мм рт. ст.

Наиболее эффективными считают арфонад (5-10 мл 0,1% раствора внутривенно в 250-500 мл 5% раствора глюкозы с начальной скоростью 10-20 капель / мин, в дальнейшем скорость регулируют уровнем АД), гигроний (10 мл 0,1% раствора в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно со скоростью 30-40 капель / мин), пентамин (1 мл 5% раствора в 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 10-15 капель / мин) и бензогексоний (по 0,5-1 мл 2,5% раствора в 30-40 мл изотонического раствора глюкозы или натрия хлорида струйно медленно).

Из вазодилататоров лучше применять нитроглицерин (1 таблетка сублингвально через 5-10 мин до снятия загрудинной боли) или тринитролонг (пластинку прижать к слизистой оболочке верхней десны). Нитроглицерин используется и внутривенно. Массивное венозное кровопускание (400-700 мл) также приводит к уменьшению притока крови к сердцу, однако к нему прибегают редко.

С целью снятия болевого синдрома, уменьшение объема циркулирующей крови и дегидратации легких вводят фуросемид (4-16 мл 1% раствора и более в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в сутки) или кислоту Этакриновая (0,05 -0,1 г в 10-15 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы). В менее острых случаях (интерстициальный отек легких) эти препараты можно назначать внутрь (фуросемид – 0,08-0,16 г, кислота этакриновая – 0,05-0,15 г).

Одним из наиболее простых и доступных методов уменьшения объема циркулирующей крови является наложение жгутов на конечности.

Для улучшения оксигенации тканей проводят постоянную ингаляцию кислорода со скоростью 10-15 л / мин через носовые катетеры, введенные до уровня ротоглотки (на глубину 8-10 см), или интубацию с последующей искусственной вентиляцией легких (при положительном давлении во время выдоха 100 – 150 мм вод. ст.). Создание положительного давления в конце выдоха затрудняет фильтрацию через альвеолярно-капиллярные мембраны и транссудацию жидкой части крови в просвет альвеол. Наиболее простым методом достижения дозированного сопротивления выдоха является осуществление больным последнего через трубку со стеклянным наконечником, который погружен в емкость с водой на глубину 5-10 см.

Для обеспечения доступа кислорода в легкие необходимо срочно восстановить проходимость верхних дыхательных путей – аспирация пены из полости рта и носоглотки с помощью различных отсосов. Для предупреждения образования и разрушения пены используют пеногасители: этиловый спирт (30-40% раствор – больным, находящимся в состоянии обморока, и 70-96% раствор – больным с сохраненной сознанием) наливают в увлажнитель кислорода вместо воды или антифомсилан (используется в виде ингаляции 1-3 мл 10% раствора в течение 10-25 мин).

При раздражающем действии испарений спирта концентрацию его уменьшают. В случае пенообразования и недостаточной эффективности проводимых мероприятий, следует считать целесообразным интратрахеальное (1-3 мл спирта) или внутривенное введение 5 мл 96% спирта, растворенного в 15 мл 5% раствора глюкозы.

При выраженном ацидозе вводят натрия гидрокарбонат (100-150 мл 4% раствора) под контролем кислотно-основного состояния крови. Осуществляют коррекцию электролитного состава согласно показателям ионограммы.

Для уменьшения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран используют антигистаминные средства – димедрол (1-2 мл 1% раствора внутримышечно или внутривенно капельно или струйно в 0,9% растворе натрия хлорида), супрастин (1-2 мл 2% раствора внутримышечно ) и глюкокортикоиды – преднизолона гемисукцинат (45-150 мг в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида) и др. Последний препарат показан и при наличии бронхоспастического компонента.

Сердечные гликозиды не является средствами экстренной помощи больным с отеком легких. Небольшие дозы строфантина (0,2-0,3 мл 0,05% раствора внутривенно медленно) целесообразно назначать при развитии отека легких на фоне хронической недостаточности кровообращения, особенно после его устранения, для стабилизации гемодинами-ки и профилактики рецидивов острой левожелудочковой недостаточности. Сердечные гликозиды не применяется у лиц с изолированным митральным стенозом, острым инфарктом миокарда, гипертонической болезнью и др..

Пароксизмальные нарушения сердечного ритма (мерцание и трепетание предсердий, суправентрикулярная и желудочковая тахикардия), ставшие причиной или пусковым механизмом недостаточности левого типа, нужно ликвидировать в порядке реанимационных мероприятий.

Часто используется электроимпульсную терапию после предварительного введения морфина, дроперидола и сибазона (по 1-2 мл 0,5% раствора внутривенно медленно). Для лечения трепетания можно применять надчасту эндокардиальных или через-пищеводную стимуляцию предсердий. При желудочковой тахикардии можно использовать конкурирующую электрокардиостимуляцию с частотой импульсов, на 10-15% ниже спонтанного ритма. При редком сердечном ритме показана электрокардиостимуляция.

Токсикология

96. Квалифицированная медицинская помощь включает проведение неотложных и отсроченных мероприятий.

неотложные мероприятия в период мнимого благополучия те же, что и при оказании первой врачебной помощи;

Неотложные мероприятия при отеке легких:

оксигенотерапия с ингаляцией паров спирта;

удаление отечной жидкости из дыхательных путей;

введение 100—200 мг α-метилпреднизолона внутривенно (каждые 4—6 ч);

введение 50 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно;

введение 2—4 мл 2% раствора фуросемида (лазикса) внутривенно;

введение 1000—1500 ЕД гепарина внутривенно (каждые 1—1,5 ч);

применение (α-адреноблокаторов (1—2 мл 0,25% раствора дроперидола, 1—2 мл 0,5% раствора галоперидола);

при признаках сердечной недостаточности – введение сердечных гликозидов (0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 1 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно);

введение 250—300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно.

отсроченные мероприятия:

назначение антибиотиков с профилактической целью (до 3 млн ЕД пенициллина, 0,2 г доксициклина в сутки);

применение витаминных препаратов.

После оказания квалифицированной медицинской помощи проводится эвакуация по назначению. Все пораженные тяжелой и средней степени подлежат лечению в ВПТГ; (в стадии развившегося токсического отека легких они нетранспортабельны). Пораженные легкой степени остаются для лечения на этапе квалифицированной медицинской помощи (в команде выздоравливающих отдельного медицинского батальона).

Состоявшие под наблюдением подлежат возвращению в строй при отсутствии через 24 ч симптомов поражения.

97. Специализированная медицинская помощь включает следующие мероприятия интенсивной терапии и реанимации:

при токсическом отеке легких – применение стероидных гор-монов (100–200 мг преднизолона внутривенно), мочегонных (фуросемид, лазикс при контроле количества электролитов крови), сердечных гликозидов (0,5 мл 0,05% раствора строфантина); для профилактики тромбоэмболии – гепарин 1000 – 1500 ЕД внутривенно каждый час; интубация трахеи и аспирация жидкости из трахеобронхиального дерева, длительная ингаляция кислорода с противовспенивающими средствами; искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха (8–15 см.вод. ст.);

при острой сосудистой недостаточности — трансфузионная терапия (400 мл полиглюкина внутривенно), вазопрессорные средства (1 мл 1% раствора мезатона или 1—2 мл 0,02% раствора норадреналина гидротартрата внутривенно капельно), стероидные гормоны (100 мг преднизолона внутривенно);

при острой сердечной недостаточности — сердечные гликозиды (0,5 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно), α-адрено-блокаторы (1 мл 0,25% раствора дроперидола и т. п.), мочегонные.

Комплексное лечение состоит в обеспечении необходимого режима и условий размещения, проведении лечебного питания и медикаментозной терапии.

Режим для больных с отеком легких строго постельный. Обязательны согревание больного, размещение в отдельных палатах, не допускается контакт с больными острыми респираторными заболеваниями.

Диета в первые — вторые сутки голодная, потребление жидкости ограничивается; после третьих cyток — механически и химически щадящая диета.

В комплекс лечебно-восстановительных мероприятий в системе реабилитации пострадавших входят полноценное витаминизированное питание, применение иммуностимуляторов и средств, ускоряющих репаративные процессы, а также немедикаментозные воздействия — лечебная, особенно дыхательная физкультура, физиотерапевтические процедуры, электроакупунктурные методы и др.

5. отравляющие ВЕЩЕСТВА РАЗДРАЖАЮЩЕго действия

98. Раздражающими называют химические вещества, которые избирательно действуют на нервные окончания в тканях, сопровождается местными и рефлекторными реакциями. Одни из этих веществ сильнее действуют на слизистые оболочки глаз, вызывая жжение и резь в глазах, слезотечение, ощущение инородного тела (группа лакриматоров), другие — на носоглотку, верхние дыхательные пути и кожу (стерниты).

К раздражающим веществам относятся хлорацетофенон (CN), Си-Эс (CS), Си-Ар (CR), адамсит (DM).

CN

— CH-C

Рекомендации по неотложной помощи при отеке легких

(No Ratings Yet)

Loading.

Диагностика. Характерны: удушье, одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, ак-роцианоз, гипергидратация тканей, ииспираторная одышка, су-

2. При нормальном артериальном давлении:

— выполнить п. 1;

— усадить больного с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, контролируя артериальное давление;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

— диазепам до 10 мг либо морфии по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

3. При артериальной гипертепзии:

— выполнить п. 1;

— усадить больного с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык однократно;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

— нитроглицерин внутривенно (п. 2) либо натрия нитропрус-сид 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкгДкг X мин) до получения эффекта, контролируя артериальное давление, либо пентамин до 50 мг внутривенно дробно или капельно;

— внутривенно до 10 мгдиазепамалибо до 10 мг морфина (п. 2).

4. При умеренной (систолическое давление 75-90 мм рт. ст.)

гипотеизии:

— выполнить п. 1;

— уложить больного, приподняв изголовье;

— добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкгДкг х мин) до стабилизации артериального давления на минимально достаточной величине;

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

— выполнить п. 1;

— уложить больного, приподняв изголовье;

— допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания от 5 мкгДкг х мин) до стабилизации артериального давления на минимально достаточной величине;

— при невозможности стабилизации артериального давления — дополнительно иорадреналин гидротартрат 4 мг в 200 мл 5-10% раствора глюкозы, увеличивая скорость вливания от 0,5 мкг/мин до стабилизации артериального давления на минимально достаточной величине;

— при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких,— дополнительно нитроглицерин внутривенно капелыю (п. 2);

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомони-тор, пульсоксиметр).

7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— молниеносная форма отека легких;

— обструкция дыхательных путей пеной;

— депрессия дыхания;

— тахиаритмия;

— асистолия;

— ангинозная боль;

— невозможность стабилизировать АД;

— нарастание отека легких при повышении ЛД.

Примечание.

Под минимально достаточным артериальным Давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления сопровождаемся клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогатель a*5iW Cpe№Ts&Af в люжег&ыгь п&кззян Лрт/ £ронх&сн$зме ала выражен- Ной брадикардии.

Глюкокортикоидные гормоны используются только при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, гщнкреатит, вдыхание раздражающих веществ И Т. п).

Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой мерцания (трепетания) предсердий.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилатато-ры относительно противопоказаны.

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких у пациентов с хронической сердечной недостаточностью полезны ингибиторы АПФ.