Мерцательная аритмия отек ног
Мерцательная аритмия (МА) – самое распространённое нарушение ритма. Регистрируется повсеместно и встречается практически во всех возрастных группах, но частота ее возникновения увеличивается с каждым десятилетием жизни.
При своевременном обращении к врачу, правильно подобранном лечении и выполнении пациентом всех назначений доктора прогноз при данном заболевании достаточно благоприятный и качество жизни больного значительно не страдает.
Это касается пациентов всех возрастных групп, в том числе и пожилых.
В норме в сердце человека есть проводящая система. Она подобна электрической проводке и ее функция – из синусового узла, расположенного в левом предсердии, проводить импульсы на мышцу сердца, благодаря чему оно сокращается. При мерцательной аритмии функцию одного «источника питания» (синусового узла) берут на себя множественные аритмические очаги в предсердии и сердце сокращается хаотично. Именно поэтому эту аритмию еще называют delirium cordis (бред сердца).
Эти аритмические очаги могут быть достаточно мелкими и множественными и тогда эту форму МА называют фибрилляцией предсердий (от латинского fibrillatio-мелкие сокращения, дрожь).
При более крупных и организованных очагах аритмии говорят о трепетании предсердий (напоминает трепет крыла птицы или бабочки). Фибрилляция предсердий – всегда хаотичные и абсолютно аритмичные сокращения сердца.
Трепетание же предсердий может быть как правильной, так и неправильной формы. В первом случае ритм правильный, а во втором – такой же хаотичный, как при фибрилляции предсердий.
Различить эти формы МА можно лишь по ЭКГ. Однако методы диагностики и лечения, а также профилактики этих форм заболевания едины. Хотя при трепетании предсердий отмечается больший эффект от хирургических методов лечения.
Как и любое заболевание, МА имеет свои особенности течения. Начинается она, как правило, с внезапно развившегося эпизода (пароксизма), который может завершиться так же внезапно, как и начался.
При этом восстановление нормального (синусового) ритма может происходить как спонтанно (самостоятельно), так и с помощью специальных лекарств – антиаритмических средств.
Дальнейшее течение этого заболевания абсолютно непредсказуемо. После первого пароксизма нередко эта аритмия «затихает» на долгие годы, а потом может появиться в самый неожиданный момент. Или, наоборот, после первого эпизода срывы ритма становятся все чаще. И, как правило, при учащении, удлинении пароксизмов МА она постепенно переходит в постоянную форму, то есть поселяется в сердце пациента уже навсегда.
В ряде случаев, когда пароксизмы повторяются достаточно часто и изнуряют больного, переход аритмии в постоянную форму приносит ему облегчение, потому что каждый эпизод срыва и восстановления ритма сердца «раскачивает» его и приводит к осложнениям.
В любом случае, жить с этой аритмией можно, нужно лишь освоить основные принципы управления ею. Однако, следует понимать, что вылечить это заболевание раз и навсегда практически невозможно, как и многие другие болезни (бронхиальная астма, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и т.д.) – можно лишь сосуществовать с МА, контролировать ее симптомы и проводить профилактику развития осложнений.
Особую когорту составляют пациенты с частыми рецидивами МА. В этом случае речь идет либо о неправильном лечении (пациент не принимает препараты, либо принимает их в недостаточной дозе, и проблема может быть решена с помощью врача – аритмолога). Однако, в ряде случаев учащение пароксизмов ФП – это естественное течение заболевания, свидетельствующее о том, что скоро пароксизмальная форма МА перейдет в постоянную. Это процесс может быть прерван с помощью хирургических методов лечения.
Мерцательную аритмию принято подразделять на следующие формы:
1.По механизмам развития;
A. фибриляция предсердий
Б. трепетание предсердий:
- правильная форма
- неправильная форма
2.По частоте сердечных сокращений(ЧСС);
- тахисистолическая (ЧСС 90-100 в минуту и выше)
- брадисистолическая (ЧСС 60 в минуту и ниже)
- нормосистолическая (ЧСС 60-80 в минуту)
3.По периодичности появления аритмии;
- пароксизмальная (возникающая периодически, каждый такой пароксизм (эпизод аритмии) длится не более 7 дней и нередко проходит самостоятельно, иногда требует приема специальных лекарств для восстановления ритма)
- персистирующая (длится более 7 дней и требует активного восстановления ритма)
- перманентная (длится более года и может быть предпринята попытка восстановления ритма)
- постоянная (длится более года, восстановление ритма не показано в силу его неэффективности)
Естественно, все эти формы сочетаются между собой. Например, в диагнозе может быть указана пароксизмальная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, учащение пароксизмов.
Основными причинами развития МА являются:
1.заболевания сердечно-сосудистой системы:
- гипертоническая болезнь
- пороки сердца
- перенесённые инфаркты
- перенесенные миокардиты (воспалительные заболевания сердца)
- токсическая (алкогольная) кардиомиопатия
2.заболевания бронхо-лёгочной системы:
- бронхиальная астма
- хроническая обструктивная болезнь лёгких
- пневмония
3. заболевания желудочно-кишечного тракта:
- язвенная болезнь
- эрозивный гастродуоденит
- НР-инфекция (хеликобактерный гастродуоденит)
- желчнокаменная болезнь
- хронический панкреатит
- воспалительные заболевания кишечника
4.эндокринные расстройства:
- заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз)
- сахарный диабет
5.инфекции (ОРВИ, грипп, сепсис)
6.вредные привычки:
- злоупотребление алкоголем
- применения наркотиков
- интенсивное курение
7.нарушение режима труда и отдыха (работа без выходных и отпусков, частые командировки)
8.обострение любой сопутствующей патологии
9.онкологические заболевания, особенно после курсов лучевой и химиотерапии
10.сочетание факторов
МА может быть выявлена при регистрации электрокардиограммы, при измерении артериального давления (мигает значок «аритмия» на экране тонометра), либо сам пациент ощущает непривычное для него сердцебиение.
В случае обнаружения МА пациент должен незамедлительно обратиться к аритмологу, либо кардиологу. Ему будет предложено амбулаторное обследование или, при необходимости, госпитализация.
Оптимальным считается срок обращения за медицинской помощью в течение 48 часов с момента развития МА, так как в этом случае можно максимально быстро, эффективно и безопасно восстановить ритм.
В последнем случае искусственное восстановление синусового ритма с помощью лекарств называют медикаментозной кардиоверсией. В случае, когда ритм сердца восстанавливают с помощью электрического тока (дефибриллятором), говорят об электрической кардиоверсии
Так или иначе, любая форма этого заболевания нуждается в лечении. Мировым кардиологическим сообществом давно разработана стратегия ведения таких пациентов и обозначены основные цели лечения больных с мерцательной аритмией.
К ним относятся:
1. Контроль ритма /контроль частоты пульса
Если же нарушение ритма беспокоит более чем один-два раза в год, необходим постоянный прием антиаритмичеких средств.
Тактика по активному восстановлению и удержанию нормального (синусового) ритма с помощью ААП называется тактикой контроля ритма. Она предпочтительна у тех пациентов с пароксизмальной, перманентной и персистирующей формами заболевания, кто ведет активный образ жизни и не имеет солидной сопутствующей патологии.
При достаточно частых, затяжных эпизодах МА постоянная плановая антиаритмическая терапия также обязательна. Нередко учащение пароксизмов – это естественное течение заболевания. Но в ряде случаев эта форма МА обусловлена неправильным лечением, когда пациент принимает лекарства в недостаточной дозе, либо не лечится вовсе. Именно врач -аритмолг призван подобрать ту схему лечения, которая поможет пациенту справиться с болезнью. При ее неуспешности пациенту может быть рекомендована консультация кардиохирурга – аритмолога на предмет хирургического лечения МА.
В случае перехода этой аритмии в постоянную форму, активное восстановление ритма не показано в силу неэффективности. Под воздействием длительно существующей аритмии меняются структура и функция сердца и оно «привыкает» жить с аритмией. И «отучить» его от нее уже невозможно. У таких пациентов применяется тактика контроля пульса, то есть с помощью лекарственных средств достигается частота сердечных сокращений, комфортная для пациента. Но активных попыток восстановления ритма уже не делается.
В качестве антиаритмических средств на сегодняшний день используются:
- бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол)
- пропафенон
- амиодарон
- сотагексал
- аллапинин
- дигоксин
- комбинация лекарственных средств
2.Профилактика осложнений:
профилактика инсульта и тромбоэмболий
При МА нет единого, скоординированного выброса крови сердцем, часть крови застаивается в его камерах и, в виде тромбов, может поступать в сосуды. Чаще всего страдают сосуды головного мозга и развивается инсульт.
С целью его профилактики назначаются препараты, влияющие на свертывание крови -варфарин, ривароксабан, дабигатран, апиксабан, которые надежно (более чем на 90%) защищают от инсульта.
Во время приема этих препаратов пациент должен следить за наличием кровотечений и раз в квартал контролировать общий анализ крови и креатинин. (при приеме ривароксабана, дабигатрана и апиксабана)., либо не реже раза в месяц исследовать МНО (международное нормализованное отношение) при приеме варфарина. Это необходимо для того, чтобы правильно рассчитать дозу препарата и следить за его безопасностью.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин, кардиомагнил, тромбоасс) для профилактики тромбоэмболий рутинно не используется, так как степень защиты от венозного тромбоза при ее применении составляет всего 25%.
профилактика развития сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность (СН) – осложнение многих заболеваний сердца, в том числе и МА. Это состояние обусловлено отсутствием полноценной насосной функции сердца, вследствие чего жидкая часть крови застаивается в тканях и органах, что проявляется одышкой и отёками.
С целью профилактики и лечения СН применяются ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.), верошпирон(эплеренон), мочегонные (торасемид, фуросемид, гипотиазид).
3.Хирургическое лечение применяется в случае отсутствия эффекта от медикаментозных средств и проводится в специализированных кардиохирургических клиниках.
Виды хирургического лечения МА:
- имплантация электрокардиостимулятора при брадиформе МА
- радиочастотная аблация устьев лёгочных вен и других аритмогенных зон
- при пароксизмальной тахиформе фибрилляции и трепетания предсердий
Хирургия аритмий вообще и МА в частности – это «последний патрон», применяемый при неуспешности медикаментозной терапии.
После хирургического лечения с целью профилактики рецидивов аритмии пациентам назначается плановая антиаритмическая терапия.
Таким образом, лечение мерцательной аритмии – это образ жизни, подразумевающий «работу над собой» пациента. И в этом ему помогает врач-аритмолог.
Пациенту с МА следует беречься простудных заболеваний, вести здоровый образ жизни, избавиться от вредных привычек и избегать факторов, приводящих к ее развитию, а также неукоснительно соблюдать все рекомендации своего лечащего врача. Доктор поможет подобрать индивидуальную схему лечения и порекомендует, что делать при развитии рецидива аритмии, а также своевременно направит к кардиохирургу – аритмологу при наличии показаний.
Важно понимать, что подбор антиаритмической терапии занимает определенное время, требует повторных осмотров врача и ряда исследований в динамике ( общеклинические анализы, исследование уровня гормонов щитовидной железы, УЗИ сердца и холтеровское мониторирование ЭКГ, регистрацию электрокардиограммы) и к этом следует отнестись с пониманием. В ряде случаев требуется замена одного лекарственного препарата на другой.
Жизнь с мерцательной аритмией – процесс непростой и очень важно, чтобы пациент чувствовал поддержку и помощь доктора. Мы рады помочь Вам в этом и готовы предложить программы диспансерного наблюдения кардиолога, аритмолога и кардиохирурга в нашей клинике.
Стоимость услуг
Способы оплаты: оплата наличными средствами; оплата пластиковыми банковскими картами МИР, VISA, MastercardWorldwide
> 20
медицинских направлений
1400
ежедневно оказываемых услуг
Источник
Клинические проявления трепетания и фибрилляции предсердий многообразны: от бессимптомного течения до жизне-угрожающих состояний, сопровожда-ющихся выраженными нарушениями гемодинамики, и зависят от частоты ритма желудочков, продолжительности аритмии, функционального состояния миокарда и тяжести основной сердечной патологии. Типичными симптомами ФП являются: усиленное и не регулярное сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок и потливость. Также могут отмечаться головокружение, обмороки, боли в области сердца, полиурия. Большинство больных отмечают появление пароксизма аритмии в момент перехода от синусового ритма к ФП.
рис1.
При длительном течении аритмии, особенно у пожилых лиц, ощущение сердцебиения уменьшается и она может становиться бессимптомной. В то же время у больных с ИБС, поражением клапанов сердца, АГ, или дисфункцией миокарда (гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии), – больных с «жестким» миокардом, даже относительно невысокая частота сердечных сокращений (ЧСС) иногда довольно быстро приводит к развитию стенокардии или застойной сердечной недостаточности. Т. к. ухудшение гемодинамики при этом связано не только с высокой ЧСС, но также с отсутствием регулярного координированного возбуждения миокарда предсердий и их активной систолы.
Наличие провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), наличие в анамнезе артериальной гипертензии, ишемической болезни, пороков сердца, сердечной недостаточности, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, сахарного диабета или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.
У 60% больных с пароксизмальной формой ФП синусовый ритм восстанавливается самостоятельно в течение 24 ч, а в 20% случаев приступ аритмии продолжается более 2-х суток. Только у 25% больных с пароксизмальной формой ФП она переходит в постоянную форму.
ФП является причиной трети всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Основные причины госпитализаций при ФП – острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения и необходимость неотложного купирования ФП.
При обследовании пациентов с ФП и ТП рекомендована оценка наличия признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения. При физикальном обследовании выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа). В большинстве случаев ФП и ТП, а также вне аритмии при физикальном обследовании пациентов признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения не отмечается.
Классификация фибрилляции предсердий.
В зависимости от клинической картины, длительности и вероятности спонтанного купирования эпизодов аритмии традиционно выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и постоянная формы.
Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП.
– Пароксизмальной ФП именуют повторно возникающую (2 и более эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться до истечения 7 суток от момента начала приступа. К пароксизмальной ФП также относят ФП, купированную с применением медикаментозной или электрической кардиоверсии в сроки до 48 часов от момента начала аритмии.
– Персистирующей является первично или повторно возникшая ФП длительностью более 7 суток, не способная к спонтанному прерыванию и требующая для своего устранения проведения специальных мероприятий (обычно, электрической кардиоверсии).
– Длительно персистирующей именуют ФП, продолжительностью более года, если принимается решение о восстановлении синусового ритма с помощью кардиоверсии или радикального интервенционного (катетерная аблация) и/или хирургического лечения.
– Постоянной или хронической именуется ФП продолжительностью более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или не предпринимаются по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ от проведения кардиоверсии, а также любых попыток радикального интервенционного и/или хирургического лечения аритмии.
Классификация по течению и длительности аритмии
Формы ФП | Характеристика |
Впервые выявленная | независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП |
Пароксизмальная | до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток |
Персистирующая | длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия) |
Длительная персистирующая | ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма) |
Постоянная | когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится) |
При фибрилляции предсердий, так же, как при ТП, в зависимости от частоты ритма желудочков во время бодрствования различают: 1) нормосистолический вариант (частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту; 2) тахисистолический вариант (частота более 100 в минуту) ии 3) брадисистолический вариант (частота менее 60 в минуту).
рис2.
Фибрилляция предсердий: А. – нормосистолический вариант, Б. – тахисистолический вариант.
Качество жизни (КЖ) пациентов с ФП значительно снижается, что обусловлено выраженностью симптомов, связанных с аритмией, главным образом – апатией, учащенным сердцебиением, одышкой, дискомфортом в области грудной клетки, нарушением сна и психосоциальным стрессом. На фоне медикаментозной и интервенционной терапии наблюдается улучшение психологических и физических параметров, но пока недостаточно исследований, сравнивающих преимущества указанных методик, а также оценивающих информативность специфических шкал для оценки КЖ у пациентов с ФП. Так, EHRA была разработана шкала оценки тяжести симптомов при ФП Подобная шкала применяется в Канаде (the Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation Scale). В дальнейшем первый вариант шкалы EHRA была модифицирован в 2014 г., после чего появилось разделение 2 класса симптомов на легкую (2а) и умеренную (2b) степень тяжести. В связи с этим, пациенты, имеющие выраженное снижение КЖ в связи с ФП (2b класс), имеют определенное преимущество при выборе стратегии контроля ритма на начальном этапе лечения. Это имеет особенно важное значение, так как среди общего количества пациентов с ФП только 25-40% имеют минимальную симптоматику, но при этом 15-30% испытывают серьезный дискомфорт и ограничение физической активности в связи с клиническими проявлениями заболевания. Таким образом, модифицированная шкала EHRA должна использоваться для выбора лечения, ориентированного на выраженность симптоматики при ФП, а также для динамического наблюдения за течением заболевания.
Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA [2]
Модифицированная оценка EHRA | Симптомы | Описание |
I | Отсутствуют | Нет симптомов, связанных с ФП |
IIa | Легкие | Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП |
IIb | Умеренные | Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт* |
III | Тяжелые | Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФП |
IV | Инвалидизирующие | Нормальная повседневная активность невозможна |
* IIa и IIb класс EHRA можно различать, оценивая имеют ли пациенты функциональные нарушения при симптомах ФП. Наиболее частыми симптомами, связанными с ФП являются слабость/ утомляемость и затрудненное дыхание, или несколько реже встречающееся сердцебиение и боль в груди.
Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHA2DS2 -VASc)
Индекс CHA2DS2VASc | Риск ТЭО | |
женщины | мужчины | |
0 баллов | Низкий риск | Низкий риск |
1 балл | Низкий риск | Средний риск |
2 балла | Средний риск | Высокий риск |
≥ 3 балла | Высокий риск | Высокий риск |
Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкала HAS-BLED)
Показатель HAS-BLED | Риск кровотечения |
0 баллов | Низкий риск |
1-2 балла | Средний риск |
≥ 3 балла | Высокий риск |
Согласно клинической классификации выделяют ФП: вторичную на фоне структурной патологии сердца, очаговую, полигенную, постоперационную, у пациентов с митральным стенозом или протезами клапанов, у спортсменов, моногенную.
Традиционно у пациентов с ФП выделяют клапанную и неклапапанную формы аритмии:
Клапанная ФП | Неклапанная ФП |
-механические протезы клапанов сердца -среднетяжелый митральный стеноз | -сенильные аортальные пороки -недостаточность митрального клапана -недостаточность трикуспидального клапана -биопротезы клапанов сердца |
Но на данный момент времени термин «Неклапанная ФП» (НФП) является устаревшим. Так, в новых Европейских рекомендациях по лечению пациентов с ФП 2016 г. отсутствует деление ФП на клапанную и неклапанную формы; вместо этого основной акцент делается на специфические заболевания клапанов, лежащие в основе развития аритмии. Строго говоря, под определением НФП подразумевается отсутствие механических протезов клапанов сердца и средне-тяжелого митрального стеноза.
Классификация трепетания предсердий
В зависимости от топографии макро-реэнтри аритмии выделяют два основных вида трепетания предсердий: типичное или “истмус-зависимое” ТП и атипичное или “истмус-независимое” ТП.
При типичном ТП циркуляция импульса происходит вокруг трикуспидального клапана
Характерной особенностью данного типа ТП является обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так называемому “кавотрикуспидальному истмусу” (КТИ) – области правого предсердия между местом впадения в него нижней полой вены и фиброзным кольцом трикуспидального клапана, что послужило основанием называть типичное ТП “истмус-зависимым”. В зависимости от направления движения импульса типичное ТП подразделяется на два варианта: “частый” вариант – типичное ТП с направлением движения импульсов вокруг трикуспидального клапана “против часовой стрелки” (при взгляде из правого желудочка) (А), “редкий” вариант типичного ТП – когда волна возбуждения распространяется в обратном направлении, т. е. “по часовой стрелке” (Б).
рис3.
Схемы циркуляции возбуждения в правом предсердии при типичном трепетании предсердий.
А. Частый вариант “против часовой стрелки”, Б. Редкий вариант “по часовой стрелке”.
Обозначения: ВПВ – верхняя полая вена, НПВ – нижняя полая вена, ПП – правое предсердие, ТК – трикуспидальный клапан, КТИ – кавотрикуспидальный истмус, МК – митральный клапан, ЛП – левое предсердие.
Ведущим электрокардиографическим признаком типичного ТП являются “пилообразные” предсердные волны “F” с наибольшей их амплитудой в отведениях II, III и aVF, а также с отсутствием изолинии между ними в этих или других отведениях ЭКГ. Важно отметить, что при частом варианте циркуляции импульсов вокруг трикуспидального клапана – по направлению “против часовой стрелки”, волны F в отведениях II, III avF – отрицательные.
рис. 4
Неправильная форма трепетания предсердий (ТП) с частотой предсердной импульсации (волн F) 250 в минуту и кратностью проведения на желудочки от 2: 1 до 6: 1. Частый вариант ТП (“против часовой стрелки”).
При редком варианте циркуляции импульса в направлении “по часовой стрелке” – они положительные в этих же ЭКГ отведениях.
рис. 5
Правильная форма типичного трепетания предсердий (ТП) с частотой предсердной импульсации (волн F) 280 в минуту и проведением на желудочки 2: 1. Редкий вариант ТП (“по часовой стрелке”).
К атипичному или “истмус-независимому” ТП относятся все остальные виды предсердного макро-реэнтри, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса. Примерами атипичного ТП являются циркуляция электрических импульсов вокруг митрального клапана, вокруг легочных вен или рубцов в предсердиях. Атипичное ТП обычно представляет собой волнообразную, реже – пилообразную предсердную активность, отличающуюся по своей ЭКГ-морфологии от типичного ТП.
рис. 6
Атипичное трепетание предсердий, неправильная форма с частотой предсердной импульсации FF=300 в минуту и проведением на желудочки 2: 1 и 3: 1.
Обозначения: ЧПЭГ – чреспищеводная электрограмма, A – осцилляции предсердий, V – осцилляции желудочков.
Вследствие высокой частоты предсердной импульсации, которая, как правило, превышает уровень “точки Венкебаха” АВ-узла, ТП практически всегда протекает с АВ-блокадой II степени и определенной, нередко меняющейся кратностью предсердно-желудочкового проведения. При постоянной кратности АВ-проведения, когда все RR интервалы приблизительно равны, говорят о правильной форме ТП, при непостоянной его кратности (например, чередование АВ-проведения 2: 1, 3: 1 и 6: 1) – о неправильной форме ТП.
В зависимости от частоты ритма желудочков выделяют: нормосистолический вариант ТП (средняя частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту) ; брадисистолический вариант ТП (частота менее 60 в минуту) и тахисистолический варианты ТП (частота более 100 в минуту).
Трепетание предсердий может иметь пароксизмальное (приступообразное), непрерывно рецидивирующее и хроническое течение.
Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.
Диагностика
Рекомендации по обследованию пациентов с ФП
Рекомендации | Класс | УД |
ЭКГ – регистрация обязательно проводится всем пациентам для установления диагноза ФП. | I | B |
Полное физикальное обследование, тщательное выяснение анамнеза, оценка сопутствующей патологии рекомендованы для проведения у пациентов с ФП. | I | С |
Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для дальнейшего ведения. | I | С |
Суточное мониторирование ЭКГ должно рассматриваться у определенной группы пациентов для оценки эффективности контроля ЧСС у симптоматичных пациентов, а также для оценки связи жалоб больного с эпизодами ФП на ХМЭКГ. | IIa | С |
Диагностика ФП и ТП требует документированного эпизода с регистрацией типичного рисунка электрокардиограммы:
– нерегулярные интервалы RR (поэтому ФП иногда называют «абсолютной» аритмией), т. е. не периодических повторений продолжительности интервалов RR;
– отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ, в отдельных отведениях, чаще всего в V1, иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий;
– длительность предсердного цикла (если определяется), т. е. интервал между двумя возбуждениями предсердий (f-волн), обычно изменчивая и составляет менее 200 мс (более 300 уд/мин. ).
При диагностике ФП оценивают эпизоды длительностью не менее 30 с.
Так же на ЭКГ оценивается наличие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), продолжительности и морфологии зубца Р или волн фибрилляции; наличие синдрома предвозбуждения желудочков, блокады ветвей пучка Гиса, постинфарктного кардиосклероза, других предсердных аритмий; продолжительность интервалов RR, QT, комплекса QRS, в т. ч. на фоне антиаритмической терапии.
Трансторакальная ЭхоКГ для выявления:
– заболевания клапанов сердца
– оценки размеров полостей сердца
– размера и функции ЛЖ
– легочной гипертензии
– гипертрофии ЛЖ
– тромбоза полостей сердца (низкая чувствительность)
– поражения перикарда
Дополнительные инструментальные исследования:
– ХМЭКГ в 3 (12) отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3, 6, 12 месяцев после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмы ФП/ТП.
– ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП.
– ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др. ) ; более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).
– Рентгенография органов грудной клетки для оценки состояния паренхимы и сосудистого русла легких (при наличии соответствующих симптомом).
– Электрофизиологическое исследование: уточнение механизмов развития тахиаритмии, определение участка аблации при проведении дестукции/модификации АВ-соединения.
Лабораторная диагностика: При впервые выявленных ФП/ТП, а также в случае необъяснимых ухудшении течения ФП/ТП (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т. п. ) рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на течение аритмии (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови, липидный профиль и др. ).
Диагностический алгоритм при подозрении на ФП/ТП
рис. 7
Статья добавлена 9 января 2020 г.
Источник