Механизм возникновения отеков при гипопротеинемии

Гипопротеинемия

Гипопротеинемия – это патологическое состояние, которое характеризуется снижением в плазме крови концентрации общего белка менее 64 г/л. Причинами выступает голодание, заболевания почек и печени. Клиническая картина может быть разнообразной – от бессимптомного течения до появления периферических отеков, выпота в брюшную, грудную, перикардиальную полости, повышенной восприимчивости к инфекциям. Уровень белка исследуется в плазме натощак. Для устранения гипопротеинемиии проводится компенсация дефицита белка и лечение основного заболевания.

Классификация

Низкое содержание белка может наблюдаться и у здоровых людей (физиологическая гипопротеинемия), например, у детей в возрасте до 3 месяцев или женщин в III триместре беременности. Также концентрация общего белка может оказаться сниженной при длительной госпитализации у лежачих больных. По происхождению патологические гипопротеинемии разделяют на:

1. Гемодилюционные (ложные). Уменьшение уровня белка происходит за счет его «разбавления» избытком жидкой части крови (гиперволемия) при водной интоксикации, олиго- или анурии, первичном гиперальдостеронизме, синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона.

2. Истинные. При данной разновидности гипопротеинемия развивается за счет снижения синтеза белка, повышенных его потерь с мочой либо ускоренного распада. В свою очередь подразделяются на:

Первичные (наследственные, врожденные). К данной группе относятся различные генетические дефекты синтеза основных белков крови – аутосомно-рецессивная анальбуминемия, X-сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона), врожденные иммунодефициты.
Вторичные (приобретенные, симптоматические). Наиболее распространенный вариант гипопротеинемий. Возникают преимущественно при заболеваниях печени, почек и голодании.

По снижению содержания отдельной фракции белков выделяют:

Гипоальбуминемию. Основная разновидность гипопротеинемии, встречается при многих заболеваниях и патологических состояниях.
Гипоглобулинемию. Низкое содержание глобулинов ассоциировано с иммунодефицитами.

Причины гипопротеинемии

Заболевания почек

Самая частая причина гипопротеинемии – болезни почек, сопровождающиеся нефротическим синдромом, одним из ключевых компонентов которого является гипоальбуминемия. Падение уровня белка патогенетически напрямую связано с протеинурией. Вследствие повреждения гломерулярного аппарата почек подоциты клубочков теряют отрицательный заряд, из-за чего нарушается основной фильтрационный барьер для альбуминов и они экскретируются с мочой. В результате уровень белка в крови снижается. К заболеваниям, при которых наблюдается нефротический синдром, относятся:

постстрептококковый гломерулонефрит;
нефропатии при сахарном диабете;
поражение почек при различных ревматологических патологиях: системной красной волчанке, системной склеродермии, васкулитах;
нефропатии при злокачественных заболеваниях;
болезни накопления – амилоидоз.

В большинстве случаев нефротического синдрома происходит либо незначительное, либо умеренное снижение содержания белка в крови. При моноклональных гаммапатиях, особенно при амилоидозе, показатели белка могут достигнуть довольно низких цифр. Гипопротеинемия возникает медленно, прогрессирует параллельно развитию основного заболевания. После достижения ремиссии под влиянием специфического лечения уровень белка достаточно быстро приходит в норму.

Нефротический синдром

Болезни печени

Основной орган, где происходит образование практически всех белков организма человека, – это печень. При массивной гибели гепатоцитов нарушается синтетическая функция органа, в том числе белковообразовательная. В первую очередь снижается фракция альбуминов. Гипоальбуминемия наряду с другими показателями служит одним из критериев оценки тяжести печеночной недостаточности. Заболевания печени, при которых встречается гипоальбуминемия:

вирусные гепатиты (B, C, D);
алкогольный гепатит;
токсический или медикаментозный гепатит;
метаболические расстройства: гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-антитрипсина;
гепатоцелюллярный рак;
цирроз печени любой этиологии.

В зависимости от степени прогрессии печеночной недостаточности гипопротеинемия может возникнуть как остро, в течение нескольких часов (например, при остром вирусном гепатите или токсическом поражении печени), так и постепенно, в течение недель или месяцев (при циррозе печени). Уровень падения белка может быть как незначительным, так и опускаться до очень низких показателей, что иногда требует, помимо терапии основного заболевания, дополнительного введения альбумина.

Заболевания, сопровождающиеся мальабсорбцией

Потери белка через желудочно-кишечный тракт наблюдаются гораздо реже. Гипопротеинемия может развиться из-за нарушения усвоения белка, поступающего в организм с пищей. Это возникает при недостаточности панкреатических и кишечных ферментов, расщепляющих белки (хронический панкреатит), или воспалительном поражении кишечной стенки, препятствующем всасыванию аминокислот из просвета тонкого кишечника в кровоток (неспецифический язвенный колит или болезнь Крона).

Также мальабсорбция с нарушением всасывания питательных веществ, в т.ч. белков, встречается при атрофии кишечных ворсинок вследствие их поражения аутоантителами (целиакия глютеновая). Гипопротеинемия при данных заболеваниях может быть тяжелой, особенно при панкреатите и целиакии, что часто требует дополнительного возмещения белкового дефицита.

Преходящая мальабсорбция может наблюдаться при острых кишечных инфекциях – сальмонеллезе, дизентерии, иерсиниозе и пр. Однако, чтобы добиться нормализации уровня белка, в этих случаях достаточно антибактериальной терапии и возобновления питания больного.

Иммунодефицитные состояния

В отличие от других вышеперечисленных причин, низкий уровень белка при иммунодефицитных состояниях возникает за счет фракции глобулинов, а точнее, иммуноглобулинов (антител), что собственно и служит основным звеном патогенеза нарушений гуморального иммунитета. Причиной падения концентрации белков могут быть мутации генов, регулирующих выработку иммуноглобулинов (первичные иммунодефициты) – это синдром Вискотта-Олдрича, синдром Джоба.

Из приобретенных иммунодефицитов гипопротеинемия чаще всего встречается при ВИЧ-инфекции на стадии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), а также при злокачественных лимфомах, хроническом лимфолейкозе. Степень гипопротеинемии при этих заболеваниях довольно значительная, показатели общего белка могут достаточно продолжительное время оставаться ниже референсных значений даже после проведения лечения.

Редкие причины

При данных патологических состояниях падение в крови концентрации белка наблюдается редко и в тяжелых случаях. Основными звеньями патогенеза гипопротеинемии выступают усиленный переход альбуминов из сосудистого русла в интерстициальное пространство (за счет резкого увеличения проницаемости стенок капилляров) и ускоренный катаболизм белков. К таким причинам относятся:

тиреотоксикоз;
болезнь или синдром Иценко-Кушинга;
длительная гектическая лихорадка;
массивные ожоги;
длительный прием высоких доз глюкокортикостероидов;
синдром распада опухоли.

Диагностика

Ввиду большого количества причин гипопротеинемии ее обнаружение требует подробной дифференциальной диагностики. При получении биохимического анализа крови с высоким содержанием белка сначала необходимо обратиться к врачу-терапевту. При физикальном осмотре больного обращают внимание на клинические признаки гипопротеинемии – периферические отеки или пастозность нижних конечностей, увеличение объема живота за счет асцита, приглушение сердечных тонов.

При сборе анамнеза уточняют, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, состоит ли он на учете у какого-то специалиста. Эта информация может помочь в диагностическом поиске причин отклонения в анализе. Назначаются следующие дополнительные методы обследования:

Рутинные лабораторные исследования. В общем анализе мочи измеряется концентрация белка, производится определение альбумин-креатининового соотношения, суточной протеинурии. В биохимическом анализе крови выявляется наличие ревмофактора, антистрептолизина, маркеров повреждения печени – трансаминаз (АЛТ, АСТ), гамма-глутамил-транспептидазы. Выполняются анализы (ИФА, иммунохроматография) на обнаружение маркеров вирусных гепатитов B и C, ВИЧ-инфекции.
Иммунологические исследования. При наличии клинических признаков ревматологических заболеваний проводится исследование аутоантител – антицитоплазматических, антинейтрофильных. При подозрении на воспалительное заболевание кишечника сдается кал на фекальный кальпротектин. Для оценки иммунного статуса и общего содержания иммуноглобулинов выполняется иммунограмма. Для подтверждения диагноза целиакия необходимо проверить наличие антител к глиадину и IgA к тканевой трансглутаминазе.
УЗИ. При УЗИ органов брюшной полости могут обнаруживаться увеличение печени, снижение ее эхогенности, наличие выпота в брюшной полости. Также при выраженной гипопротеинемии свободная жидкость скапливается в перикардиальной сумке и плевральных полостях.
Эндоскопия. Для болезни Крона и НЯК характерна специфическая картина при фиброколоноскопии – участки гиперемии, эрозий, изъязвлений слизистой оболочки тонкого или толстого кишечника, наличие свищей. При глютеновой энтеропатии отмечается атрофия ворсинок слизистой 12-перстной кишки.
Гистологические исследования. Чтобы подтвердить диагноз гломерулонефрита, системных васкулитов и злокачественных заболеваний необходима биопсия пораженных участков (почек, сосудов, лимфатических узлов) с дальнейшим патоморфологическим изучением.

Инфузия альбумина для возмещения потерь белка

Коррекция

Гемодилюционные и физиологические гипопротеинемии разрешаются самостоятельно и не требуют никакого медицинского вмешательства. Лечение гипопротеинемии преследует две главные цели – коррекция белкового дефицита и терапия основного заболевания. Для этого проводятся следующие мероприятия:

Нормализация питания. При непродолжительном голодании или нетяжелой острой кишечной инфекции для нормализации показателей белка достаточно возобновления сбалансированного питания с достаточным количеством продуктов, богатых белком – мяса, рыбы, молока. При целиакии диета является главной составляющей частью лечения. Необходимо исключить из рациона все продукты, содержащие глютен: хлеб, мучные изделия, печенье и пр.
Элиминация инфекционного возбудителя. При ОКИ применяются антибиотики из группы фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин) и аминогликозидов (гентамицин). При вирусных гепатитах используются комбинации противовирусных препаратов (энтекавир, ламивудин, рибавирин) с пелигированным интерфероном. Пациентам с подтвержденной ВИЧ-инфекцией назначаются антиретровирусные препараты – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (зидовудин, абакавир), ингибиторы протеаз (саквинавир, индинавир).
Противовоспалительная терапия. Чтобы купировать аутоиммунный воспалительный процесс и достичь ремиссии ревматологических заболеваний, применяются глюкокортикостероиды (преднизолон), иммуносупрессанты (циклофосфамид, азатиоприн), синтетические противомалярийные средства (хлорохин, гидроксихлорохин). При ВЗК используют производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин).
Диуретическая терапия. При выраженных отеках и скоплении в полостях тела большого количества жидкости назначаются мочегонные лекарственные средства – гидрохлортиазид, фуросемид.
Возмещение дефицита белка. Очень часто при тяжелой гипопротеинемии используется инфузионное введение раствора альбумина. Иногда прибегают к введению аминокислот для парентерального питания.
Другое лечение. При хроническом панкреатите используется заместительная терапия ферментами (панкреатин, креон), при печеночной недостаточности показаны гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, адеметионин), L-орнитин-L-аспартат и ЛС, связывающие аммиак (лактулоза, фенилацетат).

Прогноз

Выраженная гипопротеинемия может повлечь за собой неблагоприятные последствия для пациента. Падение уровня альбуминов снижает онкотическое давление плазмы крови, что приводит к пропотеванию жидкости в полости тела (брюшную, плевральную, перикардиальную). Также при низкой концентрации белка повышается уровень холестерина в крови, возникает жировая дистрофия печени и нарушается выработка противоинфекционных белков – иммуноглобулинов, белков системы комплемента. Поэтому обнаружение гипопротеинемии требует обращения к врачу.

Источник

54. Гипопротеинемия, причины и последствия. Механизм развития безбелкового отёка (схема Крога-Старлинга).

Гипопротеинемия – уменьшение концентрации белков в крови. Существуют различия между абсолютной гипопротеинемией, например после увеличения выделением почками альбумина при их патологии или в результате нарушения синтеза при хроническом циррозе печени, и относительной гипопротеинемией, например в результате избыточной инфузионной терапии или значительно уменьшенном количестве мочи (олигурия, анурия).

Как правило, основной причиной гипопротеинемии является гипоальбуминемия. Недостаточный синтез альбумина в печени может быть связан с уменьшенным поступлением аминокислот или с повреждением гепатоцитов. Нарушение всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции) может быть результатом бактериальной или паразитарной (лямблиоз) инфекции, муковисцидоза, колита, дисахаридазной недостаточности, энтеропатии с потерей белков или демпинг-синдрома. Поражение гепатоцитов может иметь место при циррозе, токсикозе, атрофии, метастазировании или первичном раке печени.

Потеря белка возникает при:

• нефротическом синдроме, гломерулонефрите (80%), диабете, системной красной волчанке и других аутоиммунных заболеваниях, амилоидозе, тромбозе почечных вен;

• энтеропатиях в результате заболеваний желудка или кишечника, колита, полипов;

• поражениях кожи (ожоги, дерматоз);

• образовании экссудатов и транссудатов (перитонит, плеврит, асцит);

• коагулопатиях;

• усиленном катаболизме белков (сепсис, лихорадки, множественные поражения, злокачественные опухоли).

Механизмы возникновения отеков. Обмен жидкости между сосудами и тканями происходит через капиллярную стенку. Эта стенка представляет собой достаточно сложно устроенную биологическую структуру, через которую относительно легко транспортируются вода, электролиты, некоторые органические соединения (мочевина), но значительно труднее – белки. В результате этого концентрации белков в плазме крови (60-80 г/л) и тканевой жидкости (10-30 г/л) неодинаковы.

Согласно классической теории Э. Старлинга (1896), нарушение обмена воды между капиллярами и тканями определяется следующими факторами: 1) гидростатическим давлением крови в капиллярах и давлением межтканевой жидкости; 2) коллоидноосмотическим давлением плазмы крови и тканевой жидкости; 3) проницаемостью капиллярной стенки.

Кровь движется в капиллярах с определенной скоростью и под определенным давлением (рис. 12-45), в результате чего создаются гидростатические силы, стремящиеся вывести воду из капилляров в интерстициальное пространство. Эффект гидростатических сил будет тем больше, чем выше кровяное давление и чем меньше величина давления тканевой жидкости.

Гидростатическое давление крови в артериальном конце капилляра кожи человека составляет 30-32 мм рт.ст., а в венозном конце – 8-10 мм рт.ст.

Установлено, что давление тканевой жидкости является величиной отрицательной. Она на 6-7 мм рт.ст. ниже величины атмосферного давления и, следовательно, обладая присасывающим эффектом действия, способствует переходу воды из сосудов в межтканевое пространство.

Таким образом, в артериальном конце капилляров создается эффективное гидростатическое давление(ЭГД) – разность между гидростатическим давлением крови и гидростатическим давлением межклеточной жидкости, равное

36 мм рт.ст. (30 – (-6)). В венозном конце капилляра величина ЭГД соответствует 14 мм рт.ст. (8 – (-6)).

Удерживают воду в сосудах белки, концентрация которых в плазме крови (60-80 г/л) создает коллоидно-осмотическое давление, равное 25-28 мм рт.ст. Определенное количество белков содержится в межтканевых жидкостях. Коллоидно-осмотическое давление интерстициальной жидкости для большинства тканей составляет

5 мм рт.ст. Белки плазмы крови удерживают воду в сосудах, белки тканевой жидкости – в тканях. Эффективная онкотическая всасывающая сила (ЭОВС) – разность между величиной коллоидно-осмотического давления крови и межтканевой жидкости. Она составляет 23 мм рт. ст. (28-5). Если эта сила превышает величину эффективного гидростатического давления, то жидкость будет перемещаться из интерстициального пространства в сосуды. Если ЭОВС меньше ЭГД, обеспечивается процесс ультрафильтрации жидкости из сосуда в ткань. При выравнивании величин ЭОВС и ЭГД возникает точка равновесия А (см. рис. 12-45).

В артериальном конце капилляров (ЭГД = 36 мм рт.ст., а ЭОВС = 23 мм рт.ст.) сила фильтрации преобладает над эффективной онкотической всасывающей силой на 13 мм рт.ст. (36-23). В точке равновесия А эти силы выравниваются и составляют 23 мм рт.ст. В венозном конце капилляра ЭОВС превосходит эффективное гидростатическое давление на 9 мм рт.ст. (14 – 23 = -9), что определяет переход жидкости из межклеточного пространства в сосуд.

По Э. Старлингу, имеет место равновесие: количество жидкости, покидающей сосуд в артериальной части капилляра, должно быть равно количеству жидкости, возвращающейся в сосуд в венозном конце капилляра. Как показывают расчеты , такого равновесия не происходит: сила фильтрации в артериальном конце капилляра равна 13 мм рт.ст., а всасывающая сила в венозном конце капилляра -9 мм рт.ст. Это должно приводить к тому , что в каждую единицу времени через артериальную часть капилляра в окружающие ткани жидкости выходит больше, чем возвращается обратно. Так оно и происходит – за сутки из кровяного русла в межклеточное пространство переходит около 20 л жидкости, а обратно через сосудистую стенку возвращается только 17 л. Три литра транспортируется в общий кровоток через лимфатическую систему. Это довольно существенный механизм возврата жидкости в кровяное русло, при повреждении которого могут возникать так называемые лимфатические отеки.

Обмен жидкости между капилляром и тканью показан на рис.

12-45.

В развитии отеков играют роль следующие патогенетические факторы.

1. Гидростатический (гидродинамический) фактор. При возрастании гидростатического давления в сосудах (рис. 12-45, р, а) увеличивается сила фильтрации, а также поверхность сосуда (А1b, а не Аb, как в норме), через которую происходит фильтрация жидкости из сосуда в ткань. Поверхность же, через которую осуществляется обратный ток жидкости (А1с, а не Ас, как в норме), уменьшается. При значительном повышении гидростатического давления в сосудах может возникнуть такое состояние, когда через всю поверхность сосуда осуществляется ток жидкости только в одном направлении – из сосуда в ткань. Происходит накопление и задержка жидкости в тканях.

Возрастание гидростатического давления в сосудах отмечается при повышении венозного давления (из-за застоя крови при сер-

дечной недостаточности) и при увеличении ОЦК (из-за увеличения выработки АДГ при хронической сердечной недостаточности). Когда ведущим патогенетическим фактором в развитии отека является повышение гидростатического давления крови, развивается так называемый застойный отек. Этот механизм играет существенную роль при возникновении сердечных отеков (застой крови при сердечной недостаточности), при развитии асцита при циррозе печени (застой крови при портальной гипертензии). По такому механизму развиваются отеки при тромбофлебитах, отеки ног у беременных, т.к. повышается местное венозное давление из-за обтурации или сдавления вен.

2. Онкотический фактор. При уменьшении величины онкотического давления крови (рис. 12-45, Ъ, с) возникают отеки, механизм развития которых связан с падением величины эффективной онкотической всасывающей силы. Белки плазмы крови, обладая высокой гидрофильностью, удерживают воду в сосудах и, кроме этого, в силу значительно более высокой концентрации их в крови по сравнению с межтканевой жидкостью стремятся перевести воду из межтканевого пространства в кровь. Помимо этого увеличивается поверхность сосудистой площади (b1А2, а не ЪА, как в норме), через которую происходит процесс фильтрации жидкости при одновременном уменьшении резорбционной поверхности сосудов (А2с1, а не Ас, как в норме).

Таким образом, существенное уменьшение величины онкотического давления крови (не менее чем на 1/3) сопровождается выходом жидкости из сосудов в ткани в таких количествах, которые не успевают транспортироваться обратно в общий кровоток, даже несмотря на компенсаторное усиление лимфообращения. Происходит задержка жидкости в тканях и формирование отека.

Впервые экспериментальные доказательства значения онкотического фактора в развитии отеков были получены Э. Старлингом (1896). Оказалось, что изолированная лапа собаки, через сосуды которой перфузировали изотонический раствор поваренной соли, становилась отечной и прибавляла в массе. Масса лапы и отечность резко уменьшались при замене изотонического раствора поваренной соли на белковосодержащий раствор сыворотки крови.

Онкотический фактор играет важную роль в происхождении многих видов отеков: почечных (большие потери белка с мочой – протеинурия), печеночных (снижение синтеза белков-альбуминов в печени при ее заболеваниях – гипопротеинемия, уменьшение

альбумино-глобулинового коэффициента), голодных, кахектических. По механизму развития отеки, в возникновении которых ведущим является снижение онкотического давления крови, называютсяонкотическими.

3. Проницаемость сосудистой стенки. Увеличение проницаемости сосудистой стенки способствует возникновению и развитию отеков. Такие отеки по механизму развития называются мембраногенными.Однако повышение проницаемости сосудов может привести к усилению процессов как фильтрации в артериальном конце капилляра, так и резорбции в венозном конце. При этом равновесие между фильтрацией и резорбцией воды может и не нарушаться. Поэтому здесь большое значение имеет повышение проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы крови, вследствие чего падает эффективная онкотическая всасывающая сила – в первую очередь за счет увеличения онкотического давления тканевой жидкости. Отчетливое повышение проницаемости капиллярной стенки для белков плазмы крови отмечается, например, при остром воспалении – воспалительном отеке. Содержание белков в тканевой жидкости при этом резко нарастает в первые 15-20 мин после действия патогенного фактора, стабилизируется в течение последующих 20 мин, а с 35-40-й мин начинается вторая волна увеличения концентрации белков в ткани, связанная, по-видимому, с нарушением лимфооттока и затруднением транспорта белков из очага воспаления (см. главу 10). Нарушение проницаемости сосудистых стенок при воспалении связано с накоплением медиаторов повреждения, а также с расстройством нервной регуляции тонуса сосудов.

Проницаемость сосудистой стенки может повышаться при действии некоторых экзогенных химических веществ (хлор, фосген, дифосген, люизит и др.), бактериальных токсинов (дифтерийный, сибиреязвенный и др.), а также ядов различных насекомых и пресмыкающихся (комары, пчелы, шершни, осы, змеи и др.). Под влиянием воздействия этих агентов, помимо повышения проницаемости сосудистой стенки, происходит нарушение тканевого обмена и образование продуктов, усиливающих набухание коллоидов и повышающих осмотическую концентрацию тканевой жидкости. Возникающие при этом отеки называются токсическими.

К мембраногенным отекам относятся также нейрогенные (вследствие нарушения нервной регуляции сосудистого тонуса, например при нейродистрофических процессах) и аллергические отеки

(вследствие воздействия медиаторов аллергии при аллергических заболеваниях). Например, велика роль медиаторов (гистамина, комплемента и др.) в развитии различных форм отека Квинке (немецкий врач-терапевт, описавший в 1882 г. острый локальный ангионевротический отек). Различают аллергический (см. главу 8) и неаллергический (наследственный, связанный с дефицитом ингибиторов протеаз, и в частности ингибитора С1-эстеразы системы комплемента) отеки Квинке. Чаще эти отеки развиваются на лице и в глотке, но могут затрагивать и внутренние органы (пищевод, желудок, кишечник, матку и другие органы и ткани).

Повышение проницаемости сосудистой стенки отмечается также при тромбоцитопениях, ацидозах.

4. Лимфообращение (лимфатический фактор). Затруднение транспорта жидкости и белков по лимфатической системе из интерстициального пространства в общий кровоток создает благоприятные условия для задержки воды в тканях и развития отеков. Так, например, при повышении давления в системе верхней полой вены (недостаточность правого сердца, сужение устья полых вен) возникает мощный прессорный рефлекс на лимфатические сосуды организма, вследствие чего затрудняется отток лимфы из тканей. Такое нарушение лимфообращения называется механической лимфатической недостаточностьюи является одним из важных механизмов развития отека при сердечной недостаточности, а также при циррозе печени. Механическая лимфатическая недостаточность развивается также при закупорке лимфатических сосудов филяриями, при сдавлении лимфатических сосудов опухолью, экссудатом, рубцом, увеличенным соседним органом и др.

55. Гиперазотемия, виды, механизмы развития. Остаточный азот крови и его составные части.

Конечные этапы белкового и нуклеинового обмена приводят к формированию экскретируемых из организма азотистых соединений – аммиака, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, индикана. Основным показателем выведения и образования азотистых продуктов служит уровень остаточного азота,который в норме колеблется от 14,3 до 28,6 ммоль/л и состоит на 50% из азота мочевины; другие 50% составляет резидуальный (немочевинный) азот, входящий в состав аминокислот (25%), аммиака и других азотистых соединений.

Из всех компонентов остаточного азота наиболее токсичен аммиак. Он легко проникает через биологические мембраны, в том числе через гематоэнцефалический барьер. В норме его содержание в крови невелико и не превышает 0,07 ммоль/л. Он активно продуцируется органами, где идет интенсивный обмен аминокислот (мозг, печень, желудочно-кишечный тракт, почки).

Обезвреживание аммиака, образующегося в клетках различных органов, достигается путем реакции амидирования (главным образом в нервной ткани) , т.е. присоединения его к аспарагиновой или глутаминовой кислотам с образованием амидов аспарагина и глутамина; путем образования солей аммония в почках и в результате синтеза мочевины.

Образование мочевины осуществляется гепатоцитами в орнитиновом цикле и имеет большое значение, так как благодаря этому процессу обезвреживается основная часть высокотоксичного аммиака, образующегося при дезаминировании аминокислот, а также поступающего в кровь из кишечника. Экскреция мочевины из организма осуществляется с мочой (более 70%), потом (1%) и около 25% продуцируемой мочевины диффундирует в кишечник, где разлагается бактериями с образованием аммиака и снова утилизируется.

Причинами понижения синтеза мочевины являются: 1) длительное белковое голодание (недостаток ферментов); 2) заболевания печени (циррозы, острые гепатиты с повреждением большого числа гепатоцитов, отравление печеночными ядами); 3) наследственные дефекты синтеза ферментов орнитинового цикла (карбамилфосфатсинтетазы, аргининсукцинатсинтетазы и аргининсукцинатлиазы).

При нарушении синтеза мочевины количество ее в крови и моче снижается, и нарастает содержание резидуального азота (продукционная гиперазотемия). Избыток аммиака может в некоторой степени устраняться за счет повышенного образования глутамина и присоединения к α-кетоглутаровой кислоте, которая при этом превращается в глутаминовую, и ее окисление в цикле трикарбоновых кислот резко снижается. Вследствие этого снижается образование АТФ.

Другой причиной накопления азотистых метаболитов в крови (креатинин, мочевина) является нарушение выделительной функции почек или нарушение проходимости мочевыводящих путей. Возникающая в данном случае гиперазотемия называется ретенционной. При этом концентрация остаточного азота в крови возрастает до 140-215 ммоль/л, а содержание небелковых азотистых продуктов в моче снижается. Ретенционная гиперазотемия является одним из факторов, играющих роль в развитии уремической комы.

Может возникать смешанная (комбинированная) форма гиперазотемии, при которой повышенный распад белка в тканях сочетается с недостаточным выведением азотистых продуктов с мочой. Такое сочетание возможно при острой почечной недостаточности, развившейся на почве септического аборта, или обширном сдавлении тканей (синдром раздавливания). К комбинированной форме гиперазотемии относится гипохлоремическая гиперазотемия, возникающая при неукротимой рвоте, стенозе привратника и профузных поносах.

56. Азотистый баланс и его нарушения при патологии

Азотистый баланс – суточная разница между поступающим и выделяемым азотом.

Виды азотистого баланса.

• Нулевой (количество поступающего и выводящегося азота совпадает).

• Положительный (количество поступающего в организм азота больше, чем выводящегося). Наблюдается как в норме (например, при регенерации тканей или беременности), так и в условиях патологии (например, при гиперпродукции СТГ или полицитемии).

• Отрицательный (количество поступающего в организм азота меньше, чем выводящегося). Наблюдается, например, при голодании, стрессе, тяжёлом течении СД, гиперкортицизме.

2 вариант

Азотистый баланс – интегральный показатель общего уровня белкового обмена, это суточная разница между поступающим и выделяющимся из организма азотом,

У здорового взрослого человека процессы распада и синтеза белка уравновешены, т.е. имеется азотистое равновесие. При этом суточная деградация белка составляет 30-40 г.

Азотистый баланс может быть положительным или отрицательным.

Положительный азотистый баланс: поступление в организм азота превышает его выведение, т.е. синтез белка преобладает над его распадом. Отмечается при регенерации тканей, в период выздоровления после тяжелых болезней, при беременности, в детском возрасте, при гиперпродукции СТГ, при полицитемии.

При патологии распад белка может превалировать над синтезом и азота поступает в организм меньше, чем выделяется (отрицательный азотистый баланс).

Причинами отрицательного азотистого баланса являются: инфекционная лихорадка; обширные травмы, ожоги и воспалительные процессы; прогрессирующий злокачественный опухолевый рост, эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипертиреоз, гиперкортицизм); тяжелый эмоциональный стресс; обезвоживание, белковое голодание, лучевая болезнь; гиповитаминозы А, С, В1, В2, В6, РР, дефицит фолиевой кислоты. В механизме усиленного распада белков при многих из перечисленных состояний лежит повышенная продукция катаболических гормонов.

Следствием отрицательного азотистого баланса являются дистрофические изменения в органах, похудание, в детском возрасте – задержка роста и умственного развития.

Механизм возникновения отеков при гипопротеинемии перейти в каталог файлов

Источник