Медикаментозная кома при отеке легких
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Искусственная кома, с точки зрения клинической медицины, – это временное погружение пациента в бессознательное состояние, при котором происходит глубокое торможение деятельности коры и подкорки головного мозга и полное отключение всех рефлекторных функций.
[1], [2], [3]
Причины искусственной комы
Искусственная кома является крайней мерой. К такой мере прибегают только тогда, когда врачи не видят иного способа обезопасить организм пациента от возникновения необратимых мозговых изменений, угрожающих его жизни. К ним относятся компрессионное воздействие на ткани мозга и их отек, а также кровоизлияния или кровотечения, которые сопровождают тяжелые черепно-мозговые травмы или заболевания церебральных сосудов.
Кроме того, искусственная кома может заменять общий наркоз в случаях проведения неотложных операций большого объема либо при сложных хирургических вмешательствах непосредственного на головном мозге.
[4], [5], [6]
Симптомы искусственной комы
Зачем вводят в искусственную кому? Чтобы замедлить метаболизм тканей мозга и снизить интенсивность церебрального кровотока. В результате сосуды мозга сужаются, и внутричерепное давление падает. В таком состоянии можно снять отек тканей мозга и избежать их омертвения (некроза).
Введение в состояние искусственной комы производится в отделениях реанимации и интенсивной терапии путем постоянного введения контролируемой дозы специальных препаратов. Чаще всего это барбитураты или их производные, угнетающие центральную нервную систему. Для погружения в медикаментозную кому подбираются высокие дозы, соответствующие стадии хирургического наркоза.
После начала действия препарата проявляются симптомы искусственной комы:
- полное расслабление мышц и обездвижение;
- отсутствие всех рефлексов (глубокое бессознательное состояние);
- падение температуры тела;
- снижение артериального давления;
- значительное снижение ЧСС (частоты сердечных сокращений);
- замедление предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной) проводимости;
- блокировка деятельности желудочно-кишечного тракта.
Следует отметить, что для компенсации дефицита кислорода, который должен был бы испытывать головной мозг вследствие снижения сердечного ритма, пациентов сразу же подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). То есть в легкие принудительно подается дыхательная смесь из сжатого осушенного воздуха и кислорода. В результате чего кровь насыщается кислородом, а углекислый газ из легких удаляется.
Во время пребывания пациента в состоянии искусственной комы показатели всех его жизненных функций фиксируются специальной аппаратурой и постоянно контролируются анестезиологом и врачами-реаниматологами отделения интенсивной терапии.
[7], [8]
Осложнения и последствия
Нейрохирурги отмечают, что последствия искусственной комы зависят от причины, которая вызвала необходимость введения пациента в данное состояние.
Но многие последствия искусственной комы связаны с тем, что продолжительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) имеет массу побочных эффектов. Основные осложнения затрагивают дыхательную систему и выражаются в трахеобронхитах, пневмониях, закупорке (обтурации) бронхов спайками, пневмотораксе, сужениях (стенозах) трахеи, пролежнях ее слизистой оболочки, свищах в стенках трахеи и пищевода.
Кроме того, последствия искусственной комы выражаются в нарушениях движения крови по сосудам (гемодинамики), патологических изменениях длительно не работавшего желудочно-кишечного тракта, почечной недостаточности др. Также фиксируются многочисленные случаи неврологических нарушений у пациентов после выхода из состояния медикаментозно индуцированной комы.
[9], [10], [11]
Диагностика искусственной комы
На сегодняшний день диагностика искусственной комы проводится с помощью целого набора методов.
Обязательный метод определения функциональных показателей мозга – мониторинг активности коры головного мозга путем электроэнцефалографии. Собственно сама искусственная кома возможна только при условии постоянного контроля электроэнцефалографа, к которому пациент подключен постоянно.
Метод измерения мозгового кровотока (церебральной гемодинамики) имеет такие способы оценки микроциркуляции, как локальная лазерная флуометрия (с введением в ткань мозга датчика) и радиоизотопное измерение общемозгового кровообращения.
Состояние головного мозга пациента, находящегося в состоянии искусственной комы, проводится путем измерения внутричерепного давления в желудочках мозга – с установкой в них вентрикулярного катетера. Метод оценки метаболизма в тканях головного мозга позволяет определить степень насыщения кислородом и содержание некоторых компонентов в венозной крови, оттекающей от мозга – путем периодически проводимого анализа крови из яремной вены.
Также в диагностике искусственной комы используются методы визуализации, в том числе компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭКТ). Вместе с методами измерения мозгового кровотока КТ и МРТ применяются в нейрореаниматологии при определении прогноза исхода искусственной комы.
Специалисты ведут споры относительно того, когда считать состояние комы безнадежным. В клинической практике многих западных стран безнадежными считают пациентов с травматическим повреждением головного мозга, которые постоянно находятся в вегетативном состоянии в течение более шести месяцев. При этом такой диагноз устанавливается на основе идентификации причины синдрома, клинической оценки состояния пациента и продолжительности пребывании в коме.
[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Лечение искусственной комы
В данном контексте формулировка «лечение искусственной комой» представляется нам более уместной, поскольку искусственная кома – это не болезнь, а целенаправленные клинические действия по медицинским показаниям.
Такими показаниями обусловлены искусственная кома после операции, искусственная кома при пневмонии или искусственная кома при инсульте.
Так, искусственная кома после операции была применена в отношении знаменитого немецкого автогонщика Михаэля Шумахера, после того, как он, катаясь на лыжах в Альпах, в конце декабря 2013 года получил сильную черепно-мозговую травму. Сначала ему сделали две сложнейшие нейрохирургические операции, а затем ввели в состояние искусственной комы.
Через месяц врачи клиники в Гренобле начали вывод из искусственной комы – путем снижения дозы вводимых препаратов. Однако спортсмен до сих пор, практически уже полгода, находится в коме.
А 18 марта 2014 года 50-летний брат бельгийского монарха принц Лоран попал в больницу с признаками острого воспаления легких. Для более эффективного лечения медики поместили его в реанимацию и ввели в состояние искусственной комы при пневмонии. После двухнедельного коматозного состояния, во время которого было проведено лечение, он был выведен из комы в удовлетворительном состоянии.
Среди причины искусственной комы как способа снижения риска тяжелых последствий нарушения мозгового кровообращения – инсульт мозга (ишемический или геморрагический). При данной болезни происходит очаговое поражение мозга, необратимые последствия которого появляются буквально через несколько часов. Чтобы избежать этого, а также провести удаление тромба, пациента могут ввести в искусственную кому. Однако данный метод лечения довольно рискованный.
Длительность искусственной комы (не вызванной предварительным хирургическим вмешательством) связана с характером и степенью тяжести травмы или заболевания и может составлять от нескольких дней до нескольких месяцев. А вывод из искусственной комы начинается только после исчезновения последствий травмы или признаков заболевания – на основе всестороннего обследования пациента.
Прогноз
Самый неутешительный прогноз искусственной комы отмечается при субарахноидальном кровоизлиянии (которое происходит из-за разрыва артериальной аневризмы или черепно-мозговой травмы) и инсульте. И чем дольше человек остается в искусственной коме, тем его шансы на выздоровление меньше.
В Великобритании было проведено исследование, согласно которому последствия искусственной комы, длившейся до одного года, выглядят таким образом: 63% пациентов умерли или вышли из комы с необратимыми когнитивными нарушениями (на «уровне растения»), 27% после выхода из комы получили тяжелую или умеренную инвалидность и лишь 10% пациентов восстановили достаточно хорошее состояние. Это исследование позволило определить четыре важные клинические особенности, которые помогают определить прогноз искусственной комы: брадикардия, глубина комы, ее продолжительность и такие клинические признаки, как показатели стволовых соматосенсорных рефлексов головного мозга на электроэнцефалограмме, уровень глюкозы в крови, биохимические показатели спинномозговой жидкости и др.
[19], [20]
Источник
Понятие «кома» довольно широкое и представляет собой совокупность признаков. Чаще всего про кому говорят, когда человек находится без сознания и нередко не реагирует на внешние раздражители. В тяжелых случаях подобное состояние ведет к летальному исходу – обычно говорят про такие риски при коме IV степени.
При этом кома бывает двух видов – естественная и искусственная. Причем упоминания второй встречаются нередко в различных медицинских новостях. А вот в чем разница между этими двумя видами?
Естественный вариант
Комой называют полное отсутствие сознания у человека, когда он не реагирует ни на какие раздражители – ни внешние, ни внутренние. Такое состояние называют угрожающим жизни и требующим реанимационных мероприятий и неотложной скорой помощи. При естественной коме отмечаются нарушения работы жизненно важных органов, а именно сердечной и дыхательной систем.
В основе естественной комы лежат два механизма. Первый – это двустороннее поражение коры мозга. Второй – первичное или вторичное поражение ствола мозга с расположенной в нем формацией, поддерживающей тонус и активное состояние коры полушарий: в этом случае развивается глубокое торможение в коре мозга. Эти два механизма могут работать как по отдельности, так и в сочетании друг с другом.
При нарушении вследствие того или иного механизма воздействия появляется сбой в передаче нервных импульсов между клетками мозга, утрачивается координация, нет согласованности между деятельностью всех структур и включается как бы автономный режим. Мозг в этот период теряет свои управленческие функции.
Естественная кома может возникать при различных патологиях. К их числу относят инсульт, черепно-мозговые нарушения, опухоли. Также она становится следствием изменений метаболизма, вызванных отравлениями, заболеваниями эндокринной системы и т. д. Факторами риска, или триггерами, могут выступать гипоксия, т. е. низкое количество кислорода в крови и тканях, повышенное число молекул ацетона в крови, например при диабете, употребление запрещенных препаратов, использование горячительных напитков.
Длительность пребывания в естественной коме непредсказуема – от нескольких минут до нескольких десятилетий. В истории известны и такие случаи, отмечают медики.
Искусственная кома
Под понятием «искусственная кома» фактически скрывается медикаментозный сон. По сути, та же седация, только отличие от наркоза в том, что длительность больше в разы. Медики при необходимости погружения человека в такое состояние вводят ему специальные препараты, вследствие чего начинается замедление процессов метаболизма в нервных тканях. Для поддержания такого состояния человеку постоянно по мере необходимости вводят просчитанные дозы препаратов. Естественно, такое состояние четко отслеживается специалистами по основным параметрам – газовому составу крови, уровню электролитов, кислотно-щелочному балансу, показателям крови в плане биохимии. Стоит понимать, что подобное состояние очень тяжелое, поэтому его практикуют редко и только в тех ситуациях, когда потенциальная польза от мероприятия превышает риски.
У человека в таком состоянии заметно снижается биоэлектрическая деятельность мозга, вследствие чего высвобождается большее количество кислорода и глюкозы, которые перенаправляются на поддержание клеточного обмена в нервной ткани.
Такое состояние называют специфическим. Используют его по решению врачей преимущественно при терапии тяжелых заболеваний, когда нужно снизить риски гибели пациента. В таком состоянии у человека происходит угнетение рефлексов, снижается чувствительность к боли, идет на уменьшение частота вдохов и сердечного ритма, а также снижается температура и происходит расслабление мускулатуры.
Погружение человека в искусственную кому практикуют в следующих ситуациях:
- При риске отека мозга, который может отмечаться на фоне травм, сердечных и сосудистых проблем, наличия обширных гематом и опухолях;
- При наличии большой площади ожога тела;
- При интоксикациях, которые угрожают жизни;
- При судорогах, не поддающихся контролю, а также при эпилептическом припадке;
- При острых психозах;
- При бешенстве.
Такой вариант комы, например, после операции используют с восстановительной целью – как правило, на подобную меру идут после вмешательств в нейрохирургии.
Длительность искусственной комы зависит от начальной тяжести заболевания и состояния человека. Естественно, из-за того, что подобное состояние не является нормой, врачи стараются не затягивать пребывание пациента в искусственной коме. Чаще всего речь идет о нескольких днях, чуть реже подобное состояние может продолжаться несколько месяцев – но стоит понимать, что пребывание в искусственной коме более 6 месяцев чревато для жизни.
После комы любого типа человеку требуется определенная реабилитация. Какая именно и на какой период, определит наблюдающий специалист. Также за пациентом в восстановительный период устанавливается особое наблюдение. В случае с искусственной комой оно требуется еще и для отслеживания реакций организма на препараты, которые ему давали. В любом случае коматозное состояние крайне опасно, и после него надо очень себя беречь и следить за здоровьем.
Оставить комментарий (0)
Источник
Выведение из комы – так можно сформулировать то, что мы делаем, работая с тяжелыми пациентами после обширного инсульта, черепно-мозговой травмы, острой интоксикации.
В конечном итоге именно в этом состоит цель всех наших усилий, врачей отделения анестезиологии и реанимации клиники «Медицина 24/7».
Наша цель – это не просто обеспечение жизненно важных процессов, борьба с осложнениями и предупреждение новых осложнений. Хотя это требует непрерывного наблюдения за больным, постоянных лечебных мероприятий, высокотехнологичного оборудования.
Важно не просто спасти жизнь человека и поддерживать его жизнедеятельность. Важно вывести его из комы с максимально благоприятным прогнозом.
Об этом нас спрашивают родственники и близкие человека, с которым случилась беда. Каким он станет после комы? Какой будет его жизнь после комы?
Во многом это зависит от факторов, на которые мы не можем повлиять. И об этом мы говорим прямо. Со своей стороны мы делаем все, чтобы достичь максимально возможного. А порой и невозможного.
И такие случаи в практике нашей клиники бывают. Поэтому никогда нельзя отчаиваться, опускать руки. Даже в самом тяжелом состоянии, когда человек находится в коме 3-й или 4-й степени, надежда остается. Пока он дышит и мы поддерживаем в нем жизнь.
Каким может быть выход из комы?
Возможно три варианта выхода из комы. Первый – с частичным восстановлением нервной системы, работы мозга. После этого все будет зависеть от успешности реабилитационного курса. В одних случаях человек восстанавливается настолько, что может обходиться без посторонней помощи и жить почти нормальной жизнью.
Конечно, какие-то последствия все же останутся. Пребывание в коме не может пройти бесследно. Вероятно, останутся двигательные, речевые, когнитивные нарушения, произойдут изменения личности. Но это то, к чему близкие человека обычно бывают готовы. Его возвращение само по себе воспринимается ими как спасение.
Даже когда, несмотря на длительную реабилитацию, человек остается инвалидом, это не худшее, что с ним может случиться. Потому что второй вариант – это выход из комы в вегетативное состояние.
В этом случае когнитивные, двигательные, речевые способности будут утрачены. Но человек останется жив, и пока он будет живым, будет оставаться надежда. Пусть даже с медицинской точки зрения она равна или близка к нулю.
Человек будет нуждаться в постоянном уходе, внимании, заботе, на которые он, вероятно, не будет даже реагировать. К этому бывают готовы далеко не все близкие. Но все же и это не самое худшее, потому есть третий вариант выхода из комы – смерть.
Наша задача, врачей отделения анестезиологии и реанимации клиники «Медицина 24/7», состоит в том, чтобы человек вышел из комы по первому варианту. И когда это удается, мы считаем это своей победой и успехом. Это лучшее вознаграждение за наши усилия.
Мы вам перезвоним
Оставьте свой номер телефона
От чего зависит прогноз?
Кома – это не просто бессознательное состояние, а признак тяжелого поражения нервной системы из-за повреждения мозга. Обычные ее причины – геморрагический или ишемический инсульт, черепно-мозговая травма. Как любое патологическое состояние, она имеет степени тяжести.
- Кома первой степени называется ступором. Реакции на внешние раздражители сохраняются, но заторможены. Мышцы напряжены. Взгляд плавающий. Болевая чувствительность понижена. Человек не понимает, что ему говорят.
При своевременном лечении человек за 10-14 дней полностью восстанавливается.
- Кома второй степени называется сопором. Сознание отсутствует. Дыхание нарушено. Зрачки слабо реагируют на свет. Нет реакции на боль. Движения хаотичны, человек судорожно подергивается. Сфинктеры расслаблены.
При условии адекватных реанимационных мероприятий через несколько суток человек приходит в сознание. Полное восстановление может занять несколько месяцев, год.
- Третья степень называется глубокой комой. Человек находится без сознания. Зрачки сужены и не реагируют на свет, отсутствуют рефлексы. Артериальное давление понижено. Дыхание поверхностное, частое, возможны остановки дыхания. Движения судорожные или отсутствуют.
Человек может вернуться в сознание, но высока вероятность вегетативного состояния. С другой стороны, возможно частичное восстановление. Это тот случай, когда особенно много зависит от усилий врачей, их квалификации, наличия в клинике современного оборудования и нужных препаратов.
- Четвертая степень – это запредельная кома. Рефлексы и мышечный тонус отсутствуют. Зрачки не реагируют на свет. Температура тела и артериальное давление понижены. Человек не может самостоятельно дышать и живет только благодаря аппаратам жизнеобеспечения.
Такое состояние может продолжаться длительное время – месяцы, годы, даже десятки лет. Изменения, произошедшие в головном мозге, имеют необратимый характер, поэтому выход из комы 4 степени будет, скорее всего, означать вегетативное состояние. Но даже в этом случае нельзя отчаиваться.
Когда нас спрашивают о прогнозе выхода из комы, мы отвечаем, исходя из объективных факторов, а это:
- Возраст. Лучшие перспективы у пациентов до 45 лет.
- Объемы поражения. Чем обширнее область инсульта, травмы, тем больше нейронов мозга погибло, и тем меньше шансы на восстановление. И наоборот.
- Локализация поражения. От того, какая область мозга подверглась разрушению, зависит восстановление тех или иных функций. Поражение крупных сосудов опаснее, чем поражение мелких.
- Быстрота оказания первой помощи. Чем скорее она была оказана, тем меньше объемы и тяжесть поражения, и тем выше шансы на благоприятный исход.
- Причины поражения. Как правило, перспективы при ишемическом инсульте лучше, чем при геморрагическом.
Но это лишь объективные факторы. Мы знаем, что многое зависит от наших усилий. В клинике «Медицина 24/7» у нас есть самое современное оборудование, самые большие возможности медикаментозной терапии, и мы делаем все, чтобы использовать их с максимальными результатами.
Ведение пациента в коме
Основные задачи, цели, конкретные мероприятия, которые мы проводим в реанимационном отделении можно изложить списком. Он будет далеко не полным, поскольку состояние больного может меняться, и это требует своевременных корректив лечебной программы.
В любую минуту пациент отделения реанимации клиники «Медицина 24/7» находится под нашим неусыпным вниманием, все показатели работы его организма, жизненно важных систем и органов непрерывно контролируются.
Круглосуточный мониторинг позволяет практически мгновенно предпринять все необходимые действия, используя самые современные возможности нашей клиники.
Отзывы наших пациентов
Пациентка поступила в тяжёлом состоянии из-за основного заболевания. За время госпитализации все осложнения купированы, достигнута положительная динамика. Состояние пациентки заметно улучшилось.
читать дальше
Надежда Николаевна поступила в отделение реанимации клиники «Медицина 24/7» в состоянии клинической смерти с синдромом водно-электролитных нарушений. Пациентка реанимирована, комплексно проведены процедуры по интенсивной терапии. Наблюдается положительная динамика. Сейчас Надежда Николаевна проходит курс восстановления, включающий дыхательную гимнастику, ЛФК и другие процедуры. «Татьяна Евгеньевна совершила практически чудо. Я думаю, мало кто верил, что её возможно спасти. Я хочу…
читать дальше
Сестра пациентки благодарит клинику за лечение. Она прибыла сюда в тяжёлом состоянии. За время госпитализации её состояние заметно улучшилось. Сестра пациентки отмечает заботливое и внимательное отношение персонала клиники и советует всем при возникновении проблем обращаться в «Медицину 24/7». «Здесь находится моя сестра. Была очень тяжёлая, но, слава Богу, в клинике помогли очень даже хорошо. Она только неделю…
читать дальше
Из-за плохого самочувствия жены её муж принял решение обратиться в клинику «Медицина 24/7». Сюда они приехали вместе из города Иваново. Оказание медицинской помощи началось с момента поступления. Пациентке была проведена диагностика, по результатам которой назначено лечение. Оно принесло результаты. Спустя два дня ей стало лучше. Оценив качество обслуживания, муж пациентки также решил воспользоваться услугами клиники….
читать дальше
К сожалению, бывают случаи, когда больным отказывают в госпитализации из-за тяжести их состояния. Никто не хочет брать ответственность за их жизнь. Подобная ситуация возможна где угодно, но только не в клинике «Медицина 24/7». Бороться за жизнь до последнего, не взирая ни на что – кредо наших врачей. Во многих случаях это удаётся. Перед нами человек, отца которого доставили в клинику «Медицина 24/7» в тяжёлом состоянии. Он был помещён в отделение…
читать дальше
Прекрасно слаженный коллектив, своевременно проведенные реанимационные мероприятия, высокий профессионализм, повышенное внимание, забота и уход; молниеносное исполнение всех пожеланий пациента и его родственников, доходчивое объяснение тактики лечения – все это значительно облегчило тяжелое состояние моей мамы Готашвили В. В., 1933 г.р. Выражаю огромную благодарность всему коллективу, особенно лечащему врачу Екатерине Анатольевне, Антону Валерьевичу, Руслану Евгеньевичу за качественный…
читать дальше
Основные задачи:
- Устранение дыхательной недостаточности, поддержание процесса дыхания.
- Поддержание и нормализация работы сердца и сосудов.
- Поддержание и коррекция водно-электролитного баланса.
- Поддержание и коррекция кислотно-щелочного баланса.
- Обеспечение питания.
- Поддержание обмена веществ.
- Предупреждение осложнений: застойных явлений в легких, пролежней, мышечной атрофии, отказа почек, инфекций.
- Поддержание артериального давления, температуры тела.
- Коррекция и поддержание уровня сахара в крови.
- Устранение отека мозга.
- Уменьшение зоны некроза мозга.
- Поддержание и восстановление кровообращения мозга.
- Коррекция и поддержание работы печени, почек, лечение и предупреждение почечной, печеночной недостаточности.
Некоторые лечебные и поддерживающие мероприятия:
- Для обеспечения процесса дыхания в трахею вводится трубка или делается трахеостома. Человек подключается к ИВЛ, проводится кислородотерапия.
- Питание вводится внутривенно или через зонд. Возможно введение пищи в желудок через гастростому. Питательные смеси обогащаются витаминами, антиоксидантами, аминокислотами, необходимыми микроэлементами.
- Для исключения вторичного инфицирования проводится терапия антибиотиками, противовоспалительными препаратами.
- Для выведения токсинов внутривенно вводятся дезинтоксикационные растворы.
- Для поддержания водно-электролитного баланса внутривенно вводится жидкость.
- Для поддержания и улучшения работы мозга применяются ноотропные препараты.
- Для коррекции артериального давления применяются вазоактивные средства, антагонисты кальция.
- Для восстановления кровотока в головном мозге:
- применяются препараты для растворения тромба, ставшего причиной ишемического инсульта;
- проводится профилактика образования новых тромбов, улучшение реологических свойств крови, применяются антикоагулянты, тромболитики, препараты, разжижающие кровь;
- устраняется гематома, возникшая при геморрагическом инсульте.
Мы делаем все, чтобы стимулировать восстановление и формирование новых межнейронных связей, активизировать работу клеток головного мозга, повысить их производительность, улучшить прохождение нервных сигналов.
Мы знаем, что от этой работы в дальнейшем будут зависеть результаты курса реабилитации.
Материал подготовлен заместителем главного врача по ОРиТ клиники «Медицина 24/7» Добросоцкой Татьяной Евгеньевной.
Источник