Лечение отека роговицы после факоэмульсификации
Астахов С.Ю.
В России катаракта находится на первом месте среди заболеваний, ведущих к слепоте в пожилом возрасте (58%), и на третьем месте среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению (12%). Из 10000000 больных катарактой 3600000 пациентам проводится консервативное лечение, и только 400000 больным назначается консультация офтальмохирурга.
Почти во всех станах мира факоэмульсификация катаракты проводится амбулаторно с хорошими результатами. Осложнения операции в виде послеоперационной кератопатии могут быть связаны со следующим:
• выполнение операционных разрезов;
• воздействие ультразвука;
• появление агрессивного (токсического) эффекта пред – и интраоперационной подготовки, а также послеоперационной терапии;
• освещение микроскопа.
Проблемы с роговицей в послеоперационном периоде появляются, прежде всего, у пациентов с исходными роговичными изменениями (рис. 1). Наличие у пациентов рубцов после радиальной кератотомии, помутнения роговицы после травм или кератитов, клапана Ахмеда или Express -дренажей заставляют хирурга более осторожно готовиться к операции. Для того чтобы снизить риск послеоперационных осложнений, хрусталик должен иметь минимальное количество помутнений. При плотной катаракте время экспозиции и мощность ультразвука значительно возрастают, от чего, несмотря на протекторные свойства вискоэластиков, страдают окружающие ткани.
Повреждающее действие ультразвука может быть обусловлено квалификацией оперирующего хирурга, длительностью операции и глубиной работы в передней камере.
Следует помнить, что, планируя имплантацию переднекамерной ИОЛ или удаление хрусталика через большой разрез, мы также можем ухудшить состояние роговицы.
Серьезной проблемой, связанной в основном с большими разрезами, помимо астигматизма, является врастание эпителия в переднюю камеру (рис. 2). В эпоху бесшовной микроинвазивной хирургии количество осложнений, обусловленных операционными разрезами, значительно снизилось. По некоторым исследованиям, при сравнении разрезов различных размеров было выявлено, что результаты операции с основным доступом 3,0 и 2,75 мм были хуже, чем при разрезе 2,2 мм.
В то же время уменьшение его размера до 1,8 мм не дало никаких преимуществ. Однако в этом исследовании использовались стандартные модели ИОЛ, не всегда предназначенные для имплантации через подобный доступ. Вполне естественно, что в этом случае канал расширялся и травмировался при прохождении по нему интраокулярной линзы, и при этом утрачивались все преимущества микроразреза.
Уменьшение диаметра разреза при использовании специальных моделей ИОЛ в значительной степени уменьшает операционную травму. Но даже при проведении факоэмульсификации через разрез 1,8 мм чувствительность роговицы в височном квадранте, а также проба по Норну резко снижаются в первые сутки и восстанавливаются лишь через месяц. Плотность бокаловидных клеток конъюнктивы резко снижается в первые сутки и не возвращается к исходной даже спустя 3 мес. (отмечается высокая корреляция с длительностью операции).
Формирование операционных разрезов при помощи фемтосекундного лазера обеспечивает лучший профиль операционных разрезов и адаптацию краев раны, а так же меньший отек роговицы. Кроме того, снижение процента потери эндотелиальных клеток происходит опосредованно за счет меньшего количества манипуляций в передней камере, уменьшения энергии ультразвука и времени факоэмульсификации.
Так как факоэмульсификация всегда ведет к потере клеток эндотелия роговицы, при малейшем подозрении на эндотелиальную дистрофию необходимо проверить плотность эндотелиальных клеток. Современные ирригационные растворы (BSS -Plus и Ringer), так же как и вискоэластики, в значительной степени защищают эндотелиоциты, но, тем не менее, нужно помнить, что 1700 кл/мм² (в пожилом возрасте) является нижней границей нормы, а при плотности 600 -800 кл/мм² начинается декомпенсация процесса и отек роговицы. Такие пациенты должны быть осведомлены о возможности кератопластики после удаления катаракты.
Помимо эндотелиально -эпителиальной дистрофии роговицы после факоэмульсификации, хирург может столкнуться с различными индуцированными изменениями роговицы. К ним относятся поверхностный точечный кератит, эпителиопатия, ускорение времени разрыва слезной пленки, появление или усиление признаков синдрома «сухого глаза» (ССГ).
В процессе операции может возникнуть отслойка десцеметовой мембраны. При небольших ее отрывах происходит ее самостоятельное прилегание. При отслоении большого лоскута его необходимо уложить на место, оставив в передней камере пузырек воздуха.
В случае полной потери участка десцеметовой мембраны происходят грубые изменения эндотелия.
Минимальные проявления отслойки, а также изменения тканей в область формирующегося рубца роговицы, можно увидеть при помощи оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза.
Редким, но довольно тяжелым осложнением операции по поводу катаракты является TASS -синдром.
Это острое неинфекционное послеоперационное воспаление переднего отрезка, развивается в течение 12 -48 часов после проведения операции и клинически характеризуется резким снижением зрения, диффузным отеком роговицы, выпотом фибрина в переднюю камеру, иногда формированием гипопиона, возможным повышением ВГД (рис. 3).
Источниками токсической реакции могут быть:
• ирригационные растворы;
• вещества, вводимые внутрь глаза в ходе операции (анестетики, антибиотики и др.);
• детергенты и энзимы, оставшиеся на инструментах и в просвете наконечников для факоэмульсификации, а также канюль после обработки и стерилизации;
• остатки вискоэластиков и хрусталиковых масс;
• глазные капли и мази, попавшие внутрь глаза при плохой герметизации разрезов.
Спорным моментом является тенденция в некоторых странах внутрикамерного введения антибиотиков.
Токсическое действие на роговицу оказывают и почти все препараты, которые назначаются в послеоперационном периоде – антибиотики, антисептики, мидриатики, анестетики, НПВС и кортикостероиды. Их воздействие на роговицу усиливается содержащимися в них консервантами.
Положительные свойства консервантов:
• служат для поддержания стерильности и стабильности раствора;
• облегчают проникновение действующего вещества внутрь глаза.
Отрицательные свойства консервантов:
• дестабилизируют слезную пленку, разрушают ее липидный компонент, ускоряя испарение;
• разрушают межклеточные контакты;
• имеют цитотоксический эффект;
• вызывают аллергические реакции.
Нарушение барьерной функции эпителия ведет к отеку глубоких слоев роговицы. Считается, что бесконсервантные формы препаратов лучше, однако отсутствие консерванта не всегда является преимуществом. Лишение капель бензалкония хлорида приводит к росту пенициллин -резистентой микрофлоры, а золотистый и эпидермальный стафилококк являются основной причиной эндофтальмитов, очень трудно поддающихся лечению. Из фторхинолонов наименьшей токсичностью обладают Офтаквикс (левофлоксацин) и Флоксал (офлоксацин), наибольшую токсичность в этой группе препаратов имеет Ципромед (ципрофлоксацин) (рис. 4).
Последствием неблагоприятного действия на роговицу анестетиков и других препаратов с консервантами, а также избыточного освещения микроскопа во время операции после факоэмульсификации является возникновение или усиление проявлений ССГ, поэтому хирургу стоит выявлять группы риска и обеспечивать своевременное лечение ССГ на дооперационном этапе.
В послеоперационном периоде необходимо назначить препараты искусственной слезы. При персистирующем эпителиальном дефекте (рис. 5) в обязательном порядке назначается Корнерегель. Декспантенол, входящий в состав Корнерегеля, помимо стимуляции регенерации тканей, снижает активность воспалительного процесса и уменьшает отек роговицы, что облегчает процесс физиологической дислокации эпителия от периферии к центру роговицы. Применение этого препарата ускоряет зрительную реабилитацию пациентов, а более регулярная укладка коллагеновых волокон обеспечивает плотный контакт эпителия со стромой роговицы, то есть обеспечивает профилактику формирования хронической рецидивирующей эрозии.
Обычно параллельно со стероидами назначаются НПВС, а в случае возникновения проблем при использовании кортикостероидных препаратов возможен полный переход на НПВС (Индоколлир).
Изменения, индуцированные факоэмульсификацией:
• поверхностный точечный кератит, эпителиопатия (рис. 6);
• сквамозная метаплазия эпителиальных клеток конъюнктивы (особенно в нижнем своде);
• ускорение времени разрыва слезной пленки;
• изменение показателей теста Ширмера;
• появление признаков ССГ у пациентов с исходно нормальными показателями.
Несколько примеров до – и послеоперационного ведения пациентов с высоким риском развития или усиления кератопатии после факоэмульсификации.
Пациент А., атопический дерматит, розацеа, персистирующая эпителиопатия (рис. 7). За две недели до операции назначены Циклоспорин А, Хиломакс -Комод, Вит -А -Пос.После операции проведен короткий курс кортикостероидов (1 неделя), Индоколлира (2 недели) с возвращением к Циклоспорину.
Пациент Б., дистрофия роговицы Когана (рис. 8). Большое количество интраэпителиальных микрокист приводит к развитию неправильного астигматизма. В послеоперационном периоде после замены хрусталика больному была выполнена ФТК с хорошим рефракционным результатом.
Пациенты В., Г., стромальная облаковидная дистрофия Франсуа и дегенерация по типу «крокодиловой кожи» (рис. 9). Несмотря на настораживающий вид роговицы, этот тип дистрофии неопасен и противопоказаний к факоэмульсификации нет.
Пациент Д., периферическое истончение роговицы (рис. 10). До операции назначен циклоспорин А, в послеоперационном периоде применен короткий курс стероидов и три недели инстилляций Индоколлира. В качестве стимуляторов регенерации эпителия использовали Корнерегель и ВитА -Пос.
Пациент Е., стрии Haab’а (рис. 11).
Особенностью являются врожденные разрывы десцеметовой мембраны, не склонные к прогрессированию. Для таких больных необходим щадящий режим факоэмульсификации, а также назначение стимуляторов регенерации роговицы в послеоперационном периоде.
Источник
Роговица представляет собой медленно стареющую ткань, в которой наиболее выраженные инволюционные процессы наблюдаются после 70 лет [5]. Эндотелиальные клетки роговицы – это однородный монослой дифференцированных клеток (4-5 мкм), расположенный на аморфной коллагеновой мембране и играющий важную роль в гомеостазе роговицы. Эндотелий контролирует метаболизм кератоцитов (транспорт питательных веществ и ионов) и обеспечивает оводнённость стромы роговицы на определённом уровне ≈78 % (порядка 3,5 мг H2O/мг сухого вещества ткани) [2, 4]. Строма роговицы должна находиться в состоянии относительной дегидратации, чтобы сохранять одно из основных своих свойств – прозрачность [12]. В случае нарушения водного баланса строма роговицы за счёт гликозаминогликанов быстро набухает, нарушается правильная организация коллагеновых волокон, что в свою очередь приводит к уменьшению прозрачности и снижению остроты зрения [4-6].
Одной из причин развития вторичной эндотелиальной дистрофии роговицы служит хирургическое вмешательство, носящее повреждающий и воспалительный характер [4]. При катарактальной хирургии к повреждающим факторам относятся механические, температурные и непосредственное воздействие ультразвуковых колебаний фако иглы [7].
В норме количество эндотелиальных клеток ежегодно снижается на 0,5-2,0 %, что составляет около 30-40 клеток [1, 12]. С возрастом количество эндотелиальных клеток уменьшается и к 60 годам составляет в среднем 1400-2500 кл/мм2. Потеря эндотелиальных клеток после факоэмульсификации (ФЭ) варьирует от 5 до 12 % в первый год после операции [8]. Наибольшие потери эндотелиальных клеток наблюдаются в течение первого месяца и продолжаются на протяжении последующих 3 месяцев после операции [4]. Транзиторный послеоперационный отёк роговицы после ФЭ является частой клинической ситуацией [14]. Отёк роговицы в зависимости от степени выраженности и расположения может быть как локальным (наиболее часто возникает в центральных отделах или области роговичного туннеля), так и тотальным – при тяжёлой операционной травме. Локальный отёк роговицы сам негативно влияет на эндотелий непосредственно в зоне отёка, причём центральные отёки наиболее критичны по сравнению с периферическими [14].
В связи с этим важной задачей, стоящей перед офтальмохирургами, является уменьшение раннего послеоперационного отёка роговицы. Для профилактики его развития отёка непосредственно в ходе самой операции используют вискоэластичные защитные средства, работают в глубине передней камеры, уменьшая отрицательное влияние ирригационных потоков [10, 13]. Но нельзя забывать и о возможности уменьшения собственного отёка роговицы в раннем послеоперационном периоде. При нарушении насосной функции эндотелия гипертонические растворы за счёт осмотических свойств могут регулировать состояние нормальной гидратации роговицы и обеспечивать переход воды из стромальных слоёв наружу через эпителий. В зарубежной литературе имеются работы, доказывающие эффективность использования гипертонического раствора хлорида натрия при отёке роговицы, возникавшем на фоне дистрофии эндотелия роговицы, а также после хирургических вмешательств [4, 7, 9, 11].
Цель работы – оценка клинической эффективности использования 3 % раствора хлорида натрия («Окусалин») у пациентов с ранним послеоперационным отёком роговицы.
Материалы и методы
Клиническая работа проводилась на базе «СПбГБУЗ ГМПБ № 2». В исследование было включено 60 пациентов (65 глаз), имевших отёк роговицы после ФЭ. Средний возраст пациентов составил 70,5 ± 4,9 года. Критерии включения пациентов в исследование: наличие неосложнённой катаракты, количество эндотелиальных клеток по данным эндотелиальной микроскопии не менее 1800/мм2, коэффициент вариабельности не более 0,25 и процент гексагональности не более 80 %. Степень помутнения и плотность катаракты по классификации LOCS III (NO/NC) составила 3,4 ± 0,8 [3]. Критерии исключения пациентов из исследования: первичная эндотелиальная дистрофия роговицы, наличие в анамнезе предшествующих лазерных, хирургических вмешательств и травм глаза, выраженная сопутствующая офтальмопатология (заболевания сетчатки, зрительного нерва, глаукома). Пациенты были разделены на две группы: основную (группа 1) и контрольную (группа 2). Пациентам первой группы (35 глаз) назначали 3 % раствор хлорида натрия («Окусалин») 4-5 раз в день дополнительно к стандартному послеоперационному противовоспалительному лечению в течение 1 месяца. Пациенты второй группы (30 глаз) получали стандартную терапию, включающую в себя антибактериальный препарат, дексаметазон и нестероидныйпротивовоспалительный препарат. Используемые в исследовании глазные капли «Окусалин» (SOLOPHARM) являются 3 % раство ром хлорида натрия. Это единственный гиперосмолярный препарат для глаз, выпускаемый в юнидозах, который представлен на российском рынке.
Комплексное офтальмологическое обследование, которое включало в себя стандартные и дополнительные методы исследования (эндотелиальная микроскопия, оптическая когерентная томография роговицы), проводили всем пациентам до и после операции (1 день, 1 неделя, 1 месяц). Факоэмульсификацию выполнял на приборе Infiniti (Alcon, США) один хирург через роговичный разрез 2,2 мм. Для ультразвукового наконечника использовали иглы 0,9 мм Miniflared со срезом иглы 45° и силиконовым микросливом, соответствующим хирургическому доступу. Во всех случаях были имплантированы гидрофильные интраокулярные линзы с помощью одного типа инжектора и картриджа. Во время операции защиту эндотелия осуществляли по методике soft-shell. Интраокулярные линзы имплантировали на ирригации (раствор BSS), без использования вискоэластиков [10]. Оценку пахиметрической карты, корнеотопографии и визуализации слоёв роговицы выполняли с помощью прибора Casia (SS-1000, Tomey).
Результаты и обсуждение
Все операции прошли без осложнений. После операционный отёк роговицы был обусловлен высокой плотностью хрусталика. Во всех случаях основной разрез был состоятельным и не требовал дополнительной гидратации стромы роговицы. Длительно существующие отёки, возникающие за счёт оводнения стромы роговицы, способствуют дополнительному повреждению клеток эндотелия и могут приводить к их необратимой декомпенсации [1].
Острота зрения является одним из основных параметров, определяющих реабилитацию пациентов после операции. Поскольку в исследование вошли пациенты без сопутствующей офтальмопатологии и интраоперационных осложнений, можно считать, что на остроту зрения в основном оказывало влияние состояние роговицы. Острота зрения у пациентов обеих групп до операции варьировала от 0,001 до 0,1.
В первый день после операции в обеих группах было отмечено повышение остроты зрения по сравнению с дооперационными значениями, при этом различий между группами не наблюдалось. В динамике статистически значимое улучшение показателя остроты зрения было отмечено у пациентов основной группы («Окусалин») к 7-му дню после операции по сравнению с первым днём (p < 0,05). В последующем острота зрения повышалась, а данный показатель стабилизировался (табл. 1, рис. 1).
Таблица 1. Средние значения остроты зрения двух групп исследования в различные сроки послеоперационного периода
Table 1. The Visual Acuity in two groups at different s of the postoperative period
Период наблюдения | Группа 1 («Окусалин») | Группа 2 (контроль) | p |
1 сутки | 0,38 ± 0,16 | 0,41 ± 0,2 | > 0,05 |
1 неделя | 0,73 ± 0,07 | 0,57 ± 0,04 | < 0,05 |
1 месяц | 0,87 ± 0,04 | 0,89 ± 0,02 | > 0,05 |
Рис. 1. Динамика показателя остроты зрения в двух группах исследования в послеоперационном периоде
У пациентов контрольной группы статистически значимого повышения остроты зрения к 7-му дню зафиксировано не было (p > 0,05). Однако уже к концу первого месяца наблюдения данный показатель значительно улучшался и не различался с основной группой (см. табл. 1, рис. 1).
C помощью оптического когерентного томографа оценивали следующие параметры: толщину роговицы в центральной зоне (5 мм) и в зоне туннельного разреза (рис. 3). Отёк (оводнённость) характеризуется увеличением толщины роговицы, таким образом, два показателя линейно связаны между собой [4, 7].
У пациентов основной группы («Окусалин») толщина роговицы в центральной зоне к 7-му дню после операции уменьшилась на 18-20 % по сравнению с первым послеоперационным днём и составила в среднем 532 ± 41,2 мкм. При этом показатель не достигал предоперационных значений. Через 1 месяц после операции средний показатель толщины роговицы регрессировал до пред операционных значений и оставался стабильным при последующих измерениях 521 ± 39,6 мкм (табл. 2, рис. 2, 3).
Таблица 2. Средние значения пахиметрии (мкм) в центральной зоне роговицы после факоэмульсификации в двух исследуемых группах
Table 2. Corneal pachymetry (μm) in the central zone of cornea in 2 groups
Период наблюдения | Группа 1 («Окусалин») | Группа 2 (контроль) | p |
1 сутки | 688 ± 34 (+24 %) | 674 ± 27,4 (+22 %) | < 0,05 |
1 неделя | 542 ± 41,2 (-18 %) | 606 ± 29,4 (-12 %) | > 0,05 |
1 месяц | 521 ± 39,6 | 530 ± 32,4 | < 0,05 |
Рис. 2. Динамика показателя толщины роговицы в центральной зоне после факоэмульсификации в двух группах исследования
Рис. 3. Оптическая когерентная томография роговицы с данными пахиметрии у пациента основной группы («Окусалин»): а – 1 день; b – 1 неделя
В контрольной группе показатели толщины роговицы к 7-му дню уменьшились лишь на 10-12 % (578 ± 29,4 мкм) по сравнению с первым послеоперационным днём (654 ± 27,4 мкм). Только к концу первого месяца толщина роговицы уменьшилась значительно и статистически не различалась с предоперационными показателями (532 ± 32,4 мкм) (см. табл. 2, рис. 2).
В зоне роговичного туннельного разреза, где происходит наибольшая травматизация тканей роговицы, было отмечено локальное утолщение за счёт значимого отёка в раннем послеоперационном периоде. Отёк в этой зоне регрессирует медленнее по сравнению с остальными участками роговицы. При исследовании данного показателя у пациентов двух групп толщина роговицы значительно увеличивалась в первый день после операции. К концу первой недели в основной группе показатель уменьшался в среднем на 15 % от исходного предоперационного показателя, в контрольной группе – на 7 %. К концу первого месяца толщина в этой зоне значительно уменьшилась и статистически значимо отличалась по сравнению с первым днём после операции (p < 0,05) (табл. 3, рис. 3).
Таблица 3. Средние значения пахиметрии в зоне основного разреза после факоэмульсификации в двух исследуемых группах
Table 3. Corneal pachymetry (μm) in the zone of clear corneal incision in 2 groups
Период наблюдения | Группа 1 («Окусалин») | Группа 2 (контроль) | p |
1 сутки | 806 ± 72,4 (+25 %) | 798 ± 83,6 (+24 %) | < 0,05 |
1 неделя | 688 ± 58,2 (-15 %) | 740 ± 50,4 (-7 %) | > 0,05 |
1 месяц | 630 ± 50,1 (-22 %) | 652 ± 55,3 (-19 %) | < 0,05 |
Применение глазных капель «Окусалин» не вызывало побочных эффектов и индивидуальной непереносимости. Это подтверждают полученные результаты и более высокая удовлетворённость пациентов. Пациенты использовали «Окусалин» для закапывания в конъюнктивальный мешок глаза после сна перед применением основных противовоспалительных препаратов.
Течение послеоперационного периода у пациентов двух групп отличалось. Пациенты основной группы предъявляли меньше субъективных жалоб на чувство инородного тела, дискомфорт, слипание краёв век и затуманенность зрения.
По результатам проведённого нами исследования при применении 3 % гипертонического раствора хлорида натрия наблюдалось значительное улучшение остроты зрения и уменьшение толщины роговицы в центре уже к 7-му дню после операции. Подобные результаты были получены в работе Ho G. Yin Wang (2017), использовавшего 5 % гипертонический раствор хлорида натрия. I. Knezovic в 2006 г. сообщил о терапевтической эффективности применения гипертонического раствора хлорида натрия даже в случаях буллёзной кератопатии.
Выводы
- «Окусалин» способствует уменьшению отёка и ускорению сроков реабилитации роговицы в раннем послеоперационном периоде. В течение первой недели после ФЭ было отмечено статистически значимое уменьшение толщины роговицы в центральных отделах и в зоне хирургического доступа.
- В течение первой недели после ФЭ было отмечено статистически значимое повышение остроты зрения при использовании «Окусалина».
- «Окусалин» уменьшает субъективные жалобы пациентов на чувство инородного тела, дискомфорт, слезотечение и затуманенность зрения.
Практические рекомендации
- «Окусалин» может быть рекомендован как базовый препарат в раннем послеоперационном периоде.
- «Окусалин» может быть использован для «утренней гигиены» оперированного глаза для промывания и очистки конъюнктивальной полости.
- В раннем послеоперационном периоде может быть рекомендован наряду с кератопротекторами и препаратами искусственной слезы.
Конфликт интересов отсутствует.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: К.В. Хрипун, Ю.Ш. Низаметдинова.
Сбор и обработка материалов: К.В. Хрипун, Ю.Ш. Низаметдинова. Т.С. Варганова.
Анализ полученных данных и написание текста: К.В. Хрипун, Ю.Ш. Низаметдинова.
Источник