Ксеомин отеки верхнего века
Инъекции ботулотоксина для разглаживания морщин из года в год остаются самой популярной услугой в эстетической косметологии, причем не только среди женщин, но и среди мужчин. Именно поэтому все их побочные эффекты заслуживают отдельного внимания.
Отеки после Ботокса, Диспорта или иного аналогичного препарата могут свести на нет весь положительный эффект от процедуры и еще долго будут напоминать о неудавшейся попытке стереть с лица первые возрастные изменения.
Почему они возникают, через сколько проходят и в каких случаях стоит бить тревогу? Что делать с «заплывшими» верхними веками и глазами? TecRussia.ru разбирается во всех нюансах проблемы, а именитые столичные косметологи делятся собственным опытом:
Далеко не любая отечность считается осложнением/побочным эффектом инъекций Ботокса или Диспорта. В самом простом случае это вполне обычная реакция организма на полученные от введения иглы повреждения. Уже на первые сутки она начинает спадать и бесследно проходит в течение 2-3 дней после процедуры.
Более серьезные лимфостазные (вызванные нарушениями циркуляции лимфы и венозной крови) отеки проявляются на 7–10-й день — в то время, когда препарат «встает», т. е. начинает обездвиживать мышцы. Они могут продержаться от 1-2 недель до двух и более месяцев и требуют проведения специальных процедур, для того чтобы поскорее вернуть лицу здоровый вид. Основные заболевания и состояния организма пациента, которые с очень большой вероятностью спровоцируют формирование проблемной отечности после инъекций ботулотоксина:
- болезни печени, почек, сердечно-сосудистой системы;
- жировые грыжи век;
- ранний восстановительный период после пластической или иной хирургической операции;
- индивидуальная предрасположенность;
Обо всех этих нюансах обязательно следует поставить в известность своего косметолога, который посоветует необходимые меры профилактики или предложит воздержаться от процедуры на определенное время.
Для нормального обеспечения тканей питательными веществами и кислородом, своевременного удаления продуктов обмена клеток необходимо, чтобы кровоснабжение, отток венозной крови и лимфоотток были сбалансированы. Приток артериальной крови осуществляется благодаря работе сердца. Отток венозной крови, а также лимфоотток стимулируется следующими действиями:
- на вдохе в грудной полости создается отрицательное давление, благодаря которому воздух поступает в легкие, венозная кровь и лимфа — в сердце;
- во время мышечных сокращений венозная кровь и лимфа «проталкиваются» по сосудам к сердцу.
Баланс между поступлением жидкости в ткани и ее выведением может быть нарушен:
- снижением тонуса и сократимости мышц;
- наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек;
- гормональным дисбалансом в организме и пр.
В каждом из этих случаев весьма вероятно развитие проблемной отечности. Рассмотрим подробнее, почему же это случается и какова роль ботулотоксина:
- Влияние мышечного тонуса на развитие отеков
При введении Ботокса или Диспорта парализованные мышцы в целевых подкожных участках перестают сокращаться, что в некоторых случаях может привести к застою венозной крови и лимфы в тканях. Отеки в таком случае чаще всего образуются вокруг глаз, чаще всего на верхних веках. Это связано с особенностями строения кожи – здесь она более тонкая, чем на остальных участках лица, не имеет поддерживающего костного каркаса, лежит на слое рыхлой жировой клетчатки. А мелкие венозные сосуды, которые расположены в области век, легко пережимаются отечными тканями.
В результате формируется «порочный круг»: чем больше отек, тем хуже дальнейший отток венозной крови и лимфы. В особо сложных случаях описанный механизм может привести к формированию стойких или персистирующих (возникающих время от времени) отеков верхних и/или нижних век, а иногда и всего лица.
- Влияние заболеваний сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем
Развитие сердечной недостаточности приводит к снижению способности сердца к перекачиванию крови по сосудам. Это приводит к переполнению венозного русла. Часть крови в этом случае просачивается в ткани и накапливается там. Формируются отеки, которые появляются время от времени, но могут носить постоянный характер.
Они появляются на ногах и по мере развития проблем с сердцем поднимаются все выше. Какое отношение это имеет к лицу? Оказывается, что прямое. Любое воздействие, которое у здорового человека не вызовет неблагоприятных изменений, у пациента с сердечной недостаточностью может привести к осложнениям. Если отток венозной крови и без того ослаблен, после инъекций Ботокса, Диспорта или другого аналогичного препарата бездействие мышц может привести к появлению отеков верхних век и лица в целом.
При большинстве заболеваний мочевыделительной системы в той или ной мере снижается способность почек выводить излишки жидкости и минеральных солей. Последние «оседают» в тканях, что также приводит к формированию отеков. При почечной недостаточности отеки чаще всего появляются в области лица. Если «выключить» вспомогательное влияние мышечных сокращений на отток венозной крови и лимфы, они становятся сильнее и заметнее.
- Воздействие гормонального дисбаланса
На способность тканей удерживать жидкость влияют женские половые гормоны. У многих легкая припухлость лица может появляться в определенные дни менструального цикла. Отеки видят у себя практически все беременные женщины. Если перед началом менструации лицо становится одутловатым, то риск появления аналогичных проблем после омолаживающих инъекций тоже очень высок.
Существуют определенные области лица, на которых при введении ботулотоксина отеки развиваются с повышенной вероятностью: лоб, за исключением переносицы, и область «гусиных лапок». Это не значит, что нужно отказываться от инъекций. Нужно выбирать правильные точки введения препарата, так как выключение одних мышц приведет к устранению морщин и изменению положения бровей, а других — к развитию отеков:
- Так, например, хороший эффект дает обездвиживание верхней части круговой мышцы глаза. Это позволяет лобной мышце поднять бровь вверх и сделать выражение лица в целом более бодрым и открытым.
- В области нижнего века введение препарата возможно только подкожно и ни в коем случае не внутримышечно, с использованием минимальной дозы. При внутримышечном варианте появления отечности вокруг глаз не избежать.
- В ряде случаев приходится и вовсе отказаться от инъекций в области лба, чтобы не провоцировать образование отеков, ограничиваясь только выключением мимических мышц, связанных с переносицей. Обычно этого более чем достаточно, для того чтобы разгладить морщины в верхней части лица.
Знание всех подобных нюансов составляет основу квалификации косметолога, поэтому результат процедуры будет во многом зависеть от правильного выбора врача. Сейчас препараты ботулотоксина вводят и специалисты с многолетним стажем, которые хорошо знают строение и расположение мимических мышц под кожей, и девочки без медицинского образования вовсе (порой даже на дому), которым на семинарах дали схему примерного расположения точек введения для получения тех или иных изменений. Разумеется, вероятность получить те или иные осложнения, в том числе и отеки, во втором случае куда выше. К числу факторов риска также относятся:
- неправильная подготовка лица к процедуре и несоблюдение рекомендаций по уходу за кожей во время восстановительного периода;
- неправильный выбор дозировки (см. также статью «Сколько нужно единиц Ботокса?»). Грамотный косметолог начинает работу с новым пациентом с минимального количества вводимого препарата: оценив результат и индивидуальную реакцию организма всегда можно доколоть еще несколько единиц, а вот получив передозировку сделать уже ничего нельзя, придется ждать несколько месяцев, пока действие уже введенного ботулотоксина ослабнет.
Как минимум за сутки до запланированной процедуры необходимо будет отказаться от:
- физических нагрузок и долгого пребывания в наклонном положении;
- массажа и других процедур, при которых приходится лежать лицом вниз;
- алкоголя.
После процедуры врач дает каждой пациентке дополнительный список рекомендаций, которые обязательно надо соблюдать. Очень часто отеки могут появиться именно из-за недооценки их важности или недопонимания между врачом и пациентом. Например, запрет на наклоны распространяется не только на тяжелые виды физического труда, например, прополку грядок, но также и на такие простые действия, как примерка нескольких пар обуви подряд, уход за домашними питомцами, когда те находятся на полу, и др. Казалось бы, несущественная мелочь, но именно она может стать причиной проблемных «побочек», на борьбу с которыми потом придется тратить свое время и деньги.
В зависимости от того, является ли отечность единственным осложнением у пациента или же имеются еще и другие неблагоприятные последствия, можно выбрать два варианта действий:
- целенаправленно устранять застой лимфы и крови;
- разработать комплексную программу для скорейшего восстановления нормальной мышечной активности.
В первом случае наиболее эффективны мочегонные препараты и косметологические процедуры с лифодренажным эффектом (как ручной массаж, так и аппаратные воздействия). При этом, у некоторых пациентов из-за индивидуальных особенностей и реакций организма на ботулотоксин не представляется возможным добиться полного расслабления мышц и устранения морщин без того, чтобы не спровоцировать появление отеков. Таким «счастливчикам» придется либо отказаться от использования Ботокса, либо сразу после инъекций записываться на курс лимфодренажных процедур.
- Возможные побочные эффекты после уколов Ботокса
- Отеки после филлеров гиалуроновой кислоты: что делать?
Если же помимо отечности появились другие побочные эффекты, такие, например, как птоз верхнего века, косоглазие, опущение уголков рта и пр., необходимо всеми доступными средствами блокировать активность препарата и восстанавливать подвижность мимических мышц. Для этого как нельзя лучше подойдут:
- ручной и аппаратный лимфодренажный массаж;
- применение янтарной кислоты внутрь и в виде инъекций в проблемную область;
- горячие компрессы и маски;
- мезотерапия с использованием таких препаратов, как ДМАЭ, рутин, артишок, гибилан, зеленый чай, гинкго билоба;
- использование нейромедина и прозерина микропапульно в точки введения Ботокса или Диспорта;
- аппаратное фотоомоложение.
На некоторых форумах рекомендуют при появлении осложнений после Ботокса употреблять алкоголь, якобы он способствует быстрому выводу токсина. На самом деле такая «методика» лишь провоцирует формирование новых отеков на лице, что может серьезно усугубить возникшую проблему.
Иванова Ирина Николаевна
косметолог-дерматолог, врач высшей категории, клиника DoctorPlastic:
Отеки после ботулинотерапии действительно бывают, хотя и очень редко, в основном у людей, склонных к этому по строению лица. Однако, при выполнении процедуры опытным сертифицированным специалистом в хорошей клинике, с использованием проверенных препаратов, этот риск сводится практически к нулю.
Если отечность сконцентрирована в межбровье и/или немного на верхнем веке, то это можно рассматривать как вариант нормы. С большой вероятностью все пройдет в течение 2 недель без дополнительного вмешательства. Сложнее областью вокруг глаз, где проблемы часто возникают из-за избыточного количества препарата или неправильно выбранных точек инъекций. В первую очередь это связано с особенностью ретробульбарной клетчатки притягивать воду. При излишнем расслаблении определенной порции круговой мышцы глаза могут ярче проявиться грыжи нижних век, что визуально выглядит как отек.
Дело в том, что перед проведением процедуры врач обязательно должен оценить не только глубину морщин, но и наличие грыж, выраженность подкожной клетчатки, активность мимической мускулатуры и другие индивидуальные факторы. И бывает, что неграмотные специалисты проводят такую оценку не полностью или некорректно, в результате пациент получает совсем не тот результат, которого ожидал. Паниковать в этом случае не стоит, по мере восстановления мышечной активности лицо придет в норму. Если пациентка недовольна и не хочет ждать постепенного естественного уменьшения этого эффекта, можно провести процедуры, улучшающие лимфоотток и стимулирующие активизацию мышц, таким способом проблема обычно решается очень быстро.
Что делать, если появился реальный отек, а не визуальный эффект, о котором мы говорили выше? Наш организм устроен так, что лимфоотток активизируется при работе мышц. И когда мышца не работает, циркуляция лимфы тоже ухудшается. Как я упоминала, это может быть вариантом нормы, но если отечность долго не проходит, то существуют физиотерапевтические процедуры, улучшающие лимфоотток и стимулирующие мышечную активность.
В целом, процедура ботулинотерапии выглядит довольно простой и малотравматичной для пациента, однако требует от доктора серьезного знания анатомии и физиологии. Поэтому мы всегда призываем женщин обращаться к профессионалам, и не доверяться «кухонным мастерам». В порядочной клинике пациент должен как минимум подписать информированное согласие на проведение процедуры, где также расписывается и специалист, а кроме того на специальном бланке-картинке отмечаются точки введения и дозировка.
К нам в DoctorPlastic порой обращаются пациенты, делавшие инъекции «на квартире, у частного мастера» и получившие какой-либо нежелательный эффект. Чтобы назначить адекватную физиотерапию, нужно знать что и как именно было сделано. Поэтому советую пациентам вести свой собственный «дневничок», где они бы записывали когда, куда, в каком количестве и какие препараты им вводились. При возникновении нежелательных побочных явлений или, не дай бог, осложнений, нам будет гораздо проще назначить лечение, если мы знаем анамнез (историю) пациента.
врач-косметолог клиники «Фрау Клиник», к.м.н.:
Отеки после инъекций Ботокса и его аналогов могут появится из-за несоблюдения пациентом постпроцедурных рекомендаций, особенности строения лица или неконтролируемой диффузии препарата. Как правило, они проходят в течении 2-4 недель. Если этот период затягивается, проводятся мероприятия по прекращению действия ботулотоксина.
Источник
Многие врачи-косметологи отмечают, что в среднем на приеме количество пациентов со склонностью к отечности составляет примерно треть от общего количества. И в таких случаях достаточно остро встает вопрос: как скорректировать морщины, не усугубив отеки?
Арсенал, который включает самые разные подходы, начиная с аппаратных и заканчивая инъекционными методами, представлен в настоящее время в работе врачей в области эстетической медицины. Среди инъекционных методов коррекции очень важное место занимает ботулинотерапия. Высокая эффективность метода в сочетании с безопасностью, быстрота наступления эффекта и продолжительность стали залогом его популярности в эстетической медицине. На рынке в настоящее время представлены как препараты предыдущего поколения, содержащие нейропротеин с комплексообразующими белками, так и препарат нового поколения Ксеомин®, очищенный от комплексообразующих чужеродных клостридиальных белков. Производство, получение, процессы стабилизации молекул нейропротеина у различных производителей очень сильно отличаются, поэтому готовые формы также имеют особенности. Объединяющее свойство всех препаратов ботулотоксина типа А (БТА) – это действующее вещество – ботулинический нейропротеин, которое оказывает паралитический эффект на нервно-мышечные синапсы.
Ботулинический нейропротеин относится к группе миорелаксантов. Действующим веществом является токсин Clostridium botulinum тип А, который блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что приводит к снятию мышечного спазма в области введения препарата. Молекула ботулинического нейропротеина состоит из нейропротеина (активного вещества) и протеинового комплекса (комплексообразующих белков), включающего нетоксиновые негемаглютининовые белки и геммаглютинины (рис. 1).
Рис. 1. Строение молекулы ботулинического нейропротеина.
В физиологических условиях данный комплекс распадается, и высвобождается чистый нейропротеин.
Молекула активного вещества состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой и легкой цепей. Тяжелая цепь имеет высокое сродство к связыванию со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn2+-зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина (SNAP-25) и участвующего в процессах экзоцитоза.
При локальном введении в терапевтических дозах активное вещество не проникает через ГЭБ и не вызывает существенных системных эффектов.
Антитела к ботулиническому нейропротеину типа А образуются у 1–5 % пациентов после повторных инъекций. Образованию антител способствует введение препаратов предыдущего поколения с комплексообразующими белками в высоких дозах (более 250 ЕД) и бустерные инъекции (инъецирование малыми дозами через короткие промежутки времени). Это очень важный в практическом аспекте момент, поскольку вектор применения в косметологии смещается с работы по отдельным зонам на работу со всеми мимическими мышцами, включенными в патологический гипертонус (full face подход), и применение высоких доз становится необходимостью, соответственно, образование антител к ботулиническому нейропротеину типа А является все более актуальным вопросом. И все чаще у врачей-косметологов появляется необходимость коррекции мышц средней и нижней трети лица через небольшие промежутки времени. В данном контексте повышенный интерес представляет очищенный ботулинический нейропротеин типа А – Ксеомин®, так как его применение минимизирует риск образования нейтрализующих антител к ботулотоксину.
Отдельной темой является коррекция ботулиническим нейропротеином пациентов со склонностью к отекам. Отеки представляют собой увеличение размеров той или иной части тела, обусловленное избыточным скоплением интерстициальной жидкости. Они могут быть результатом повышения капиллярной проницаемости, препятствия оттоку венозной крови или лимфы или накопления жидкости в тканях в результате снижения онкотического давления в плазме крови.
У пациентов со склонностью к отекам причинами возникновения или прогрессирования отеков периорбитальной области, области переносицы и внутреннего угла верхнего века после ботулинотерапии являются:
- превышение дозировки БТ;
- наличие выраженного малярного жира в скуловой области;
- нижняя точка инъекции в латеральную порцию m.orbicularis oculi выбрана слишком медиально;
- реакция гиперчувствительности на компоненты препарата;
- наличие «грыж» век.
У некоторых здоровых людей появление отечности под глазами (периорбитальные отеки) может быть следствием избыточности клетчатки в данной области и не является патологией. Обычно данная физиогномическая черта передается по наследству.
Общая тактика ведения пациентов со склонностью к отекам
- При отечности верхних век инъекции в лобную мышцу желательно минимизировать, следует ограничиться глабеллярной зоной.
- Чтобы уменьшить риск отеков в периорбикулярной области, необходимо снижать дозу препарата в зонах наружного угла глаза и межбровной области. При возникновении застойных явлений рекомендован лимфодренажный массаж, назначение мочегонных чаев и слабых диуретиков на 3–4 дня.
- Выбор для коррекции таких пациентов препарата БТА Ксеомин® с минимальным содержанием клостридиального белка.
Важной темой в контексте коррекции ботулиническим нейропротеином пациентов со склонностью к отекам являются вопросы нежелательной диффузии препарата в соседние мышцы.
К вопросу о диффузии препаратов
С точки зрения физики, распределение, или диффузия, препарата зависит от двух основных компонентов: препарата и ткани. При разреженности ткани, которая встречается при деформационном типе старения у лиц, склонных к отекам, диффузия выше, поэтому у таких пациентов высоки риски проявления побочных эффектов в виде нежелательной диффузии в соседние мышцы и усиление отечности. Что касается свойств используемых препаратов, то очень важный показатель – вязкость раствора, получаемого при восстановлении продукта. Препараты БТА на российском рынке представлены разными компаниями (табл. 1).
Препарат | | | |
Ботокс | Онаботулинумтоксин A | П № 011936/01-261212 | Комплекс Ботулинический токсин тип А + человеческий альбумин (HAS 500) на 100 ЕД |
Диспорт | Абоботулинумтоксин A | П № О11520/01-150310 | Комплекс Ботулинический токсин тип А + человеческий альбумин (HSА 125) Лактоза 2,5 мг на 500 ЕД |
Ксеомин | Инкоботулинумтоксин А | № ЛСР-004746/08 | Нейротоксин тип А + человеческий альбумин (HAS 1000) Сахароза 4,7 мг на 100 ЕД |
Ботулакс | Летиботулинумтоксин А | № ЛП-003978 от 23112016 | Комплекс Ботулинический токсин тип А + человеческий альбумин (HAS 500) на 100 ЕД |
Лантокс | – | № СР-001587/08 | Комплекс Ботулинический токсин тип А + Декстран 25 мг Сахароза 25 мг Желатин 5 мг на 100 ЕД |
Релатокс | – | № ЛП-001593 | Комплекс Ботулинический токсин тип А + Мальтоза 12 мг Желатин 6 мг на 100 ЕД |
Таблица 1. Зарегистрированные препараты в РФ для проведения ботулинотерапии: название, характеристика.
К вопросу о вязкости препаратов
Процесс диффузии у любых препаратов контролируется за счет изменения вязкости или концентрации при восстановлении. По представленным выше данным Ксеомин® при максимальном содержании альбумина в виде эксципиента имеет самую минимальную диффузию. То есть при равных условиях самой малой диффузией в тканях среди других нейропротеинов обладает препарат Ксеомин®, а в более концентрированном виде это свойство усиливается, что минимизирует риски побочных проявлений у пациентов, склонных к отекам, при деформационном типе старения, а также сразу после процедур, связанных с нагревом тканей. Стоит заметить, что Ксеомин® относится к группе ботулинических нейропротеинов нового поколения, и ряд характеристик делает его наиболее комфортным в использовании у пациенток с отеками: небольшая диффузия на мелких мышцах лица, создающих симпласт, а также минимальная белковая нагрузка чужеродным клостридиальным белком и, конечно, отсутствие холодовой цепи при хранении и транспортировке.
Как пример коррекции лица и области шеи, мы представляем пациентку 65 лет с деформационно-отечным типом инволютивных изменений. Определяется гипертонус мимических мышц верхней, средней и нижней трети, подкожной мышцы шеи. В 2012 и 2014 годах проводили ботулинотерапию препаратом Ботокс® верхней трети лица в дозе 38 и 45 ЕД. Пациентка отмечала положительную динамику, однако после проведения процедур беспокоили отеки в периорбитальной области в течение 3–4 недель, после чего было принято решение более не проводить ботулинотерапию. В настоящее время проведена процедура Ксеомин® в общей дозе 100 ЕД, восстановленном в 1 мл 0,9 % раствором NaCl. Распределение доз следующее: межбровье – суммарная доза 18 ЕД, лоб – 10 ЕД, периорбитальная область – 8 ЕД, средняя треть – 6 ЕД, нижняя – 20 ЕД, область платизмы – 38 ЕД (рис. 2–5).
Рис. 2. Лоб.
Рис. 3. Общий вид анфас.
Рис. 4. Шея спереди.
Рис. 5. Шея слева.
На фото до и через 14 дней после процедуры мы видим значительные улучшения, связанные с изменением кинетики мимических мышц лица и области шеи, а также отсутствие усиления отечного компонента и нежелательной диффузии в соседние мышцы. При всей очевидной необходимости в большей дозе препарата при деформационно-отечном типе следует проводить процедуру с большой осторожностью из-за высокого риска усиления отека. В таких случаях оправданным, на наш взгляд, будет укорочение интервалов между повторными процедурами ботулинотерапии. И препаратом выбора в данном случае является инновационный препарат ботулотоксина типа А Ксеомин®, гибкие интервалы применения которого по ряду неврологических показаний официально утверждены МЗ РФ и рекомендованы Европейским Консенсусом по основным вопросам диагностики и лечения цервикальной дистонии.
Таким образом, проведение процедуры коррекции гипертонуса мимических мышц с помощью ботулинического нейропротеина требует большой осторожности у пациентов со склонностью к отекам, поэтому Ксеомин® в данном случае является наиболее предпочтительным препаратом БТА, так как обладает следующими преимуществами:
- Предсказуемые, стабильно воспроизводимые и длительные результаты.
- Доказанная безопасность использования суммарно высоких доз.
- Основательная доказательная база: более 100 публикаций, 80 масштабных клинических исследований.
- Удобные условия транспортировки и хранения при комнатной температуре (t ≤ 25 °С).
- Гибкий подход к дозированию (50 и 100 ЕД).
Источник