Кровоизлияния в сетчатку отек диска

Когда кровь выходит за пределы сосуда в слои сетчатки, развивается состояние, называемое ретинальное кровоизлияние. Его следует отличать от гемофтальма (кровоизлияния в стекловидное тело), субконюнктивального кровоизлияния, которое локализуется не внутри, а снаружи глазного яблока, под слизистой оболочкой.

Код по МКБ-10

H 35.6

Причины и виды кровоизлияний в сетчатку глаза

Ретинальные кровоизлияния возникают вследствие следующих причин:

• Механической травмы (тупые и проникающие ранения, контузии);
• Закрытия просвета сосудов тромбом или атеросклеротической бляшкой;
• Их патологической ломкости и высокой проницаемости (в т.ч. на фоне системных заболеваний);
• Гипертонических и диабетических кризов.

Рис.1 Различные виды ретинальных кровоизлияний

Офтальмологи различают несколько видов ретинальных кровоизлияний, в зависимости от локализации и внешнего вида при осмотре глазного дна:

1. Штрихообразные («языки пламени») – крой выходит в слой, богатый нервными волокнами – напоминают штрихи, а у макулы (центрального пункта сетчатки, в котором пересекаются лучи света) и диска имеют вид радиальных полосок;
2. Округлое кровоизлияние – находится, как правило, в средних слоях сетчатки – выглядят как мелкие кружочки ярко-багрового или красного цвета с чёткими краями;
3. Преретинальное – располагается между задней гиалоидной мембраной стекловидного тела и слоем нервных волокон. Имеет вид большой лужи. Её размер равен 4-5 диаметрам диска зрительного нерва. В ней определяется горизонтальный уровень раздела форменных элементов и плазмы крови;
4. Субретинальное – локализованное между слоями нейроэпиталия и пигментного эпителия сетчатки. Оно темнее ретинального кровоизлияния, без чётких контуров;
5. Хориоидальное – имеет тёмно-красный цвет с синеватым оттенком;
6. Ретрохориоидальное – артериальное кровотечение, которое называют экспульсивной геморрагией.

Диагностика

При подозрении на кровотечение в сетчатку наши офтальмологи проводят комплексное обследование пациента.

• Проверку остроты зрения, которая показывает состояние центральной зоны сетчатки;
• Периметрию (исследование бокового зрения), позволяющую провести оценку состояния периферических участков сетчатки;
• Тонометрию – измерение внутриглазного давления.

С помощью специального обследования – офтальмоскопии (с широким зрачком) мы определим локализацию кровоизлияний, их количество, а также выявить истончённые участки, представляющие опасность в плане возникновения новых патологических очагов (измененные сосуды).

Ультразвуковое исследование даёт представление о размерах отслоившейся сетчатки (если такое происходит на фоне кровоизлияния) и состоянии стекловидного тела. Оно особенно важно при помутнениях хрусталика, роговицы или стекловидного тела, когда невозможно увидеть сетчатку.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет дифференцировать структуры глаза размером в несколько тысячных долей миллиметра (микрометрах). Она сочетает в себя возможности сканера и микроскопа. С помощью этого диагностического исследования офтальмолог может детально рассмотреть состояние всех слоёв сетчатки.

В нашем центре имеется уникальная возможность проведения ОКТ в режиме ангиографии (ОКТА) – т.е. исследовать кровоток по сосудам сетчатой оболочки и выявить место выхода крови для дальнейшего лазерного лечения.

В плане прогнозов по восстановлению зрения используются электрофизиологические исследования (ЭФИ): врач-офтальмолог определяет жизнеспособность зрительного нерва и нервных клеток сетчатки, что определяет целесообразность поведения лечения (в т.ч. дорогостоящего).

Рис.2 Процедура оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ)

Лечение

Умеренные кровоизлияния в сетчатку глаза, которые не связаны с системной хронической патологией, преимущественно не требуют специализированного лечения. Они рассасываются самопроизвольно. Если изменения более выражены, наши офтальмологи проводят консервативную терапию следующими препаратами:

• Кортикостероидами (субконъюнктивально);
• Ангиопротекторами;
• Антиоксидантами;
• Неспецифическими противовоспалительными средствами;
• Сосудорасширяющими и антигистаминными средствами.

Массивное ретинальное кровотечение требует выполнения оперативного вмешательства.

Наши лазерные хирурги могут герметизировать повреждённые сосуды сетчатки с помощью процедуры лазерной коагуляции.

Чтобы восстановить нормальное кровообращение в ретинальных сосудах у пациентов, страдающих сахарным диабетом, при возникновении кровотечения в сетчатку глаза, обусловленного ростом новых сосудов, в нашей назначают препараты, которые подавляют факторы роста сосудов (antiVEGF). К ним относится Луцентис и Эйлеа (аналогичное им средство «Авастин», не сертифицирован для применения в офтальмологии на территории России!). Эти лекарственные средства вводятся внутрь глаза опытным витреоретинальным хирургом в условиях стерильной операционной.

Рис.3 Проведение интравитреальной (внутриглазной) инъекции в стерильных условиях под местной анестезией

В тяжёлых случаях назначается операция витрэктомии – удаление сгустков крови с частью стекловидного тела глаза и замещении его на специальные растворы.

Тактика лечения определяется нашим специалистом в каждом конкретном случае индивидуально – чтобы получить максимальный эффект по восстановлению зрения и при этом не навредить пациенту.

Прогноз

У большинства пациентов ретинальные кровоизлияния хорошо рассасываются. Иногда на их месте развиваются нежные соединительнотканные шварты или остаётся крапчатость макулярной зоны, в результате чего резко снижается острота зрения. Поэтому, для сохранения зрения важно своевременно обращаться к специализированную глазную клинику к врачам, которые знают и умеют лечить подобные диагнозы. Будем рады вам помочь – звоните, чтобы задать свои вопросы и записаться на приём.

Узнать стоимость основных диагностических процедур и хирургических манипуляций проводимых в нашей клинике вы можете в разделе ЦЕНЫ.

Источник

Макулярный отек сетчатки – это синдром, характеризующийся отеком центральной части сетчатки глаза (макулы), что вызывает нарушение центрального зрения. Диаметр макулы относительно небольшой и составляет примерно 5 мм, однако, именно эта часть сетчатки характеризуется скоплением клеток, обладающих светочувствительной функцией, – фоторецепторов, и формирует центральное предметное зрение. Скопление жидкости в центральной зоне сетчатки, и получило название макулярный отек глаза или отек макулы.

Почему развивается отек макулы?

Макулярный отек сетчатки глаза не классифицируется как отдельная нозология, а является симптомом, который возникает при следующих глазных заболеваниях:

• Тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей.
• Диабетическая ретинопатия, как глазное осложнение сахарного диабета.
• Последствия офтальмологических операций (в частности, после осложненного удаления катаракты).
• Воспаления сосудистой оболочки глаза (увеиты).
• Посттравматические изменения вследствие ранения и тупой травмы органа зрения.
• Отслойка сетчатки.
• Доброкачественные и злокачественные внутриглазные новообразования.
• Глаукома.
• Воздействие токсических веществ.

Кроме того, отек макулярной области сетчатки может возникать при различных не офтальмологических заболеваниях: инфекционные болезни (ВИЧ, токсоплазмоз, туберкулез); атеросклероз; ревматизм; патология почек; артериальная гипертензия; заболевания головного мозга (менингит, травмы головы); болезни крови; аллергические реакции.

Образование отека макулы имеет различные механизмы, которые зависят от основной причины заболевания.

Диабетический макулярный отек развивается вследствие поражения сосудов сетчатки глаза, что вызывает изменение проницаемости капилляров, пропотевание и застой жидкости в макулярной области.

При окклюзии центральной вены сетчатки кистозный макулярный отек развивается по причине нарушения венозного оттока, вследствие чего жидкость проникает в околососудистую область и накапливается в центральной зоне сетчатки.

При посттравматических и воспалительных поражениях сетчатки возникают витреоретинальные сращения (соединительнотканные мембраны, соединяющие стекловидное тело с сетчаткой). Вследствие этого стекловидное тело оказывает тракционное (тянущее) воздействие на сетчатку, таким образом, вызывая отек макулы, а иногда и отслоение или разрыв сетчатки.

Тракционный макулярный отек сетчатки

Механизм послеоперационного отека макулы (синдрома Ирвина-Гасса) до конца не изучен. Вероятнее всего, он также вызван формированием витреомакулярных тракций. Из всех офтальмологических операций макулярный отек глаза чаще всего возникает после удаления катаракты. По статистике чаще макулярным отеком осложняется операция экстракапсулярной экстракции (в 6,7% случаев) в сравнении с операцией факоэмульсификации.

Симптомы макулярного отека сетчатки глаза

Клиника макулярного отека обусловлена накоплением жидкости непосредственно в слоях макулы, что вызывает следующие нарушения зрения:

• нечеткое, смазанное изображение преимущественно в центральной зрительной области;
• эффект визуальной деформации прямых линий;
• изображение в ряде случаев может приобретать розоватый цвет;
• повышенная фоточувствительность, болезненное восприятие яркого света, вплоть до формирования фотофобии;
• в некоторых случаях наблюдается циркадность ухудшения остроты зрения (циклично, в зависимости от времени суток).

Симптомы отека макулы

При неосложненном течении макулярного отека глаза абсолютной потери зрения чаще всего не происходит, но восстанавливается зрение достаточно медленно – от двух месяцев до года. Хронический отек макулы, сохраняющийся более 6 мес., характеризуется необратимым повреждением зрительных рецепторов сетчатки с последующим их замещением фиброзной тканью и необратимым снижением центрального зрения. Это доказывает актуальность ранней верификации диагноза и необходимость полноценного лечения данной патологии.

Классификация отека макулы

В зависимости от причины, вызвавшей отек макулярной зоны, патогенеза развития и клинических проявлений выделяют следующие виды макулярного отека сетчатки глаза:

Диабетический макулярный отек

Диабетический макулярный отек – это отек, формирующийся в результате осложненного течения сахарного диабета и развития диабетической ретинопатии, при этом в зависимости от площади поражения различают две формы:

• Фокальный – отек не распространяется на макулярную зону и занимает по площади менее 2-х диаметров диска зрительного нерва (ДЗН).
• Диффузный занимает более двух диаметров ДЗН и захватывает центральную область сетчатки. Такой отек макулы имеет более неблагоприятное течение, поскольку вызывает дегенеративные процессы с последующим развитием дистрофии сетчатки, стойкими и значительными нарушениями зрительной функции.

Диабетический отек макулы развивается в результате длительного течения сахарного диабета, осложненного диабетической ретинопатией. Механизм его формирования заключается в поражении мелких сосудов сетчатки, выработки эндотелиальных факторов роста. Нарушается проницаемость капилляров, часть плазмы проникает из сосудистого русла в сетчатку, таким образом, вызывая отек макулы. При фокальном отеке основную играет роль развитие микроаневризм сосудов сетчатки. При диффузном диабетическом макулярном отеке происходит поражение всей капиллярной сети сетчатки, расширение капилляров, истончение сосудистой стенки, нарушение проницаемости кровеносных сосудов. Стойкая гипергликемия при отсутствии адекватной коррекции вызывает утолщение и поражение мембраны капилляров, высвобождение свободных радикалов. В итоге это приводит к необратимым изменениям вплоть до гибели фоторецепторов. Наличие и степень отека макулы зависит от давности наличия сахарного диабета, степени коррекции гликемии, типа сахарного диабета, наличия сопутствующих заболеваний (тяжелая артериальная гипертензия, дислипопротеинемия, гипоальбуминемия).

Кистозный макулярный отек

Кистозный макулярный отек (КМО) – это формирование в сетчатке микрополостей (микрокист), заполненных жидкостью. Кистозный макулярный отек объединяет виды макулярного отека, вызванные различными заболеваниями, но имеющие общий патогенетический механизм – в сетчатке происходит накопление транссудата, вызванное изменением целостности гематоофтальмического барьера. В результате этих патологических процессов нарушается соотношение осмотического давления в сетчатке и сосудистой оболочке глаза, что в сочетании с образованием витреоретинальных тракций провоцирует выработку воспалительных факторов (фактор роста эндотелия, а также фактор роста тромбоцитов) и образование избыточного количества жидкости в макулярной области. Если кистозный макулярный отек существует непродолжительное время, то вероятность последующего восстановления высокая. Такой вариант считается относительно безопасным для глаз. При длительном течении кистозного макулярного отека существует риск слияния мелких кистозных образований в крупные кисты, что может привести к ламеллярному разрыву в центральной ямке сетчатки и необратимым нарушениям центрального зрения.

Кистозный макулярный отек

Отек макулы при влажной дистрофии сетчатки

Данный вид макулярного отека связан с возрастными изменениями и возникает у людей в возрасте старше 40 лет при развитии возрастной макулярной дегенерации. «Влажная» (или экссудативная) форма возрастной макулярной дегенерации составляет около 10-20% от всех случаев. В основе патогенетического механизма формирования отека макулы лежит образование новых сосудов, которые, врастая под сетчатку, формируют субретинальную неоваскулярную мембрану. Сквозь нее в макулярную область сетчатки начинает пропотевать жидкость, вызывая последующий ее отек. Это в дальнейшем может привести к локальной отслойке сетчатки, субретинальному кровоизлиянию, гибели фоторецепторов, безвозвратному снижению зрения вплоть до слепоты. Возрастная макулярная дегенерация может прогрессировать с различной скоростью у разных пациентов. Однако, при раннем выявлении развития субретинальной неоваскулярной мембраны и проведении своевременного лечения можно добиться стойкой ремиссии и восстановить зрение.

Макулярный отек глаза при влажной форме макулодистрофии

Диагностика макулярного отека

Отек макулы глаза является серьезной патологией, сопровождающейся утратой центрального зрения и потенциально приводящее к полной слепоте. Своевременное выявление заболевания на ранних стадиях помогает не только сохранить, но и восстановить зрение. Основные диагностические методы выявления заболевания включают как стандартные методы офтальмологического обследования, так и специализированные исследования:

• Офтальмоскопия позволит выявить выраженный отек сетчатки по характерной картине глазного дна. Однако, небольшой, локальный отек макулярной области иногда визуально не определяется, но его можно заподозрить по комплексу дополнительных косвенных признаков.
• Тест Амслера используется для выявления метаморфопсий и скотом.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) признана золотым диагностическим стандартом, позволяет оценить структурные изменения сетчатки, а также ее толщину и объем.

Осмотр глазного дна	Томография сетчатки

• Гейдельбергская ретинальная томография (HRT) верифицирует отек макулярной области и измеряет толщину сетчатой оболочки в центральных отделах.
• Флюоресцентная ангиография (ФАГ) глазного дна позволяет выявить участки ишемии сетчатки, сосудистые нарушения, в особенности при окклюзии центральной вены.

Диагностический алгоритм определяется врачом индивидуально для каждого конкретного пациента и зависит от типа макулярного отека и наличия сопутствующих офтальмологических заболеваний.

Лечение макулярного отека

Выбор варианта лечения макулярного отека сетчатки глаза различается при разных видах отека, а также может варьировать в зависимости от причин и давности заболевания. Выделяют три основных варианта лечения макулярного отека глаза: консервативное, лазерное и хирургическое.

При диабетическом макулярном отеке самым действенным способом лечения является метод лазерной коагуляции. Лазерное лечение диабетического макулярного отека заключается в коагуляции измененных сосудов и централизации кровотока. Таким образом, купируется отек и предотвращается дальнейшее развитие заболевания. Лечение диабетического макулярного отека также включает интравитреальное введение лекарственных препаратов (кеналог). При пролиферативной диабетической ретинопатии интравитреально может вводиться anti-VEGF, что позволяет улучшить состояние сосудов сетчатки.

Лечение кистозного макулярного отека включает применение системных и местных нестероидных противовоспалительных препаратов, интравитреальное введение пролонгированных глюкокортикостероидов (Озурдекс) и ингибиторов эндотелиальных факторов роста. С целью оптимизации кровообращения в центральной области может также применяться лазерная коагуляция сетчатки.

При экссудативной форме возрастной макулярной дегенерации основное лечение макулярного отека глаза сводится к интравитреальным инъекциям ингибиторов эндотелиального фактора роста (Авастин, Луцентис, Афлиберцепт), что приводит к обратному развитию вновь образованных сосудов, а также восстановлению капиллярной сети и нормализации кровообращения в сетчатке.

Хирургическое лечение макулярного отека является наиболее высокотехнологичным и эффективным методом, когда иные способы лечения либо проявили свою нерезультативность, либо приводят к незначительному или нестойкому улучшению состояния сетчатки в макулярной области и не сопровождаются стабилизацией или повышением зрительных функций.

Оперативное лечение диабетического и кистозного макулярного отека сетчатки глаза заключается в выполнении операции, которая называется витрэктомия. В условиях Клиники им. Святослава Федорова витрэктомия выполняется в формате 25-27G, когда диаметр рабочей части инструмента составляет менее 0,5 мм! Малоинвазивный характер операции позволяет проводить ее в условиях местного обезболивания, без использования общего наркоза и без госпитализации пациента в стационар клиники. В ходе витрэктомии производится иссечение стекловидного тела и удаление эпиретинальных мембран, оказывающих тракционное воздействие на сетчатку и поддерживающих диабетический и кистозный макулярный отек. Лечение отека макулярной области вследствие развития у пациента влажной формы макулярной дегенерации сопровождается удалением субретинально расположенных новообразованных сосудов, формирующих субретинальную неоваскулярную мембрану, являющуюся причиной макулярного отека.

Своевременно проведенное лазерное или хирургическое лечение макулярного отека существенно оптимизирует результаты лечения и значимо влияет на прогноз заболевания. Кроме того, прогноз зависит от этиологии, давности заболевания, наличия сопутствующей патологии, степени выраженности отека и наличия осложнений. Самый благоприятный прогноз отмечают при послеоперационном отеке макулярной области с полным восстановлением зрения и купированием отека за несколько месяцев. Неблагоприятный прогноз для зрительной функции может быть при осложненных формах отека, при формировании дистрофических изменений, разрывов сетчатки, гибели фоторецепторов. Такие патологические процессы могут привести к необратимому нарушению зрительной функции вплоть до полной слепоты.

Микрохирургия глаза. Клиника им. Святослава Федорова оснащена новейшей аппаратурой, которая позволяет провести детальную диагностику и качественное высокотехнологичное лечение с минимальными рисками и максимальным зрительным результатом. Задачей пациента остается лишь следить за своим здоровьем и зрением, и вовремя обратиться к специалисту при наличии тревожных симптомов.

Источник