Крапивница и отек квинке актуальность темы

Одной из актуальных проблем последнего времени становится крапивница, заболеваемость которой стремительно увеличивается (табл. 1). Распространенность крапивницы изучена недостаточно. По имеющимся данным, в общей популяции она составляет 0,05–0,5%, а среди детей и подростков 2,1–6,7%. Крапивница может наблюдаться в любом возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст 14–40 лет, однако сейчас участились случаи крапивницы у детей дошкольного и раннего возраста.

Таблица 1. Заболеваемость крапивницей (на 100 000 детского населения), по данным МЗиСР Рф

У 49% пациентов крапивница сочетается с отеком Квинке. Причем 40% больных имеют изолированную крапивницу, а 11% пациентов — изолированный отек Квинке. У 79% пациентов наблюдается острая, а у 25% — хроническая крапивница.

Крапивница нередко приобретает хроническое течение и негативно влияет на качество жизни больного. Распространенность хронической крапивницы составляет 0,1% в популяции.

Актуальность крапивницы для педиатрии определяется следующими факторами.

Распространенность заболевания у детей и подростков.
Полиэтиологичность заболевания; для установления причины требуется комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования.
Острая крапивница встречается существенно чаще, чем хроническая.
Хроническая крапивница требует длительного фармакологического лечения. Терапия в большинстве случаев симптоматическая.

Крапивница — гетерогенная группа заболеваний, для которых характерна диффузная или ограниченная сыпь в виде зудящих волдырей или папул различных размеров. Волдырь — основной морфологический элемент крапивницы, представляющий собой ограниченный отек дермы, в диаметре от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, гиперемированный по периферии и более бледный в центре. Волдырь имеет временный характер и исчезает в течение 1 суток. При распространении отека на глубокие слои дермы и подкожную клетчатку, а также слизистые оболочки формируется отек Квинке (ангионевротический отек). Крапивница может быть самостоятельным заболеванием, а может быть симптомом различных заболеваний.

Гистологически классический волдырь выглядит как отек верхнего и среднего слоя дермы с дилатацией венул и лимфатических сосудов верхнего слоя дермы. При ангионевротическом отеке аналогичные изменения наблюдаются в нижнем слое дермы и подкожно-жировой клетчатке. При крапивнице в коже отмечается повышенная активность молекул адгезии и смешанный воспалительный периваскулярный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов и/или эозинофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (хелперов), а также тучных клеток.

Современная классификация подразумевает деление крапивницы по течению и клинической форме (в зависимости от причины ее возникновения). По течению выделяют острую и хроническую крапивницу. Острая крапивница сохраняется не более 6 нед. Для нее характерно быстрое развитие. Высыпания разрешаются самостоятельно или под действием лекарственных препаратов, или в результате исключения причинного фактора. Хроническая крапивница сохраняется более 6 нед.

По клинической форме выделяют спонтанную, физическую и особую (аквагенная, холинергическая, контактная) крапивницы. Все физические крапивницы являются хроническими и возникают в ответ на внешние физические воздействия: холодный воздух, вода, ветер (холодовая крапивница), локальное воздействие высокой температуры (тепловая контактная крапивница), действие УФ-лучей (солнечная крапивница), действие вертикального давления (крапивница от давления, волдыри возникают через 3–8 ч), действие вибрации (вибрационная крапивница), действие воды (аквагенная крапивница), действие повышенной температуры тела (холинергическая крапивница), действие физической нагрузки, механическое воздействие, например при нанесении штрихового раздражения на кожу каким-либо предметом (дермографическая крапивница, волдыри возникают через 1–5 мин).

Крапивница вызывается многими факторами.

Пищевые продукты: рыба, молоко, яйцо, курица, говядина, свинина, орехи, яблоки, морковь, косточковые, мед, дыня, цитрусовые, копченые изделия, пищевые добавки.
Лекарственные препараты: антибиотики, наиболее часто группа пенициллина, нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, витамины группы В, ингибиторы АПФ, миорелаксанты, рентгеноконтрастные препараты.
Яд перепончатокрылых: пчелы, осы.
Инфекции: хронические вирусные инфекции (инфекционные гепатиты), хронические бактериальные и грибковые инфекции, Helicobacter pylory, дисбактериоз кишечника.
Аутоиммунные заболевания: тиреоидит.
Паразитарные заболевания: простейшие, гельминты.
Физические факторы: холод, тепло, давление, вибрация, инсоляция.

Наиболее часто причиной крапивницы являются пищевые продукты и лекарственные препараты.

Крапивница характеризуется сложным патогенезом. Наиболее часто крапивница обусловлена развитием IgE-зависимых аллергических реакций. Во многих исследованиях показана высокая частота острой крапивницы у больных с атопическими заболеваниями. Анализ клинических симптомов у детей с пищевой аллергией, проведенный I. Dalal и соавторами, позволил установить, что острая крапивница изолированно или в сочетании с отеком Квинке являлась наиболее частым клиническим симптомом пищевой аллергии и отмечалась в 74,4% случаев. В исследовании, проведенном T. Zuberbier и соавторами, было выявлено, что у 50,2% больных с острой крапивницей имелись сопутствующие аллергические заболевания — поллиноз, бронхиальная астма, атопический дерматит.

Механизмы крапивницы связаны с дегрануляцией тучных клеток кожи. Под действием различных факторов тучные клетки выделяют медиаторы воспаления, вызывающие появление клинических симптомов заболевания (табл. 2). Наиболее важным из них является гистамин, вызывающий ограниченную эритему, обусловленную местным расширением капилляров и артериол с образованием волдыря вследствие увеличения проницаемости сосудов кожи. Гистамин и простагландин D2 активирует С-волокна, которые секретируют нейропептиды, вызывающие дополнительную вазодилатацию и дегрануляцию тучных клеток.

Получены данные об участии аутоиммунного механизма в развитии хронической крапивницы. Показано, что у 40–59% пациентов с хронической крапивницей в крови выявляются аутоантитела (IgG1, IgG3, IgG4) к α-цепи высокоаффинного рецептора FceRI. Их взаимодействие приводит к дегрануляции тучных клеток и базофилов. Этому способствует активация системы комплемента с высвобождением анафилатоксина С5а. Образование аутоантител обусловлено, по-видимому, генетическими факторами.

Механизмы формирования симптомов крапивницы при употреблении пищевых продуктов могут быть разными:

молоко, рыба, яйцо, фрукты и овощи, перекрестно реагирующие с пыльцой растений у больных поллинозом вызывают IgE-зависимые реакции, обусловленные взаимодействием специфических IgE с аллергенами;
рыба (тунец), консервы, сыры, алкогольные напитки, томаты, шпинат являются продуктами, содержащими вазоактивные амины: гистамин, тирамин;
рыба, белок яйца, цитрусовые, морепродукты, клубника, шоколад, ананас, папайя, свинина, свиная печень, бобовые, копченые изделия могут приводить к гистаминолиберации.

Большой интерес вызывает частота выявления у больных хронической крапивницей аутоантител к высокоаффинным рецепторам IgE (FceRI) и к IgE. Аутоиммунный генез крапивницы подтверждается при проведении кожных тестов с аутосывороткой. Единого мнения в отношении роли аутоантител в формировании симптомов крапивницы до сих пор не сложилось, необходимы дальнейшие исследования.

По данным большинства авторов, наиболее частыми причинами развития спонтанной хронической крапивницы являются инфекции — гепатиты, Helicobacter pylori-ассоциированные гастриты, стафилококковые и стрептококковые инфекции. Пищевые продукты, лекарственные средства также могут поддерживать хронические симптомы крапивницы, но, в отличие от острой крапивницы, роль IgE-зависимых реакций в формировании симптомов минимальна.

К заболеваниям, связанным с крапивницей, относятся:

мастоцитоз,
уртикарный васкулит,
семейная холодовая крапивница (васкулит);
наследственный ангионевротический отек.

Синдромы, которые могут сопровождаться крапивницей:

синдром Мюкле—Уэльса;
синдром Шнитцлера;
синдром Уэльса.

Диагностика крапивницы. Диагностика крапивницы основана на физикальном осмотре (оценивается характер сыпи, размеры, локализация), на субъективных ощущениях больного (зуд, жжение, боль), также имеют значение время исчезновения волдыря и наличие пигментации после его исчезновения.

Алгоритм диагностики крапивницы состоит из двух этапов. Первый этап заключается в сборе анамнеза, при этом обращают внимание на время начала заболевания, частоту и длительность высыпаний, суточные колебания, форму и распространенность волдырей и их локализацию, наличие сопутствующего ангионевротического отека, субъективных ощущений на месте высыпаний (зуд и боль). Также уделяют большое внимание выяснению и уточнению причинных факторов (физические, лекарственные, пищевые), уточнению семейного анамнеза аллергии.

Второй этап предусматривает физикальный осмотр больного. Он должен включать тест на дермографизм (при этом антигистаминные препараты должны быть отменены минимум на 2–3 дня и иммуносупрессоры минимум за 1 нед).

Третий этап — определение активности крапивницы, которая оценивается по специально разработанной шкале (табл. 3).

Таблица 3. Оценка активности заболевания у пациента с крапивницей

Специальные лабораторные исследования необходимы для выявления причины крапивницы. В первую очередь обращают внимание на наличие аллергии у пациента (тщательный сбор аллергологического анамнеза) и проведение аллергологического обследования. Следует исключать редкие формы крапивницы, например синдром Шнитцлера (хроническая крапивница с моноклональной IgM-гаммапатией), синдром Мюкле—Уэльса (крапивница, нейросенсорная тугоухость, амилоидоз почек), особые формы крапивницы (адренергическая, холинергическая, контактная крапивница, аквагенная).

Для выявления причин крапивницы необходимо расширенное обследование на предмет бактериальной, вирусной, грибковой инфекций, эндокринной патологии, аутоиммунного заболевания, паразитарной инвазии.

При наличии признаков системной патологии следует проводить ревматологические пробы, поскольку уртикарные и уртикароподобные элементы встречаются при системной красной волчанке, первичном антифосфолипидном синдроме, ревматоидном артрите и системной склеродермии. В таких случаях исследуют антинуклеарные цитоплазматические антитела (АНЦА), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), антикардиолипиновые антитела (АКЛ), показатели деструкции и воспаления: С-реактивный белок (СРБ), С3, маркеры аутоиммунного процесса — ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный фактор (АНФ).

При большинстве аутоиммунных заболеваний выявляются аутоантитела к внутриклеточным аутоантигенам. Аутоантитела к компонентам ядра клетки определяются как антинуклеарные антитела (АНА). Антинуклеарный фактор — аутоантитела к целому соматическому ядру клетки. Наличие антинейтрофильных антител характерно для системных васкулитов.

Терапия. Лечение крапивницы во многом зависит от формы заболевания и причинных факторов. Тем не менее основные принципы терапии едины и они включают следующие этапы.

Элиминационные мероприятия — исключение или ограничение воздействия факторов, вызывающих крапивницу.
Фармакотерапия.
Детальное обследование больных, лечение заболеваний, которые могут быть причиной крапивницы.

Фармакотерапия. Больным с острой крапивницей, обострением хронической крапивницы с целью купирования острого состояния в большинстве случаев показано назначение антигистаминных препаратов. При более тяжелом течении заболевания целесообразно парентеральное введение антигистаминных препаратов первого поколения и глюкокортикостероидов.

Лечение больных с хронической крапивницей требует большого терпения, тесного сотрудничества врача и пациента. У больных серьезно страдает качество жизни: зуд может влиять на повседневную активность, нарушать сон, высыпания на лице стесняют больного, резко ограничивают его общение, повседневную деятельность. Больные нуждаются в частом и длительном приеме антигистаминных препаратов.

Антигистаминные препараты первой генерации обладают рядом нежелательных эффектов, которые ограничивают их применение. Хорошо известны седативный эффект, нарушения когнитивных и психомоторных функций центральной нервной системы. Низкая селективность антигистаминных препаратов I поколения, связывание М-холинорецепторов проявляются в сухости слизистых оболочек полости рта, у больных бронхиальной астмой повышается вязкость мокроты, что отрицательно влияет на течение заболевания. Задержка мочи, запоры, возможное повышение внутриглазного давления ограничивают назначение антигистаминных препаратов первого поколения препаратов больным с сопутствующими заболеваниями. Не менее серьезным недостатком Н1-блокаторов первого поколения является кратковременное действие, необходимость 3–4-кратного приема в течение суток, достаточно высокие дозы. Снижение терапевтической эффективности при длительном приеме диктует необходимость смены препарата каждые 10–14 дней.

Антигистаминные препараты новой генерации (лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин) лишены указанных недостатков. Все препараты характеризуются высоким уровнем безопасности, отсутствием серьезных побочных эффектов, они удобны в применении.

Новые антигистаминные препараты назначаются 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи, не требуется смены препаратов, так как сохраняется высокая терапевтическая эффективность при длительном применении. Возможно назначение Н1-блокаторов второго поколения больным с сопутствующими заболеваниями, которым препараты первого поколения были противопоказаны. Безусловно, антигистаминные препараты второго поколения различаются между собой.

В последние годы проведено достаточно большое число исследований в попытке определить, какой антигистаминный препарат превосходит остальные. Использовать в практической работе результаты проведенных сравнений сложно, так как изучались отдельные параметры на выборочных группах больных или здоровых лиц, не всегда использовались адекватные дозировки сравниваемых лекарств. Тем не менее большинство исследователей приходят к выводу, что новые неседативные антигистаминные препараты сопоставимы по эффективности, безопасности и удобству применения. Предпочтение больного может оказаться определяющим фактором при выборе между антигистаминными препаратами второго поколения.

Показано, что при холинергической крапивнице эффективен гидроксизин. При солнечной крапивнице необходимо избегать солнечного света и пользоваться солнцезащитными средствами. Для кожи с риском аллергической реакции эффективными и безопасными считаются солнцезащитные средства с минеральным экраном от Дерматологических лабораторий Авен: солнцезащитные крем и молочко с индексом защиты SPF 50. Претокоферил, входящий в состав этих средств, обеспечивает дополнительную защиту от воздействия свободных радикалов. Назначают антигистаминные препараты нового поколения. Для снижения чувствительности к солнечному свету применяют светолечение или PUVA-терапию. При холодовой крапивнице эффективным препаратом является ципрогептадин. Эффективен также гидроксизин. При аквагенной крапивнице показаны антигистаминные препараты. Для ее профилактики перед водными процедурами следует наносить на кожу масло или вазелин.

Литература

Аллергические болезни. Диагностика и лечение: практическое руководство / под ред. Р. Паттерсон. 2000. 733 с.
Данилычева И. В., Купавцева О. Л., Иванова С. М., Сперанский А. И. Аутоиммунные нарушения при хронической крапивнице. Обоснование новых терапевтических подходов // Российский аллергологический журнал. 2005. № 1. С. 19–25.
Джеймс Е. Фитцпатрик, Джон Л. Элинг. Секреты дерматологии. 1999. 501 с.
Стэнли М. Нагуа, М. Эрик Гершвин. Секреты аллергологии и иммунологии. 2004. 319 с.
Hein R. Chronic urticaria: impact of allergic inflammation.Allergy? 75 (57): 25–28.
O’Donnel B.F., Lawlor F., Simpson J. et al. The impact of chronic urticaria on the quality of life // Br. J. Dermatol. 1997. 136–197.
Zuberbier T. Urticaria // Allergy, 2003; 58: 1224–1234.

В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва

Источник

Крапивница (Urtica, от латинского крапива) общее название группы заболеваний.

Крапивница является одной из актуальных проблем современной аллергологии. По данным российских авторов, в зависимости от региона проживания распространенность крапивницы и отеков Квинке составляет от 3 до 31% в структуре аллергопатологии. Крапивница возникает хотя бы раз в жизни у 10−20% населения. У детей распространенность крапивницы составляет от 15 до 30%. При этом у 80−95% больных хронической крапивницей (ХК) причина болезни остается неизвестной.

В последнее время, наряду с выявлением повышенной чувствительностью к различным аллергенам, уделяется внимание выявлению очагов хронической бактериальной и вирусной инфекции. У большинства больных отмечено наличие различных заболеваний органов пищеварения, сопровождающихся дисбактериозм и развитием повышенной чувствительности к кишечной группе бактерий.

Медико–социальная актуальность проблемы определяется следующими факторами:

Распространенностью и, в большинстве случаев, хроническим течением этого заболевания, сопровождающегося частыми обострениями;
необходимостью широкого комплекса диагностических мероприятий;
отсутствие радикальных методов терапии;
лечение хронической рецидивирующей крапивницы требует длительного, порой постоянного применения лекарственных средств: антигистаминных, гормональных препаратов, что представляет для пациентов не только существенную материальную проблему, но и сопряжено с побочным действием постоянной, длительной терапии.

Основные факторы, приводящие к развитию крапивницы:

* Пищевая аллергия представлена широким спектром продуктов: молоко, яйца, рыба, морепродукты, некоторые виды мяса, копчености, шоколад, сыр, алкоголь, пищевые красители и консерванты, орехи, мед и пр. При аллергии к пыльце растений присоединяется непереносимость многих фруктов, овощей, злаков. Продолжительная гипоаллергенная диета приводит к недостаточному потреблению жизненно важных продуктов питания.

* Физические факторы, провоцирующие крапивницу: холод (холодовая крапивница), давление, вибрация, инсоляция (фотодерматоз), биологически активные вещества, выделяющиеся при физической нагрузке.

* Инсектная аллергия на укусы насекомых комаров, ос, пчел и других чешуйчатокрылых провоцирует тяжелые формы крапивницы и отека Квинке, в большинстве случаев требующих срочных скоропомощных мероприятий.

* Инфекционно аллергическая крапивница возникает при гельминтозе, опистархозе и других паразитарных инфекциях, а так же при аллергии к бактериям (стафилококк, кишечная группа бактерий и др.), при персистенции вирусной инфекции (вирусный гепатит, герпес вирусные инфекции, частые ОРВИ).

* Лекарственная аллергия на антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные, опиаты, витамины (в особенности, группы В), белковые препараты крови, инсулин, рентгеноконтрастные йодсодержащие вещества, миорелаксанты,

ингибиторы

ангиотензин-превращающего

фермента, пищевые добавки.

Нередко крапивница является проявлением тяжелых заболеваний: злокачественных новообразований, системных заболеваний соединительной ткани и другой аутоиммунной патологии, поэтому больные крапивницей нуждаются в комплексном сложном обследовании и в обязательной консультации врача иммунолога.

Характерные клинические признаки крапивницы:

основной клинический симптом – покраснение кожных покровов, зудящие высыпания в виде волдырей, четко отграниченные, возвышающиеся над поверхностью кожи, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров;

быстрое появление кожных высыпаний, которые исчезают в течение нескольких часов и вновь появляются через короткое время.

Ангионевротический отек или отек Квинке, описанный в 1882 г. Quinke, часто сочетается с крапивницей или развивается самостоятельно. Клинически проявляется асимметричным отеком кожи любой области, отеком слизистой ротовой полости, гортани, что нередко сопровождается тяжелым удушьем, требующим неотложной медицинской помощи.

Основные принципы лечения крапивницы

В лечение крапивницы всегда соблюдается комплексный подход:

– установление и устранение (

элиминация) факторов, провоцирующих обострение: гипоаллергеная диета, прекращение контакта с различными аллергенами, в том числе производственными, бытовыми; лечение очагов хронической инфекции

– лечение острой крапивницы, как правило, заключается в назначении антигистаминных препаратов нового поколения, обладающих пролонгированным действием, местной и общей гормональной терапии, дизинтоксикационных мероприятий.

– Хронические формы заболевания требуют назначения постоянной, так называемой базисной (поддерживающей) терапии, включающей гипоаллергенную диету,

– Комбинацию различных противоаллергических препаратов, противовоспалительные и дезинтоксикационные средства, при тяжелом течении

– длительной гормональной терапии. Хронические формы заболевания требуют постоянного, длительного врачебного контроля над заболеванием с целью предотвращения обострений.

Медицинский центр «Медстайл эффект» располагает наряду с общепринятыми методами аллергодиагностики, уникальным тестом (LHRT) – фиберглассовый метод определение высвобождения гистамина из лейкоцитов крови больного при ее экспозиции с различными аллергенами. Метод разработан в 1996 году датским ученым Нолти, не имеет отечественных аналогов и позволяет дифференцировать истинные аллергические реакции от ложных, так называемых псевдоаллергических. Этот диагностический подход дает возможность более четко определить тактику лечения.

Сотрудниками медицинского центра «Медстайл эффект» разработан и запатентован новый способ лечения аллергических заболеваний аутолимфоцитотерапия. При лечении крапивницы, в том числе хронической формы, аутолимфоцитотерапия дает стойкий клинический эффект в 98% случаев. Суть метода заключается в шестикратном подкожном введении иммунных клеток лимфоцитов, выделенных непосредственно из собственной крови больного. Таким образом, больно

го лечат его же собственные клетки, исправляющие неадекватную реакцию иммунной системы и нормализующие ее работу. Продолжительность курса лечения крапивицы по сравнению с традиционным методом СИТ сокращается с 4−6 месяцев до 3−4 недель (6−7 инъекций 1−2 раза в неделю).

Многолетний опыт наблюдения и иммуноаллергологического обследования в динамике у больных с различной аллергопатологией показал, что метод аутолимфоцитотерапии восстанавливает нарушения естественного иммунитета, являющиеся основной причиной развития аллергии и способствуют формированию невосприимчивости к различным аллергенам.

В комплексном лечении крапивницы, осложненной хроническими бактериальными и вирусными инфекциями, нами также применяются различные иммунномодуляторы, восстанавливающие нарушения иммунитета.

В большинстве случаев, у 98% больных крапивницей и отеком Квинке проводимое комплексное лечение позволяет отменить базисную (поддерживающую) терапию и избавить пациентов от необходимости соблюдать постоянно строгую диету.

Источник