Кома и отеки при диабете
Содержание статьи:
- Почему отекают ноги при сахарном диабете
- Сопутствующие признаки
- Чем опасны отеки ног при сахарном диабете
- Лечение отеков ног при сахарном диабете 1 и 2 типов
- Что нельзя делать, когда отекают ноги при диабете
- Профилактика отеков
Сахарный диабет вызывает опасные осложнения со стороны глаз, сердца, почек и структур нижних конечностей. Одно из распространенных проявлений патологии – отеки ног. Они не только вызывают дискомфорт и ухудшают качество жизни, но и могут стать причиной угрожающих состояний – тромбоза вен нижних конечностей и диабетической стопы. Поэтому требуют врачебного вмешательства.
Почему отекают ноги при сахарном диабете
Повышенный уровень глюкозы в крови вызывает поражения сосудов, суставов и нервных волокон, а также поражения почек. При поражении структур нижних конечностей измененные стенки сосудов ног пропускают в межклеточное пространство плазму крови. Там она скапливается и образует отеки. Из-за диабетического поражения нервных окончаний человек может долго этого не ощущать. В результате массивные отеки затрудняют циркуляцию крови в ножных венах, в связи с чем они могут тромбироваться.
В свою очередь кожа и мягкие ткани из-за недостаточного кровоснабжения плохо заживают даже после незначительных травм, а в ранах легко размножается инфекция. Так развиваются гнойные некрозы и язвы костей и суставов – вплоть до флегмон, абсцессов и гангрены.
Сосуды ножных вен также могут изменяться из-за атеросклероза – распространенного осложнения диабета 2-го типа. В этом случае на стенках нарастают атеросклеротические бляшки, просвет сосудов сужается, движение крови замедляется и ее скопление вызывает отек.
При диабетической нефропатии фильтрация крови в почечных структурах нарушается. Организм перестает справляться с отводом жидкости. Ее задержка провоцирует отеки, особенно в стопах и голенях – отделах тела, максимально удаленных от сердечного «насоса».
При сахарном диабете нередки отеки не только в нижних конечностях, но также в области лица, рук, живота, макулярный отек глаз, а также внутренних органов – почек и сердца. При диабете первого типа отечность часто бывает неравномерной – на левой стороне больше чем на правой. При диабете второго типа к отеку может присоединяться сдавливающая боль.
Факторы риска, которые повышают риск развития отеков при диабете:
- плохой гликемический контроль;
- высокое артериальное давление;
- сердечная недостаточность, ИБС;
- повышенный уровень холестерина;
- курение или употребление алкоголя;
- лишний вес;
- регулярные переедания;
- избыток соли в рационе;
- недостаточная физическая активность;
- варикоз;
- ношение тесной обуви;
- нарушения гормонального баланса, в том числе во время беременности;
- недостаток сна;
- хронический стресс.
На практике у большинства больных диабетом выявляют одновременно и несколько причин отекания, и несколько факторов повышения риска.
Сопутствующие признаки
Процесс отекания тканей ног трудно заметить на начальной стадии. Но даже на начальной стадии его можно заподозрить по сопутствующим симптомам. Незамедлительно проконсультируйтесь с врачом, если у больного появились вторичные признаки отека:
- дискомфорт во время стояния;
- изменение цвета кожи ступней и лодыжек – бледность, посинение или покраснение (особенно покраснение от синтетики);
- водянистые волдыри;
- снижение чувствительности к механическим воздействиям (например, не почувствовал камешка в ботинке);
- чувство жжения в пальцах;
- покалывания, пощипывания, ощущение пульсации в конечностях;
- сухость кожи стоп, трещины пяток, мозоли;
- выпадение волос на ногах;
- синдром беспокойных ног СБН – потребность двигать ногами из-за неприятных ощущений;
- онемение пальцев ног;
- натирание привычной обувью.
Чем опасны отеки ног при сахарном диабете
Помимо диабетической стопы, тромбозов и трофических язв, отеки конечностей при диабете могут стать причиной вывихов и подвывихов, переломов, деформации пальцев ног. Они могут провоцировать боль и врастание ногтей.Если их оставить без внимания, состояние может закончиться ампутацией нижних конечностей.
Лечение отеков ног при сахарном диабете 1 и 2 типов
При отеках на фоне диабета нужна консультация эндокринолога и/или сосудистого хирурга. Чтобы подобрать работающую лечебную схему, помимо осмотра, проверки пульсации ножных вен и рефлексов врач может назначить УЗИ и электронейромиографию.
Основные цели лечения:
- нормализовать уровень глюкозы – это поможет восстановить нормальную работу почек, функции нервных окончаний, состояние сосудистых стенок и суставов.
- подобрать диету, которая поможет поддерживать показатели сахара крови в норме – таким образом добиваются устойчивой ремиссии;
- при необходимости – устранить нефропатический синдром и нормализовать функции мочевыделительной системы;
- помочь организму вывести скопившуюся жидкость (с помощью системных или местных лекарственных средств, фиточаев или ванночек).
При диабете I типа уровень сахара снижают путем введения инсулина – гормона поджелудочной железы, который у больных этой группы не вырабатывается. При диабете II типа стараются обойтись сахароснижающими препаратами (если они оказывают эффект, а уровень глюкозы в крови не слишком высокий).
Если есть болевой синдром, назначают обезболивающие НПВП-препараты. Кроме этого, корректируют влияние провоцирующих факторов:
- нормализуют давление с помощью препаратов-ингибиторов, блокаторов рецепторов или диуретиков (в зависимости от причины гипертонии);
- купируют процессы формирования атеросклеротических бляшек с помощью статинов;
- нормализуют гормональный фон;
- помогают пациенту отказаться от курения путем подбора подходящей методики;
- консультируют по подбору подходящей обуви;
- поддерживают работу сердца с помощью сердечных гликозидов;
- назначают диету и лечебную физкультуру;
- корректируют режим дня и ночного отдыха;
- учат преодолевать стресс;
- при варикозе опционально прописывают флеботоники и компрессионный трикотаж.
Для общего укрепления организма врач может порекомендовать витаминно-минеральные комплексы для диабетиков и БАДы. После устранения острой фазы нередко назначают поддерживающую терапию. Помимо медикаментозных средств и коррекции образа жизни в нее включают физиотерапию – чтобы улучшить кровоснабжение в конечностях.
Что нельзя делать, когда отекают ноги при диабете
Крайне опасно самостоятельно принимать мочегонные средства.Неправильный подбор, некорректная доза или длительность курса могут резко уменьшить объем циркулирующей крови, спровоцировать острую почечную недостаточность,критическое снижение артериального давления и уровня калия(он необходим для работы сердца).
Также учитывайте, что в остром периоде болезни противопоказан противоотечный массаж. Его назначают только после устранения симптомов,на этапе реабилитации и профилактики.
Профилактика отеков:
- Носить компрессионный трикотаж (не лечебного, а профилактического класса).
- Если есть симптомы диабетической стопы – ухаживать за ней в точности как назначил врач и использовать специальные средства для диабетиков.
- Соблюдать подобранную диету -с минимумом соли и простых углеводов.
- Выпивать 1,5-2 литра воды в день (не на ночь).
- Поддерживать рекомендованную врачом нормальную двигательную активность – даже небольшие физические нагрузки снижают риск развития отеков в 2 раза.
- Не допускать переохлаждения и перегрева ног.
- Носить удобную обувь – устойчивую, на низком каблуке и из качественных материалов.
- Выполнять все врачебные назначения, чтобы достичь компенсации диабета и сопутствующих заболеваний.
Отеки при диабете сигнализируют о проблеме декомпенсации. Их игнорирование или самолечение могут катастрофически ухудшить ситуацию. И напротив – своевременное обращение к специалисту позволяет компенсировать диабетические процессы, нормализовать нарушенные функции и добиться устойчивой ремиссии.
Источник
Коматозные состояния при сахарном диабете.Диабетическая кетоацидотическая кома (ДКК) – это крайняя степень декомпенсации сахарного диабета, характеризующаяся тяжёлым расстройством всех видов обмена веществ, резким угнетением функции центральной нервной системы, общей дегидратаци ей организма, метаболическим ацидозом, электролитными нарушениями и нарушениями функции всех жизненно важных органов. ДКК, как правило, встречается у больных сахарным диабетом (СД) 1 типа, т.е. при инсулинозависимом сахарном диабете. Факторы, провоцирующие или способствующие развитию диабетической комы: а) диагностированный, ранее нелеченный СД; б) развитие у больного СД острых воспалительных заболеваний, в первую очередь гнойных или других острых хирургических, а также соматических заболеваний (пневмония, тяжёлая ангина, инфаркт миокарда и др.), острых инфекций; в) предшествовавшие патологические состояния, вызвавшие обезвоженность организма (многократная рвота, понос), голодание; г) беременность, в первую очередь, осложнённая ранним токсикозом (рвота); д) прекращение введения инсулина или введение инсулина с просроченным сроком. В патогенезе диабетической комы основную роль играет абсолютная инсули-новая недостаточность. Вследствие дефицита инсулина нарушается утилизация глюкозы тканями, что ведёт к прогрессирующей гипергликемии и глюкозурии, глюкозурия способствует развитию осмотического диуреза и полиурии. Резко нарушается обмен электролитов – калия, натрия, хлора, магния. Общая дегидратация организма, гиповолемия, дисбаланс электролитов, гиперосмоляр-ность плазмы и возникающее при этом сгущение крови в конечном итоге ведут к нарушению гемодинамики, падению АД, нарушению микроциркуляции в тканях и развитию тяжелой тканевой гипоксии. В условиях дефицита инсулина и уменьшения гликогена в печени в ней нарушается обмен кетоновых тел, уровень которых в крови 8-10 раз превышает норму; развивается метаболический ацидоз (кетоацидоз) со снижением рН крови до 7,2-7,0 и ниже. Причинами глубокого нарушения (угнетения) функции центральной нервной системы (ЦНС) вплоть до развития комы при ДКК считается дегидратация, гиперосмолярность нейронов головного мозга, гиперкетонемия и гипоксия головного мозга.
Клиника комы при сахарном диабетеДиабетическая кетоацидотическая кома развивается медленно, от первых симптомов декомпенсации СД до полной потери сознаия обычно проходит много часов, иногда – несколько суток. Лишь при острой гнойной инфекции, тяжелых интеркуррентных заболеваниях ДКК может развиться за несколько (8-16) часов. В развитии ДКК можно условно выделить 3 стадии: 1-я стадия диабетической комыХарактерны жалобы больных на сухость во рту, выраженную жажду, мочеизнурение, похудание, общую слабость, плохой аппетит, тошноту, редко – на рвоту. Сознание сохранено, наблюдаются вялость, нерезко выраженные симптомы дегидратации (сухость кожи, слизистых), может быть запах ацетона в выдыхаемом воздухе, гемодинамика не нарушена. Гипергликемия в среднем 16,5 ммоль/л (300 мг%) и выше. В моче глюкозурия (3-5%) и ацетонурия (+++). 2-я стадия диабетической комыСостояние больного тяжёлое, сознание угнетено до сопора; многократная рвота, иногда в виде кофейной гущи (паретическое состояние сосудов слизистой желудка, диапедезное кровотечение), могут быть боли в животе. Дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом, редкое – типа Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Симптомы дегидратации организма значительно выражены: заострившиеся черты лица, сухость слизистых, язык обложен грязно-коричневым налётом, кожные покровы сухие, тур-гор кожи снижен. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Гипотония, иногда до критических цифр. Может наблюдаться абдоминальный синдром (псевдоперитонит) – напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; гипергликемия до 22,0-27,5 ммоль/л (400-500 мг%), в моче сахар 4-6%, ацетон +++. 3-я стадия диабетической комыСознание отсутствует, рефлексы угнетены или отсутствуют, гипотония мышц. Дыхание – типа Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Симптомы дегидратации сильно выражены: заострившиеся черты лица, мягкие глазные яблоки, сухость губ, языка, кожные покровы сухие, тургор кожи резко снижен. Конечности нередко холодные. Пульс частый, малый, нитевидный. АД снижено, иногда – до коллапса. Тоны сердца глухие. Температура тела нормальная или понижена, повышение температуры свидетельствует, как правило, о сопутствующем воспалительном процессе. Гипергликемия до 27,5-44 ммоль/л (500-600 мг%), глюкозурия – 5-8%, ацетон в моче – ++++, рН крови 7,0 и ниже. Диагноз диабетической комы устанавливается на основании анамнеза, соответствующей клинической картины и обязательном определении лабораторных показателей (высокая гипергликемия, глюкозурия, ацетонурия). При остром нарушении мозгового кровообращения, некоторых опухолях и травмах головного мозга, сопровождающихся клиникой мозговой комы, может наблюдаться умеренная гипергликемия – 12-13 ммоль/л, небольшая глюкозурия (1-2%) и ацетонурия (н-н-).Отсутствие симптомов дегидратации организма, невысокая гипергликемия, небольшая глюкозурия и ацетонурия, наличие неврологической симптоматики при указанных состояниях позволяют исключить диабетическую кетонемическую кому. Общие принципы неотложной и интенсивной терапии диабетической комы: введение быстродействующих препаратов инсулина в режиме малых доз – в/м или в/в; устранение обезвоженности – регидратация; устранение дефицита калия; устранение ацидоза; профилактика развития гипогликемии и отека мозга; симптоматическая терапия, лечение сопутствующей инфекции или других заболеваний; поскольку лечение носит длительный характер, желательно предварительно установить постоянный подключичный катетер, постоянный мочевой катетер. – Вернуться в оглавление раздела “Скорая помощь. Неотложные состояния.” Оглавление темы “Терапевтическая неотложная помощь.”: 1. Клиника острых отравлений. Неотложная помощь при острых отравлениях. 2. Отравления наркотическими веществами. Неотложная помощь при отравлении наркотиками. 3. Отравление алкоголем. Алкогольная кома. 4. Прогноз при алкогольной коме. Диагностика алкогольной комы. 5. Неотложная помощь при алкогольной коме. 6. Постинтоксикационный алкогольный синдром – похмелье. Неотложная помощь при похмелье. 7. Коматозные состояния. Классификация коматозных состояний. 8. Первично церебральные комы – мозговая кома. 9. Неотложная помощь при мозговой коме. 10. Коматозные состояния при сахарном диабете. |
Источник
Виды диабетической комы
Повышенное внимание к вопросам профилактики развития диабетических ком обусловлено высоким уровнем осложнений этих угрожающих жизни состояний. Показатель летальности при диабетическом кетоацидозе (ДКА) в странах Европы составляет 2-7%, в РФ 7-19% [1].
Число случаев развития ДКА у людей, живущих с сахарным диабетом (СД) 1 типа, составляет 10-100 случаев на 1000 заболевших. Примерно треть из них попадает в больницы в состоянии диабетической комы [2]. При этом грамотная сахароснижающая терапия способна значительно уменьшить вероятность развития коматозных состояний, отсрочить развитие других серьезных осложнений СД [1].
Выделяют 4 вида ком, развивающихся при СД:
- Диабетическая кетоацидотическая. В медицинской литературе она также обозначается как гипергликемическая гиперкетонемическая.
- Диабетическая некетоацидотическая гиперосмолярная. Она же – гиперосмолярная неацидотическая.
- Лактатацидотическая (лактатацидозная).
- Гипогликемическая кома [2, 3, 7].
Кетоацидотическая
Гипергликемическая гиперкетонемическая кома – это острая декомпенсация СД, которая развивается вследствие резко выраженной инсулиновой недостаточности. При этом глюкозы в крови много, но в клетки в отсутствие инсулина она не поступает, поэтому как источник энергии вместо углеводов начинает использоваться жир.
Активное расщепление и включение в обмен веществ свободных жирных кислот приводит к образованию кетоновых тел. Их синтез повышается до 1000 ммоль в сутки, что значительно превышает возможности почек по выведению кетонов с мочой [7].
Изменения в анализах крови и мочи при диабетическом кетоацидозе у взрослых представлены в таблице [1].
| Лабораторные показатели | Значения |
|---|---|
| Глюкоза плазмы крови | >13 ммоль/л до 18-20 ммоль/л [3] |
| Кетоновые тела плазмы крови | >5 ммоль/л |
| Кетонурия | ≥++ |
| рН | ˂7,3 |
Причины возникновения
Вероятность развития коматозного состояния вследствие прогрессирующего кетоацидоза повышается в следующих случаях:
- Погрешности в проведении инсулинотерапии.
- Повышение потребности в инсулине у беременных, при проведении хирургических операций, назначении определенных препаратов (глюкокортикостероидов, мочегонных средств и др.), физической активности, стрессовых ситуациях.
- Избыточное поступление легкоусвояемых углеводов и жиров с пищей при грубых нарушениях диеты [4, 7].
Симптомы
Состояние человека с кетоацидозом ухудшается постепенно, обычно в течение 1-2 дней и более. В клинической картине выделяют 3 последовательные стадии:
- Умеренный кетоацидоз. Отмечается слабость, отсутствие аппетита, жажда, сухость кожи и слизистых, учащенное мочеиспускание. Появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
- Гиперкетонемическая прекома. Мышечная слабость, жажда, сухость во рту нарастает. Присоединяются боли в животе, сердечные боли, отмечается снижение зрения. Больной заторможен.
- Кетоацидотическая кома. Человек теряет сознание. Появляется характерное редкое глубокое шумное дыхание с заметным запахом ацетона в выдыхаемом воздухе [7].
Гиперосмолярная неацидотическая
Некетоацидотическая гиперосмолярная кома также развивается вследствие острой декомпенсации СД. В ее основе лежит резкое снижение уровня инсулина и потеря жидкости организмом. При этом нет избыточного образования кетоновых тел и ацидоза [7].
| Лабораторные показатели | Значения |
|---|---|
| Глюкоза плазмы крови | >30 ммоль/л |
| Осмолярность крови | 400-500 мосм/л [4] |
В общем анализе крови отмечается повышение уровня гемоглобина и гематокрита за счет уменьшения объема плазмы. Ацетона в моче нет [3].
Причины возникновения
Чаще всего гиперосмолярная неацидотическая кома развивается у пожилых людей, живущих с СД 2 типа [3]. К числу провоцирующих факторов можно отнести любые заболевания и состояния, при которых организм активно теряет жидкость:
- нерациональное использование мочегонных препаратов;
- заболевания, сопровождающиеся повторяющейся диареей и рвотой;
- пребывание в условиях, вызывающих активную потливость (работа в горячем цехе, переезд в страну с жарким климатом и проч.).
Также этот вид диабетической комы может развиться при инфаркте миокарда, массивных кровотечениях, у больных, находящихся на гемо- или перитонеальном диализе [7].
Симптомы
Самочувствие пациента ухудшается медленно, в течение 1-2 недель. На стадии прекомы отмечается сильная жажда, сухость во рту, сухость и снижение тургора кожи, частое обильное мочеиспускание.
В состоянии комы в результате потери жидкости черты лица больного заостряются, глазные яблоки западают и становятся мягкими на ощупь. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Характерны различные неврологические нарушения: патологические рефлексы, нистагм, параличи, эпилептиформные судороги. Результатом сгущения крови могут стать тромбозы артерий и вен [3, 7].
Гипогликемическая
Этот вид комы развивается в результате резкого снижения содержания глюкозы в крови, выраженного энергетического дефицита клеток головного мозга [7].
| Лабораторные показатели | Значения |
|---|---|
| Глюкоза плазмы крови | До 2,2-3 ммоль/л [4] |
Причины возникновения
Гипогликемическая кома может развиться при:
- передозировке инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов;
- недостаточном поступлении углеводов с пищей после введения инсулина;
- повышении чувствительности к инсулину при нарушении функции почек, печени, надпочечников, употреблении алкоголя;
- активной физической нагрузке [6, 7].
Симптомы
Гипогликемическая кома развивается быстро, в течение нескольких минут. На этапе прекомы возможно появление резкой слабости, чувства голода, потливости, головокружения, сердцебиения [7]. Могут отмечаться изменения психики по типу «алкогольного опьянения» или психоза с галлюцинациями, бредом, дезориентацией во времени, пространстве, лицах [3].
Лактатоацидозная
Гипергликемическая гиперлактацидемическая кома как осложнение СД развивается в результате дефицита инсулина и накопления в крови большого количества молочной кислоты [7].
| Лабораторные показатели | Значения |
|---|---|
| Глюкоза плазмы крови | Любой уровень, но чаще гипергликемия |
| Лактат крови | 2,2-4 ммоль/л [4] |
Причины возникновения
К числу предрасполагающих факторов можно отнести:
- инфекционно-воспалительные заболевания;
- хроническую недостаточность кислорода при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
- почечную и печеночную недостаточность;
- хронический алкоголизм;
- лечение бигуанидами, особенно у пациентов с патологией печени и почек [7].
Симптомы
Кома развивается быстро. В некоторых случаях ей предшествует появление диспептических расстройств, болей в мышцах и за грудиной. В коматозном состоянии отмечается бледность, а иногда и синюшность кожных покровов, редкое глубокое шумное дыхание Куссмауля без запаха ацетона [7].
Первая помощь
Коррекция состояния больного проводится в условиях медицинского учреждения. Людей с умеренным кетоацидозом госпитализируют в терапевтическое/эндокринологическое отделение, в состоянии прекомы и комы – в отделение интенсивной терапии [4].
В домашних условиях можно:
- провести экспресс-анализ гликемии при наличии глюкометра;
- вызвать бригаду скорой помощи.
Человеку с кетоацидозом можно ввести внутримышечно 20 ед. инсулина короткого действия (ИДК) [4]. При умеренной гипогликемии больному необходимо принять легкоусвояемые углеводы (сахар, растворенный в чае, воде, кусок хлеба) [3].
В приемном отделении дополнительно проводится анализ мочи на кетоновые тела и начинается инфузионная терапия с введения 0,9% раствора NaCl со скоростью 1 л/ч [4].
Лечение
Основные компоненты терапии кетоацидоза в условиях стационара включают:
- устранение инсулиновой недостаточности;
- восстановление водного баланса, нормализацию артериального давления;
- восстановление электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови (рН);
- выявление и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений;
- устранение провоцирующих факторов для профилактики повторного развития комы.
Последствия
Диабетическая кома имеет ряд неблагоприятных последствий для здоровья человека, так как способствует быстрому прогрессированию СД, нарушает или усугубляет уже имеющиеся нарушения в работе внутренних органов. Так, например, у пожилых людей, перенесших гипогликемическую кому, развивается:
- отек головного мозга (в 26% случаев);
- острая сердечно-сосудистая недостаточность (22%);
- фибрилляция предсердий (13%) [6].
Страх перед гипогликемией может стать причиной неадекватного контроля уровня сахара в крови [5].
Источник