История болезни отеки нижних конечностей

Скачать бесплатно историю болезни:
«Посттромбофлебитический синдром правой нижней конечности, отечно-болевая форма.»

Паспортная часть
1 Ф.И.О.: _______________
2 Возраст: 67 лет
3 Место работы: инв 2 гр
4 Домашний адрес: _____________
5 Дата поступления: 20.03.2015
6.Диагноз при поступлении: ПТФС, отечно-болевая форма.
7. Клинический диагноз: ПТФС правой н /конечности, отечно болевая форма.

Жалобы
Жалобы больного: онемение и отек правой нижней конечности, правой области паха, правой половины живота.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациента онемение и отек появилось впервые около двух лет назад. Обращался в главный военный госпиталь, где был обследован и поставлен диагноз: ПТФС правой н/конечности, отечно-болевая форма. Отек усилился после лучевой терапии. Самолечением не занимался. Госпитализирован в плановом порядке.

Анамнез жизни

Наследственность не отягощена.
Профессиональный анамнез: инв 2 гр.
Бытовой анамнез удовлетворительный.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Операции: по поводу открытого перелома бедренной кости правой н/ конечности, удаление мениска левой н/ конечности, удаление простаты
Переливания крови отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Перенесенные заболевания: простудные заболевания, ИБС, АГ 2 ст, риск 3,C-r простаты.
Общее состояние больного

1.Общий осмотр
Состояние больного удовлетворительное. Положение пассивное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 174 см, вес 118 кг. ИМТ= 38. Кожные покровы бледно-розовые.
Тургор кожи сохранен, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)
2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее. Деформаций костей нет, отмечается болезненность при пальпации правой н/конечности. Суставы обычной конфигурации. Костный скелет пропорционально и симметрично развит.
3.Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
4.Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних конечностей, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 160/90 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis

левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости
правая левый край грудины в 4 межреберье
верхняя на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
5.Система органов дыхания. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро –
l.medioclavicularis 6 ребро –
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 4 см 4 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев
справа 5 см
слева 5 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное, прослушивает во всех легочных полях.
6.Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации точек проекции поджелудочной железы болезненности не наблюдается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
7.Мочевыделительная система. При осмотре видимых отеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение снижено, слух и обоняние не нарушены. Со стороны двигательной системы патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.
Status localis: Имеется пастозность правой стопы и голени. Кожный покров без изменений. Стопа теплая, чувствительность не нарушена. Движения в полном объеме.
Per. Rectum: ампула свободна, без патологий.

План обследования больного
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Биохимический анализ крови (Общий белок ,мочевина, креатинин, холестерин общий, билирубин общий, ЩФ, АсАТ, АлАТ, амилаза)
4.Коагулограмма
5.Реовазография
6.Экг
Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Клинический анализ крови.(20.03.15)
гемоглобин 123 гл
эритроциты 4.19 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.88
количество лейкоцитов 3,4 х 10 в 9 степени на литр
палочкоядерные 3
сегментоядерные 55
эозинофилы 4
лимфоциты 25
моноциты 11
СОЭ 14 ммч
Анализ мочи (20.03.15)
цвет светло-желтый
мутность прозрачная
реакция кислая
удельный вес 1017
белок нет
глюкоза нет
лейкоциты 2-4 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови (20.03.15)
Общий белок 64 г/л
Мочевина(моль/л) 6.6
Креатинин(мг%) 83
Холестерин общий(моль/л) 7.1
Билирубин общий 15,8
Связанный 4,6
ЩФ
АсАТ 20 Е/л
АлАТ 32 Е/л
Амилаза 35 Е/л
Коагулограмма
АЧТВ 24 с
Активность протромбинового комплекса 1,03%
Фибриноген 2,64 гл
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 63 в минуту. Отлонение ЭОС влево.
Реовазография (20.03.2015)
Фоновая запись в покое: Во всех сегментах магистральный тип кровообращения. Объем кровотока относительно снижен в стопе слева, достаточен в голенях и стопе справа. Во всех сегментах время распространения пульсовой волны укорочено. В стопах признаки повышения тонуса артерий, в голенях признаки повышения тонуса мелких артерий.В голенях и правой стопе признаки снижения эластичности сосудов, в левой стопе признаки нормальной эластичности сосудов. Во всех сегментах признаки нормального венозного оттока. Проба с нитроглицерином: В стопе справа отрицательная, в стопе слева значительно сниженная, в голенях сниженная.

Читайте также: Острый ларингит с отеком

Обоснование диагноза:

На основании жалоб; онемение и отек правой нижней конечности, правой области паха, правой половины живота; данных анамнеза заболевания: со слов пациента онемение и отек появилось впервые около двух лет назад. Обращался в главный военный госпиталь, где был обследован и поставлен диагноз: ПТФС правой н/конечности, отечно-болевая форма. Отек усилился после лучевой терапии. Самолечением не занимался. Госпитализирован в плановом порядке; данных объективного исследования: имеется пастозность правой стопы и голени. Кожный покров без изменений. Стопа теплая, чувствительность не нарушена. Движения в полном объеме; данных лабораторных исследований: лейкопения незначительная.данных инструментальных исследований: Реовазография Фоновая запись в покое: Во всех сегментах магистральный тип кровообращения. Объем кровотока относительно снижен в стопе слева, достаточен в голенях и стопе справа. Во всех сегментах время распространения пульсовой волны укорочено. В стопах признаки повышения тонуса артерий, в голенях признаки повышения тонуса мелких артерий.В голенях и правой стопе признаки снижения эластичности сосудов, в левой стопе признаки нормальной эластичности сосудов. Во всех сегментах признаки нормального венозного оттока. Проба с нитроглицерином: В стопе справа отрицательная, в стопе слева значительно сниженная, в голенях сниженная.

Можно поставить следующий диагноз: ПТФС правой н конечности, отечно-болевая форма

План лечения:
1. Возвышенное положение пораженной конечности.
2. Режим в начале заболевания постельный, через 2-3 – более активный.
3. Эластическое бинтование конечности.
4. Антикоагулянты (Физ р-р 200 мл + Гепарин 5000 Ед)
5. Обезболивающее,НПВС (Диклофенак 2,5%- 3,0 вм через каждые 12 ч)
6. ИПП (Омепразол 20мг утром за 30 мин до еды)
7. Антигипертензивные (Лизиноприл 10мг утром,)
8. Диуретик (Индап 2,5 мг в обед)

9. Препараты, улучшающие реологические свойства крови : реополиглюкин(400,0 1 р.в сутки вв капельно)
10. витамины (В1, В6, С).
11. умеренные физические нагрузки

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный .для выздоровлении относительно благоприятный

Дневники наблюдений
24.03.15
Состояние удовлетворительное.
Жалобы на онемение и отек правой нконечности. Имеется пастозность правой стопы и голени. Кожный покров без изменений. Стопа теплая, чувствительность не нарушена. Пульсация ослаблена в правой конечности.
Движения в полном объеме.
26.03.15
Состояние удовлетворительное.
Жалобы на онемение и отек правой нконечности. Имеется пастозность правой стопы и голени. Кожный покров без изменений. Стопа теплая, чувствительность не нарушена. Пульсация ослаблена в правой конечности.
Движения в полном объеме.

Эпикриз
Сербичев Владимир Яковлевич, 67 лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении 2-ую ГКБ по поводу ПТФС правой н конечности,отебно-болевая форма.Больной поступил с жалобами онемение и отек правой нижней конечности, правой области паха, правой половины живота.
Объективно: Имеется пастозность правой стопы и голени. Кожный покров без изменений. Стопа теплая, чувствительность не нарушена. Движения в полном объеме.

Были проведены следующие исследования:
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Биохимический анализ крови (Общий белок ,мочевина, креатинин, холестерин общий, билирубин общий, ЩФ, АсАТ, АлАТ, амилаза)
4.Коагулограмма
5.Реовазография
6.Экг
Назначено следующее лечение:
2. Возвышенное положение пораженной конечности.
2. Режим в начале заболевания постельный, через 2-3 – более активный.
3. Эластическое бинтование конечности.
4. Антикоагулянты (Физ р-р 200 мл + Гепарин 5000 Ед)
5. Обезболивающее,НПВС (Диклофенак 2,5%- 3,0 вм через каждые 12 ч)
6. ИПП (Омепразол 20мг утром за 30 мин до еды)
7. Антигипертензивные (Лизиноприл 10мг утром,)
8. Диуретик (Индап 2,5 мг в обед)
9. Препараты, улучшающие реологические свойства крови : реополиглюкин(400,0 1 р.в сутки вв капельно)
10. витамины (В1, В6, С).
11. умеренные физические нагрузки
Лечение переносится без осложнений.
В результате лечения отмечено улучшение состояния. Продолжает стационарное лечение.

Источник

ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа. Операция Троянова-Тренделенбурга справа от 1.11.2000 г.

Куратор:

ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ

Ф.И.О.

Возраст

Место жительства

Место работы

Должность

Дата поступления

ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет жалобы на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и при длительном стоянии, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру, на наличие варикозно расширенных вен левой ноги.

РАССПРОСПОСИСТЕМАМОРГАНОВ

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхание через нос свободное, насморка нет, ощущения сухости и царапанья в горле не наблюдается, голос звучный. Кашель отсутствует.

Болей в области груди не наблюдает, одышка и удушье отсутствует.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Одышка и сердцебиение не наблюдаются, головокружения и потерь сознания не было. Перебоев в работе сердца нет. Боли и неприятные ощущения отсутствуют.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит нормальный, влечения к несъедобным вещам не отмечает, избирательного отвращения к пищи нет. Отмечает влечение к более острой пище, насыщаемость нормальная.

Вкус во рту нормальный, сухости и гиперсаливации не отмечает, пьет в день около 2-3 литров воды. Пережевывание пищи хорошее, глотание безболезненное , свободное. Прохождение пищи по пищеводу без затруднений. Изжоги и отрыжки нет. Урчание в животе возникает при приеме пищи богатой клетчаткой. Стул бывает ежедневно или несколько раз в день. Кал оформленный или кашеобразный темно-коричневого цвета. Примесей крови, слизи и непереваренных частиц пищи в кале нет.

ПЕЧЕНЬ

Болей в области печени нет. Желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек отсутствует. Повышения температуры , вздутия живота , болей в области сердца ,т.е. явлений связанных с изменениями в печени нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Боли в левом подреберье отсутствуют.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боли отсутствуют, отеки не отмечает. Мочеиспускание 2-3 раза в день, никтурия отсутствует. Суточный диурез в норме, мочеиспускание осуществляется свободно и нормальной струей. Мочеиспускание болью не сопровождается. Непроизвольных мочеиспусканий не бывает ,ночное недержание мочи отсутствует. Цвет мочи соломенно-желтый, моча прозрачная .

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Функциональных нарушений нет.

КОЖА

Кожный зуд отсутствует, сыпей, петехиальных кровоизлияний и язв нет. Потоотделение нормальное, возникает лишь при значительной физической нагрузке, в жару.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Увеличения, болей и свищей в области лимфатических узлов нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Засыпание медленное, кошмаров не бывает. Головокружения не отмечает, память хорошая. Парастезии (чувство ползания мурашек) , ощущения онемения отсутствуют.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Зрение и слух в норме, осязание, обоняние и вкус не ослаблены.

ANAMNESISMORBI

Больным считает себя около 10 лет, когда появилось расширение вен нижних конечностей. Через полгода стал отмечать быструю утомляемость и чувство тяжести в ногах осле длительной ходьбы, стали появляться отеки стоп и голеней к вечеру.

В 1991 году больной обратился в больницу по месту жительства, где был обследован и предложена операция. От операции больной отказался. В амбулаторных условиях применял эластическое бинтование нижних конечностей. Постепенно чувство тяжести в ногах и утомляемость усилилось, появилось чувство распирания в ногах.

16.10.2000. больной в плановом порядке госпитализирован в отделение сосудистой хирургии ОКБ №1. После проведенного обследования был поставлен диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа. 1.11.00. была произведена операция – флебэктомия справа (операция Троянова-Тренделенбурга с перевязкой 4-х протоков большой подкожной вены на бедре голени, вена удалена по Бэбкоку).

ANAMNESISVITAE

Родился в 1956 г. в г. Щигры. Рос и развивался соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, частые простудные заболевания. Вирусный гепатит, tbc, онкозаболевания отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Антибиотики переносит хорошо, гормональных препаратов не применял. Аллергоанамнез не отягощен. Из наследственной патологии отмечает варикозную болезнь нижних конечностей у матери. Работа связана с длительным стоянием и ходьбой, подъемом и переносом тяжестей. Курит с 20 лет, злоупотребление алкоголем отрицает.

Statuspraesens

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение тела активное, выражение лица обычное. Температура 36,80С , PS – 80 . Телосложение нормостеническое. Окраска видимых слизистых обычная , на коже сыпей, кровоизлияний, изъязвлений и депигментаций нет.

Ногти обычной конфигурации. Подкожная жировая клетчатка развита, подкожная эмфизема отсутствует. Кожа над лимфатическими узлами обычной окраски, л/узлы безболезнены.

Мускулатура развита нормально, симметрично, тонус и сила мышц нормальные. Судорог и дрожаний нет.

Кости: искривлений, деформаций, укорочений, периоститов и болезненности нет. Пальцы в форме барабанных палочек отсутствуют. Суставы обычные по форме и объему, изменений окраски кожных покровов над ними не наблюдается, флюктуация и хруст в суставах отсутствуют. Тугоподвижность не наблюдается.

Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина не обнаружены. Боли отсутствуют.

Голова нормальной формы и величины, дрожаний, деформаций нет. Нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют, герпеса нет. Глаза умеренно блестящие, склеры обычной окраски, атеросклеротические изменения кровеносных сосудов глаза отсутствуют.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Температура тела – 36.80С.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка нормостенического типа, деформаций и асимметрий не наблюдается, межреберье нормальные, не расширены , не выбухают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный; одышка и удушье не наблюдаются.

Голосовое дрожание и бронхофония не изменены, при пальпации ребра и межреберные промежутки безболезненны. При перкуссии перкуторный звук ясный легочный. Границы легких:

Линия	Правое лёгкое	Левое лёгкое
окологрудинная	V ребро
среднеключичная	VI ребро
переднеподмышечная	VII ребро	VII ребро
среднеподмышечная	VII ребро	VIII ребро
заднеподмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
околопозвоночная	остистый отросток	XI позвонка
При аускультации	дыхание везикулярное
Поля Кренига	8,5 см.	7 см.

Экскурсия нижнего края легких:

по среднеключинной линии -4 см

по среднеподмышечной линии -6,5см

линии -4см.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой средино-ключичной линии, сердечный горб отсутствует. При надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы боль не возникает (симптом Мюсси-Георгиевского отрицателен). Пляска каротид, капиллярный пульс Квинке, симптом “червячка”- отрицательные. Набухание яремных вен, ундуляции вен шеи не наблюдаются.

Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту, АД 130/80.

При перкуссии: правая граница относительной тупости на 1см кнаружи от правого края грудины, левая граница- на 1см внутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница относительной тупости сердца на III ребре, правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины, левая – на 1,5 см внутри от границы относительной тупости сердца, верхняя на IV ребре.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Дизурические явления отсутствуют, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Напряжения мышц в области мочевого пузыря нет. При глубокой бимануальной пальпации почки не пальпируются. Патологических изменений половых органов нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Перкуторно: селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами, размер составляет 4 см.; размер длинника – 6 см. Селезенка не пальпируется.

ПЕЧЕНЬ

Перкуторно, размер по Курлову составляет 10:9:8 см. Печень непальпируется.

НЕРВНАЯСИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Функциональных расстройств и нарушений не наблюдается. Ориентация во времени и пространстве не нарушена. Зрение в норме (1.0). Слух, обоняние, осязание и вкус не нарушены.

STATUSLOCALIS

Леваянога:Кожные покровы обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофии мышц нет. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены. При пальпации вены эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена.

Проба Троянова-Тренделенбурга: после опоржнения варикозно расширенных подкожных вен и пальцевого сдавления большой подкожной вены в области ее впадения в бедренную вену больному предложено встать. После устранения сдавления происходит быстрое заполнение подкожной вены сверху вниз, что свидетельствует о недостаточности клапанов устья и ствола большой подкожной вены.

Проба Дельбе-Пертеса: в вертикальном положении больного в верхней трети бедра наложен жгут. Больной марширует 5 мин, подкожные вены опорожняются, что свидетельствует о проходимости глубоких вен.

Проба Штейниса: после опорожнения БПВ и наложения трех жгутов на верхнюю треть бедра, под и над коленным суставом и принятии больным вертикального положения происходит заполнение БПВ в области верхней трети голени, что свидетельствует о недостаточности клапанов коммуникантных вен в этой области.

Правая нога:Кожа нормального цвета, гиперпигментация в нижней трети голени. Волосяной покров развит нормально, отеков нет, атрофии мышц нет. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена.

На медиальной поверхности бедра и голени имеется послеоперационная рана без признаков воспаления. Швы на ране состоятельны. Повязки сухие. Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа. 1.11.2000 Операция Троянова Тренделенбурга справа.

ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

ЭКГ.

Биохимический анализ крови

Обзорная R-графия грудной клетки.

УЗ доплерография вен ниж. конечностей.

Реовазография сосудов ниж. конечностей.

Флеботонометрия.

Проба Вальсальвы.

Флебография.

Кровь на группу, Rh

Кровь на RW.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕДАННЫЕ

1. Общий анализ крови от 17.10.2000.

Hb – 146 г/л

Эр.- 4,1*1012 /л

ЦП – 0,9

Л – 5*109 /л

СОЭ – 7 мм/ч

П-3, С-56, Лф-25, Мон-13.

Общий анализ мочи от 17.10.2000.

Цвет-солом.-желтый;

Реакция кислая

Уд. вес- 1026

Диастоза- 64 ед;

белок- отсутствует

Эпителиальные клетки плоские- 1-2 в п.з.

Лейкоциты -1-2 в п.з.

3. Биохимия крови

Общий белок- 75,9 г/л

Мочевина- 3,74 ммоль/л

Креатинин- 0,068 ммоль/л

Билирубин-14,4 ммоль/л

общий

Глюкоза -4,7 ммоль/л

Na- 140 мэкв/л

K -9,4 мэкв/л

4.RW – реакция отрицательна.

5.Группа крови – II(А), Rh+/

6.ЭКГ.

Ритм правильный, синусовый, ЧСС- 75 уд. в минуту. Патологий сердечной мышцы не выявлено.

УЗДГ н/ конечностей от 19.10.

Заключение: глубокие вены проходимы, клапанная недостаточность коммуникантных вен.

КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ

Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа. 1.11.2000. Операция Троянова-Тренделенбурга справа.

Диагноз варикозной болезни нижних конечностей поставлен на основании:

Жалоб на наличие расширенных поверхностных вен на нижних конечностях;

2) Анамнеза болезни: больным считает себя около 10 лет, когда появилось расширение вен нижних конечностей. Через полгода стал отмечать быструю утомляемость и чувство тяжести в ногах осле длительной ходьбы, стали появляться отеки стоп и голеней к вечеру.

В 1991 году больной обратился в больницу по месту жительства, где был обследован и предложена операция. От операции отказался. В амбулаторных условиях применял эластическое бинтование нижних конечностей, что облегчало состояние. Постепенно чувство тяжести в ногах и утомляемость усилилось, появилось чувство распирания в ногах;

Анамнеза жизни: работает транспортировщиком. Работа связана с длительным стоянием и ходьбой, подъемом и переносом тяжестей. Мать больного страдала варикозной болезнью нижних конечностей;

Объективного исследования: кожные покровы левой ноги обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, эластичность снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мышц отсутствует. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены на левой ноге. При пальпации вены упруго-эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена. Положительны пробы Троянова-Тренделенбурга, Берроу-Шейниса. Маршевая проба Дельбе-Петерса отрицательна.

На медиальной поверхности бедра и голени имеется послеоперационная рана без признаков воспаления.

5) На основании данных УЗДГ вен н/конечностей: глубокие вены проходимы, клапанная недостаточность коммуникантных вен.

Стадия декомпенсации с трофическими расстройствами поставлена на основании:

Жалоб на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и длительного стояния, т.е. в покое, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру, на наличие варикозно расширенных вен левой ноги;

На основании данных объективного исследования (status localis): кожные покровы левой ноги обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, эластичность снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мышц отсутствует.

ЛИСТНАЗНАЧЕНИЙ

Режим – общий;

Диета №15;

Эластическое бинтование;

УВЧ – на область правой голени;

ЛФК;

Лекарственная терапия:

Rp.: “Venorutonum” №20

D.S.: по 2 капсулы в сутки.

Rp.: Sol. Rheopiriny 5 ml

D.t.d. №10 in ampull.

S.: 3 раза в день, в/м

Rp.: Tab. Ascorutini 0,02 № 40

D.S.: по 1 таб. 3раза/день.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной поступил в отделение сосудистой хирургии 16.10.2000 года с жалобами на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и при длительном стоянии, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру.

В результате произведенного обследования был поставлен диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа.

Показаниякоперации:

Ухудшение состояния больного.

Предотвращение осложнений .

ХОДОПЕРАЦИИ

Операция от 1.11.2000. -“Операция Троянова-Тренделенбурга справа”

Под интубационным наркозом обнажен основной ствол большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. Вверху вена перевязана и пересечена, в просвет введен зонд. Последовательно вытянуты все отрезки вены. Перевязаны добавочные венозные стволы. Наложены швы на раны. Тугое бинтование эластичным бинтом.

ДНЕВНИКТЕЧЕНИЯБОЛЕЗНИ (CURSUSMORBI)

31.10.2000

Жалобы на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и при длительном стоянии, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру.

Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. ЧСС – PS – 72 уд. в мин., АД -140/80 мм.рт.ст., t – 36,60 C .

Status localis: кожные покровы левой ноги обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, эластичность снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мышц отсутствует. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены на левой ноге. При пальпации вены упруго-эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена.

Назначено: общий анализ крови и мочи, Rh, группа крови, RW, БХ крови, ЭКГ, функциональные пробы.

3.11.2000

Жалобы на умеренные, тянущие боли по ходу постоперационных ран.

Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. ЧСС – PS – 70 уд. в мин., АД -130/90 мм.рт.ст., t – 36,80 C .

Перевязка: повязка пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Кожа в области хирургической раны гиперемирована, умеренно болезненна; выявляется небольшая отечность. Края раны несколько гиперемированы. Швы в удовлетворительном состоянии.

Назначено: асептическая повязка, эластическое бинтование, рутин по 0,1г 3 раза в день.

8.11.2000

Жалоб нет.

Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. ЧСС – PS – 71 уд. в мин., АД -130/90 мм.рт.ст., t – 36,70 C .

Перевязка: п/операционная рана без признаков воспаления , повязка сухая. Швы состоятельны.

Назначено: асептическая повязка, эластическое бинтование.

ЭПИКРИЗ

Из анамнеза заболевания выяснено: больным считает себя около 10 лет, когда появилось расширение вен нижних конечностей. Через полгода стал отмечать быструю утомляемость и чувство тяжести в ногах осле длительной ходьбы, стали появляться отеки стоп и голеней к вечеру.

Из анамнеза жизни: работает транспортировщиком. Работа связана с длительным стоянием и ходьбой, подъемом и переносом тяжестей. Мать больного страдала варикозной болезнью нижних конечностей.

Объективное исследование дало: кожные покровы левой ноги обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, эластичность снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мышц отсутствует. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены на левой ноге. При пальпации вены упруго-эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена. Положительны пробы Троянова-Тренделенбурга, Берроу-Шейниса. Маршевая проба Дельбе-Петерса отрицательна.

При обследовании в стационаре были проведены лабораторные и инструментальные методы исследования. Выявлено: на основании данных УЗДГ вен н/конечностей: глубокие вены проходимы, клапанная недостаточность коммуникантных вен.

После постановки окончательного диагноза: варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа, больному была произведена операция Троянова-Тренделенбурга, также назначено УВЧ на область правой голени, ЛФК, эластическое бинтование, консервативное лечение:

Rp.: “Venorutonum” №20

D.S.: по 2 капсулы в сутки.

Rp.: Sol. Rheopiriny 5 ml

D.t.d. №10 in ampull.

S.: 3 раза в день, в/м

Rp.: Tab. Ascorutini 0,02 № 40

D.S.: по 1 таб. 3раза/день.

Состояние больного улучшилось, в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.

РЕКОМЕНДОВАНО

Ограничение физической нагрузки, эластическое бинтование.

ПРОГНОЗ

-Для жизни – благоприятный.

-Для полного выздоровления – благоприятный.

–Для восстановления трудоспособности – благоприятный.

Источник