Ишемическая кардиомиопатия отек легких
Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) – заболевание, характеризующееся постепенным расширением полости левого желудочка (ЛЖ) и развитием сердечной недостаточности. Возникает на фоне хронической или острой ишемии миокарда.
У кого развивается болезнь
ИКМП развивается примерно у 5-8% людей, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС). Ей заболевают люди в возрасте 45-55 лет. Примечательно, что 90% всех пациентов составляют мужчины.
Ранее считалось, что ишемическая кардиомиопатия возникает только у тех, кто перенес инфаркт миокарда. Многочисленные научные исследования, изучение состояния миокарда с помощью современных методов диагностики позволили опровергнуть этот факт. Оказалось, что ИКМП имеется и у людей, страдающих ишемической болезнью сердца в виде стенокардии (давящих/сжимающих/жгучих болей за грудиной при физической нагрузке), но которые никогда не переносили инфаркт. Причем подобных пациентов оказалось подавляющее большинство.
Изменения в сердечной мышце
Что происходит в сердце при ишемической кардиопатии? Орган постепенно увеличивается в размерах из-за расширения левого желудочка (ЛЖ), его стенки истончаются, а способность перекачивать кровь падает. Клетки миокарда повреждены, а на месте погибших кардиомиоцитов (в случае перенесенного инфаркта) появляется рубцовая соединительная ткань, что создает условия для возникновения аритмий. В результате возникает хроническая сердечная недостаточность (ХСН).
В основе патофизиологического механизма развития ИКМП лежит процесс, который называется гибернация – переключение работы сердечной мышцы на энергосберегающий режим. Из-за атеросклеротического сужения коронарных артерий миокард получает недостаточно кислорода. В условиях ишемии орган умышленно снижает силу сокращений, чтобы снизить потребность в питании. Это своеобразный защитный механизм – так сердце защищает себя от инфаркта.
Важные симптомы
При развитии ИКМП пациенты с сильными болями в сердце начинают отмечать ослабление их интенсивности. Между тем появляются новые признаки:
- одышка, усугубляющаяся с течением времени;
- слабость после привычного объема работ;
- отеки лодыжек и нижней части голеней;
- ощущение тяжести или тянущей боли в правом подреберье из-за увеличения печени по причине застоя.
Нередко у людей с ИКМП возникают нарушения ритма сердца, которые проявляются чувством учащенного сердцебиения, ощущением «замирания» сердца. Они могут быть постоянными либо приступообразными. Во время приступов может снизиться артериальное давление, в связи с чем появляются головокружение, потемнение в глазах, а иногда и кратковременная потеря сознания. Эти симптомы обусловлены снижением кровоснабжения головного мозга.
Самая частая причина смерти при ишемической кардиомиопатии – прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность. Реже к летальному исходу приводят инсульт и нарушения ритма сердца.
Как подтвердить диагноз
- биохимический анализ крови – обязательное исследование. Практически у всех людей с ИКМП обнаруживается высокий уровень холестерина в крови. Также необходимо определение концентрации глюкозы для выявления сахарного диабета;
- электрокардиография (ЭКГ) – специфическим признаком считается снижение сегмента ST ниже изолинии, свидетельствующее о наличии ишемии миокарда. Однако зачастую мне не удается зафиксировать это изменение на обычной ЭКГ, поэтому я записываю пленку человека во время физической нагрузки (езда на велотренажере, ходьба или бег на беговой дорожке). Это повышает потребность миокарда в кислороде, что и отражается на кардиограмме. Также во время регистрации стресс-кардиограммы могут появиться аритмии (тахикардии, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярные или внутрижелудочковые блокады и т.д.);
- эхокардиография – на УЗИ сердца очень хорошо видно степень расширения полости ЛЖ, «неработающие» участки миокарда (признак перенесенного инфаркта). Особое внимание уделяется сократительной функции сердца, т.е. способности перекачивать кровь. Для этого оценивается такой показатель, как фракция выброса ЛЖ. У пациентов с ИКМП она ниже 55%. Еще один специфический признак – отсутствие утолщения стенки ЛЖ в момент систолы;
- коронарная ангиография позволяет оценить проходимость сосудов, питающих миокард (коронарные артерии). Именно благодаря этому тесту можно точно подтвердить, что развитие ИКМП вызвано ишемией сердца. Главным критерием является сужение просвета одной из артерий более, чем на 50%.
Отличия ИКМП от ДКМП
По клинической картине ишемическая кардиомиопатия очень похожа на дилатационную кардиомиопатию. Для более наглядного представления отличий этих болезней приведу информацию ниже.
Таблица: отличительные признаки ИКМП от ДКМП
| Признак | ИКМП | ДКМП |
| Возраст пациента | В среднем 45-55 лет | 30-40 лет, может развиться и у детей |
| Основная причина | Ишемическая болезнь сердца | Генетические мутации; Перенесенные вирусные миокардиты; Алкоголизм |
| Факторы риска | Пожилой возраст; Курение; Сахарный диабет; Ожирение | Наличие ДКМП у близких родственников |
| Механизм развития | Приспособление миокарда к условиям ишемии | Патологическое расширение камер сердца |
| Расширение камер сердца | Значительному расширению в основном подвергается только ЛЖ | Очень выраженное расширение всех камер сердца |
| Тяжесть клинической картины | Медленное развитие симптомов ХСН | Стремительное развитие симптомов ХСН |
| Частота аритмий | 30% | Почти 100% |
| Частота тромбозов | 20-40% | 60-70% |
| Обратимость изменений | Частично обратима | Необратима |
Медикаментозное лечение
Для лечения ишемической кардиомиопатии я применяю:
- бета-адреноблокаторы – Атенолол, Бисопролол;
- ингибиторы АПФ – Периндоприл, Рамиприл;
- сартаны – Кандесартан, Телмисартан (при непереносимости ингибиторов АПФ);
- антагонисты альдостерона – Спиронолактон;
- диуретики – Индапамид, Торасемид (при выраженных застойных явлениях);
- нитраты – Изосорбида Динитрат (только при наличии приступов боли).
Советы врача: какие лекарства нужно пить постоянно и зачем
Помимо вышеперечисленных медикаментов, пациенту в любом случае постоянно нужно принимать следующие лекарственные препараты:
- антиагреганты (Ацетилсалициловая кислота) – предотвращают тромбообразование, тем самым снижая риск инфаркта миокарда;
- статины (Аторвастатин, Розувастатин) – средства, снижающие уровень холестерина в крови;
- антикоагулянты (Варфарин, Дабигатран) – разжижжающие кровь препараты, они необходимы для профилактики инсульта пациентам, у кого развилась фибрилляция предсердий;
- сахароснижающие средства (Метформин, Глибенкламид) – если в биохимическом анализе крови было выявлено высокое содержание глюкозы в крови я направляю пациента к эндокринологу для подтверждения сахарного диабета, назначения лекарств и специальной диеты;
Делают ли операцию
Хирургические операции по реваскуляризации, т.е. восстановление кровоснабжения миокарда – это наиболее эффективный способ лечения ИКМП. Благодаря им можно не только предотвратить прогрессирование заболевания, но и добиться улучшения сократительной функции левого желудочка.
Существует 2 основных способа оперативного вмешательства при ИКМП:
- стентирование – установка в месте стеноза металлического цилиндра (стента), который расширяет просвет артерии;
- аорто-коронарное шунтирование – создание искусственного сообщения (соустья) между аортой и коронарной артерией, благодаря чему кровь идет в обход суженных участков сосудов.
Прогноз
Если болезнь вовремя распознать, правильно подобрать лекарства и провести операцию по реваскуляризации, то прогноз при ишемической кардиомиопатии очень даже хороший. В запущенных же случаях, несмотря на проводимое лечение, смертность достигает 40-50%. Поэтому самое главное – это вовремя обратиться к врачу.
Источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ: Ишемическая кардиомиопатия (I25.5)
Общая информация
Краткое описание
Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) – патологическое состояние миокарда, обусловленное комплексом диффузных морфофункциональных нарушений, развивающихся в результате хронической и эпизодов острой ишемии миокарда, основными проявлениями которого являются дилатация камер сердца и симптомокомплекс хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Этиология и патогенез
К развитию ишемической кардиомиопатии может привести один обширный ИМ (обычно >20% массы миокарда) или многочисленные мелкоочаговые ИМ, ведущие к дилатации камер сердца и нарастанию дисфункции ЛЖ, которые могут прогрессировать в течение многих лет. Причины, по которым с одинаковым по степени поражения ИМ у некоторых пациентов, в отличие от других, развивается тяжелая дисфункция миокарда, до сих пор широко обсуждаются.
В некоторых случаях ишемическая кардиомиопатия является первоначальным проявлением ИБС. Механизмы, ответственные за развитие ишемической кардиомиопатии, в этих случаях не всегда ясны.
Патогенез заболевания включает несколько важных механизмов: гипоксия сердечной мышцы вследствие снижения коронарнго кровотока в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях и со снижением объема кровотока на единицу массы миокарда в результате его гипертрофии и уменьшения коронарной перфузии в субэндокардиальных слоях; гибернация миокарда – локальное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, вызванное его длительной гипоперфузией; ишемическая контрактура миофибрилл миокарда, которая развивается вследствие недостаточного кровоснабжения, способствует нарушению сократительной функции миокарда и развитию СН; ишемизированные участки миокарда во время систолы растягиваются с развитием в последующем дилатации полостей сердца; ремоделирование желудочков (дилатация, гипертрофия миокарда, развитие фиброза); развивается гипертрофия кардиомиоцитов, активируются фибробласты и процессы фиброгенеза в миокарде; диффузный фиброз миокарда участвуюет в развитии СН; апоптоз миокарда активируется вследствие ишемии и способствует наступлению сердечной недостаточности и развитию дилатации полостей.
В развитии заболевания участвуют факторы, играющие важную роль в патогенезе ХСН: дисбаланс в продукции эндотелием вазоконстрикторов и вазодилататоров с недостаточным синтезом последних, активация нейрогормональных факторов, гиперпродукция цитокинов, фактора некроза опухоли.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Больные ишемической дилатационной кардиомиопатией составляют около 5-8 % общего количества пациентов, страдающих клинически выражеными формами ИБС, а среди всех случаев кардиомиопатий на долю ишемической дилатационной кардиомиопатий приходится около 11-13 %.
Ишемическая кардиомиопатия встречается преимущественно возрасте 45-55 лет, среди всех больных мужчины составляют 90 %
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
стенокардия напряжения, кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность
Cимптомы, течение
В типичных случаях клиническая картина характеризуется триадой симптомов: стенокардией напряжения, кардиомегалией, ХСН. У многих больных отсутствют клинические и ЭКГ-признаков стенокардии.
Клиническая симптоматика ХСН не имеет каких-либо специфических особенностей и в основном идентична проявлениям СН у больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Сердечная недостаточность быстрее прогрессирует при ишемической кардиомиопатии по сравнению с дилатационной кардиомиопатией. Обычно речь идет о систолической форме СН, но возможно развитие диастолической СН или сочетания обеих форм.
Кардиомегалия при физикальном исследовании характеризуется расширением всех границ сердца и преимущественно левой. При аускультации обращают на себя внимание тахикардия, часто различные аритмии, глухость тонов сердца, протодиастолический ритм галопа. Аритмия обнаруживается при ишемической кардиомиопатии значительно реже (17%), чем при идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Признаки тромбоэмболических осложнений в клинической картине ишемической кардиомиопатии наблюдаются несколько реже, чем при идиопатической дилатационной кардиомиопатии.
Диагностика
Диагностические критерии ишемической дилатационной кардиомиопатии
| Диагностические критерии | Примечания к критериям |
| 1. Наличие стенокардии в настоящее время или в прошлом, или перенесенного инфаркта миокарда, которые предшествуют развитию хронической сердечной недостаточности | Критерий подтверждается ЭКГ, ЭхоКГ. Стенокардия или перенесенный инфаркт миокарда не всегда предшествуют развитию ХСН, возможно наличие безболевой ишемии задолго до появления клиники ишемической кардиомиопатии. Иногда предшествовавшие приступы стенокардии исчезают или ослабевают |
| 2. Кардиомегалия | Определяется при перкуссии сердца, но должна быть верифицирована с помощью эхокардиографии |
| 3. Наличие клинических и эхокардиографических признаков сердечной недостаточности (уменьшение фракции выброса, увеличение конечного диастолического объема и давления, диффузная гипокинезия миокарда) | При выраженной застойной сердечной недостаточности обычно имеется комбинированная систолическая сердечная недостаточность (ФВ левого желудочка) и диастолическая дисфункция левого желудочка (доплер-эхографические признаки нарушения диастолического наполнения левого желудочка) |
| 4. Обнаружение в миокарде участков, находящихся в состоянии гибернации | Используются методы: стресс-эхокардиография с добутамином, позитронно-эмиссионная томография с фтор-флуородезоксиглюкозой; сцинтиграфия миокарда с 100Т1 и 221Тс и сравнением участков нарушения накопления изотопа с участками асинергии, выявленными при эхокардиографии |
| 5. Обнаружение при коронароангиографии выраженного атеросклеротического процесса с сужением просвета одной из главных | |
| 6. Отсутствие аневризмы желудочков и органической патологии клапанного аппарата, других причин кардиомегалии |
Электрокардиография
Могут выявляться рубцовые изменения после перенесенных ранее инфарктов миокарда или признаки ишемии в виде горизонтального смещения книзу от изолинии интервала ST в различных отделах миокарда. У многих больных обнаруживаются неспецифические диффузные изменения в миокарде в виде снижения или сглаженности зубца Т. Иногда зубец Т бывает отрицательным несимметричным или симметричным. Характерны также признаки гипертрофии миокарда левого желудочка или других отделов сердца. Регистрируются различные аритмии (чаще экстрасистолия, мерцательная аритмия) или нарушения проводимости. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру часто выявляет скрыто протекающую, безболевую ишемию миокарда.
Эхокардиография
При ЭхоКГ обнаруживаются дилатация полостей сердца, небольшая гипертрофия миокарда, увеличение конечного диастолического объема, диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, снижение фракции выброса. Фракция выброса правого желудочка у больных ишемической кардиопатией по сравнению с фракцией выброса левого желудочка снижена в меньшей мере, чем при идиопатической дилатационной кардиомиопатии.
При наличии хронической ишемии миокарда значительно возрастает жесткость, ригидность стенок левого желудочка, снижается их эластичность. Это обусловлено дефицитом макроэргических соединений в связи с недостаточным обеспечением миокарда кислородом. Что приводит к замедлению процесса раннего диастолического расслабления миокарда левого желудочка. Указанные обстоятельства приводят к развитию диастолической формы СН. Диастолическая дисфункция левого желудочка при ИБС может возникать без нарушения систолической функции.
По данным доплер-эхокардиографии выделяют два основных типа нарушения диастолической функции левого желудочка – ранний и рестриктивный. Ранний тип характеризуется нарушением ранней фазы диасто-лического наполнения левого желудочка. В эту фазу уменьшаются скорость и объем кровотока через митральное отверстие (пик Е) и увеличиваются объем и скорость кровотока в период предсердной систолы (пик А). Увеличивается время изометрического расслабления миокарда левого желудочка и удлиняется время замедления потока Е, отношение Е/А < 1. При рестриктивном типе диастолической дисфункции левого желудочка в нем значительно повышается диастолическое давление, растет давление в левом предсердии, увеличивается пик Е, уменьшается пик А, укорачивается время изометрического расслабления левого желудочка и время замедления потока Е, отношение Е/А > 2.
При ишемической кардиомиопатии возможно развитие диастолической дисфункции, рестриктивный тип наблюдается значительно реже. При развитии изолированной диастолической СН систолическая функция левого желудочка сохранена, фракция выброса нормальная. При ишемической кардиомиопатии изолированная диастолическая недостаточность бывает редко, чаще при выраженной застойной СН речь идет о комбинированной систолической и диастолической дисфункции левого желудочка.
Рентгенологическое исследование
Определяет значительное увеличение размеров всех камер сердца.
Радиоизотопная сцинтиграфия
Выявляет мелкие очаги нарушения накопления таллия-201 в миокарде, что отражает ишемию и фиброз миокарда.
Коронароангиография
Обнаруживает значительно выраженное атеросклеротическое поражение коронарных артерий. При этом одна из артерий может быть сужена более чем на 50%.
Субэндомиокардиальная биопсия Дистрофические изменения кардиомиоцитов вплоть до некроза, интерстициальный фиброз, заместительный склероз, иногда небольшие лимфогистиоцитарные инфильтраты
Лабораторная диагностика
Биохимический анализ крови
Характерно повышение содержания в крови общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, что характерно для атеросклероза.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать ишемическую кардиомиопатию необходимо с различными видами дилатационной кардиомиопатии, в первую очередь, с идиопатической дилатационной и алкогольной кардиомиопатией, а также с заболеваниями, сопровождающимися синдромом кардиомегалии.
Дифференциально-диагностические различия между идиопатической и ишемической дилатационной кардиомиопатией.
Осложнения
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
При переносимости и отсутствии противопоказаний типичная медикаментозная терапия включает в себя β-адреноблокаторы (в основном, карведилол), иАПФ (или БРА). Спиронолактон также следует назначать пациентам с уровнем креатинина ‹2,5 мг/дл и калия в сыворотке крови ‹5,5 ммол/л. Фуросемид или тиазидные диуретики показаны пациентам с симптомами и/или признаки застоя, в то время как дигоксин может назначаться в случае тахисистолической формы мерцательной аритмии. Когда требуется назначение антиаритмической терапии, необходимой при наджелудочковой или желудочковой тахиаритмии, препаратом выбора является амиодарон. Больным с фибрилляцией либо трепетанием предсердий или наличием в анамнезе внутрисердечного тромба следует добавить терапию антикоагулянтами для приема внутрь.
Возможность того, что регенерация миокарда при помощи клеточной терапии может улучшить функцию ЛЖ и прогноз у таких больных, является большой надеждой как пациентов, так и врачей, но пока эти формы лечения показали разочаровывающие результаты и, следовательно, требуют дальнейшего усовершенствования и оценки до того, как они смогут появиться в клинической практике.
На основании ретроспективных или регистровых исследований можно предполагать, что реваскуляризация путем АКШ может повысить долгосрочную выживаемость больных с ишемической кардиомиопатией, у которых есть большие доказанные зоны жизнеспособного миокарда, тогда как АКШ не улучшает клинические результаты, когда жизнеспособный миокард отсутствует . Жизнеспособность миокарда можно оценить при помощи ЭхоКГ, сцинтиграфии, ПЭТ или МРТ, как это описывалось ранее . Однако требуется осторожность в принятии данных результатов, поскольку они не вытекают из рандомизированных контролируемых исследований . Может ли реваскуляризации путем ЧТА достичь результатов, аналогичных АКШ, также недостаточно четко установлено.
Прогноз
Ишемическая кардиомиопатия ассоциирована с неблагоприятным прогнозом по сравнению со стабильным течением ИБС без серьезно сниженной функции ЛЖ, а также связана с худшим прогнозом по сравнению с неишемическими формами дилатационной кардиомиопатии.
Причины худшего клинического прогноза включают более высокий риск развития:
- угрожающих жизни желудочковых аритмий;
- тяжелой дисфункции ЛЖ во время повторной ишемии или нового ИМ;
- потенциально смертельных системных осложнений;
- ятрогенных осложнений, связанных с многокомпонентной медикаментозной терапией и применением имплантируемых устройств.
Профилактика
Меры по специфической профилактике кардиомиопатий не разработаны.
Информация
Информация
- Бойцов С.А., Глухов А.А., Ильинский И.М. Ишемическая кардиомиопатия (обзор литературы) // Вест. транспл. и искусств. органов. – 1999. – 2(99). – 39-44.
- Абдуллаєв Р.Я. Ехокардіографічна діагностика ішемічної кардіоміопатії // Укр. радіол. журн. – 2001. – № 1. – С. 50-54.
- Соколова Р.И., Жданов В.С. Механизмы развития и проявления «гибернации» и «станинга» миокарда // Кардиология. – 2005. – № 9. – С. 73-77.
- Шиллер Н., Осипов Н.А. Клиническая эхокардиография. – М.: Мир, 1993. – 347 с.
- Алшибая, М. М. Хирургическое ремоделирование левого желудочка при ишемической кардиомиопатии / М. М. Алшибая, О. А.Коваленко, А. В. Дорофеев и др. // Вестник РАМН. – 2005. – №4.- С.53-58.
- Манак, Н. А. Ишемическая кардиомиопатия: определение,диагностика, лечение / Н. А. Манак // Актуальные вопросы вну-
- тренних болезней: Материалы научной конференции, посвященной80-летию со дня рождения проф. И. П. Данилова. Минск, 2004. – С.30-31.
- Симоненко, В. Б. Клинико-морфологические особенности дилатационной и ишемической кардиомиопатий / В. Б. Симоненко, С. А.Бойцов, А. А. Глухов // Тер. архив. – 1999. – № 12 (71).- С. 64 – 67.
- 5. Шулутко, Б. И. Справочник терапевта. 4-е изд.СПб.: «Элби-СПб».- 2008.- С. 65-66.
- 6. Ясинская, С. Б. Ишемическая кардиомиопатия / С. Б. Ясинская// Здравоохранение.- 2006.- № 9.-С. 18 – 22.
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Источник