Инсулиновый отек как проявляется

Что внешне отличает человека, который выспался, от человека после бессонной ночи? Его отличает небольшая, едва заметная, но системная отечность, которая смазывает черты лица. Такая задержка не несет серьезной угрозы для вашего здоровья, но не добавляет вам свежести и привлекательность.

Три "C", которые вызывают отечность

Сегодня мы разберем три главных причины постоянной отечности: стресс, сладости и соль. В этих трех С очень важна мера: так, отечность будет вызвана как избытком, так и недостатком соли, это же верно для углеводов. Особо подчеркну, что я не касаюсь прочих причин отечности: проблем с почками, сердечной недостаточности, анемии, венозной недостаточности, низкого белка в плазме и др.

Три “С” сильно связаны. Рассматривайте эти причины вместе, так как обычно они связаны как на поведенческом уровне (во время стресса вы злоупотребляете кондитерскими изделиями, где много сахара и соли), так и на клеточном уровне.

Углеводы и натрий оба всасываются при помощи белка-транспортера SGLT-1, имеющего рецепторы, чувствительные как к глюкозе, так и к иону натрия. Транспорт обоих веществ внутрь клетки осуществляется в том случае, если оба рецептора возбуждаются одновременно. Энергией, вызывающей движение ионов натрия и молекулы глюкозы с наружной поверхности мембраны внутрь, является разница концентраций натрия между внутренней и внешней поверхностью клетки. То есть, вы все еще будете усваивать углеводы, если урежете натрий, но в присутствии натрия всасывание ускоряется.

Сладкое: углеводно-инсулиновые отеки

Строго говоря, это две разные группы отеков, но в подробности пока не будет залазить. Суть в том, что, чем больше у вас в питании сладкого и/или провоцирующего выбросы инсулина, тем выше риск возникновения отечности. Чем лучше у вас чувствительность к инсулину, тем меньше у вас задерживается жидкости. Чем сильнее у вас инсулинорезистентность, тем больше вы будете припухшими.

Жиросжигающая иллюзия безуглеводных диет

Если вы практикуете низко/безуглеводные диеты, то вас обычно сильно заливает после окончания диеты и возврата в питание обычного количествова углеводов. Обычно проходит около недели, пока не нормализуется водно-солевой баланс, нарушенный удалением из диеты углеводов. Многие сторонники низкоуглеводок часто принимают это за мгновенный набор жира после того, как они “слезли” с такой “супер эффективной” методики похудения.

Такие резкие скачки связаны с изменением количества инсулина. Он обладает прямым действием на почки, что приводит к увеличению реабсорбции натрия в почечных канальцах. Результатом этого является ингибирование ренин-ангиотензиновой системы вследствие увеличения объема циркулирующей плазмы. Также высокий подъем инсулина вызывает выделение другого гормона – альдостерона. Альдостерон непосредственно задерживает натрий и воду, что приводит к задержке жидкости.

У некоторых людей встречается вызванная молочкой инсулиновая задержка жидкости. Парадоксальной реакцией инсулина можно объяснить часто наблюдаемую задержку жидкости после потребления молока. Высокий уровень инсулина способствует высвобождению надпочечниками другого гормона – альдостерона. Альдостерон задерживает натрий и, следовательно, жидкость, способствуя выводу калия. Альдостерон является одним из наиболее мощных натрий-сберегающих гормонов, однако задержка натрия на фоне избытка этого гормона носит транзиторный характер. Опосредованное альдостероном увеличение количества внеклеточной жидкости длится от 1 до 2 суток и ведет к увеличению артериального давления. Три "C", которые вызывают отечность

Что делать?

Избегайте длительных низко и безуглеводных диет без четкого понимания, зачем вам это нужно. Небольшое циклирование и колебания количества углеводов, наоборот, могут быть полезны. Так, иногда бывает, что после «сладкого» дня или рефида, вес даже уходит. А длительное строгое ограничение углеводов на срок более 5-7 дней делает вашу подкожную клетчатку более чувствительной к задержке жидкости.

Хороший водно-солевой баланс – это залог того, чтобы вы хорошо выглядели.

Три важнейшие кита этого уравнения: натрий, калий и вода.

И все три должны быть сбалансированы, дисбаланс каждого элемента может все нарушить.

Одна из самых распространенных причин – избыток натрия. Например, слишком большое количество соли в рационе. Обращаю ваше внимание, что натрий – это не только соль. Натрий – это практически вся готовая еда (натрия сорбат, натрия бензоат, натрия бикарбонат, натрия глутамат и др.).

Избыток натрия провоцирует следующие нарушения:

отечность ног и лица;
повышение артериального давления.

Избыток натрия проявляется жаждой, отёками, нервным возбуждением, неврозами, утомлением, дисфункцией надпочечников и почек, остеопорозом. Причем каждый лишний его грамм будет «притягивать» дополнительно 100 г воды.

Избежать этого можно, уменьшив содержание соли в пище. Полностью отказываться от соли, разумеется, не нужно: соль помогает естественному процессу сохранения жидкости в организме, использующейся впоследствии. Полный отказ от соли с отказом от мясных продуктов может привести к дефициту натрия и также задержке жидкости.

Достаточное количество калия.

Калий и натрий – антагонисты, они вытесняют друг друга.

При дефиците калия наблюдается повышенная утомляемость, частые перепады давления и долго не проходящие отеки.

Незначительный калиевый дефицит может быть восполнен потреблением продуктов питания, в которых калий содержится в большом количестве: овощами, фруктами и орехами.

Оптимальное соотношение — это 2 части калия на 1 часть натрия. Оба эти вещества мы поставляем в наш организм с пищей. Однако при традиционном питании натрия так много, что он в десятки, а то и сотни раз превышает калий. Отечность может быть вызвана и обезвоживанием. При обезвоживании организм удерживает соль и остатки воды про запас — на случай дальнейшей их нехватки. Необдуманное потребление жидкости также легко сбивает водный баланс и также приводит к отечности, особенно это опасно при моде пить жесткие 3 или сколько там еще литров в день, независимо от других факторов.

Разумеется, каждый день подбивать все это не нужно. Здоровое питание позволит вам автоматически поддерживать хороший водно-солевой баланс.

Стрессовые отеки

Принцип довольно прост: острые стрессы, как правило, способствуют выделению жидкости, а любой продолжительный стресс задерживает жидкость. Про острый стресс замечательно сказано в анекдоте: «Вчера прыгал с парашютом, узнал, откуда выделятся адреналин». Поэтому вы выглядите опухшим после бессонной ночи и на диете. Виноват в этом кортизол, уровни которого растут на низкокалорийной диете, а также в условиях чрезмерной физической активности. Избыток кортизола приводит к значительному отложению жира в области талии, груди, верхней части спины и рук, а также к возникновению отечности лица.

Особенность кортизола в том, что он имеет суточный ритм выделения, поэтому нарушения режима также неблагоприятно сказываются на внешности. При повышении кортизола по утрам часто беспокоят головные боли и отеки лица без других на это оснований.

Кортизол повышает скорость фильтрации в клубочках почек, тормозит выделение в кровь вазопрессина, а также уменьшает чувствительность почечных канальцев к действию вазопрессина, понижая таким образом реабсорбцию воды в канальцах почек. Под влиянием кортизола повышается клиренс инулина и мочевины. Кортизол способствует задержке в организме ионов натрия, стимулируя его реабсорбцию в канальцах. Выделение ионов калия под влиянием кортизола повышается, что связывается с активным выведением этих ионов клетками канальцев. Кортизол повышает содержание внеклеточной жидкости и уменьшает количество внутриклеточной жидкости. Поэтому избыток кортизола способен ухудшить водно-солевой баланс.

Строгая диета или избыток физической активности без восстановления могут привести к задержке жидкости. Так, задержка воды довольно-таки распространенное явление, зачастую сопровождающее ограничение калорийности. Согласно моему опыту, чем более сурова диета, и чем тщательнее вы ее придерживаетесь, тем вероятнее появление отеков.

Если вы отекаете после тренировки, то вам может помочь углеводный рефид из сложных углеводов. Он снизит уровень кортизола и предотвратить задержку жидкости. Поэтому изучайте себя, нормализуйте кортизол – и вы увидите эффект на лице! опубликовано econet.ru

Автор: Андрей Беловешкин

Подборка видео МАТРИЦА ЗДОРОВЬЯ Лучшие специалисты холистической медицины, доктора, остеопаты, кинезеологи, нутрициологи делятся своими знаниями в области восстановления и сохранения здоровья.

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое потребление – мы вместе изменяем мир! © econet

*Статьи Эконет.ру предназначены только для ознакомительных и образовательных целей и не заменяет профессиональные медицинские консультации, диагностику или лечение. Всегда консультируйтесь со своим врачом по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть о состоянии здоровья.

Понравилась статья? Напишите свое мнение в комментариях.

Подпишитесь на наш ФБ:
,
чтобы видеть ЛУЧШИЕ материалы у себя в ленте!

Источник

Развиваются редко, как правило, при
сахарном диабете 1 типа в начале
инсулинотерапии или при переходе из
небольшой дозы инсулина на большую.
Локализованные инсулиновые отеки чаще
всего на ногах, иногда сопровождаются
увеличением веса тела на несколько
килограммов. Причина инсулиновых отеков
не совсем выяснена. Допускают, что
инсулин может временно увеличить
реабсорбцию натрия в канальцах почек
и таким образом вызвать задержку воды
в организме. Возможный другой механизм:
с началом исулинотерапии резко снижается
глюкозурия и суточный диурез, а
возобновление нормального объема
внеклеточной жидкости и активность
центра жажды кое-что опаздывает.

Инсулиновые отеки исчезают спонтанно,
через несколько недель или месяцев,
иногда необходимое небольшое уменьшение
дозы инсулина. При инсулиновых отеках
не следует назначать мочегонные
препараты.

Контроль начального уровня знаний

Тактика борьбы с
инсулинорезистентностью
у больных сахарным диабетом 1 типа,
которые получают инсулин продолженного
действия включает:

А. Переведение на
лечение высокоочищенным
инсулином;

В. 100-использование
полусинтетического
человеческого
инсулина;

С. Дополнительное
назначение пероральных сахаропонижающие
сульфаниламидных
препаратов;

Д. Все высшее
отмеченное.

Какие продукты
следует рекомендовать больным сахарным
диабетом?

А. Сою;

В. Нежирное мясо;

С. 100-обезжиренный
сыр

Косвенное действие
сахаропонижающих сульфаниламидов
на кровь проявляется:

А. Тромбоцитопенией;

В. Лейкопениею;

С. Агранулоцитозом;

Д. Всем выше
отмеченным

4. Который из препаратов
более рационально
назначить больному
па сахарный диабет 2 типа
при наличии хронической пиелонефрита?

А. Хлорпропамид;

В. Глибенкламид;

С. 100-гликвидон;

Д. Гликлазид

5. Которые из продуктов
наиболее богатых
калием можно рекомендовать больным
сахарным диабетом?

А. Крупа овсяная;

В. 100-чернослив;

С. Изюм;

Д. Тыква;

Е. Морква

6. Целесообразное
назначение ли одновременно
двух сахаропонижающих
сульфаниламидных
препаратов при
лечении сахарного диабета
2 типа?

А. Нет;

В. Так

С. В зависимости от
ситуации

7. Который из
перечисленных гипотензивных
препаратов более
целесообразно назначить больному
сахарным диабетом с гипертонической
болезнью при наличии у
него симптомов вегетативной
кардиальной диабетической
нейропатии?

А. Празозин;

В. Резерпин;

С. Альдомет;

Д. Клофелин

8. Преимущество
которому из препаратов следует
предоставить для улучшения (нормализации)
липидного обмена у
больного сахарным диабетом?

А. Токоферолу
ацетата;

В. Никотинамида;

С. Липостабилу;

Д. Рибоксину

9.Какие из инсулинов
чаще всего могут
вызывать аллергическую реакцию?

А. Кристаллические;

В.
Монопиковые;

С. Монокомпонентні

10.Какие варианты
инсулинорезистентности
могут наблюдаться
при сахарном диабете?

А. Пререцепторный;

В. Рецепторный;

С. Пострецепторный;

Д. Все выше
перечислены

Контроль конечного уровня знаний

При переводе больного, что лечился
свиным инсулином, на
человеческий доза последнего:

А. Остаётся предыдущей;

В. Увеличивается;

С. Уменьшается

Какие курорты на
Украине показаны для лечения больных
сахарным диабетом?

А. Миргород;

В. Трускавец;

С. Березовские
минеральные
воды;

Д. Все выше перечислены

Ягодам каких растений
свойственное сахаропонижающее
действие?

А. Земляники;

В. Малины;

С. Рябины обычной;

Д. Черника;

Е. Всем выше
перечисленым

Наиболее выраженное
сахаропонижающее
действие имеют
зерна злаковой
культуры:

А. Рожь;

В. Ячменя;

С. Овса

Который из указанных признаков не
является показанием для назначения
инсулина:

А. Прогресируюшая
потеря веса тела

В. Беременность, роды

С. Сопутствующие
инфекционные болезни

Д. Ожирения

Е. Диабетические
ангиопатии ИИ-ИИИ ст.

К инсулинам короткого действия относятся
все указанные, кроме:

А. Актрапиду

В. Монотарду

С. Моносуинсулину

Д. Хумулину

Е. Хоморапу

При расчете дозы инсулина учитываются
все указанные показатели, кроме:

А. Ваги тела больного

В. Продолжительности
заболевание

С. Типу диабета

Д. Степени гликемии

Е. Кетоацидоза, присоединение
инфекционно-воспалительных процессов

Побочными явлениями инсулинотерапии
являются все отмеченные, кроме:

А. Липодистрофи

В. Витилиго

С. Инсулиновых
отеков

Д. Инсулинорезистентности

Е. Феномену Сомоджи

К препаратам
сульфанилмочевины не относится:

А. Глибенкламид

В. Манинил

С. Предаин

Д. Глибутид

Е. Хлорпропамид

Противопоказаниями
к назначению бигуанидов являются все
указанные, кроме:

А. ЦД 1 типа с
склонностью к кетоацидозу

В. ЦД 2 типа у больных с избыточной весом
тела

С. Атеросклероз

Д. Беременность и
роды

Е. Оперативные
вмешательство

Ситуационные
задания

Больной
16 лет болеет сахарным диабетом 1 типа
средней тяжелой из 6-летнего возраста.
Осложнений нет. Получает утром 6 ОТ
инсулина “Актрапида” и 20 ОТ “Монотарда”,
вечером – 4 ОТ “Актрапида” и 12 ОТ
“Монотарда”. Рост – 179 см, масса тела
– 80 кг. Гликемический профиль: натощак
7,6 ммоль/л; 13.00 – 8,6 ммоль/л; 18.30 – 9 ммоль/л;
22.00 – 7,2 ммоль/л. Диурез – 1,7 л. Глюкозурия
– 5 г/л, порция – 300 мол, сахара – 0,5%. Какая
тактика последующего лечения?

А. Увиличить
дозу “Монотарда” вечером.

В. Увиличит
дозу “Монотарда утром”.

С. Дополнительно
ввести короткий инсулин в обед.

Д. Увиличить
дозу неизменной.

Е. Увиличить
утром и вечером дозу “Актрапида”.

Больной
инсулинозависимым типом сахарного
диабета получает инсулин “Протафан
32 ОД” перед завтраком и 16 ОД перед
ужином. Последний гликемический профиль:
8.00 – 7,5 ммоль/л, 13.00 – 12,0 ммоль/л, 18.00 –
14.2 ммоль/л, 21.00. – 16.0 ммоль/л, 3.00 – 9,0
ммоль/л. Какие действия врача целесообразные
в профилактике последующей декомпенсации
углеводного обмена?

А. Изменить
дозу инсулина “Протафан утром” на 30
ОД, а вечером на 12 ОД.

В. Уменьшить
количество углеводов в ужин.

С. Уменьшить
количество углеводов в обед.

Д. Изменить
дозу инсулина “Протафан утром” на 36
ОД, а вечером на 20 ОД.

Е. Перевести
больного другими инсулинами.

Пациент
болеет инсулинозависимым ЦД, лечится
инсулином пролонгированного действия.
Колебание уровня глюкозы на протяжении
суток – 15,2-22,0 ммоль/л, натощак – 28,6
ммоль/л. Какая последующая лечебная
тактика?

А. Препараты
сульфонилмочевины.

В. Бигуаниды.

С. Инсулины
пролонгированы.

Д. Диета.

Е. Инсулины
короткого действия

Больная 46 лет. Болеет сахарным диабетом
9 лет, получает инсулин Хумодар Бы – 26
ОД утром и 18 ОД вечером. Жалобы на
слабость, вялость утром после сна,
головная боль, потливость ночью.
Объективно: пульс – 72/хв., АО – 125/70 мм рт.
ст. Границы сердца в норме. Печенка +4
см. Глюкоза крови: 8.00 – 14 ммоль/л; 12.00 –
9 ммоль/л; 17.00 – 11 ммоль/л; 2.00 – 3,8 ммоль/л.
Причина состояния больного?

А. Недостаточная
доза инсулина утром

B. Недостаточная
вечерняя доза инсулина

C. Наличие
гепатоза

D. Климактерический
синдром

Е. Избыток дозы
инсулина вечером

Мужчина 52
г., в течение 18 лет болеет сахарным
диабетом. Год назад перенес цистит.
Принимает манинил – 5 мг 3 раза в сутки.
Объективно: рост – 176 см. Вес – 82 кг.
Колебание гликемии натощак – 10,3-12,4
ммоль/л. Выявленная протеинурия – 0,033
г/л. Для профилактики прогресса
диабетической нефропатии больше всего
целесообразно:

А. Заминить
прием манинила на инсулин

В. Увеличить
дозу манинила

С. Снизить
суточный калораж еде

D. Дополнить
терапию инсулином

Е. Назначить
антибактериальную терапию

Женщина
52 годов, получает по поводу сахарного
диабета инсулины короткого и
пролонгированного действия перед
завтраком и ужином. Ежедневно перед
ужином испытывает боль за грудиной
сжимающего характера, с иррадиацией в
левую руку, разбитость, потливость.
Рост -168 см. Вес – 76 кг. Как предупредить
развитие приведенных симптомов?

А. Сменить
калораж еды

В. Применить
нитраты

С. Применить
блокаторы кальциевых каналов

D. Применить
бета-адреноблокатори

Е. Сминить дозу
инсулина

Пациенту
13 лет. Занемог остро. Жажда, полиурия,
слабость, за 2 недели похудел на 4 кг.
Объективно: общее состояние
удовлетворительно, запаха ацетона нет.
Уровень глюкозы: в крови натощак – 32
ммоль/л, в моче – 6 %, ацетон (+). Ваша
тактика?

А. Диетотерапия

В. Назначение
сахаропонижающих трав

С. Назначение
бигуанидов

D. Назначение
производных сульфонилмочевины

Е. Назначение
инсулинотерапии

Больной
Бы., 46 лет, имеет рост 170 см, вес тела 93
кг. В течение 2-х месяцев находился на
диетотерапии с ограничением калоража,
похудел на 5 кг. Гликемия натощак — 12
ммоль/л. Какой сахарапонижающей терапии
отдать преимущество?

А. Производные сульфонилмочевины ІІ
генерации

В. Инсулинотерапия

С. Производные сульфонилмочевины III
генерации

D. Бигуаниди (метформин)

Е. Производные
сульфонилмочевины II генерации

Больной
64 годов, что страдает сахарным диабетом
типа 2, занемог инфекционным гепатитом
А. В тичени последних 2-х годов получал
глибенкламид 15 мг в сутки. Гликемия
натощак -13,6 ммоль/л. Определить тактику
последующего лечения:

А. Перевести
больного производными сульфонилмочевины
ІІІ генерациями

В. Допалнительно
назначить бигуаниды

С. Увеличить
дозу глибенкламида до 20 мг в сутки

D. Дополнительно
назначить акарбоз

Е. Перевести
больного инсулинотерапией

Больной
55 лет, сахарный диабет выявлен случайно
во время профосмотра. Не лечился.
Объективно: рост – 170 см, вес тела – 106 кг.
Кожа обычной влажности. Пульс – 76/хв.,
ритмичный. Тона сердца приглушены. АО
– 160/90 мм рт. ст. Гликемия натощак -7,9
ммоль/л. Содержание глюкозы в суточной
моче – 1 %, диурез – 2,5 л. Какая первоочередная
тактика лечения?

А. Назначить
метформин

В. Назначить
больному лишь диетотерапию

С. Назначить и
глибенкламид

Д. Назначить и
репаглинид

Е. Назначить и
инсулин

ВЕРНЫЕ ОТВЕТЫ

Контрольные
вопросы

1. Принципы
лечения больного сахарным диабетом.

2. Критерии
компенсации сахарного диабета.

3. Методы
лечения сахарного диабета.

4. Принципы
диетотерапии сахарного диабета.

5. Определение
углеводного баланса и толерантности
углеводов.

6. Допустимы
при сахарном диабете легкоусвояемые
углеводы.

7. Растительные
гипогликемизаты, показание к назначению,
побочные эффекты.

8. Сахаропонижающие
препараты сульфанилмочевины, их
характеристика, механизм действия,
показания, противопоказание к назначению,
посторонние эффекты.

9.
Сульфаниламидорезистентность, лечение.

10. Бигуаниды,
их характеристика, механизм действия,
показания, противопоказание к назначению,
боковые эффекты.

11. Инсулинотерапия,
показание к назначению.

12. Препараты
инсулина.

13. Методы
инсулинотерапии.

14. Осложнение
инсулинотерапии, их лечение.

15.
Санаторно-курортное лечение больных
сахарным диабетом, показанием,
противопоказанием, курортами.

21. Физиотерапия
при сахарном диабете, показание к
назначению, применяемые средства.

22. Роль
физических упражнений в лечении сахарного
диабета.

23. Система
самоконтроля за сахарным диабетом.

Практические
задания

обосновать
диагноз больного сахарным диабетом,
установить тип, тяжесть заболевания,
степень компенсации;.
оценить
гликемический и глюкозурический
профиль, круглосуточную глюкозурию,
состояние белкового и липидного обмена,
электролитного баланса;
установить
степень компенсации сахарного диабета
за результатами биохимических
исследований и НвА1с;
назначить
меню больному сахарным диабетом
(установить энергетическую ценность
рациона на сутки, распределение
углеводов в течение суток в зависимости
от уровня гликемии и эффективности
действия сахаропонижающих средств);
назначить
дозированную физическую нагрузку,
установить его интенсивность и срок
проведения;
обосновать
показание к назначению сахаропонижающих
препаратов, их дозу, эффективность
лечения согласно с его сроком, провести
возможную коррекцию;
составить
схему диспансерного наблюдения больного
сахарным диабетом, установить срок
динамического наблюдения за ним
эндокринолога, терапевтом и другими
специалистами;
установить
показание к санаторно-курортному
лечению;
выписать
рецепты на сахаропонижающие препараты.

Материалы,
которые необходимы для самоподготовки

Балаболкин Г. И. Диабетология.-М.:
Медицина, 2000.-672 с.
Балаболкин Г. И. Лечение сахарного
диабета и его осложнений. Учебное
пособие.-П.:ОАО Медицина, 2005.-512 с.
Балаболкин
М.И. Эндокринология. -М.: Универсум
паблишинг, 1998. -352 с
Балаболкин Г. И., Клебанова Е. Г., Креминская
В. М. Дифференциальная диагностика и
лечение эндокринных заболеваний.
Руководство. – М.: Медицина. 2002. – 752 с.
Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Андреева
Е. Н, Арапова С. Д. и др. Рациональная
фармакотерапия заболеваний эндокринной
системы и нарушений обмена веществ:
Руководство для практикующих врачей.
/ Под общ. ред. И. И. Дедова. Г. А. Мельниченко.
– М.: Литера, 2006. – 1080 с.
Дедов И. И., Балаболкин Г. И., Марова Е.
И. и др. Болезни органов эндокринной
системы: Руководство для врачей. / Под
ред. акад. РАМН, И. И. Дедова. – М.: Медицина,
2000. – 568 с.
Дедов И. И., Шестакова Г. В. Сахарный
диабет: Руководство для врачей. Росс.
АМН, Эндокринологический научный центр.
– М.: Универсум паблишинг, 2003.-455 с.
Ефимов А. С, Скробонска Н. А., Ткач С. Г.,
Сакало О. А. Інсулінотерапія больных
сахарным диабетом. – К.: Здоровье, 2000. –
248 с.
Клиническая эндокринология. Руководство
для врачей. 3-е изд., испр. и доп. Под ред.
Н. Т. Старковой. – СПб: Медицина, 2002 – 576
с.
Чернобров А. Д. но др. Стандарты диагностики
и лечения эндокринных заболеваний. /
За ред. Г. Д. Тронька. – К.: Здоровье
Украины. 2005. – 312 с.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник