Генерализованный отек нижних конечностей

Определение

Отёки — избыточное скопление жидкости в тканях организма, сопровождающееся увеличением объёма тканей и органов и нарушением их функций. Отёки — один из наиболее распространённых симптомов заболеваний внутренних органов, в том числе сердца, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, лимфатической системы, кожи и подкожной жировой клетчатки. 

Классификация

С практической точки зрения целесообразно различать: 

Этиология

J.A. Spittell и A. Schirger (1992) выделяют наиболее частые причины отёков. 

– Общие (генерализованные) отёки: 

– Местные (локализованные) отёки. 

    – хронической венозной недостаточности; 

    – острого тромбоза вен (тромбофлебита, флеботромбоза); 

    – других видов обструкции вен. 

    – врождённых аномалий лимфатических сосудов (первичные лимфатические отёки); 

    – перенесённого филяриоза; 

    – лимфангоитов; 

    – хирургических операций и лучевой терапии; 

    – других видов обструкции лимфатических сосудов. 

    – воспалительные отёки; 

    – аллергические отёки; 

    – отёки при поражении костно-мышечной системы; 

    – жировые отёки. 

– Отёки, обусловленные приёмом лекарственных препаратов, таких, как: 

Механизм развития

Отёки могут быть обусловлены действием нескольких патогенетических механизмов: 

Общие (генерализованные) отёки 

Генерализованные отёки при заболеваниях сердца, почек и других внутренних органов обусловлены, как правило, сочетанием нарушений многих механизмов, участвующих в регуляции водно-электролитного баланса в организме, а также механизмов, способствующих удержанию жидкости в сосудистом русле. В каждом конкретном случае заболевания преобладающее значение в формировании отёков приобретают один или два механизма отёчного синдрома. 

Отеки при заболеваниях сердца

Отёки при заболеваниях сердца в большинстве случаев свидетельствуют о развитии у больных бивентрикулярной или правожелудочковой сердечной недостаточности. В этих случаях отёки обусловлены рядом причин: увеличением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения, задержкой натрия и воды, вызванной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и увеличением секреции антидиуретического гормона (АДГ) и возникающей в ответ на уменьшение сердечного выброса и артериальную гиповолемию, а также нарушением проницаемости сосудов. Однако чаще всего отёки при заболеваниях сердца ассоциируются с застоем крови в венозном русле большого круга кровообращения и увеличением гидростатического давления крови. Как известно, в норме в венозном русле периферического кровотока гидростатическое давление существенно меньше онкотического, что способствует поступлению воды из тканей в сосудистое русло. В противоположность этому, при венозном застое гидростатическое давление в венозном русле и капиллярах может оказаться выше онкотического, что сопровождается выходом воды из сосудистого русла в ткани. 

Следует подчеркнуть, что повышение ЦВД, то есть давления в правом предсердии, и застой крови в венах большого круга кровообращения развиваются не только при систолической дисфункции правого желудочка у больных с сердечной недостаточностью, но и в результате нарушений диастолического наполнения желудочка (например, при слипчивом перикардите или при наличии выпота в полости перикарда), а также при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия. 

Периферические отёки у больных с хронической сердечной недостаточностью локализуются обычно в местах наибольшего гидростатического давления в венах. В течение длительного времени они располагаются на нижних конечностях, вначале в области стоп и лодыжек, а затем в области голеней. Как правило, отёки симметричны (выражены одинаково на обеих ногах) и обычно сочетаются с акроцианозом и похолоданием конечностей. При длительном существовании отёков развиваются трофические изменения кожи — её истончение и гиперпигментация. Наконец, у тяжёлых больных, длительно находящихся на постельном режиме, отёки располагаются преимущественно в области крестца, ягодиц и задней поверхности бёдер. 

Для подтверждения кардиального генеза отёков важное значение имеет обнаружение других объективных признаков повышения ЦВД и застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения: 

Так, оценка результатов абдоминально-югулярной пробы в большинстве случаев позволяет уточнить причину периферических отёков, особенно в тех случаях, когда отсутствуют значительное расширение вен шеи или другие внешние признаки правожелудочковой сердечной недостаточности. Положительные результаты пробы свидетельствуют о наличии застоя в венах большого круга кровообращения, обусловленном правожелудочковой сердечной недостаточностью или затруднением диастолического заполнения правого желудочка кровью. Отрицательный результат пробы исключает сердечную недостаточность как причину отёков. В этих случаях следует думать о другом генезе отёков (гипоонкотические отёки, тромбофлебит глубоких вен голеней, приём антагонистов кальция и другие причины). 

Диагноз правожелудочковой сердечной недостаточности подтверждается при исследовании сердца (усиленный и разлитой сердечный толчок, выраженная эпигастральная пульсация, смещение вправо правой границы сердца и расширение абсолютной тупости сердца, глухие тоны, наличие правожелудочкового протодиастолического ритма галопа и другие признаки). 

Объективное подтверждение заболеваний сердца как причины отеков может быть получено при прямом измерении ЦВД, а также при проведении эхокардиографического исследования, УЗИ печени и нижней полой вены и других инструментальных методов исследования.

Струтынский А.В. 

Отеки нижних конечностей

Опубликовал Константин Моканов