Геморрагический отек легких при лептоспирозе
Лептоспироз является природно-очаговым зоонозным инфекционным заболеванием, характеризующимся поражением печени, а также – почек и нервной системы на фоне общей интоксикации. Нередко сопровождается геморрагическим симптомом и желтухой. Возбудитель лептоспироза может проникнуть в организм через слизистые оболочки или травмированные кожные покровы. От заражения до первых клинических проявлений лептоспироза может пройти от нескольких дней до месяца. В ранней диагностике лептоспироза большую роль играет микроскопическое обнаружение лептоспир в препарате крови, результаты бакпосева зачастую носят ретроспективное значение.
Общие сведения
Лептоспироз является природно-очаговым зоонозным инфекционным заболеванием, характеризующимся поражением печени, а также – почек и нервной системы на фоне общей интоксикации. Нередко сопровождается геморрагическим симптомом и желтухой.
Характеристика возбудителя
Лептоспироз вызывает Leptospira interrogans. Это грамотрицательная аэробная подвижная спиралевидная палочка, напоминающая спирохету. В настоящее время выделено более 230 сероваров лептоспиры. Бактерии обладают умеренной устойчивостью в окружающей среде, патогенные лептоспиры погибают при воздействии солнечного света, высоких температур. В воде разные штаммы могут существовать от нескольких часов до месяца. В сухой почве жизнеспособность лептоспиры сохраняется 2 часа, в заболоченной – до 10 месяцев. Могут переносить замораживание, во влажной почве и водоемах способны пережить зиму. На пищевых продуктах лептоспиры сохраняются 1-2 дня. Погибают с течение 20 минут при воздействии однопроцентной хлороводородной кислотой и полупроцентным раствором фенола.
Основным резервуаром лептоспироза в природе являются грызуны (мыши, крысы, серые полевки) и насекомоядные млекопитающие (ежи, землеройки). Резервуаром и источником инфекции также являются сельскохозяйственные животные (свиньи, овцы, коровы, козы, лошади), пушные звери на зверофермах, собаки. Животное контагиозно на протяжении всего периода заболевания. Грызуны страдают хроническим лептоспирозом, выделяя возбудителя с мочой. Передача лептоспироза от человека крайне маловероятна.
Лептоспироз распространяется с помощью фекально-орального механизма преимущественно водным путем. Кроме того, можно отметить вероятность передачи контактным и пищевым (кормовым) путем. Человек заражается лептоспирозом через слизистые оболочки или микротравмы кожных покровов. Заражение может произойти при купании в загрязненных бактериями водоемах (и заглатывании воды), работе с сельскохозяйственными животными.
Человек обладает высокой естественной восприимчивостью к этой инфекции. После перенесения лептоспироза иммунитет стойкий и длительный, но специфичный для данного серовара бактерий и возможно повторное инфицирование лептоспирами с иной антигенной структурой.
Патогенез лептоспироза
Воротами инфекции для лептоспир являются слизистые оболочки пищеварительного тракта, носоглотки, иногда – половых органов и мочевыводящих путей, а также повреждения кожных покровов. В области внедрения возбудителя никаких патологических изменений не отмечается. Лептоспиры распространяются с током лимфы, оседая в лимфоузлах, размножаясь там, и по кровеносной системе рассеиваясь по органам и системам. Лептоспиры тропны к макроцитарным фагоцитам, склонны накапливаться в тканях печени, селезенки и почек (иногда – в легких) вызывая местное воспаление.
Симптомы лептоспироза
Инкубационный период лептоспироза колеблется в пределах от нескольких дней, до месяца, составляя в среднем 1-2 недели. Заболевание начинается остро, с резкого повышения температуры до высоких цифр, с потрясающим ознобом и выраженной симптоматикой интоксикации (интенсивные головные боли, миалгии, в особенности в икроножных и брюшных мышцах, слабость, бессонница, анорексия). При осмотре отмечается гиперемированность и отечность лица, возможно появление герпетиформной сыпи на губах и крыльях носа, содержимое везикул имеет геморрагический характер. Конъюнктива раздраженная, склеры инъецированные, умеренная гиперемия слизистой оболочки зева, ротоглотки, могут отмечаться кровоизлияния в подслизистом слое.
Кореподобные или петехиальные высыпания на туловище, конечностях появляются спустя 2-4 дня. Сыпь может сохраняться от нескольких часов до нескольких дней. Геморрагический синдром (петехии и кровоизлияния) может дополнять клинику лептоспироза уже с первых дней заболевания. Тяжелое течение может сопровождаться геморрагической сыпью в подмышечных впадинах и на локтевых сгибах, гематурией (вплоть до видимой примеси крови в моче), носовыми, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями, кровохарканьем (вплоть до геморрагического отека легких).
Нарушения работы дыхательной системы в первые дни обычно не отмечаются, возникают при прогрессировании инфекции и в разгар заболевания при среднетяжелом и тяжелом течении чаще всего имеют патогенетическую связь с геморрагическим синдромом. Нарушения сердечной деятельности (изменения ритма, глухие сердечные тоны, падение периферического артериального давления) связывают с интоксикационным синдромом.
Кроме того, больные могут отмечать нарушения со стороны пищеварительной системы: боль в животе, тошнота и рвота, гепато- и спленомегалия, тяжесть и болезненность при пальпации в правом подреберье. Иногда развивается желтуха печеночного характера: желтеют склеры, кожные покровы окрашиваются в интенсивный шафрановый цвет, кал обесцвечивается, моча приобретает пивной оттенок. Больных может беспокоить кожный зуд.
При поражении почек больные жалуются на боль в поясничной области, отмечается олигурия (вплоть до анурии), моча приобретает темный цвет, нередко с примесью крови. Симптом Пастернацкого – положительный. Со стороны нервной системы отмечаются расстройства сна, головные боли, повышенное беспокойство, возбуждение. Могут отмечаться менингеальные симптомы (в 10-15% случаев в разгар заболевания больные демонстрируют клинику серозного менингита).
Лихорадка при лептоспирозе сохраняется до недели, после чего происходит критическое снижение температуры. Иногда возникает повторная волна лихорадки. Далее следует период реконвалесценции, в который происходит постепенное стихание симптоматики и восстановление функций органов. В случае своевременного оказания медицинской помощи и умеренной тяжести заболевания выздоровление обычно наступает через 3-4 недели. В 20-30% случаев могут отмечаться рецидивы инфекции, при которых характерна меньшая выраженность лихорадки и полиорганных нарушений, продолжительность приступов составляет обычно несколько дней. В целом рецидивирующая инфекция может длиться до 2-3 месяцев.
Осложнения лептоспироза
Диагностика лептоспироза
Для общего анализа крови при лептоспирозе характерна картина бактериальной инфекции – лейкоцитоз с нейтрофильным преобладанием, повышение СОЭ. Период разгара может снижаться содержание эритроцитов и концентрация эозинофилов и тромбоцитов.
В качестве анализа состояния органов и систем применим биохимический анализ крови (отмечают признаки функциональных нарушений в работе печени), анализ мочи (может обнаруживаться микрогематурия, признаки желтухи). При геморрагическом синдроме проводят исследование свертываемости – коагулограмму. При поражении почек больного лептоспирозом консультирует нефролог, проводится УЗИ почек. Менингиальные симптомы являются показанием к люмбальной пункции.
Специфическая диагностика заключается в бакпосеве крови (лептоспиры могут обнаруживаться в капле крови при микроскопии), в некоторых случаях производят выделение возбудителя и бакпосев на питательных средах. Ввиду длительного роста культуры лептоспиры посев имеет значение для ретроспективного подтверждения диагноза. Серологическая диагностика производится с помощью РНГА и HCR в парных сыворотках. Титр антител начинает нарастать в разгар заболевания, второй анализ берут в период реконвалесценции. Высокоспецифичной и чувствительной методикой диагностики лептоспироза является выявление ДНК бактерий с помощью ПЦР. Диагностика может проводиться с первых дней заболевания.
Лечение лептоспироза
Больные лептоспирозом подлежат госпитализации при вероятности развития тяжелых осложнений и с целью клинико-лабораторного контроля состояния организма в динамике. Больным показан постельный режим на весь период лихорадки и 1-2 дня после нормализации температуры. В случае появления симптомов почечной недостаточности больные также остаются в постели. Ограничения в рационе назначаются в соответствии с имеющими место функциональными нарушениями работы печени и почек.
Этиотропная терапия подразумевает использование антибиотиков. При лептоспирозе хорошо зарекомендовал себя бензилпенициллин, назначаемый внутримышечно. В качестве альтернативы возможно применение ампициллина внутривенно. Тяжело протекающий лептоспироз лечат доксициклином. В комплекс терапевтических мер включают применение специфического противолептоспирозного гетерологичного иммуноглобулина.
К мероприятиям неспецифической терапии относится дезинтоксикация, симптоматические средства, контроль состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы и реологических свойств крови. В случае возникновения острой печеночной недостаточности, почечной или сердечной недостаточности, отека легких прибегают к обычным мерам интенсивной терапии.
Прогноз и профилактика лептоспироза
Обычно лептоспироз имеет благоприятный прогноз, летальные случаи связаны в основном с недостаточной или несвоевременно оказанной медицинской помощью и ослабленным состоянием организма. В настоящее время смертность от лептоспироза не превышает 1-2%. Повышение этого показателя до 15-20% возможно в периоды массовых эпидемий.
Профилактика лептоспироза подразумевает в первую очередь контроль над заболеваемостью сельскохозяйственных животных, а также ограничение размножения грызунов (дератизация городских объектов, сельских хозяйств). Санитарно-гигиенические мероприятия включают контроль состояния водных источников (как мест забора воды для нужд населения, так и общественных пляжей), сельскохозяйственных угодий. Меры специфической вакцинации подразумевают введение убитой лептоспирозной вакцины лицам, работающим с животными, либо гражданам, находящимся в эпидемическом очаге в период вспышек лептоспироза.
Источник
Пневмония при лептоспирозе. Гриппозные пневмонииПо наблюдениям Б.Л. Угрюмова, поражение легких возможно при лептоспирозе. Оно варьирует от слабовыраженного катара дыхательных путей до тяжелых геморрагических пневмоний. Больные жалуются на боль в груди, одышку. Температура высокая, кашель с кровянистой мокротой. Отмечается снижение артериального давления. При этой форме лептоспироза особенно часто наблюдается летальный исход. У небольшой части больных брюшным тифом возникают специфические брюшнотифозные пневмонии, вызываемые S. typhi. Это дало основание известному украинскому инфекционисту Б.Я. Падалке выделить самостоятельную форму брюшного тифа – пневмотиф, для которого наряду с поражением легких характерно наличие других симптомов брюшного тифа. У больных наблюдаются лихорадка, чаще постоянного типа, познабливание, головная боль, бессонница, бред. При брюшнотифозной пневмонии больные бледны, несмотря на высокую температуру, пульс замедлен (стойкая относительная брадикардия). Язык обложен только по спинке, живот вздут, стул чаще задержан. В периферической крови лейкопения с относительным лимфоцитозом. Брюшнотифозная пневмония протекает в виде очаговой, сегментарной, лобарной и плевропневмонии. В мокроте, чаще слизистой, иногда с примесью крови обнаруживают брюшнотифозную палочку. Внедрение в клиническую практику в последние годы методов серологической и микробиологической диагностики хламидиоза позволило выявлять не только весьма распространенные урогенитальные формы этой инфекции, но и другие ее локализации: суставные, легочные и пр. Своеобразие поражения легких при хламидийной инфекции может быть иллюстрировано недавним нашим наблюдением.
В терапевтическом отделении на консилиуме обсуждалась больная, 62 лет, с неясной, неправильного типа лихорадкой, продолжавшейся в течение 4 мес, с жалобами на слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку в покое (ЧДД 36 в мин), летучие боли в суставах и в позвоночнике. Подмышечные лимфоузлы увеличены Дыхание поверхностное, проводится с обеих сторон равномерно. Укорочения перкуторного звука над легкими нет, хрипы не выслушиваются. Печень увеличена. Селезенка не пальпируется. Пациентка поступила из сельской местности горного района Чечни. Имела повседневные контакты с животными (уход за скотом, доение коровы, приготовление молочных продуктов и др.). Памятуя о возможности заражения хламидиозом не только половым путем, но и от сельскохозяйственных животных теми же путями, которыми передается бруцеллез, было проведено обследование больной не только на бруцеллез, но и на хламидиоз. Серологические реакции на бруцеллез, туберкулез, иерсиниоз оказались отрицательными. В динамике болезни обнаружены антитела к хламидиям в титрах 1 : 16 х 1 . 64. На рентгенограммах легких усиление легочного рисунка в средних и нижних полях за счет гиповен-тиляции и элементов интерстициального отека с обеих сторон, множественные лентовидные тени дисковидных ателектазов. В нижнебоковых отделах линии Кэрли, корни легких расширены, массивные перибронхиальные уплотнения крупных бронхов, которые сужены и деформированы. При компьютерной томографии легких определяются перибронхиальные уплотнения, расширение корней легких за счет сосудистого компонента, деформация легочного рисунка с участками фиброза. Плеврального выпота нет. При определении функции внешнего дыхания выражены рестриктивные и умеренные обструктивные изменения на уровне всего бронхиального дерева; трахеобронхиальная дискинезия. В крови: лейкоциты 9,6×109/л: РОЭ 48 мм/ч. Проведенное лечение тетрациклином к концу 3-й недели от его начала привело к стойкой нормализации температуры и исчезновению изменений в легких. Наиболее часто поражение органов дыхания наблюдается у больных ОРВИ, особенно при осложненных формах. Наиболее часты бронхиты и пневмонии. Особой тяжестью течения отличаются гриппозные пневмонии. Этиологически они чаще всего вирусно-бактериальные. В отдельные эпидемии гриппа, особенно в период пандемий, пневмонии могут быть чисто вирусными, геморрагическими. Такие гриппозные пневмонии отличаются скоротечностью и часто заканчиваются летальным исходом (молниеносные формы гриппа по Ф. Г. Эпштейну). При них резко выражены явления интоксикации головная боль, ломота во всем теле, слабость, боль при движении глазных яблок, тошнота, рвота, нарушение сознания, бред Кашель мучительный, особенно по ночам, со слизистой мокротой и примесью крови, с непроходящим чувством саднения за грудиной При перкуссии над зоной воспаления отмечается укорочение перкуторного звука, на непораженных участках легких тимпанический звук. Аускультативные изменения динамичны: ослабленное дыхание сменяется жестким и бронхиальным, на фоне которого выслушиваются сухие, влажные и крепитирующие хрипы. Возможны «немые формы» гриппозной пневмонии Рентгенологически на стороне поражения наблюдаются усиление, деформация легочного рисунка, своеобразная его сетчатость. При вирусно-бактериальных пневмониях поражения паренхимы легких носят очаговый, сегментарный или долевой характер. Нередко развиваются отек легких, обструктивный синдром, абсцедирование. – Вернуться в оглавление раздела “Микробиология.” Оглавление темы “Изменения ротоглотки. Причины пневмоний”: |
Источник
ÆX4’Á6mQxBööB÷P!©²RRðâöéò`4ó !½^`ï>µA£ãÕhØ¡h,2¡Ih:JFÑrJÐÛhzý F’Ðgèj@M¨õ >Ô^b{aðOÀSq^3ñJ×ãwqÞâ*|Á_áF|
߼øßx@”Ø%ÅY+V®6Qa¦Âò³ÐGQM
*ÆQa¤õ¨§@(Ð@l d%(Ù@ÉJ¡ÀZóÓ1Ú0þÂB·l¤dã/[l¤dõl¢µj¢VMh¢@(ÐDf
4SÏfJ6S²Íl¦d3%)ÙLÉJ¶P²åÙ)ÙBÉJ¶ãíùë
Vþ&§?¶Xbbùùëò³ùYY«³øEËÇò³ì
Ëìk#øèhK´ÁÁ[í¥¼>*Ïϱçe-òÆèÍ&Ñbåã²³²óo¬ã’M,.,²$Ùr³Ö ñºcròÀh°/Î 92ÈÑx& 5 oöG:Ð~V!TáJûòbNFIÂ}ãDy²|%(+ Ýþ=¡¨7¡.ÔCîtÉm÷ÚÅ´q
^wáNü£$QrJrGjVI[dseÿuÈ%òPùy¶üïÌÌ^E¨bbâªÂ¥T+mÊ¥Ê*eÇHe
¯yÎðÜèYåÙ7ÈoqPê ¶Á7
2oH£QT¥©v¨zɽ⽶yýààý¶÷-ÖgÏ[>g|úÕãÕêÔÍÍ7CuC·e=Øìì%öïë¾¾û|ïù1~ñ~5~}þ#ý7ø78pKëµhgië[ÍÊ
ªÏ®¾ÃEs˸cS§Ñ¥ëÖëÚyåß ñRRr}÷°ÙÃökåCß#^*Ò§¿nlCî×®uM,m¿æ©îUjclXçëNg{§Ó×þZÄÄIáïùÚÓÿ¼pzé¼yKÌMI¯ùF»$ÿ¯ÓÜÐ*mrØVøÀʨÈ)]ù¯ÄMN)¼;°%DBMKæ6u?Ñsñ`H/Õ¦s÷ÿFî×>äöl$uBÁ¦
¹6P=7é”ÄÄjɦ
aãØ·ª¼ÒZ!MlÜÛ*
½PÇ|+ä{+ØÁÞJÄÛV_ùsÜóLÚã{I/[¹[¢¨Ü~kk(T¤F,ÅuP.
:7¡Ü
å¿6AÊs6æþPZ9°BüÕ¹7ÙT¼Ü)ÿQ:oø¤Î:¥ÂdxÈÛ~Ä%ÏÁ¶ÓÏ?>Íçô
QË!dÌå$”£jHdBf
äÁ(NU^)¬m Å£ûq`1kcòGzQlTNkS¡*ïjX’Vh
töìö÷A
ÚÀ§Ä’GÎÉL×ä1Ë&n cºnËì8VýM_½¬÷ÚÏF£Ä+L($ë9Ñ7T^Rºú.T÷&ÜÓôC Ü`AÝUB°%q^ñÿí÷ßnÑE1¿0ýÈAéLûÂv«Ph½õµwµ,×I0EØP®iÚq¨dÏLÍ”²ÈÍÑ:q2è²ÄÉîÜ
G`2Û*dY¤Óµ@_É·a²”Ze+HY’hu@x>Ñõâ¨Ó~Î÷¸dLªË§c³üó§×Þn?BlMúäÆ]$CôûaС â®ÃHâÙE%E¹:÷¨°9Ô5½OáxO¯æ¾°S8ÀÂð
DYg $9H1$©-$
Æë4OÀràq$ðBLXÚâåźò¶*:Ns¿ãoé³öèÈqòÛ}¦ù§qäD̬ðchÆv÷ÐBw>):´ “Â]
$Uù9Í%Í×®·noG; _ôæÒÛ{§:Eo¿°7=Ë *kBõâË
æɤÜyã´$6ÐÀ«bJ_®½~J´ôñ¾K?ÖÊjt]É ²¸¢ÄË~ëbãé+tïu°û3æ|ú]Ý_®89#–Nõ罦;pì©þ8ËØÀ6¶|tᨮb«Ì,^h ´fÕµlÒéiµD±°åCèlE1¬&%¦M$
qÆ^øé>t°³Mû!Èy¾ñæãO§’|tÉÝOËÿ*áìçl[
ÿ#¤Ïý«®:+I
½¬+ÌøÈ
WÉOUîEµ
GöXû 2¬äBPÇ°ÛmdºÑ”þF/1ZÕL+ÓÁoUm+ßÑÚãVªÉÛöðËNñÖá1¼CØÁ”¶y’»XC[-zT4¸ÈúRHc¸¿´æTܺb9håoÐÁ¦¯)qÁÚ$E?
íeßAáÁ^ø6Õ?_/jqÁü(àû^Ëf’ð ÕùT·}Ðç®|È¿«ÁG&
äA2mGfNıÆÊåcÍìa-Ë 1Ãè¢`CC[Ò¿
¤)ê6³È!®J°ÁÙ£w¢ÝÞy
ôÍeËs7ï;åαýéôlýAùAÅ©ð¾?â[2Þ³)´8ÙC+mÜöCSÂô%)þÀ ºÙ
¯È=Ïø_¤-I0
wë0ÕTHÁD6Äæ&»Å¾kÃG)gy4{÷zÂVxÆgÞþ¸ÊdY¸Øµç^ilI@a·¬ý3u¡*È¡8¿´l7Z~°½S$3¥ÜµïâÜ[&g)ÐÖx
úx,ðëyÈçyZ×jPgÀw`6Ä= 0xÈ|F{¡;´ÐÜaé”þJ@*ít±Õ ;¨¡{OämR Ö6á¶eCÕh£Ê8n°]»]éÑA©zÆ~9çtz/¡ëdÛ Xn5JßSO-¶âÜËáÕÕ5¸[I ªÁý ¦ûuÓú`tP1/ý0&h}ZjíäjîUëx¢rLb1¸s{éTæÞ+fádbÌÇ6¢²QÁ6¬÷ê2úúG],ý[¡,¦,Úµð¶î@Îî]û*MÚ¦iÔÝuP
¸¢wöè7EþÓ$±8üýYã÷EáåÞÈ>»[»½¿Þå NÇ£ 2Ù±Ê Íb*x;ú¦kL,]±¿hö}L)£ÉÁtõC·%3FÌ3æ_{¨ÈÔn Ôz>¬Au(¶K-mFE&â@@¯{h0ºÞ4|£ø³ ©sæS½Ö®ûæ í`wëäð,å7àÈ? ¦ ÕÁ-6xx/÷¡nèçp”DÿýÛ¸.ca2_,¥¯ÃZ¡ÕàÛr
Ê’¬Ù=;½â:ØØhͦ1¥ûéZpÁê~§ ðu,ðË%è¹ôðò¹NQE Cò_>{@º7UPq=
CIÈ×vª¸q ¸ÌIqr¯72Ñ Ôêë:ýEtr[
ð=Ó2oÝ«¹²HX¹pë ¾¯5ø ÛU¡¶uÅCNumçM¾ûàfmá=®Ù¼S-6±AUè§ùàÝÑæÝÙë5ðöÕ½+øÛiL¶ärÄo³X.çÉ£%TîM}Y(Aî3«]²Õ ²ºÇ?bZ-Zº-Ê»XÒþl(çÎ ûü¯èþSìÆ9Øð[3Ágr@I 9;ºz¤£HiEÑH;TÝ©MTèå¡ïYNÒë9¿_NHÚ®
ÔúÔ,uÛçï®A°òË Ä֪γµ»Êk§ù
ÌÞ (¥À¯ZDn2 QJæÀ]~.ûýqC{ësj&MõT&@ôPGí]Ï[¼-”ÌæÊb=D.0W¦`{5$ÈзÍfºdh#=µ`Ï»ñZ Çðþ˼êð3C7xÓÿ{$«>¾»¢Èéar¿åÍòSȬºiÅÀiÓHøOØÛÅC/y¿SÅzèÞûÀ¹×;ìm:cGný5Q¸± ¼Ùôn*%ðNïñD%b ì3¯øAðªõzHÑÍÖ,Z«MÀD3hÏ0¼ÝyH§÷ûq¨o½pÿ1$âSù1f³PÐCl°6AYT9Õ°®Þ}Ú:ºUu
ÚZÑÇùè »éßàóàÿÃØJï?jTg2nkv¢ûÚ-*)ïáà
±ÐW{ùÑj´
;39诺ÿÐëÚù%Áh7,zKr*¬×KA!Ì8ü--hÃ[l,w¹Tþ¹µ±ìík;ÓùØô údµMfð³×&þv¬:,)ïôégÉãêÚ1r8ÖÌÄyZùØ©QÏZ50xÅÊ-[ÖkÔýÙ÷©[ªªàCDË*©3NøåÔÑ+K¾_Zµ¼È yÖIðíQÞàÿ¥:^,Õºs$KAì ¶HDK-Ó0|] fÂÒ GÆ¡ÕïÂÕ8nµØ·aR{38Vµ/äÿ®]
VÔÝ(Xì¾XËL`¸·x8bià~¢Q’¬Ú¼õc¹4îÍMÍQ_,ÎëbÚ’p]tRbdÆë£ k]kO%£oy¹Æ
]ÐÝA.$j¾.@
§;ZQ³[!aÁ£¥5@ÝÊÀCb½ÐÃ-J$üoDé
aýHªÃn
NLíM6íT²v Ñr´È»q®½¶á¬Ë-í¸N^¶jYU*%so’hèæW?
°Aú¹?
2þm ã7X£l É¿å©
¤ËÌÉõ±M²./ø0E&Mðà©æJÊim£@iÖÃZ9xttß¼»¤U]?÷jÒºPLñu»då& ÷3¿gýkÙS’±¨ãþô1Où¶ºY¹wÞÈQóspC],èXPÆ’!£ùj:
î¾ìî*ðºrðP-î5o]ßÝÒÒ«ºw&|!¯ ÷ÒþW,Ä1§_©0fÖQ庒Øc)ÛÛy íðXb
%¼ãÜЩÅhGZ§lëÞca§[-a±EÑþñÕûqÍn³aA} zó¿§Ùv8:jw8:çÆeÜ? Ý47
endstream
endobj
99 0 obj
>
endobj
100 0 obj
>stream
HËjÃ0E÷úY& Ûió cH¼èºý [»Z²²ðßwÆ
)T é£+®®dY+kÈw?ªtÆjÓxõ
¡ÅÞXf
·jYÕÐ8!IÏSÀ¡²Ý(òä5§àgXôØâZÈ7¯ÑÛÃê«¬× ë«s?8
@QÆ.ziÜk3 ÈE¶©4õM7¤ù;ñ9;l©ÓhF’×(ôíQä òB ÕÿúéMÖvê»ñ”Owt8I¶YA¼2″‘ÌÇÈGæSäóSä=syÇ|üÈüyË|üP°Í,Y*ÚØæͦáºzOA,á/ ðÛÅûÿ¸Ñ©x_ M6
endstream
endobj
101 0 obj
>
endobj
102 0 obj
>stream
H4mlSUÇïÝÖûì¥TY¸5)z®$.l$|pbnqs&й¹Àc°m®ï]×÷½¥-m Ñ9²¢àS^”uW¨qQÌ ~0ý ÑçÖ³DÏÆçùuõ¯UÔx«§½ÃT»tgP*
PS¾*ÿ³æ®±ôU_=ðõêOÿÊ9vxnu WÆs
×Í]à+ùVþLÁÚÍg
êYõFÎËâ:/¹µÔ£}Òb7ôy+#ß
·Ã·ÎJôqÕ#&bdÐoñ¸ìÖhèÇUù§ßûy,amJô¹|sàoézs§·¸2òx4q¤Xw( ¨³+YÓzô)tBÍ//ÏüàüØ”Ü{}¬4
/îhq%H£±ÝAhì0ut·ö¦]Æ’ºÞ@)8å3ËøkÕwÒᨠt=t´5EnGÞ8h µ`µ»vK$E°úIJ ñdëuò0u%ø·U°ð|ÀNÂp;üþ®©±&/O¶( ÓÄÍÚÂu§½jÝ$¬[|Uó,VQÌkhoéYdçèwÈu!sÑçáûæý÷öÜëê£ws ¦Òc7¡7Áæp:ìæeæûM3s¸wi3âÔtdB´A¨ö=Ó%-À`ïÌ+sÙ÷ñ_mØ`ÐÔOXLDãÑ´{0Ý´BLGäØQ§PXl.»k(r£y
¿¤¿+ /Õ|GF¶ö]0ÅÐÿ?fþÏB÷$Üõ
Ͻç
¸þlMµ²ÙUyëÚ$ºvNôïiRób2y$K:-¶Õå4¿í%åâr|ô½Ã̸üMsøîÿ4:EZmwȬ°;%©ð¶¼$tnè>ØçoºñÞû±’ õ°i:l6+`3X!ÍÃNÇrݲJ;lDç¨W#hH
äDí Çÿ«- hË®Î]ÕjçSÚUA5øø ȧª
endstream
endobj
103 0 obj
>
endobj
104 0 obj
>stream
HUËnÛH¼ë+xL8#>CÀ
qödiì°¦Z>øïUÕI°+ÀFêiVU×ÌlÓC~Ï·jûm¹Ëz>ϧ¥¼]Þc©ÊËyÞ8_ÎÇ}ãÿãëáºÙ®?Þnåõa~¾lîîªí÷õÇ·ÛòQ}
§ËSù¼Ù~]Ne9Ï/Õ§¿Òãçjûø~½þS^Ë|«êj¿¯NåymôÇáúçáµT[.ûòpZ?ß>¾¬k~Wüø¸Êó»ãåTÞ®cYóKÙÜÕëg_Ýݯý¦Ì§ÿýîêZëµÞÕuÝíö+öÂ-ðN¸n’à¸;âëûûÚ±Ï çÄ£pÆGÔ;ÇþI5pfÍDìùÞ{õ+vµjj`ñßñ¹øûLþÍ®n#p+þNü=ûôêÏA5x¯
ÁÍpvQÏp.«zݤçXüúôÄuAZ:plðv°Y`í Y4à3h=8E`}§w±§´ÐAZö7-ðjZ½´8®æX³è5Èzã½£ø÷õHþGÿÑfµ£øÓ«Qü=úâÏ6ø3öz]£²ä-KðÆ(|¯²Ô@ûhü¡kÿý?zóyò¿àå±²Ô@cP8`YÆ`þ³ÆüçÁüWAþ[°,O°,e ø÷ÄâÏËôÆZ¢üwèÅÙâïÀ9ÊÿkåQþScÿ-¼æ?øGñ÷ð3Êf;ùFñw쩽àX£½Às#ø?Þ?ú$åû(Yþu¢ÙÉÕ¸ÿdÉ6KX¡& ë0È$aÄ’ kù«eµ0.)XϬÓ@X²`ApR°:pÈ
,nÂlÂÐ3KXgzfËCV°ËaYü{ö,?²,þ-ÌÍÆ5Æ=ÅZ¶Áàù¤Áx¬l0àk’ñçlcCïdÂ7?Ã4ÆÉÅþÚã9ýó¸þqëMýº?ï˲^¼®ygâ¶þ6ÿ
0 Ç$
endstream
endobj
105 0 obj
>
endobj
106 0 obj
>stream
HTiTW~ÕÝõØ¥)ºÉDdSéî²É” FQÑ(bÇT²ubÜ@£¢#»×x4ãvD9:fèÈ¢`«íDEqDnµg¦H,3?çGÕùNÝ{¿úÞ}ß½IÃ0ܤi3¦ÄK2,È-X2||QöÜÁ@ ?á#eËí%h
Þ²óodz>$õKþ¤#ßådñt>áícr!CbKÄü-&ãIÉ”óÈBRBµd3ÙAö#ä4¹H®¿vb&ÏHyÇPÆñ`|¯ÊìÏssÃBCôïA¸î=1R£D ôbrÁ¡´¡”!ñZG+òhEÈ£yt”.Lá”u”³NdÖÌ:Y’2ëDf½X®ËõqËsç4q0½~ähMzùbfBva¾¡HZ4/X3¡`INAi&,L6″”H[P¦ Yl,Xdø$ T?*0
>ZWhÈ.2ÌÓÌ-×ħ/)*(XP¸0{.!b$Ä!6ÄSB|”%þRÄ2IÈXBbÉ+f¦JɸkøKltH#M¦°i²,2d;Z ëÉ&f«pÿô2ÿ&dî wdÄT:Òθ0aLÉ,bN1í É÷{ÒéZ%!Û”6]Í¢jNóé.zÑÊÎ*ÚªÚªÅz¬õ%ëG6Á66ËlöÙjm·ÚþÃî»ïì:ìÓìëì¯9PH)7å¾òùòrtÌuâ´ÈiÓsçg8×8÷ºd¸]N(b’]ÿèÚÎ%reÜm7ÛD·oÝn¸;»kÝ7ºßsç1Î㾧Â3ѳڳS©QnD©;äpò«&ø¬i×ૺÄåN3Ìk>3øRÀ
8eIã4¾ÃPy5íA_ÿ´§]Ñ«ãöÏ9yÖüç¯^»¥æCñüÿ«x¹â!?K§õﱩ| 7Â6æoäZèeØÆÆR9@CÝÛQ%Ì¥_¤Ðc)ç03Ð
qµíNÖ£µê¯4¤
]¯Ð * Wý^¿HW£H+ «`÷yO&X«>¥GPºw¸P
è
ýÌc·ËtåÌâisÖ¬åQ·ñ5Á§î
¯ h?´0ð3á°VIJPI«9ý/-Ö°o?ÕY*JÞѲK¢!ï6±·¨¼ÌÄß41§»áa·þc±ãO
F]$nGÿ¸üKOÏæ`ªºÖÄá(ìÃ0¤’5à;îB×~jye_ÚÞûlK@3Ðfú
´þjé8ÐSÍ@ÛMåü_L¿à¹Æñ3¹¶]?ôùÀôé(ÑÎÒLWãüÀ´19hÍÓÚv£Û¸Ñ_o
W¯¯@òUÔ5ß±³+¦«åP×
e&=¡ñyz·¢>å¹öºSwñ2ïÎÊAôZ©+bXÒÈ¿¡Åõ
µj7Ö¨CéÚâu%%J$·ÁfC@Ùh«è;»õ~k²3ùÚá¤xäüUÂI!¨ÏN:N8é~ ³l$×é|aÑãþ¦µm¬íá³Y´G5·&âË
^·A³ ~LÎw×°?®ßSïuçRNômïè9û¨CèúUëT¢Ç«|3|× ¥ÀÿmhJVIQÕ,¦;Íì`öµÁb¡
ÏWw¡’³[ÑÍ’ðrîØö’
`«lÉjEoÌHÄà¨{gKU>ÿÜT-Jhý8$”à~®¬>ù
½gs·ëóãQüäÀ/._¼Õvê6NÑ=ù³Ã
Ntô÷ÌÎJ¤SËËZ!Å?]p¦K
µð’®±íPÃê
ëXL ÿØ+%ïØêªmUÕátíòõ_.S&×
S±ö´ß©QU¯>{VÙkèÅ6A¾·SAª:dâ¦ßþlïuõ¼
þû>/á7>áð-èøhÐÕ¢aY
¬üºpyS:ùháòòÀÈíG#ÛOXòXÒ¨wyl/FÕÈïä ZØ
ô$¶°òPm%.üÞI½§°ÉâÆAí>¾0ÓWg¦Æx´4RE/$8ªsÂ~CZñôMýÖ[JSúOÂbÀfZ3àÎA×t·”êãñ(U£ÊÁ®ÌÌÍLÃ+¾ôÔRÈÃUm®úsµdѽUEx’}4¨ è[ØÿBDqLÚ,LñBÕ´6`aCßî-BWµ¼_¹õ/éN7øÂQAÚH Q=ªÆsÔ$N¡ý×’ /VN0ÎFå«^5!×Ì@´%Ã`¡;=´° ¾C g!åý5!-ëH®ã°ÛìÒð_õLq÷
+P3¢{
ʼpèìÎ7ðµ°5FBéu¡ °Vm©ÚºE þèz9spH#*aÖgnÝP)~3½Nð,6 }ý¦ì°GwÊéÿhãéù®ö¸¨®#ìçÔ¤º*×Õ¸×ì5Ñ /J~”ZÄ
DÕ
*
+(lÁwP¦ þõ(TP@KÄ:w=kÒYÀ$ä×öÏsïÌ9ßùfæ;N¬0ou*]Æ.ÃHìã½Zý’¿õVü·¯a?ÖGY¸XßÆ#GØ”]µ÷ì%®7Â`0Åô¢bþZ7},:¦jveWO¡:ÃKòB«ø$Qó¶ñáVÇwºû3feíWDM¯VÒLejÊbÅ&ÂÑ°0
ÉÔ&&ý>ÄÔ#j{LÅ0½¹ÆVÍc£×ÉH¤¥lì0ø ³pèÕ㠹΢C0Ôc|@±ÌY° -CÈÏ4C2©úÓ~ö+éÝKaKÙ?äÑj¦Áï:obße?ÝJa¯±^ly5â2ØE[µë}åæl¤Ó$”+63ïx1þ¼b]fh®ë¼ßZÈï+Xë 0ÁVÆÙ³ñ¾pØv*½Ñ,v6}Õ÷Êyws
â|xÌ°wÙØywÿ½M ?úÈÏÞýw°}ô{Mò 3iüö°0ù²iàrð½ MËϲEç-ylÃÁR9áðU]}°õîÄèÄxEMÎI9’oÜø=óUH÷á0ü{¼Ab/ÑHMxÍá!õá^SXã
M9®ø4fð#lf øZó’^J֦麽aÀyAŹF&PÖfø©I?)kb>5ú ÌÓËÏÏJSC¾Ä¸úvÑNÆïÌîuÑθZIÁçÕl”õVéT:³´n¸ÓÉ] ;q¨ìÜ¢=|íÉp¿Ïwú+w
QñLòe`ü°é_N_ÈÜéòæç7þ^ªHMsØñ&_jâÀ-¸’:!üsºFÐVAéiù&ËXÏÆMU²1ðÝTÈ]X¤²ZeË{nÍ/¹w»¨j Ûw#”sT©jpÕnàn&®èæ”:ƨÄòà.g®nçaãc
0ĽÑeî¡^ÂÈ&6è#´þ²Zîód5Û!èRãbTg6
©¹ªA4ozeɤ,¼Ñ¿g¼ÏaôÖ|Ô3ëáíæBÅjèæëÆÏ ¹rL¯=L¬+Ø°@hÁcîØWgCW²r&2è¢5u(aÎÌÕâ¬%ðoæÔðª
¤²1ÿ’˪p¬L´jÀNæëìbËÛ~v^w0%7U+2^zöFxèð5êÉÞal5£öü¼úg¬ûÍ÷ëïóíE«]bw¨wàämBf/Ñ×(¯D¥,GèáŦçæá35¨HÒÖÔÙîTDX’ê«N7(I}”*TÉBt0Þ§*Üìh;ÓÛGúÍy®¬oÉ¢×y6*¨ÜgPfÛ3·É%SàÝê˧JN 3¶ã7s>ü£¿4Ö8l¤ Q]óà^£àDêµw oèÐa
©}x÷]z½%äG¯å+þºÕw:*>JXÈá¯z0Ô¼äÜy¯]Á¢¹«j%0Z8¼Õ#
âc¨¡#hãõD¦íAPÂÍ ±FýÔ~»hÇ8C’qÙ±gI£íZ¨áaÜá¶o2ÏIÞ_Ü?èß$K{P¾çaMû] ì0j6Z ¼ #AnÊ´A>RêC ×{=ãa¸1I·ãùK Wu+ã˳v%îRïæLб
êÉÝìÕuüUmðÚêè>lºñÏCÑ$¥$ɶ®C5åsêÞ`;ö]w¾È÷íüôD«pwt|ØmÂvã7ÂÞÊC*Bb-Nmu@^fJ>@Áe
Äã *F¾S$W¦Â(-Ck+k¿
OÀª+ßiéâuÌÍÅ2ÄÇ8ðPôéF”öþ”F¼#k£W!øåý¼vؽD²{ÉL5~ë¬->³ãº1&§ýõi+àá.ý3§²¢?Ms;Hrܤ¼³ÇºåJ#XÚÜV”}¯ÿhUÁ«ËTÜ”>yÒtyYX³xÉ]|yù]
*ÿ£ã&gí_g$¥’ïÇ£Þ°ùKùÇGâf÷»ä>®X¡)×?ѶçnÜW¼M±
¢L8N¢v¥’bdU9jêÈzHJ¯ÓßN?V¨È®”hä£Ùe°5ÞZh¶Ì¥’ÀH=úúZZ¸Yq7^´ñvQ$!ÚÂJ|§åâÉëå$5á¶DÙc+”A²»²¯ Wlí9%â¼+YÉl¡ztb_H*0V#¢§}¦QgpÂɶVtBôû~£j4:FÜEKlüyKãâzÌ¢lµaz¨ÄYd
eî¸H 1¸x³E=ze°xlÃ0Â|P¶1%¬,
@ÆÈæ°å¶°omjÔ[Kî ß}Ã9ü·46f-ºK²#ñx
ÿCѱö 7
Ñ(½?QõæË=¦é+ã6õwÅÎYDÛ¬¿NçTj¬:Åm0@PTTpÁBA«(¨(>QuJ}S§ÎG|LÄ)³ZL
.¥D3’9?sºl§?Xð-h²?oÓó»÷û=ßû9Òá
¾Ãwt”鸾:ÆE7À ð{ ãÞÈâ3§Kn1Ä]c]x$Þ~$+( FÎVÂhü{Ö÷@¿43ê3°À0#@í9ò!`ªw~!g¡S])uì¡9 üî¤`’ÇCdßUp÷ÚÙ²pN´3
ªâQ.ã*ÈÀ;Vp1ÝøÀhô¾`:µZ Ý;K
>1ìtòÄèñÙ{OV?V-Àþ(N6¢t5ܼhÙê¡Æ#ó© æyæµAyº 9|wÆvÍ7¤Tø¾k*t4ºXnoÄ·”ƦO×Wsºï¼»Ý¾Íþ°+¶ü9sòBà½æ}¡±1I4L
]â®^bÿÆqMä¤ $Á_m³bYȳåãx¢©÷9éqÙQêY¿OxØÈ@ÛXý¸2é;ãvAé¹¼ÃQV«ºüã
®%;.1z´[i3alõ9b.êAåßvÉ»ø©,s¹;ì{Ðq9¨£E)ärS¥/cs0Ì¥ë ´0{áú ·$°7ÍOZú|¤ôî^aÇý8R¯`5ÿó©/¡£3öÛ·X¶Y6 z¶aõùªã©UzC÷н”ù9;4Ê’eE7KSUOúI”£iêÙµý§Ô¨/Y¨¨ÖÂÔjlÏ”ÁQKòW˵É=áZ״ܾ”Ó+Àhño`ë×lÈ_©J)L2ê{â÷cVM”K[mR[väÐ2/ÀÒsLúñ¾{÷=¢6û
êåyËZA93/S¯³íYW¢®«tÀ#B|É)g¶Ò¦tV
§msI?¾Ø
zÊW
UVæöá*lÇpVV¸tÚÊxM^¥?µzÁ[7yõa¾”ì”Ç/&R²XðÏÃY
fpXÈ:D*Õç!áyRÿ(¤¹°=Ñ7Ä3¯kò1
Ñ ¡kÍÄAc@x[R6áRC¿¦w>o«F Ûýt»oÀî¦Þ
1ðSÜÎ6ïÜX5£qr¿³Ñ-ÎK’8(Äa WÏÊai~ήÃN5¤TÂ&ÊNX;dl¢q~¶p¸ëXÄW|®KÁØgñëÆ;§!ï0o u´º] ÀU”q`¾2¡£´1»ÍæH|µO(yÜmÉã¦Ie.MJzM¨
UfYU³äTòUª1Uör«cÀüvÙ&c6·”5¶`¶Ú8×vfe³Å*QTÎ.äðJâYüiÚ³
àÚW0ÁÚ¦·¦_Ä®ö¢é%s6§’-T2ÅÐç>öl7½R8ÍsOzq°¤ïC¹GõrW>aëW¬_«RÖ&uC*o1ÜG5Ób4M?¦¯7;òôõC0FßÝ7abd&¦âHbÉÞ§{qÞN¼ÊÖESÛ×ö¿_]·ºþþ¢½·üß ú8
endstream
endobj
107 0 obj
>
endobj
108 0 obj
>stream
HÍ1ïó>f+fù³lX$ùQH1¤0öÀÛÇUål¤ íª0íò×ív/6ûí~ánNçqÃíú>÷Á¼·ó¥Îý=}ãÿþr²EÜ|xÜîá²O×lµ2ïñÇÛ}~On¸¾§lñuÂ|ß̧ÃYÞ§éw¸ñnr³^!¢Ñçãôåx fÁmÏû!þ~¾?ã?S0%¿é¯C¸MÇ>ÌÇñ-d«Æá¿ßm§m¯§þ×qáEΫªZG]R/[è¥ôºÎºV
àº%nIʸj
ôB1ÓÛ!Ãá«D(Ó ¾ºÐoÒÿè¹»ÎçgÛ.oß¿=c§?# ,tz¹ááнlÐÜøvÜ}ý=FÎ3Ð-ö×k?¨ÐΨ}¹©@{sSç»_¬Á7¸zC}
vv¾ ^ÚÀxÙj#ÇèÚË0MX¶Ìw¬]
t,¾Y[{C2F~Ò!ô]ÑU§p qÒô|páoúd[4 ¡:¯·w¦°cñgÝ4ØÙÞú¦÷
´ÁÅW÷ÈËÕãAäpû[!Iê”%*÷H¢Ôó’
L®à.ÌMLÔ [ó8OÍÏ1ðwª¢ öIFúa,tôZòA8.”ÂpáÖ¶ÜüÂ1Û$eêåÁMÈ^ÂN+åB}S=+Ø´ë´ø5Xø°¾Ø^=Úé{ÃDÐr|(Æ·¹¬GÈ9ÂÈNÝy¹7Åæý)À g°¼_t6/Súbóð|èà:û1d[ ãh¯Ý[Á£^”#[h?nG³ÿÎ(@ºAgBÖ¼?Kq7̪ÒÖp
=P[pÐiD©½g@ä¬b
¡>´?#¡¬í´Ü¥ö§rfÏc:Pf¬èÂÅ z.´+¡enVÒº`U8ßZI~ÌAðkL]Tò¦K4Âþbò9I©Y-x6ê3F³J+UqêÊâ}
ßÝI&â}úåw-«èv^N̨7ñM/ÍÿÕhkÔóWJ)L}¦ûã*6#4꼶®po£¾n´¨°X¥ñ3ÙJS@¹Wej G´rÇ`+wp¤eC0ZÖ £;ù®¾¾Ë]Ìésõ0±B^ïÖ_þ¸[ÕØÌ´y¹©ÓÚlsªjéî©¿RÃÞ;¥aµõØÙ5jzD,-§|b6ÅÝ^ þª-æN]V¢¿íÒw¥¦¤àÈm·zãgEÁS*À¯çxǤxÖb~ôYeNÞ.wÀ5»eÙkpT¨MÈ0øáæ@ëåù¸G+QÇÐlf_
.` ¡XëÿÈ:sGvyyÚ¼[¿®j@`^EF«{
¨ët+¸qûÂ@»/kã¦=âoêÄÔ5SÒKPXÓ4t?`¯©±ZÂZG1Ø¡íýßî]:zéH”Î42
YHEx¹L 5c÷C~äxc§Ó.jÈ1Òd°Cúa’VéLÖ*|gZ¸CYèª,Ô±jÙtiµÁÖH]Nl¨ÁJÊFÈV*t`^Æ/CéßÚ)&¡K*ï£?Ñ|²fãFR¢*.õË©{5ð§ýßÀØ+øËTØa;â’Û©øoI øje¹ã¤)zË=#Ñs>Þ¿å~TRËÙ»?µ¾íq/¸ú
0
ú
óË&{Ï^è-ád&Çt
Источник