Чем снять отек при стенозе

Ложный круп, или острый стенозирующий ларингит, ларинготрахеит (в зависимости от уровня поражения дыхательных путей), встречается преимущественно у детей в возрасте от года до пяти лет и развивается на фоне вирусной инфекции. Чаще всего возбудителем являются вирусы парагриппа, гриппа, RS-вирус и аденовирусы, но возможно участие и вторичной бактериальной флоры (стафилококк, синегнойная палочка и др.). Синдром крупа является одним из наиболее опасных и тяжелых проявлений инфекционной патологии, требующим оказания неотложной медицинской помощи.

В отличие от ложного, истинный круп сопровождает только одно заболевание – дифтерию, при которой дыханию препятствуют плотные пленки, перекрывающие просвет гортани, в отличие от вирусного, когда просвет гортани сужается за счет его отека. При дифтерии затруднение дыхания нарастает постепенно, а при ложном крупе это стремительный процесс, который очень пугает родителей и может вызвать панику в тот момент, когда особенно необходима быстрота действий. Главное – знать признаки начинающегося стенозирующего ларингита и уметь оказать первую помощь до приезда бригады «Скорой помощи».

Чаще ложный круп развивается у детей, склонных к аллергическим реакциям, но может впервые возникнуть и у ребенка без предшествующих проявлений аллергии.

К затруднению дыхания при ларингите приводит несколько причин: отек слизистой оболочки, сужение просвета гортани в результате рефлекторного спазма мышц (стеноз), а также скопление вязкой густой мокроты в зоне стеноза, появляющейся чаще при присоединении бактериальной инфекции. Вследствие воспаления слизистой оболочки в области гортани и голосовых связок голосовая щель не может полностью открыться, что обуславливает специфический грубый звук во время кашля.

У детей в возрасте до 5 лет развитию крупа способствуют анатомо-физиологические особенности: гортань значительно уже и короче, чем у взрослых, и имеет воронкообразную форму; слизистая оболочка гортани у маленьких детей более рыхлая и обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, в связи с чем отек возникает легче и быстрее закрывает просвет гортани.

Обычно заболевание начинается с симптомов вирусной инфекции – повышения температуры, появления насморка, кашля. Проявления крупа развиваются у ребенка внезапно в первые двое суток ОРВИ либо на 4-5 день болезни в связи с присоединением вторичной бактериальной флоры. У ребенка меняется голос – становится хриплым или может пропасть совсем. Появляется сухой, грубый кашель, который быстро превращается в «лающий», затем затрудняется вдох (так называемая инспираторная одышка – шумное дыхание с затрудненным вдохом), появляется свист на вдохе. Проявления крупа обычно усиливаются к вечеру. Ребенок становится беспокойным, старается повыше лечь на подушку, ворочается, оттягивает ворот пижамы. Поздно вечером или ночью у ребенка появляется приступ кашля, малыш тяжело и шумно дышит, увеличивается число вдохов до 50 и выше в минуту (при норме от 20 до 30 в минуту). При значительном сужении просвета гортани наблюдается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки (яремной ямки, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков).

При выраженном отеке гортани у ребенка появляются признаки кислородного голодания: резкая слабость, вялость, бледность кожи с мраморным рисунком, синюшность губ и носогубного треугольника, спутанность или даже потеря сознания.

При развитии приступа ложного крупа у ребенка необходимо обязательно вызвать бригаду «Скорой помощи», так как отек гортани может быть настолько выраженным, что полностью перекрывает дыхательные пути и является опасным для жизни состоянием.

При появлении первых симптомах крупа родителям необходимо принять ряд мер:

– прежде всего, не паниковать самим и постараться успокоить ребенка – возбуждение и плач малыша усиливают кашель, а чем спокойней он будет, тем легче ему будет дышать;

– не нужно укладывать ребенка в постель в горизонтальном положении, дышать ему легче с приподнятым туловищем;

– давать пить больше жидкости (теплое щелочное питье – молоко с боржоми или 2% раствором чайной соды), что позволит уменьшить сухость слизистых оболочек и максимально разжижить мокроту;

– щелочные ингаляции с минеральной водой или физиологическим раствором, если есть дома, то лучше через небулайзер;

– воздух в спальне должен быть прохладным и достаточно влажным – можно использовать увлажнитель воздуха либо развесить на батареях влажные полотенца, открыть окна;

– помогает вдыхание влажного прохладного свежего воздуха – вынесите ребенка на балкон, предварительно укутав его в одеяло;

– можно дать ребёнку подышать раствором любых сосудосуживающих капель через ингалятор или просто закапать их в нос;

– дать малышу антигистаминные препараты в возрастных дозировках, которые помогут снять отек, убрать аллергический компонент;

– спазмолитики в возрастных дозировках (например, но-шпу) для снижения тонуса мышц гортани;

– если у малыша повышена температура тела, дать жаропонижающие препараты в возрастных дозировках (парацетамол, ибупрофен).

При выраженных симптомах затруднения дыхания при стенозирующем ларингите врач назначит ребенку введение гормональных препаратов, которые позволят быстро снять отек слизистой оболочки и спазм мышц гортани. Для лечения вирусного крупа также применяют средства, способствующие разжижению и выведению мокроты (муколитики и отхаркивающие), противовирусные препараты, направленные непосредственно на возбудителя заболевания. А крупы, протекающие с бактериальными осложнениями, требуют применения и антибактериальной терапии.

Необходимо также знать, что нельзя делать при ложном крупе у ребенка. Ни в коем случае нельзя самостоятельно без назначения врача давать ребенку препараты, подавляющие кашель, являющийся защитной реакцией организма, позволяющей выводить скопившуюся в просвете дыхательных путей слизь. Не рекомендуется проводить ингаляции или натирать ребенка различными бальзамами с эфирными маслами, ставить горчичники, это может вызвать у малыша спазм мышц гортани и усилить проявления удушья. Детям со склонностью к аллергии не следует давать мед, цитрусовые, малиновое варенье, которые могут привести к еще большему отеку слизистой. Опасно использовать самодельные ингаляторы в виде чайника с кипятком, в результате чего можно получить ожог слизистой дыхательных путей.

Если у ребенка есть предрасположенность к развитию ложного крупа на фоне вирусных инфекций, родителям необходимо научиться предупреждать его появление и купировать уже при первых признаках начинающегося стенозирующего ларингита. Намного облегчить состояние малыша и предупредить тяжелое удушье можно, соблюдая элементарные правила ухода за малышом во время любой вирусной инфекции:

– давать пить как можно больше жидкости,

– регулярно промывать нос солевыми растворами,

– поддерживать в комнате, где находится ребенок, оптимальный уровень температуры и влажности,

– регулярно проводить влажную уборку (не менее одного раза в день), убрав из детской комнаты все предметы, собирающие пыль (мягкие игрушки, ковры).

Источник

15.Мар.2021

Вниманию родителей: острый стенозирующий ларинготрахеит!

Наиболее часто причинами являются: ОРВИ (ларинготрахеиты у детей), аллергические реакции (отек гортани), инфекционные болезни (дифтерия), травмы (механические, химические, термические).

В чем сущность стенозирующего ларинготрахеита?

В развитии ложного крупа основную роль играет воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, приводящее к отеку подскладочного пространства гортани, повышенная выработка слизи железами трахеи и бронхов. Гортань у маленьких детей, естественно, значительно уже, чем у взрослых, в ее слизистом слое много сосудов и желез, хрящи очень мягкие, податливые. А голосовые связки короткие, голосовая щель узкая. Поэтому даже небольшое воспаление может спровоцировать аллергическую реакцию, и тогда железы начинают усиленно вырабатывать слизь. В итоге – отек под голосовыми связками, не дающий воздуху нормально проходить внутрь. Поэтому-то и требуются дополнительные усилия для вдоха – так появляется шумное, затрудненное дыхание, грубый кашель. Отек слизистой оболочки с увеличением ее толщины всего на 1 мм уменьшает просвет гортани наполовину!

Что характерно для ложного крупа?

Для ложного крупа характерны три основных симптома:

Изменяется голос – становится хриплым, осиплым, до полной беззвучности.
Кашель – очень грубый, «лающий».
Одышка – дыхание делается шумным, затрудненным, слышным на расстоянии. Для стеноза гортани характерна одышка с затрудненным вдохом.

При заболевании средней тяжести ребенок в покое дышит ровно, дыхание затруднено, только когда он начинает проявлять беспокойство.

В случае тяжелого ложного крупа беспокойство выражено резко, дыхание очень шумное, частое, нередко вовлекается вспомогательная дыхательная мускулатура – втягиваются межреберные промежутки, над- и подключичные ямки.

Если круп крайне тяжелый, ребенок мечется, потеет, изменяется тип дыхания с грудного на брюшной (движения живота при дыхании более выражены, чем движения грудной клетки), голос становится сиплым, или может пропасть, кожные покровы цианотичны. У родителей может появиться ощущение, что одышка уменьшилась, наступило улучшение, но впечатление это крайне обманчиво, так как от усугубившегося удушья может наступить смерть.

Первая помощь при стенозе

Помощь зависит от тяжести состояния больного и степени стеноза.

При появлении первых симптомов стенозирующего ларинготрахеита: охриплость голоса, лающий кашель, одышка при физической нагрузке, – немедленно вызывайте скорую помощь. Различить степень стеноза и грамотно подобрать лечение сможет только врач.

До приезда скорой помощи:

Успокойте ребенка (эмоциональный и психологический покой) и успокойтесь сами. Помните – возбуждение, беспокойство усиливают спазм мышц гортани и утяжеляют состояние.
Увеличьте доступ кислорода, открыв окно или форточку (в зависимости от времени года).
Внесите ребенка в ванную, где открыт кран горячей воды, и дайте ему подышать теплым влажным воздухом. Это необходимо для увлажнения слизистой оболочки гортани (микроклимат).
Напоите малыша теплым чаем, дайте молока (для смягчения кашля хорошо сделать щелочное питье, добавив в стакан молока на кончике ножа пищевой соды и сливочного масла, или разбавив его наполовину минеральной водой без газа).

Если у ребенка частый непродуктивный кашель, можно дать противокашлевую микстуру – синекод в возрастной дозировке. Из противоаллергических средств показан тавегил либо супрастин, зиртек в возрастной дозе. В начальной стадии заболевания эти мероприятия могут снять стеноз. В настоящее время положительно зарекомендовала себя терапия небулайзером, которая легка в применении и является аналогом ингаляций, которые использовались ранее. С целью профилактики развития стенозирующего ларинготрахеита у детей на фоне ОРЗ, кроме противовирусной терапии и применения жаропонижающих препаратов, обязательно должны применяться противоаллергические средства.

БУ “Няганская городская станция скорой медицинской помощи”

Источник

Аллергический отек гортани

Автор:

врач-оториноларинголог, ведущий врач клиники

Обновлено 16.08.2019 14:59

Добавлено о профилактике аллергического отека гортани.

Аллергический отек гортани – это патологическое состояние, характеризующееся воспалением слизистых тканей гортани и сужением ее просвета (стенозом). Оно возникает из-за контакта организма с враждебными ему факторами – аллергенами, которые вызывают негативную реакцию иммунитета. Главная опасность отека – угнетение дыхательной функции. По мере сужения просвета гортани начинает затрудняться дыхание, что провоцирует кислородную недостаточность, опасную для жизни.

Причины отека

Отек гортани возникает как ответ организма на аллерген-раздражитель. Такая реакция индивидуальна – при одинаковых условиях один и тот же раздражитель может вызвать у одного человека тяжелое состояние, а на другого не повлиять никаким образом. Это зависит от особенностей иммунитета.

Аллергены могут быть следующими:

лекарственные препараты, особенно при внутривенном и внутримышечном введении;
шерсть домашних животных;
укусы насекомых;
грибки, плесень;
продукты питания (часто орехи, молоко, яйца, рыба, некоторые овощи, фрукты);
химические вещества;
пыль, пыльца.

Виды аллергического отека гортани

Различают острый и хронический аллергический отек.

Острый аллергический отек

В этом случае необходимо вызывать экстренную помощь. Затруднения дыхания явные и внезапные, состояние стремительно ухудшается. Человек дышит прерывисто и часто, в дыхание вовлекаются мышцы плеч, головы и спины, западают надключичные ямки, втягиваются межреберные промежутки. Кожа бледнеет, синеет, пульс растет, у больного может начаться паника. При отсутствии медицинской помощи просвет гортани закрывается полностью, что вызывает асфиксию и смерть.

До прибытия медицинских работников находящихся рядом с больным должны консультировать по телефону, что следует делать. Советы для оказания неотложной помощи при проблемах с дыханием:

прервать контакт человека с веществом, которое вызвало такую реакцию (если это возможно определить);
при отравлении продуктами – промыть желудок;
освободить человека от сдавливания одеждой;
обеспечить приток свежего воздуха;
дать антигистаминное средство.

Хронический аллергический отек

В таком случае дискомфорт в горле и сбои дыхания происходят периодически, не усугубляясь, но доставляя человеку очень неприятные ощущения. Такое состояние является следствием некоторых болезней или систематического контакта с аллергеном (например, с плесенью или шерстью животных, находящимися в доме). Его симптомы следующие:

опухание и покраснение миндалин, язычка и неба;
сложности при вдохе сильнее, чем при выдохе;
учащенное дыхание;
одышка;
ощущение инородного тела в горле;
невозможность физических нагрузок из-за усугубления проблем с дыханием.

При этих симптомах обязательно обратитесь к врачу-отоларингологу, чтобы вылечить основное заболевание или убрать аллерген из своего окружения.

Хронический аллергический отек гортани опасен тем, что он может резко и внезапно развиться в отек Квинке – когда нарастание клинических проявлений происходит в течение нескольких минут. Отек Квинке характеризуется сильным опуханием шеи и лица, может перейти на слизистую оболочку гортани, вызывая сильный стеноз. При появлении признаков отека Квинке нужно срочно вызвать скорую медицинскую помощь.

В случаях хронических аллергий человек обычно в курсе своего состояния, поэтому должен всегда держать под рукой антигистаминные средства, которые остановят прогрессирование состояния. Такие препараты выписывает врач индивидуально – есть разные виды антигистаминных препаратов, и важно подобрать подходящие вам.

Диагностика и лечение

На приеме врач собирает анамнез, проводит осмотр и пальпацию гортани. При необходимости проводятся процедуры бронхоскопии и ларингоскопии, рентген, компьютерная томография.

Аллергический отек гортани лечится медикаментозно или хирургическим путем. Лекарственные препараты включают в себя антигистаминные средства, подавляющие действие гистамина, и глюкокортикостероиды, блокирующие воспалительную реакцию и отёк и подавляющие иммунологическую реакцию в ответ на попадание аллергена. Хирургическое вмешательство – это трахеостомия, экстренная мера при непосредственном риске человека задохнуться, – введение в трахею дыхательной трубки через небольшой надрез на горле.

Профилактика

В качестве мер профилактики, а также после перенесенного приступа рекомендуется:

укреплять иммунитет;
выполнять умеренные физические нагрузки;
использовать галотерапию и климатотерапию (пребывание на море и в горах);
использовать очистители воздуха;
придерживаться диеты с исключением высокоаллергенных продуктов и продуктов, содержащих консерванты и химические добавки.

Если вас беспокоят проблемы с дыханием любого рода – мы всегда готовы оказать помощь, поставить правильный диагноз и незамедлительно начать лечение. Звоните и записывайтесь в «Клинику уха, горла и носа»!

Источник

Цели лечения острого и хронического стеноза гортани и трахеи

Основная цель лечения – восстановление структуры и функции полых органов шеи путём хирургической реконструкции и протезирования повреждённых гортанно-трахеальных структур. Конечный этап лечения – деканюляция больного.

Медикаментозное лечение острого и хронического стеноза гортани и трахеи

Медикаментозная терапия острого стеноза гортани направлена на быстрое подавление воспаления и снижение отека слизистой оболочки гортани и трахеи. Для этих целей используют препараты, уменьшающие инфильтрацию тканей, укрепляющие сосудистую стенку (гормоны, антигистаминные препараты, препараты кальция, диуретические лекарственные средства). Стероидные гормоны назначают в остром периоде в течение 3-4 дней внутривенно, а затем – 7-10 дней перорально с постепенным снижением дозы до стихания воспалительных явлений и нормализации дыхания.

При назначении гормональных препаратов после реконструктивной операции более благоприятно протекают репаративные процессы, сформирование грануляциоиной ткани, эпителизация раневой поверхности; повышается вероятность приживления ауто- и аллотрансплантатов.

Вопросы показаний и сроков лечения различных форм стенозов следует решать с учётом возможности поражения внутренних органов. Наличие длительного стеноза считают основанием для принятия мер к предупреждению развитии или лечению уже развившихся поражений соответствующих органов и систем организма. При отсутствии экстренных показаний в предоперационном периоде проводят комплексное обследование, по показаниям – консультации специалистов (кардиолога, терапевта, эндокринолога, нейрохирурга) и коррекцию имеющихся нарушений. Антибиотикопрофилактику назначают за 48 ч до предполагаемой плановой операции. Для предотвращения гнойно-септических осложнений и инфицирования трансплантатов при срочной трахеостомии антибиотики вводят интраоперационно.

Основные причины повторных оперативных вмешательств у больных с хроническим гортанно-трахеальным стенозом – гнойно-воспалительные осложнения, вызывающие экструзии трансплантатов, рестеноз сформированного гортанно-трахеального просвета. Этиотропную и патогенетическую терапию назначают с учётом результатов микробиологического исследования раневого отделяемого и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Препараты вводят парентерально или внутривенно в течение 7-8 дней. После улучшения состояния пациентов переходят на пероральный приём антибиотиков в течение 5-7 дней. Все операции с использованием имплантов считают “грязными”, сопровождающимися высоким риском развития инфекций в области хирургического вмешательства. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемы цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищённые аминопеницилины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам).

Сроки проведения противовоспалительной терапии корригируют в зависимости от сопутствующих заболеваний. Так, у больных с вирусными гепатитами pепаративные свойства тканей значительно снижены. Послеоперационный период, как правило, осложняется воспалением в зоне операции и избыточным образованием рубцов. Симптоматическую терапию таким больным назначают в зависимости от выраженности воспалительных явлений, одновременно с назначением гепатопротекторов. Для предотвращения неконтролируемого рубцового процесса необходимо использовать лекарственные средства, которые стимулируют регенераторную способность тканей и препятствуют образованию грубых рубцов.

Симптоматическая терапия заключается в проведении 8-10 сеансов гипербарической оксигенации, общеукрепляющей терапии. Для ликвидации воспалительных явлений в зоне операции используют препараты местного действия мази с фузидовой кислотой, мупироцином, гепариноидом, а также содержащие гепарин натрия + бензокаин + бензилникотинат или аллантоин + гепарин натриия + лука репчатого экстракт. Для улучшения регенеративных способностей тканей гортани и трахеи назначают лекарственные средства, улучшающие тканевой кровоток (пентоксифиллин, актовегин), антиоксиданты (зтилметилгидроксипиридина сукцинат, ретинол + витамин Е, мельдоний), комплекс витаминок группы В (поливитамин), гликозамин в порошках (10-20 дней) и физиотерапевтическое лечение (фонофорез и электрофорез, магнитолазерная терапия в течение 10-12 дней).

В течение первых 3 сут после операции ежедневно проводят санационную эндофибротрахеобронхоскопию с введением антибиотиков и муколитических лекарственных средств (раствор гндроксиметилхиноксилиндиоксида 0,5%, ацетилцистеин, трипсин + химотрипсин, солкосерил). Впоследствии эндофибротрахеобронхоскопию необходимо проводить каждые 5-7 дней для осуществления санации и контроля лечения до полного стихания воспаления трахеобронхиального дерева.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Хирургическое лечение острого и хронического стеноза гортани и трахеи

При гортанпо-трахеальной реконструкции применяют вмешательства, суть которых заключается в изменении структуры элементов хрящевого каркаса дыхательной трубки, замещении эпителиальных структур слизистой оболочки трахеи и имплантации или транспозиции структур, обеспечивающих голосовую и защитную функцию.

Развитие реконструктивной хирургии гортани и трахеи включает два основных направления:

совершенствование хирургической техники и предупреждение осложнений;
профилактику стенозирования в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Объём оперативного вмешательства определяют в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии основного заболевания, с условием максимальной радикальности операции. Возможны миоаритеноидхордэктомия с латерофиксацией противоположной голосовой складки, редрессация перстневидного хряща, формирование структур гортани и трахеи с помощью аллохрящей.

Гортанно-трахеальная реконструкция в первичном варианте представляет собой совокупность манипуляций, в результате которых создают дыхательный контур от вестибулярного отдела гортани до грудного отдела трахеи. Формируют недостающие участки стенок гортани и трахеи (за счёт ауто- и аллотканей) и осуществляют функциональное протезирование.

Выделяют следующие способы реконструкции гортани и трахеи:

резекция арки перстневидного хряща и начального отдела трахеи с тиреотрахеальным анастомозом;
формирование повреждённых структур гортани и трахеи с интерпозицией хрящевого импланта;
пластика дефекта васкуляризированным свободным лоскутом;
структурная пластика мышечными лоскутами и аллотканями;
пластика дефектов с помощью периостальиых или перихондриальных лоскутов;
круговая циркулярная резекция с анастомозом “конец в конец”;
эндонротезирование реконструированной гортани с использованием стентов – протезов различной конструкции.

Развитие и совершенствование гибковолоконной оптики позволило достаточно широко использовать эндоскопию как для диагностики, так и для лечения стеноза гортани и трахеи. Как правило, эти вмешательства применяют при рубцово-грануляционном формирующемся стенозе, папилломатозе гортани, для эндоларингеальной миоаритеноидхордэктомии, а также рассечения послеоперационных рубцов при ограниченных стенозах протяжённостью не более 1 см. Чаще эндоскопическое вмешательство используют в сочетании с радикальными и этапными реконструктивно-пластическими операциями.

Для повышения эффективности операций на гортани и трахее придерживаются ряда правил. Во-первых, хирург должен быть знаком с информацией по горганно-трахеальной хирургии и иметь достаточное число наблюдений иассистенций в операциях. Большое значение придают тщательному дооперационному обследованию и выбору оптимального хирургического подхода, спланированного пошагово. Интраоперационные находки часто серьезно влияют на результат операций, поэтому необходимо помнить, что обследование не даёт полной картины заболевания.

В оценке повреждений гортани и шейного отдела трахеи важны следующие критерии: расположение, степень, размер, плотность и границы повреждения, степень сужения воздушного столба и его характер; подвижность голосовых складок; степень разрушения хрящевых колец; окостенение хрящей; степень нарушения функций.

Вопрос об объёме хирургического вмешательства решают строго индивидуально. Основная задача первого этапа хирургического лечения – восстановление дыхательной функции. Иногда первый этап ограничивается только трахеостомией. Если позволяет состояние пациента, трахеостомию совмещают с трахеопластикой или ларинготрахеопластикой, имплантацией аллохрящей, пластикой дефекта перемещёнными кожным лоскутом, слизистой оболочкой. Количество последующих этапов также зависит ог многих факторов – течения раненого процесса, характера вторичного рубцевания, общей реактивности организма.

Для нормализации дыхания в случае острой обструкции верхних дыхательных путей проводят трахеостомию, при невозможности её осуществлении в редких случаях применима коникотомия. В отсутствие условий для интубации вмшательство производят под местной анестезией. При восстановлении просвета дыхательных путей у больных с острым стенозом возможна деканюлизация или закрытие трахеостомы хирургическим путём. При хронических стенозах гортани и трахеи трахеостомия – первый этап хирургического лечения. Её выполняют с тщательным соблюдением хирургической техники и в соответствии с принципом максимальной сохранности элементов трахеи.

Техника операции формирования трахеостомы

При проведении трахеостомии необходимо учитывать степень гипоксии, общее состояние больного, индивидуальные конституциональные параметры его телосложения (гипер-, а- или нормостенического), возможность разгибания шейного отдела позвоночника для доступа к передней стенке трахеи.

Сложности при проведении трахеостомии могут возникать у больных с короткой толстой шеей, плохо разгибающимся шейным отделом позвоночника.

Предпочтение отдают общему обезболиванию (зндотрахеальный комбинированный наркоз с введением мышечных релаксантов), однако чаще используют местную анестезию 1% раствором лидокаина. Положение больного в обратной позе Тренделенбурга – на спине с максимально отведённой кзади головой и валиком под плечами. Чрезмерное запрокидывание головы приводит к смешению трахеи в краниальном направлении и изменению анатомических ориентиров. В такой ситуации возможно выполнение чрезмерно низкой трахеостомии (на уровне 5-6 полуколец). При переразгибании шеи также не исключено смещение плечеголовного артериального ствола выше ярёмной вырезки, что сопровождается риском его повреждении при выделении передней стенки трахеи.

Производит срединный разрез кожи и подкожной клетчатки шеи от уровни перстневидного хряща до ярёмной вырезки грудины. Изогнутыми зажимами тупым путём путем послойно выделяют переднюю стенку трахеи. Не следует делать этого на большом протяжении, особенно по боковым стенкам, поскольку существует вероятность нарушения кровоснабжения данного участка трахеи и повреждении возвратных нервов. У пациентов с длинной тонкой шеей в таком положении перешеек щитовидной железы смещён кверху; у больных с толстой короткой шеей и загрудинным расположением щитовидной железы – книзу за грудину. При невозможности смещения перешеек щитовидной железы пересекают между двумя зажимами и прошивают синтетическими рассасывающимися нитями на атравматической игле. Трахеостому формируют иа уровне 2-4 полуколец трахеи. Величина разреза должна соответствовать размеру канюли; увеличение длины может привести к развитию подкожной эмфиземы, уменьшение – к некрозу слизистой оболочки и прилегающих хрящей. Для формирования трахеостомы края кожи без особого натяжения подводят к краям разреза и подшивают за межхрящевые промежутки. В просвет трахеи вводят трахеостомические одно- или двух-манжеточные термопластические трубки соответствующего диаметра. Основные отличия этих трубок заключаются в том, что их угол составляет 105°. Такой анатомический изгиб позволяет максимально уменьшить риск развития осложнений, связанных с раздражением, вызываемым соприкосновением дигтального конца трубки со стеикой трахеи.

Сразу после окончания трахеостомии выполняют эндофибротрахеобронхоскопию с целью санации просвета трахеи и бронхов. Для восстановления просвета полых органов шеи используют разные виды ларинготрахеопластики и протезирования гортани и трахеи.

Реконструктивные вмешательства на гортани отличаются сложностью и необходимостью технического обеспечения всех этапов операции. Особую роль в процессе реабилитации функций гортани играет протезирование.

В зависимости от конкретных патологических изменений и плана хирургичекой реабилитации все варианты протезирования подразделнют на дна вида – временные и постоянные.

Основные задачи протезирования:

поддержание просвета полого органа:
обеспечение формирования стенок дыхательных путей и пищеварительного тракта:
дилатация сформированного просвета гортани и трахеи. Гортанно-трахеальные протезы подразделяют на съёмные (многоразового использования) и постоянные, которые вшивают или вводят в просвет полых органов и извлекают по достижении функционального результата лечения. К используемым гортанно-трахеальным протезам предъявляют следующие требования: отсутствие токсичности; биологическая совместимость; стойкость к воздействию тканей и сред организма; возможность создания необходимой геометрии; плотность и эластичность: непроницаемость для воздуха, жидкости и микроорганизмов; возможность быстрой и надёжной стерилизации. Функциональное протезирование с целью правильного формирования и заживления операционной раны предусматривает использование трахеотомических трубок из современных термопластических материалов необходимого размера. Длительность ношения протеза определяют индивидуально в зависимости от выраженности патологического процесса и объёма реконструктивной операции. Этап послеоперационного протезирования считают завершённым после полной зпителизации всех раневых поверхностей. К этому моменту основные физиологические функции полых органов шеи компенсированы, или для осуществлении этого необходимо длительное временное протезирование. В качестве долгосрочного протезирования используют Т-образные силиконовые трубки соответствующего размера.

Лечение больных с двусторонним параличом гортани зависит от этиологии заболевания, длительности и выраженности клинической симптоматики, степени функциональных расстройств, характера адаптационных и компенсаторных механизмов. Единой тактики лечения двустороннего паралича гортани в настоящий момент не существует. Хирургические методы лечения при двустороннем параличе гортани подразделяют на две группы.

Методы, направленные на фиксированное расширение просвета голосовой щели

В зависимости от подхода к голосовым складкам выделяют:

трансларингеальные;
эндоларингеальные;
экстраларингеальные.

Методы, позволяющие восстановить подвижность голосовых складок

При трансларингеальных методах доступ к поражённой голосовой складке осуществляют посредством ларингофиссуры, рассечения внутренней мембраны гортани, подслизистого удаления голосовой складки с мышечным массивом и частичным или тотальным удалением черпаловидного хряща. Мероприятии, направленные на предупреждение образования рубца в зоне операции включают применение в послеоперационном периоде различных валик-тампонов, дилататоров, трубок и протезов, среди которых наибольшее распространение получили Т-образные трубки из различных материалов.

Эндоларингеальные методы лечения срединных параличей гортани включают различные способы латерофиксации голосовой складки при прямой ларногосколии. Допускается частичное удаление черпаловидного хрящи. Преимущества зндоларингеальных операций заключаются в том, что они менее травматичны и и большем степени сохраняют голосовую функцию. Проведение эндоларингеальной операции не показано больным с анкилозом перстнечерпаловидных суставов, при невозможности установлении прямого ларингоскопа (тучные больные с толстой короткой шеей). Сложность послеоперационного внутриорганного протезирования может приводить к образованию рубцовых мембран и спаек в заднем отделе голосовой щели и рубцовой деформации ее просвета.

Экстраларингеальные методы позволяют сохранить целостность слизистой оболочки гортани. Хирургический доступ к голосовому отделу гортани осуществляют через сформированное «окно» в пластине щитовидного хряща. Сложность метода связана главным образом с трудностью подслизистого наложения латерофиксирующего шва и закрепления его при максимальном отведении голосовой складки.

Наиболее часто используют функционально оправданные методы трансларингеальной пластики. В данном случае производят одностороннюю миоаритеноидхордэктомию в сочетании с латерофиксацией противоположной голосовой складки, с последующим протезированием сформированного просвета гортани.

Если по общесоматическому состоянию пациент не может быть впоследствии деканюлирован, ларинготрахеопластику не проводят. Формируют стойкую трахеостому, больного обучают самостоятельной смене трахеотомической трубки; в такой ситуации он остаётся хроническим канюляром.

При распространённом рубцовом стенозе гортанно-трахеальной локализации всегда имеется дефицит опорных жизнеспособных тканей в зоне сужения или дефекта органа, резкое уменьшение или отсутствие анатомического просвета гортани и трахеи за счёт деструкции хрящевых элементов и рубцовой дегенерации слизистой оболочки с развитием гортанно-трахеальной атрезии. Это требует индивидуального подхода в выборе метода хирургического лечения и протезирования. Для восстановления анатомо-физиологических характеристик гортани и трахеи производят реконструктивные операции с использованием алдотрансплантатов и гортанно-трахеальных протезов.

При благоприятном стечении обстоятельств двухэтапная операция позволяет полноценно восстановить структурные элементы гортани и трахеи. Аллохрящи имплантируют паратрахеально в ходе первичной реконструктивной операции. Если по ряду причин это невозможно (отрыв гортани от трахеи с диастазом 4 см и более), на этапе реконструкции формируют структуры гортани и задней стенки трахеи на всём протяжении, а впоследствии – боковые стенки трахеи. Восстановление дыхания через естественные пути способствует нормализации функций и физиологической работе дыхательной мускулатуры через отражённый дыхательный цикл. Восстановленная а