Человек в коме после отека

© Алексей Дурасов/ТАСС

Как отличить кому от обморока? Как долго она длится и каковы шансы на полное восстановление? Искусственная кома тоже опасна? Главное о загадочном состоянии “между жизнью и смертью”

Коротко:

• Кома – это бессознательное состояние, при котором организм как бы переключается в “автономный режим”: поддерживает основные процессы вроде дыхания и сердцебиения, но не реагирует на внешние раздражители.

• Причины комы различны: она может возникнуть из-за серьезной черепно-мозговой травмы, отравления, инсульта, сбоя в обмене веществ.

• Искусственная кома – это медикаментозный сон, в который вводят человека при тяжелых поражениях организма, чтобы помочь восстановлению.

• Чем глубже кома и чем дольше человек в ней находится, тем меньше шансов из нее выйти – хотя само состояние может длиться годами.

• Прогноз по восстановлению зависит от глубины и длительности комы. После нескольких часов шансы полностью восстановиться велики. Но после нескольких недель без признаков пробуждения сознания шансы малы.

Слово “кома” в переводе с греческого означает “глубокий сон”. Человек в этом состоянии действительно кажется спящим. Но его нельзя разбудить, и он (скорее всего) не видит снов. Во время сна человек только кажется “выклченным”. Все его системы – дыхание, кровообращение, терморегуляция – работают нормально. Во время комы происходит их рассогласование. Это аварийный режим.

В основе этого состояния лежат два механизма. Первый – двустороннее поражение коры мозга, которая отвечает за высшую нервную деятельность. Второй – поражение ствола мозга в той его части, которая отвечает за активацию коры полушарий и рефлекторную деятельность. Эти механизмы могут работать как по отдельности, так и вместе.

При нарушении появляется сбой в передаче нервных импульсов между клетками мозга, теряется согласованность между деятельностью разных структур. В результате мозг теряет свои управленческие функции. Включается как бы автономный режим: человек теряет контроль над своими действиями.

Нормальная работа сознания требует слаженности всех систем и бесперебойной подачи ресурсов для мозга. Резкая и сильная нехватка определенных веществ (электролитов, глюкозы, кислорода), отравление ядами, которые угнетают нервную систему (фосфорорганические соединения, барбитураты, алкоголь), внутренними продуктами жизнедеятельности могут привести к коме.

Среди самых частых причин таких нарушений – передозировка сильнодействующих лекарств или наркотиков (40% случаев), инсульт (около 20% всех случаев), остановка сердца (25%). Остальные приходятся на нарушения обмена веществ (гипогликемическая, тиреотоксическая, печеночная), воспалительные заболевания мозга (энцефалит, менингит), тяжелые инфекционные болезни и травмы. Всего известно несколько сотен отдельных состояний, которые могут привести к коме.

От нескольких минут до десятилетий. Известны примеры, когда за людьми в коме ухаживали несколько поколений родственников. Например, американка Эдуарда О’Бара впала в это состояние в 16 лет из-за осложнений, вызванных сильной пневмонией на фоне диабета. Она прожила еще 42 года и умерла, так и не придя в сознание.

Прогноз зависит от причин комы, серьезности нарушений, динамики состояния человека и медицинской помощи. Чем глубже кома и чем больше времени проходит без изменений, тем меньше шансов на хороший исход. Если сознание не восстанавливается в течение первых двух-четырех недель, врачи диагностируют хроническую кому. Также человек может перейти в вегетативное состояние (когда запущен цикл сна и бодрствования, человек чувствует боль, но нет признаков сознания) или состояние минимального сознания (когда человек бессознательно реагирует на окружение).

Случаев, когда больной приходил в себя, проведя в коме год и больше, очень мало. Те, кому это все же удается, обычно в процессе демонстрируют некоторую положительную динамику: у них появляются реакции на внешний мир, они могут открывать глаза. Одним из надежных показателей считается уровень активности мозга. Например, те пациенты, у которых фиксируется больше 42% от нормальной активности мозга, чаще приходят в себя в течение первого года.

Зависит от тяжести состояния. В глубокой коме человек не проявляет нормальных рефлекторных реакций, не реагирует на боль, свет или звук обычным образом, не совершает произвольных действий, дыхание сбивчивое. Наладить контакт с таким пациентом не получится. Но есть свидетельства того, что в вегетативном состоянии люди могут реагировать на обращенную к ним речь.

В 2011 году нейробиологи с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии наблюдали активность мозга у человека, который в течение 12 лет находился в коме после дорожно-транспортного происшествия. Когда они просили его представить, что он играет в теннис или идет по парку, активность в двигательной зоне его мозга показывала, что он мог реагировать на команду.

Исследования также показали, что присутствие родственников и друзей, общение, стимуляция различных органов чувств может помочь человеку выздороветь. В январе 2015 года американские врачи опубликовали данные исследования, демонстрирующие, что пациенты, находящиеся в коме, поправлялись быстрее и лучше по сравнению с другими больными в том же состоянии, если они слушали через наушники записи рассказов членов своей семьи об известных им событиях семейной истории.

Самостоятельно диагностировать кому может только врач. Но по некоторым признакам можно определить, что это именно она: зрачки не реагируют на свет (признак угнетения рефлексов головного мозга), нет реакции на боль (подергиваний, гримас), дыхание нерегулярное, с длительными паузами между выдохом и вдохом, аритмия, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Поскольку кома – не самостоятельное заболевание, а сопутствующее состояние, в некоторых случаях о ее наступлении говорят другие симптомы. Например, при диабете предвестником комы могут быть внезапный и сильный голод (что указывает на нехватку глюкозы), слабость, головокружение либо жажда и сухость во рту (когда уровень глюкозы повышен). При апоплексической коме (вследствие инсульта) все начинается с резкой головной боли, онемения в одной половине тела, асимметрии лица.

Сначала убедитесь, что это не остановка сердца: проверьте дыхание и пульс. Лучше вызвать скорую сразу, даже если вы подозреваете, что у человека случился обморок, – так вы выиграете драгоценное время. До приезда скорой уложите пострадавшего на бок. В коме происходит расслабление мышц, в том числе языка, и он может перекрыть дыхательные пути.

Можно предотвратить развитие гипогликемической комы при диабете – дать человеку кусочек сахара, конфету, ложку варенья. Если этого не сделать сразу, постепенно наступает сонливость, плавно переходящая в угнетение сознания: человек не реагирует на внешние раздражители, кожа бледнеет, зрачки расширяются, на свет не реагируют, дыхание поверхностное, пульс редкий, слабый.

Врачи используют термины “седация” или “медикаментозный сон”. Цель этой процедуры – снизить скорость обмена веществ в тканях мозга. За счет этого можно уменьшить отек мозга. Кроме того, в таком состоянии снижается биоэлектрическая активность мозга, высвобождается много кислорода и глюкозы, которые перенаправляются на поддержание клеточного обмена в нервной ткани.

При необходимости погружения человека в такое состояние медики вводят ему специальные препараты (обычно пропофол и барбитураты, которые угнетают функции центральной нервной системы). Состояние человека отслеживается специалистами по основным параметрам – газовому составу крови, уровню электролитов, кислотно-щелочному балансу, показателям крови в плане биохимии.

Искусственная кома переносится организмом легче, но это все равно риск – могут быть осложнения в виде инфекций дыхательных путей (из-за угнетения кашлевого рефлекса), проблем с сердцем. Поэтому такое вмешательство практикуют редко и только в тех ситуациях, когда потенциальная польза превышает риски. Врачи стараются не держать пациента под препаратами без необходимости. Чаще всего речь идет о нескольких днях, максимум нескольких месяцах.

Во время комы важные части мозга оказываются практически выключенными из процесса жизнедеятельности. Это не проходит бесследно. Из-за недостаточного поступления крови клетки мозга могут погибать, может наступить частичный паралич, трудности с дыханием, изменения личности. Из-за постоянного пребывания в лежачем положении в сосудах могут появиться тромбы.

Если человек провел в коме всего несколько дней, у него хорошие шансы на полное восстановление. Но если прошло несколько недель или месяцев, процесс может быть долгим. Часто страдает координация движений, может возникнуть неврозоподобный синдром (когда человек становится раздражительным или апатичным), могут быть проблемы с памятью. Опять же все зависит от того, насколько серьезной была первопричина.

Программы реабилитации могут включать в себя введение препаратов, которые поддерживают обмен веществ, стабилизируют давление и температуру, укрепляют иммунитет. Для восстановления мышечных и других функций организма практикуются занятия на специальных тренажерах (в процессе человека могут даже не отключать от аппарата ИВЛ).

Источник

Кома – это глубокое бессознательное состояние. Оно может быть следствием удара по голове или заболевания, например, некоторых инфекций. В переводе с греческого кома – это «глубокий сон», и она внешне действительно на него похожа. А отличается тем, что человек не может проснуться. Кома – не то же самое, что гибель мозга. Человек жив, но он не может нормально реагировать на окружение.

До какой степени человек в коме осознает происходящее и сколько таких «запертых в своем теле» пациентов – большой вопрос. Но еще более значительный: как вывести пациента из комы. MedMe рассказывает, что в настоящее время исследуют ученые и каких успехов они уже достигли.

Факты о состоянии комы

• Во время комы человек не способен реагировать на раздражители и проявлять нормальные рефлекторные реакции.
• У пациентов в коматозном состоянии нет циклов сна и бодрствования.
• Причины комы включают интоксикацию, заболевания нервной системы, нарушение обмена веществ (например, кома при сахарном диабете), травмы, инфекции, инсульты, отравления, обезвоживание, переохлаждение – причин может быть множество.
• Выделяют разные виды комы в зависимости от того, что спровоцировало патологию, а также четыре степени комы и прекому – спутанность сознания с начальной стадией торможения активности мозга.

В зависимости от причины и степени повреждения мозга кома может развиваться быстро или постепенно и длиться от нескольких дней до нескольких лет, хотя в большинстве случаев ее продолжительность – не более месяца.

В среднем состояние комы длится до 4 недель. После нее наступает следующий этап: период восстановления, или переход к вегетативному состоянию, стадии минимального сознания, сопору, смерти.

Однако есть и исключения из правила, когда пациенты пробуждались от комы спустя десятки лет. Например, в Польше в начале этого века Ян Гржебски вышел из комы спустя 19 лет. А недавно в немецкой клинике вышла из 27-летней комы женщина, находившаяся в этом состоянии с 1991 года из-за аварии.

Зафиксированный рекорд нахождения в коматозном состоянии – 37 лет (правда, пациент в себя не пришел).

Отдельно выделяют медикаментозную, или искусственную кому: это тип временного глубокого бессознательного состояния используется для защиты мозга от отека, как правило, после травмы. Пациент получает контролируемую дозу анестетика, что вызывает потерю чувствительности или осознания. Затем врачи внимательно наблюдают за жизненно важными показателями пациента. Это происходит только в больничных отделениях интенсивной терапии. Из такой комы пробуждают, уменьшая дозировку препаратов. Исход зависит от состояния пациента.

Факт!

По данным Национального института неврологических расстройств и инсульта (NINDS), человек в коме может иногда рефлекторно морщиться, смеяться или плакать.

«Запертые в теле»: слышат ли люди в коме окружающих?

Есть доказательства того, что некоторые люди способны слышать и понимать устные инструкции во время комы.

В 2011 году нейробиологи, используя технологию сканирования функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), обнаружили мозговую активность у пациента, 12 лет находившегося в коме после аварии. Например, когда они просили мужчину представлять, что он играет в теннис или ходит по дому, его мозговая активность отражала, что он думал об этом – активизировались различные отделы мозга.

Ученые сегодня считают, что от 15 до 20 процентов людей в так называемом вегетативном состоянии могут находиться в полном сознании. Развитие технологий означает, что мы лучше понимаем, что люди испытывают во время комы.

Так появился новый термин: синдром запертого человека. Пациент не реагирует на окружающее, но при этом видит, слышит все происходящее. Считается, что такое состояние соответствует одному из этапов выхода из комы. И именно поэтому врачи советуют общаться с больным и разговаривать в его присутствии так, как будто он все понимает.

Еще одно плацебо-контролируемое исследование, проведенное в 2015 г., выявило доказательства, что голоса членов семьи и близких могут помочь улучшить отзывчивость людей, находящихся в коме (журнал Neurorehabilitation and neural repair). 15 пациентам проводили слуховой тренинг FAST с голосами близких или «давали плацебо» (слушать тишину). Сканирование с помощью фМРТ показало улучшения в мозге тех, кто слушал речь.

Исследования также показали, что стимуляция осязания, обоняния, слуха и зрения может помочь человеку выздороветь. Порой помогало брать больного за руку или пользоваться знакомыми ему духами. В одном описанном в медицинской литературе случае мужчина очнулся при звуках песни Rolling Stones.

Это интересно!

«Самое лучшее, что произошло со мной, пока я была в коме, – рассказывает Сесилия Лэнг, – было услышать чьи-то слова о том, что я нахожусь в больнице, в реанимации, мои видения – не реальность. Тот четкий мужской голос помог мне понять, что я еще могу выбраться из этой «Алисы в стране кошмаров», в которую я попала».

Это не панацея, но иногда работает. Сегодня у врачей появились и другие, более поддающиеся прогнозированию методы, которые помогают выводить из состояния комы.

Современные методы выведения из комы

В 2015 году группа ученых-неврологов опубликовала результаты, показывающие, что есть способ предсказать, когда пациент выйдет из комы (журнал Neurology).

Во время комы определенные паттерны нейронной коммуникации, по-видимому, нарушаются. Используя функциональные тесты МРТ (фМРТ), ученые заметили, что пациенты, которые сохраняли определенную активность нейронных связей, чаще выздоравливали. Кроме того, эту активность можно стимулировать – чтобы помочь мозгу «проснуться».

Глубокая стимуляция мозга

Журнал Brain Stimulation опубликовал результаты работы ученых из Университета Висконсин-Мэдисон. В опытах на животных им удалось выводить из бессознательного состояния обезьян при помощи электрического импульса в определенную часть головного мозга. Этот эксперимент стал одним из самых многообещающих, потому что основная проблема – выявить, какой отдел отвечает на наше сознание. Если его точно найти, то подобрать метод активизации станет намного проще.

В 2007 году ученые из медицинского колледжа Вейл Корнелл применили метод глубокой стимуляции таламуса, области под стволом головного мозга, к пациенту в состоянии минимального сознания. Это помогло ему частично восстановить речь и двигательную активность.

Глубокая стимуляция помогала и другим пациентам в том же состоянии. Но при более серьезных или хронических стадиях комы оказалась бесполезна.

В отличие от вегетативного, в состоянии минимального сознания человек проявляет некоторые признаки осознания себя и/или окружения, например, осознанное движение глаз, реакция на голос. Это состояние может возникать как сразу после травмы (инсульта, другой болезни), так и после выхода из вегетативного состояния.

Оно может как указывать на начало выздоровления, так и длиться годами без улучшения.

Исследования головного мозга указывают на то, что решающая роль в поддержке сознания принадлежит таламусу – области под стволом головного мозга. Но в Университете Висконсин-Мэдисон стимулировали не весь таламус: ученые при помощи экспериментов выделили в нем крошечную зону 1,5 на 4 миллиметра. Именно при ее стимуляции обезьяны приходили в себя.

Эксперты полагают, что и у людей эта область должна играть те же функции.

Для стимуляции в эту точку отправляли электрические импульсы. Такой метод доказано помогает при болезни Паркинсона, применяется при некоторых патологиях мозговой деятельности – например, эпилепсии, считается весьма перспективным в терапии депрессии и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Именно его использовали в 2007 году – но без явного успеха.

С обезьянами ученые применили другую методику: им размещали электроды, которые точно повторяли форму найденной особой области, и давали разряд в два раза меньшей частоты (50 герц, что соответствует частоте импульсов нейронов в данном отделе), чем в предыдущих экспериментах. Обезьяны пробуждались мгновенно, хотя находились под воздействием большой дозы анестетика. По окончанию стимуляции области возвращалось бессознательное состояние.

То есть ученым удалось найти нужную точку и имитировать естественную активность нейронов. Теперь необходимы более масштабные исследования на животных, определение точек воздействия (предполагается, что их может быть несколько), а также изучение возможностей неинвазивной стимуляции мозга, чтобы не вживлять электрод в и без того страдающий орган.

Ультразвуковое воздействие на мозг

В 2016 г. в Калифорнийском университете провели стимуляцию таламуса ультразвуковыми волнами. 25-летний пациент пребывал в состоянии минимального сознания несколько недель. После процедур он вернулся в сознание и начал понимать обращенную речь.

В ходе нового исследования ученым удалось добиться того же результата у двух пациентов из трех. Примечательно, что оба пациента находились в состоянии минимального сознания более года: 14 месяцев и более 30. Частичное улучшение (узнавание людей, объектов, способность манипулировать предметами) длилось около полугода в обоих случаях, после чего оба вновь впали в кому.

Электромагнитные импульсы

В российском Научном центре неврологии наши ученые в сотрудничестве с Миланским университетом и Гарвардской школой готовятся к заключительному этапу исследования применения технологии транскраниальной магнитной стимуляции головного мозга – неинвазивной методики воздействия на мозг при помощи электромагнитных импульсов.

В терапии пациентов в состоянии минимального сознания уже достигнуты успехи: таким образом удается повышать уровень сознания, чтобы человек не просто бодрствовал, но и реагировал на окружающее, начинал взаимодействовать, общаться. Завершение исследований должно помочь выделить, какие отделы мозга пробуждаются первыми и как на них воздействовать наиболее эффективным способом.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник