Блокаторы кальциевых каналов отеки

Блокаторы кальциевых каналов – это препараты, обычно назначаемые врачами для лечения высокого кровяного давления и других состояний.

Каков механизм действия таких лекарств? При каких состояниях чаще всего назначают блокаторы кальциевых каналов? Какие побочные эффекты они могут вызвать? Какие противопоказания к их применению?

Механизм действия блокаторов кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов – это препараты, препятствующие поступлению кальция в клетки. Кальций – это элемент, который играет важную роль в сокращении мышечных клеток, в том числе стенок кровеносных сосудов и клеток сердечной мышцы (кардиомиоциты).

При расслаблении мышечных клеток в кровеносных сосудах, они расширяются, что снижает кровяное давление. В результате действия блокаторов кальциевых каналов на кардиомиоциты сердце работает медленнее и меньше сокращается, а из-за расширения коронарных артериол к нему поступает больше кислорода.

Показания к применению блокаторов кальциевых каналов

Антагонисты кальциевых каналов – это препараты, часто назначаемые гипертензиологами или кардиологами, поскольку они используются, среди прочего, в случае гипертонии, особенно у пожилых пациентов.

Кроме того, они благотворно влияют на состояние сердца – их часто рекомендуют при симптомах ишемической болезни сердца, а также обладают антиаритмическим действием. Кроме того, они:

• подавляют агрегацию тромбоцитов, т.е. обладают антитромботическим действием;
• снижают накопление холестерина и триглицеридов в кровеносных сосудах.

Блокаторы кальциевых каналов – это лекарства, отпускаемые по рецепту, которые выбирает врач в зависимости от состояния пациента и сопутствующих заболеваний.

Показания к применению блокаторов кальциевых каналов

Классификация блокаторов кальциевых каналов

Ингибиторы кальциевых каналов можно разделить на две группы в зависимости от их химической структуры и целевого участка действия:

• Производные дигидропиридина – к ним относятся нифедипин (например. Cordafen), амлодипин, фелодипин (например. плендил), лацидипин, лерканидипин, исрадипин, нитрендипин (например. Нитресан).
• Недигидропиридиновые производные. К ним относятся Верапамил, дилтиазем.

Первая группа оказывает более сильное воздействие на кровеносные сосуды (расширяет их), а вторая группа отвечает за благотворное влияние на сердце, а точнее на клетки сердечной мышцы и коронарные артериолы, поставляющие кислород в сердце.

В результате действия недигидропиридиновых производных частота сердечных сокращений замедляется, а его сократимость снижается. Расслабляя коронарные артерии, в сердце поступает больше кислорода, что улучшает его питание.

Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов

Основные побочные эффекты ингибиторов кальциевых каналов:

• брадикардия (замедление пульса);
• атриовентрикулярная блокада;
• головные боли;
• гипотония;
• запор;
• покраснение кожи вместе с ощущением жара и жжения;
• периферические отеки (например, стоп и голеней);
• реже аллергические симптомы, в т. ч. сыпь.

Если вы испытываете какие-либо из перечисленных побочных эффектов, очень важно проконсультироваться с врачом, который оценит событие и при необходимости предпримет соответствующие действия. Ведь безопасность лечения важнее всего.

Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов

Противопоказания к применению блокаторов кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов не следует применять у всех пациентов. э

В случае применения недигидропиридиновых производных противопоказаниями являются:

• выраженная симптоматическая брадикардия;
• синдром нарушения работы синоатриального узла;
• атриовентрикулярная блокада;
• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
• недостаточность кровообращения;
• гипотония.

Пациенты, страдающие перечисленными ниже состояниями, не должны принимать производные дигидропиридина:

• недостаточность кровообращения;
• гипотония;
• расширенный стеноз аортального клапана;
• обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия;
• нестабильная стенокардия;
• состояние после инфаркта миокарда.

Блокаторы кальциевых каналов и грейпфрутовый сок

Интересно, что во время приема блокаторов кальциевых каналов не рекомендуется употреблять грейпфрутовый сок. Это связано с тем, что вещества, содержащиеся в грейпфрутах и других цитрусовых, подавляют активность микросомальных ферментов в печени и стенках кишечника. В этом случае речь идет о цитохроме Р-450, отвечающем за метаболизм блокаторов кальциевых каналов.

Подавление активности цитохрома Р-450 может угнетать метаболизм препарата и, как следствие, усиливать его действие. В результате можно ожидать чрезмерного падения давления. Чтобы гарантировать безопасность блокаторов кальциевых каналов, лекарства лучше всего запивать стаканом кипяченой воды комнатной температуры.

Источник

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Светый Л.И. 1

1 ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

Статья посвящена фармакоэпидемиологическому исследованию нежелательных лекарственных реакций (НЛР) при лечении блокаторами медленных кальциевых каналов у пожилых больных артериальной гипертонией в реальной клинической практике. В результате исследования были зарегистрированы 95 анкет-сообщений из 274 поступивших при применении блокаторов медленных кальциевых каналов. Среднее число НЛР на 1 пожилого больного составило 2,6±0,3. В структуре НЛР преобладали расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы (75,8 %), ЦНС (53,7 %) и кожи (24,2 %). Из наиболее частых НЛР были тахикардия, сердцебиения, головная боль, отеки лодыжек, общая слабость, которые были связаны с гемодинамическим действием препаратов. Частота общих НЛР была существенно ниже на фоне применения блокаторов медленных кальциевых каналов пролонгированного действия (амлодипина и нифедипина XL). Переносимость оригинальных препаратов была значительно лучше, чем их дженериков. При назначении больным АГ БМКК были отмечены легкие НЛР в 45,6 % случаях, среднетяжелые – у 44,7 % больных, тяжелые – в 9,7 % случаях.

фармакоэпидемиология

нежелательные лекарственные реакции

блокаторы медленных кальциевых каналов

артериальная гипертония

1. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., Штейнберг Л.Л. и др. Мониторинг медико-социальных аспектов эффективности лечения больных с артериальной гипертонией в России (по результатам фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III) // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2009. – № 7-8. – С. 3-12.

2. Красницкий В.Б. Блокаторы медленных кальциевых каналов и их место в лечении артериальной гипертонии // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т. 15, № 2. – С.2-7.

3. Максимов М.Л., Стародубцев А.К., Светый Л.И. Амлодипин в лечении артериальной гипертензии // Русский медицинский журнал. – 2006. – Т. 14, № 10. – С.777-781.

4. Максимов М.Л., Стародубцев А.К., Светый Л.И. Эффективность блокаторов медленных каналов в лечении артериальной гипертензии // Русский медицинский журнал. – 2006. – Т. 14, № 2. – С.132-136.

5. Марцевич С.Ю. Антагонисты кальция из группы дигидропиридинов: данные доказательной медицины и практические рекомендации по использованию // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. – 2007. – № 1. – С.11-13.

6. Нежелательные эффекты лекарственных средств: учебное пособие / под ред. В.Г. Кукеса, П.Н. Морозова. – М.: Русский врач, 2006. – 261 с.

7. Профилактика неблагоприятных побочных реакций: врачебная тактика рационального выбора и применения лекарственных средств: руководство / под редакцией Н.В. Юргеля, В.Г. Кукеса. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 448 с.

8. Светый Л.И., Топорова Е.А., Лопухова В.А., Лисицина О.И. Фармакотерапия больных гипертонической болезнью амлодипином в амбулаторных условиях // Фундаментальные исследования. – 2007. – № 1. – С. 91.

9. Светый Л.И., Лопухова В.А., Тарасенко И.В., Климкин А.С. Применение системы оценки технологий здравоохранения в принятии эффективных управленческих решений // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. – 2013. – Т. 15, № 1-4. – С. 234-235.

10. Светый Л.И., Лопухова В.А., Тарасенко И.В. Сравнительная оценка эффективности антагонистов кальция при лечении пожилых с артериальной гипертонией // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. – 2013. – Т. 11, № 4. – С. 98-102.

11. Светый Л.И., Лопухова В.А., Тарасенко И.В. Фармакоэпидемиологические особенности фармакотерапии больных артериальной гипертонией на этапе амбулаторно-поликлинического лечения // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. – 2014. – Т. 16, № 4. – С. 261-262.

12. Симонян Р.З., Кайланич Г.А., Лопухова В.А., Тарасенко И.В. Изучение качества медицинской помощи при оценке технологий здравоохранения // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 8-2. – С. 185-187.

13. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и соавт. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. // Росс. кардиол. журнал. – 2006. – № 4. – С. 45-50.

14. Davies E., Green C., Mottram D. et al. Adverse Drug Reactions in Hospitals: A Narrative Review // Current Drug Safety. – 2007. – Vol. 2. – P. 79-87.

15. Howard R.L., Avery A.J., Slavenburg S. et al. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review // Br. J. Clin. Pharmacol. – 2007. – Vol. 63, no. 2. – P. 136-147.

Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) или побочные эффекты могут быть неотъемлемой частью спектра фармакологического действия любого, даже самого селективного препарата [6, 7]. Профилактика НЛР – одна из наиболее важных задач практической медицины, которая позволяет улучшить качество медицинской и профилактической помощи населению, а широкое применение анализа удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи, дает органам здравоохранения важнейший дополнительный инструмент, необходимый для оценки технологий здравоохранения с целью принятия управленческих решений о приоритетных направлениях финансирования [12]. По данным ВОЗ, развитие НЛР – одна из самых значительных общемедицинских проблем. Например, в США ежегодно от различных их видов погибают 106 000 человек – это четвёртая по частоте причина смертности населения. По данным американских авторов, НЛР у пациентов стационаров отмечают в 10,9 % случаев. В 2,1 % случаев они тяжёлые, а в 0,2 % – летальные. В 4,7 % случаев НЛР становятся причиной госпитализации. Экономические затраты, связанные с купированием осложнений от приёма медицинских препаратов, превышают 177 млрд. долларов в год. По мнению экспертов ВОЗ, в некоторых странах на борьбу с последствиями нежелательных лекарственных реакций уходит до 20 % бюджета государства. Актуальность данных проблем доказана многочисленными статистическими данными, полученными в развитых странах мира. [6, 7]. Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) обладают весьма широким спектром фармакологических эффектов, уже долгое время используются в терапевтической практике и хорошо известны практическим врачам [3, 4, 11]. Основанием для широкого использования БМКК при артериальной гипертонии (АГ) послужила их способность расслаблять гладкую мускулатуру стенок артерий мышечного типа и артериол и таким образом уменьшать общее периферическое сопротивление [8, 9, 10]. По данным Российских эпидемиологических и фармакоэпидемиологических исследований, частота применения БМКК составляет 18-28 % [1, 13, 5]. В практической деятельности врачу часто приходиться выбирать, какому препарату следует отдать предпочтение при назначении терапии [2, 15]. По данным исследования ПИФАГОР III, пациенты с АГ получают 161 торговое наименование антигипертензивных ЛС, а доля дженериков в структуре назначений достигает 61 % [1]. В связи с этим является актуальным изучение НЛР при применении БМКК у больных АГ в реальной клинической практике, с целью улучшения качества медицинской и профилактической помощи населению [7, 14, 12].

Цель исследования: изучение НЛР при применении БМКК у пожилых больных АГ в реальной клинической практике в Курском регионе.

Материал и методы исследования

При применении антигипертензивных препаратов и в том числе и БМКК дизайн исследования заключался в описании серии случаев НЛР. Проводилось исследование НЛР методом опроса врачей терапевтов и врачей общей практики с помощью специальных анкет- сообщений, которые включали вопросы о тяжести, сроках развития, характере и исходах НЛР. Анкеты-сообщения поступали в 2014-2015 гг. из 7 ЛПУ Курского региона. Из 274 полученных анкет валидными были признаны 95 анкет. Средний возраст пациентов с АГ составил 63,7 ±2,3 лет, женщин было 62, мужчин – 33. У 43 (45 %) больных длительность АГ составила более 12 лет, у 35 (37 %) – 7-10 лет, у 17 (18 %) – от 1 до 6 лет. Больные получали следующие БМКК: нифедипин короткого действия – 14, в том числе Нифедипин – 4, Коринфар – 5, Фенамон – 2, Кордафлекс – 3; нифедипин пролонгированного действия – 37, в том числе Коринфар-ретард – 8, Нифелат Р – 7, Кордафлекс-ретард – 17, Адалат – 2; Нифекард XL – 3, амлодипин – 40, в том числе Амлодипин – 19, Нормодипин – 5, Норваск – 4, Амлотоп – 4, Амлодак – 2, Кардилопин – 3, Веро-амлодипин – 3; фелодипин (Фелодип) – 1; верапамил (Изоптин СР 240) – 2; Дилтиазем (Алтизем РР) – 1.

К изменениям со стороны кожных покровов были отнесены отек Квинке, аллергический дерматит, кожный зуд, крапивница, кожная сыпь. К НЛР со стороны костно-мышечной системы были отнесены боли в суставах, мышечные боли, мышечные судороги, боли в конечностях и в шее. Головные боли, головокружение, слабость, нервозность, плохое самочувствие, бессонницу, повышенную утомляемость, усталость, депрессию, обморок, парестезии включали нарушения функции центральной и периферический нервной системы (ЦНС). Нарушения функции вегетативной нервной системы включали сухость слизистых оболочек. Вестибулярные расстройства и нарушения слуха были представлены снижением слуха, шумом в ушах, нарушением равновесия. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта включали отрыжку, горечь во рту, рвоту, диспепсические явления, абдоминальные боли, боли в области правого подреберья, изжогу, потерю аппетита, запоры, диарею. Со стороны сердечно-сосудистой системы к НЛР относились сердцебиение, тахикардия, брадикардия, артериальная гипотония, нарушение ритма сердца, аритмия, стенокардия, также экстракардиальные нарушения, к которым относились отеки, повышенное потоотделение, приливы. Со стороны мочевыводящей системы к НЛР – учащенное мочеиспускание, боли в области поясницы. К нежелательными явлениям со стороны системы дыхания относили сухой кашель, першение в горле, одышку, удушье, бронхоспазм, ринит. Были проведены исследования таких показателей как: доля определенных НЛР в структуре НЛР – отношение числа отдельных НЛР к общему числу НЛР (доля НЛР в %); частота случаев НЛР – отношение количества больных с определенными НЛР ко всем пациентам с НЛР (доля пациентов с НЛР в %); среднее число НЛР на 1 больного с НЛР.

Статистическая обработка материалов включала расчет относительных и средних величин, средней ошибки относительной и средней арифметической величины, критерия достоверности (t). Анализ осуществлялся при помощи электронных таблиц MicrosoftExcel 2010. Статистически значимыми считали отличия при уровне p ≤ 0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

В работе представлены результаты оценки НЛР при применении БМКК в первые дни/месяцы у пожилых больных АГ в реальной клинической практике в Курском регионе. При проведении фармакоэпидемиологического исследования было изучены НЛР с учетом всего рынка лекарственных средств. Большинство пациентов принимали дженерики, что позволяло оценить их переносимость. В результате проведенного исследования было определено, что в структуре всех сообщений о НЛР при применении антигипертензивных средств у пациентов с АГ доля БМКК занимала второе место (24 %). Общее число НЛР составило 853, из них при применении БМКК – 234 (27,4 %). При лечении БМКК среднее число НЛР на 1 больного АГ составило 2,6±0,3. Оценка нежелательных явлений была проведена без учета влияния сопутствующей терапии. Однако при лечении БМКК около 70 % сообщений о НЛР были определены на фоне сочетанного лечения, при этом различий среднего числа НЛР на 1 пациента при монотерапии БМКК или сопутствующей терапии не было выявлено (2,6 и 2,8, соответственно). БМКК по сравнению с другими гипотензивными лекарственными средствами наиболее реже вызывали НЛР со стороны ЦНС, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта и чаще со стороны сердечно-сосудистой системы и кожных покровов. Проведен анализ структуры НЛР при применении БМКК по системам. Число больных АГ с НРЛ при фармакотерапии БМКК было наибольшим со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС и кожных покровов. Наиболее частыми НЛР БМКК со стороны сердечно-сосудистой системы были отеки лодыжек (36,5 %), тахикардия (22,8 %), сердцебиение (20,7 %), приливы (20 %). Со стороны ЦНС наиболее частыми НЛР были головная боль (32,6 %), головокружение (25,3 %), слабость (24,2 %); со стороны кожных покровов – сыпь (18,9 %), зуд (11,6 %); со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота (5,3 %), диспепсия (3,2 %), нарушения стула (3,2 %); со стороны дыхательной системы – одышка (2,1 %) и удушье (2,1 %).

В зависимости от лекарственных средств, применяемых при лечении АГ, был проведен анализ НЛР. Среди БМКК пожилые пациенты чаще всего получали дигидропиридины (нифедипин в разных лекарственных формах и амлодипин). Так, при лечении БМКК 147 НЛР была зарегистрирована при лечении нифедипином (41 – короткого действия и 106 – пролонгированного действия), 80 – амлодипином. В структуре НЛР при лечении БМКК преобладали реакции со ЦНС, сердечно-сосудистой системы и кожи. Все они связаны с основным гемодинамическим действием БМКК.

При приеме амлодипина со стороны ЦНС частота НЛР была достоверно меньше, чем при приеме нифедипина как короткого, так и пролонгированного действия (43 % против 76 % и 71 % больных, соответственно; р<0,001 и р<0,01), однако со стороны ЦНС доля НЛР достоверно не различались между БМКК дигидропиринового ряда (35,1 %, 43,2 %, 43,4 %, соответственно). При этом со стороны сердечно-сосудистой системы доля НЛР при приеме нифедипина короткого действия была недостоверно выше, чем при лечении нифедипином пролонгированного действия и амлодипином (48,1 % против 38,9 % и 38,5 %, соответственно). Со стороны кожных покровов достоверных различий доли НЛР между БМКК дигидропиринового ряда выявлено не было (14,1 % против 9,4 % и 10,3 %, соответственно), хотя их частота при приеме нифедипина пролонгированного действия была выше, чем при приеме нифедипина короткого действия и амлодипина (30,4 % против 17,5 % и 18,3 % больных, соответственно). При этом НЛР были отнесены приливы, сердцебиение, тахикардия, аритмии, отеки лодыжек, кожная сыпь, зуд, артериальная гипотония, боль в области сердца, головная боль. Приливы при приеме нифедипина короткого действия отмечались достоверно чаще, чем при лечении нифедипином пролонгированного действия и амлодипином (12,1 % против 4,5 % и 5,3 % больных, соответственно; р<0,05). Сердцебиение и тахикардия достоверно реже встречались при приеме амлодипина, чем при назначении нифедипин короткого и пролонгированного действия (6,3 % против 18,7 % и 16,9 % больных, соответственно; р<0,01). Отеки лодыжек достоверно чаще отмечались при приеме амлодипина (20,9 % больных против 5,1 % и 8,8 % больных, получавших нифедипин короткого и пролонгированного действия, соответственно; р<0,001). Однако артериальная гипотония развивалась только при приеме нифедипина короткого и пролонгированного действия (7,3 % и 2,7 % больных, соответственно), головная боль наблюдалась достоверно реже при приеме амлолипина (5,1 % против 14,5 % и 12,7 % больных, соответственно; р<0,02). В реальной клинической практике были показаны преимущества применения БМКК пролонгированного действия с позиции переносимости и безопасности. Это относится в первую очередь к лекарственным формам с модифицированным высвобождением нифедипина (SR и XL) – наиболее часто применяемого среди БМКК дигидропиридинового ряда. При применении нифедипина ГИТС не было зарегистрировано ни одного сообщения о НЛР, хотя в течение последних лет частота его использования при АГ в реальной практике увеличилась [1, 3].

На 1 пациента среднее число НЛР при применении разных БМКК дигидропиридинового ряда составило 2,7 при приеме лекарственных форм нифедипина (в том числе 2,8 – нифедипина короткого действия и 3,2 – нифедипина пролонгированного действия) и 2,3 – амлодипина. Так, установлена достоверная разница между лекарственными формами нифедипина контролируемого высвобождения (XL; для однократного приема) и ретардными формами нифедипина (для двукратного приема), их среднего числа НЛР – 2,71 и 4,5 (р<0,05). При этом можно сделать вывод, что переносимость БМКК была существенно лучше, если препараты были пролонгированного действия, которые назначались один раз в сутки. Кроме того, была установлена разница переносимости дженериков БМКК и оригинальных лекарственных средств данной группы. При этом, на 1 больного среднее число НЛР при приеме оригинальных препаратов и их дженериков составило 2,81 и 3,64, соответственно (р=0,07). При приеме оригинальных препаратов нифедипина (Коринфара и Коринфара-ретард) и их копий нифедипина короткого и пролонгированного действия отмечалась недостоверная разница на 1 пациента при их приеме и которая составила 3,4 и 4,0, соответственно (р>0,05). При назначении оригинального Коринфара-ретард среднее число НЛР на 1 больного было достоверно меньше, чем при лечении дженерика минифедипина пролонгированного действия (3,1 и 4,27, соответственно, р<0,05). При применении оригинального Норваска и дженериков амлодипина среднее число НЛР на 1 больного составило 1,6 и 3,5 (р<0,05).

В результате проведенного анализа доли класс-специфических НЛР в общей структуре НЛР были выявлены отличия переносимости между оригинальными препаратами и дженериками БМКК. При этом доля класс-специфических НЛР при приеме всех препаратов-дженериков была 66 %, в то время как при назначении всех оригинальных препаратов БМКК достигала 91 %, (р<0,05). Необходимо отметить, что все БМКК назначали в средних дозах, однако амлодипин применялся в повышенной дозе 10 мг в 6 случаях. Большое значение имеют выявленные различия переносимости оригинальных препаратов и дженериков БМКК. Структура НЛР при лечении оригинальными препаратами характеризовалась в основном класс-специфическими побочными эффектами, однако при применении дженериков БМКК выявлены другие общие и неспецифические побочные эффекты (48 %), что снижало приверженность к лечению и существенно ухудшало переносимость фармакотерапии больных АГ. Также не было установлено зависимости характера поражения систем организма и числа НЛР от пола пожилых больных АГ. Так, среднее число НЛР на 1 женщину составило 2,7 (класс-специфических НЛР – 1,5), а среднее число НЛР на 1 мужчину – 2,5 (класс-специфических НЛР – 1,3).

При назначении больным АГ БМКК были отмечены легкие НЛР в 45,6 % случаев, среднетяжелые – в 44,7 %, тяжелые – в 9,7 %. Четыре пациента были госпитализированы (Коринфар, дилтиазем, фелодипин). Необходимо отметить, что при этом, исходами НЛР при назначении БМКК были: выздоровление с последствиями – у 2 (2,1 %) больных; выздоровление без последствий при возобновлении фармакотерапии в уменьшенной дозе – у 15 (15,8 %) пациентов и полное купирование без последствий – у 78 (82,1 %) больных.

Заключение

Таким образом, можно сделать вывод, что результаты вышеуказанного фармакоэпидемиологического исследования позволяют выстроить представления о тяжести и характере НЛР при применении БМКК в реальной клинической практике, что может способствовать рациональному назначению различных препаратов и лекарственных форм с модифицированным высвобождением, и вместе с тем дают возможность прогнозировать экономический ущерб, улучшить качество медицинской и профилактической помощи населению при проведении фармакотерапии пожилых больных АГ в Курском регионе.

Библиографическая ссылка

Светый Л.И. ОЦЕНКА НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЛОКАТОРАМИ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2.;

URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26153 (дата обращения: 18.05.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник